PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS SULIKI
Jalan Tan Malaka Km.21 Kecamatan Suliki, Kode Pos 26255
Telp (HP). 081277166282 Email : puskesmassuliki@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SULIKI

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II KeluhanUtamaPasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : . / mmHg
Nadi : X/menit
Pernafasan : X/menit
Suhu : C
d. Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. .
b. .
c. .
d. .
VI Terapi yang telah diberikan :
a. .
b. .
c. .
d. .
VII Alasan merujuk :

VIII. Monitoring selama proses rujukan:

a. .
b. .
c. .
d. .

Suliki,
Dokter yang merujuk

dr..
Nip.