Roberto Bronstein
Fernando Gonzlez
Marcelo Marmer
Myriam Monczor
Emilia Surez
Fernando E. Taragano
FundoPsi
Fundacin de Docencia
e Investigacin Psicofarmacolgica
Actualizacin en
Psicofarmacologa 2016
DERECHOS RESERVADOS FUNDOPSI, 2016
IMPRESO EN LA ARGENTINA
1. Lo traumtico y la comorbilidad 11
Dr. Marcelo Marmer
2. Trauma: de la amnesia disociativa al deterioro cognitivo 21
Dr. Roberto Bronstein
3. Cuestiones de la prctica psiquitrica: casos clnicos interactivos 31
Dra. Patricia Frieder
Dra. Myriam Monczor
4. Factores de riesgo modificables y la prevencin de la evolucin
de la enfermedad de Alzheimer hacia la demencia 71
Dra. Mara Vernica Guelar
Prof. Dr. Fernando E. Taragano
5. Uso de los antipsicticos atpicos en el trastorno bipolar 81
Dra. Emilia Surez
6. Depresin y cognicin 95
Dr. Fernando Gonzlez
7
CUERPO DOCENTE
ROBERTO BRONSTEIN
Mdico psiquiatra graduado en la UBA (1983). Fue docente de Salud Mental (UBA)
y coordinador del equipo de urgencias del Servicio de Psicopatologa del Hospital
Israelita. Es miembro del Captulo de Psiquiatra Biolgica (APSA), del American
Psychiatric Association (APA) y del Proyecto SUMA. Es docente de FundoPsi.
FERNANDO GONZLEZ
Mdico especialista en psiquiatra y psicologa mdica graduado en la UBA (1983).
Fue residente en el Servicio de Psicopatologa del Hospital Italiano de Buenos
Aires. Es Director Mdico del Equipo de Psiconeurobiologa; docente invitado a
cargo del Mdulo de Psiquiatra del Curso Superior de Medicina. Interna de la
Universidad Catlica Argentina (UCA). Es miembro fundador de la Asociacin
Argentina de Trastornos de Ansiedad, de la Asociacin Latinoamericana de Es-
trs Traumtico Internacional, de la American Psychiatric Association (APA) y de
la World Federation of Biological Psychiatry. Es docente de FundoPsi.
MARCELO MARMER
Mdico psiquiatra graduado en la Universidad de Buenos Aires (1981). Fue do-
cente de salud mental en la UBA y coordinador del Equipo de Psicofarmaco-
loga en el Servicio de Psicopatologa del Hospital Israelita. Es docente en la
Escuela de Psicoterapia para Graduados y miembro del Captulo de Psiquiatra
Biolgica de APSA. Mdico de planta del Poder Judicial de la Nacin y docente
en la Escuela Judicial de la Asociacin de Magistrados. Es docente de FundoPsi.
8
MYRIAM MONCZOR
Mdica psiquiatra. Es docente en la Carrera de Gerontologa y Geriatra de la Sociedad
Argentina de Gerontologa y Geriatra; docente de la carrera de Psico-gerontologa de
la Universidad Maimnides; coordinadora del Area de Adultos Mayores del Proyec-
to Suma; miembro del Captulo de Gerontopsiquiatra de APSA y vicepresidente del
Captulo de Psiquiatra Biolgica de APSA. Es Coautora del libro Psicofrmacos en
Geriatra. Es vicepresidente y docente de FundoPsi.
EMILIA SUREZ
Mdica psiquiatra graduada en la UBA (1970), docente de Salud Mental (UBA)
y coordinadora del Equipo de Psicofarmacologa del Servicio de Psicopatolo-
ga del Hospital Israelita. Miembro adherente de APdeBA (1998) con funciones
docentes (psicofarmacologa y psicosis). Miembro de APSA (2000) y de IPA (In-
ternational Psychoanalytical Association) desde 2002. Egresada del Master en
Neuropsicofarmacologa (2006), Universidad Favaloro. Es tesorera y docente de
Fundopsi.
FERNANDO TARAGANO
Se recibi de mdico en 1981, es Profesor Titular de Psiquiatra en el CEMIC,
Diplomado en Educacin Mdica por la UN de Tucumn, Investigador Indepen-
diente del CONICET, Doctor en Salud Mental por la UN de Buenos Aires y Pre-
miado por la Honorable Academia Nacional de Medicina.
|9
INTRODUCCIN
c1.
Lo traumtico y la comorbilidad
Dr. Marcelo Marmer
CUADRO 1. TRAUMA
(Frans et al., 2005), (Stewart, 1996), (Swett et al, 1990; Figueroa et al, 1997; Teicher y Sansn, 2013).
TRAUMA Y DEPRESIN
TEORA INFLAMATORIA
del TEPT a lo largo de la vida, en relacin con sujetos con otros trastornos
de la personalidad (27 vs 8 %). La comorbilidad de TEPT con TLP da lugar a
mayor gravedad de la psicopatologa y mayor deterioro psicosocial que en
individuos con TLP sin comorbilidad.
No est determinado si TEPT en la infancia (considerando la diferencia
entre Trauma y Estrs post traumtico) sera un factor de riesgo para el
TLP en la edad adulta. El riesgo de desarrollar sntomas postraumticos
despus de haber participado en una guerra fue modulada por la presen-
cia de rasgos de TLP pre mrbidos. A su vez la severidad de estos sntomas
postraumticos aumentara la gravedad de los sntomas del cuadro de per-
sonalidad lmite, despus de la guerra.
En ambas patologas, se observa un volumen ms pequeo del hipocampo
y de la amgdala en comparacin con los sujetos sin trastornos psiquitricos.
El abuso sexual es el evento traumtico ms prevalente entre eventos
traumticos en la infancia en individuos con TLP. No es mayor la prevalen-
cia de otras experiencias traumticas en la infancia. Estos individuos tien-
den a sufrir abuso sexual en la edad adulta probablemente como resultado
de un estilo de vida desajustado caracterizado por una actividad sexual im-
pulsiva e insegura, entre otras conductas de riesgo, en consonancia con lo
que hemos sealado como repeticin.
Ideas de referencia
Creencias extraas o pensamientos mgicos
Trastornos perceptuales
Ideas paranoides
Lenguaje extrao
Comportamiento bizarro
Apariencia extraa
Frecuencia de los sntomas varias veces por semana
Presencia durante el ltimo ao
Duracin: presente al menos por una semana y no ms de cinco aos
Alto riesgo clnico negativo Alto riesgo clnico positivo Sntomas psicticos
(CRH-): (CRH+): similares a la esquizofrenia:
Adolescentes con sntomas Adolescentes con sntomas aquellos pacientes con
negativos atenuados: psicticos positivos atenuados sntomas psicticos pero que
aislamiento social, no alcanzan los criterios para
abulia y deterioro en el esquizofrenia.
funcionamiento acadmico.
25
20 22,95%
18,3%
15
10
0
Primer ao Tercer ao
TEPT. FISIOPATOLOGA
BIBLIOGRAFA
c2.
Desorientacin, mirar como si le pasara a otro, estar como fuera de la escena, cmara lenta.
Amnesia de algunos aspectos del evento, despus rellenado por otros o no.
Freezing.
Puede resultar de una deplecin del SNA y otros recursos biolgicos durante una respuesta
aguda.
JELINEK L., 2006. Memoria a corto y largo plazo, independientemente del material
memoria verbal y no verbal.
VELTMEYER M., 2005. Memoria de trabajo con perfil propio (retencin y acceso en explcita y
atencin).
YEHUDA R., 2004. Memoria verbal,
Edad + performance = >declinacin cognitiva.
CLARK CR, 2003. Memoria de trabajo (visuoespacial),
< Activacin DLPFC izq. y > activacin parietal.
MOORE S., 2009. Deterioro global memoria y dificultades especficas con trauma.
65 aos, veteranos de guerra sin trastorno neurolgico, con y sin TEPT. Es-
tos autores verificaron la disminucin en el rendimiento cognitivo de los
que sufran el TEPT corroborando hallazgos anteriores. Pero resulta ms
interesante en este estudio que obtuvieron mejoras en el desempeo neu-
ropsicolgico de los pacientes al modificar hbitos de vida relacionados con
los factores de riesgo cardiovasculares y la depresin.
En otro estudio publicado hace pocos aos, J. Hayes (2012) intenta corre-
lacionar la cognicin y la emocin en los pacientes con TEPT a travs de es-
tudios neurocognitivos y de neuroimgenes funcionales. Para este autor la
clnica del trastorno implica a las alteraciones cognitivas como parte del sn-
drome. Corroboran la hipoactividad de la corteza prefrontal ventromedial y
la hiperactividad amigdalina como responsables de la clnica postraumtica
frente a estmulos negativos comparndolos con neutrales y positivos.
Es decir, hasta el momento es claro que existe la declinacin neurocogni-
tiva en los pacientes con TEPT. Se acepta que estn implicados el hipocam-
po, la corteza prefrontal ventromedial y la del cngulo anterior. Pero no est
claro, por ahora, el mecanismo por el cual ocurre: la superposicin con los
factores de riesgo cardiovasculares, la inflamacin, los hbitos de vida y la
comorbilidad psiquitrica son los sospechosos actualmente. En la Tabla II
se resumen las funciones cognitivas afectadas, su alteracin y correlacin
neurobiolgica.
TABLA 2. CONTINUACIN
mltiples y diferentes. Pueden ser parte del sndrome y para algunos au-
tores deben ser consideradas as. Para otros los dficits neuropsicolgicos
son consecuencia o complicacin del desorden. Hasta hoy no est resuelta
esta controversia.
Los mecanismos neurobiolgicos implicados, si bien han sido detectados
especialmente en ciertas regiones (hipocampo, corteza prefrontal dorsola-
teral, amgdala), no estn del todo esclarecidos, as como tampoco las neu-
rohormonas. Estas ltimas tambin se ven modificadas por otras alteracio-
nes neuroendocrinas de la comorbilidad frecuente.
Si bien no hay un tratamiento psicofarmacolgico especfico establecido
de estas alteraciones cognitivas propias del TEPT, estos sntomas deben ser
considerados a la hora de disear el tratamiento psicoteraputico y medi-
camentoso.
BIBLIOGRAFA
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30 | Captulo 2
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Clinical Psychopharmacology and Neuroscience, 2014; 12 (3): 171-179.
Captulo 3 | 31
c3.
Paciente PD, casada, dos hijas, qumica, 69 aos, consulta hace 8 aos. Re-
fiere que desde hace unos meses comenz a sentirse angustiada, desganada,
cansada, irritable, ansiosa, no puede concentrarse, duerme mal y se despier-
ta cansada, con rigidez, dolor en todo el cuerpo que no cede con analgsicos,
con miedo al futuro.
El marido es arquitecto, jugador y perdi mucho dinero. Tienen que ven-
der su departamento e igual siguen las deudas.
Se indica venlafaxina xr 37,5mg y luego 75mg, zolpidem y clonazepam. Re-
fiere que con venlafaxina XR 75mg se siente abombada, mareada y al bajar
a 37,5mg vuelven los dolores corporales. Aument de peso y refiere cefaleas.
Se suspende y se comienza a titular duloxetina hasta 60mg. Mejora en el
nimo, la ansiedad y la fibromialgia.
32 | Captulo 3
FIBROMIALGIA
CUADRO 1. EPIDEMIOLOGA
Lesley M. Arnold Daniel J. ClauwBill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyal
gia Mayo .Clin Proc. 2011 May; 86(5): 457464.
Historia de dolor generalizado en ambos lados del cuerpo y arriba y debajo de la cintura
Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpacin digital
Presente durante al menos 3 meses
American College of Rheumathology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia (sensibilidad de
88,4% y especificidad del 81,1%)
Supraespinoso
Epicndilo
lateral Trapecio
Glteo
Trocnter mayor
Rodilla,
cara interna
Captulo 3 | 35
Lesley M. ArnoldDaniel J. ClauwBill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia
Mayo .Clin Proc. 2011 May; 86(5): 457464.
YunusMB Editorial Review: An Update onCentralSensitivitySyndromes and the Issues of Nosology and
Psychobiology. Curr Rheumatol Rev.2015;11(2):70-85.
*Los sntomas somticos que podran considerarse: dolor muscular, sndrome del intestino irritable, fatiga
cansancio, pensando o recordando problema, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor / calambres en
el abdomen, entumecimiento / hormigueo, mareos , insomnio, depresin, estreimiento, dolor en la parte
superior del abdomen, nuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visin borrosa, fiebre, diarrea, boca seca,
picazn, sibilancias, fenmeno de Raynaud, urticaria / ronchas, zumbido en los odos, vmitos, ardor de
estmago, lceras en boca, prdida de / cambio en el gusto, convulsiones, sequedad en los ojos, dificultad
para respirar, prdida de apetito, erupcin, sensibilidad al sol, dificultades de audicin, fcil aparicin de
moretones, prdida de cabello, miccin frecuente, dolor al orinar y espasmos de la vejiga.
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
Analgsicos
Antidepresivos
Pregabalina-Gabapentn
Pregabalina
Dosis: 300-450 mg/d, en dos tomas diarias (mx.: 600mg).
Fenmenos adversos: mareos y somnolencia que se resuelven en pocos
das y espontneamente (dosis dependientes).
En el 10-15% de los pacientes, edemas perifricos y aumento de peso.
38 | Captulo 3
P
regabalina: aprobada en EEUU para el tratamiento de la FM, desde junio
2007 (5 estudios doble-ciego, N=3.256).
Gabapentn
Estudio GIFT: randomizado, doble ciego, N=150, de 12 semanas, dosis flexi-
bles vs. placebo: dosis 1.200-2.400 mg/d (dosis media: 1.800 mg/d).
E n el 50% de los pacientes el dolor disminuy en un 30%.
E fectos adversos: sedacin, mareos, aumento de peso.
CUADRO 7.
CUADRO 8. FIBROMIALGIA
CRITERIOS DIAGNSTICOS
FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
AGENTES DOPAMINRGICOS:
PRAMIPEXOL 0.125-0.5 MG
ROPINIROL 0.25-4 MG (8 PM) ROTIGOTINA 1-3 MG (PARCHES TRANSDERMALES)
GABAPENTIN ENACARBIL 600 MG (5 PM)*
AGREGAR AGREGAR
PREGABALINA TRAZODONE, BZD
(25-300MG)
GABAPENTIN
(300-2400MG)
* Horizant 600mg aprobado por la FDA en 2011 para el tratamiento de las piernas inquietas y en 2012 para
la neuralgia postherptica. Es la prodroga del gabapentin.
18
Muertes por 100.000
16
14
12
10
Kung H, Hoyert D, Xu J, et al. Deaths: final data for 2005.Natl Vital Stat Rep. 2008;56(10):1120
Gary W. Small, MD. Pharmacotherapy and Other Treatments for Elderly Patients With Depression
N= 24 Abierto
12 semanas
Aripiprazol (2.5-15mg)+ Duloxetina 120mg o
Aripiprazol (2.5-15 mg)+ Venlafaxina 225 mg
Remisin: 50%
Discontinuacin por efectos adversos: 10%
Sheffrin M, Driscoll HC, Lenze EJ, et al. Pilot study of augmentation with aripiprazole for incomplete response
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N = 181 Doble-ciego
12 semanas
Aripiprazol(2.5-15 mg)+ Venlafaxina 150-300mg
Pbo+Venlafaxina 150-300mg
Remisin: 44% vs. 29%
Lenze EJ et al. Efficacy, safety, and tolerability of augmentation pharmacotherapy with aripiprazole for
treatment-resistantdepressionin late life: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015
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Modafinilo
Aprobado por la FDA en 1999: somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea
obstructiva del sueo, trastorno por turnos rotativos, esclerosis mltiple.
Captulo 3 | 49
Armodafinilo
Aprobado por la FDA en 2007: somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea
obstructiva del sueo, trastorno por turnos rotativos.
Promueve la alerta, y es efectivo en fatiga y somnolencia diurna, apata.
Mecanismo de accin desconocido: inhibe el DAT y NAT y aumenta la libe-
racin de Histamina y orexinas.
Efectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnio.
Dosis: 75-150mg.
Modafinilo: inductor del CYP450 3A4 y 1A2, inhibidor del CYP450 2C19
Armodafinilo: inductor de 3A4 (probablemente ms moderado), inhibidor del CYP450 2C19
Anticonceptivos
Antipsicticos: Aripiprazol, Risperidona, Ziprasidona, Clozapina, Lurasidona, Quetiapina
Antidepresivos: Trazodone, Fluvoxamina aumenta los niveles plasmticos del armodafinil y mo
dafinil. Citalopram aumentan los niveles plasmticos y riesgo de QT prolongado (dosis mxima:
20 mg)
Anticonvulsivantes: Carbamazepina
Darwis M et al. Evaluation of potencial pharmacokinetic drug interaction between armodafinil and risperido
ne in healthy adults. Clin Drug Investig 2015 Nov;35 (11):725-33
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52 | Captulo 3
Estudio multicntrico
N=462 (230=150mg de Armodafinilo vs. 232=Pbo)
Conclusiones: mejora en la sintomatologa depresiva con Armodafinilo vs. Pbo
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Captulo 3 | 53
Estudio: RCT de 143 pacientes con depresin resistente de 16 semanas de duracin (70 aos)
Citalopram+Pbo, Metilfenidato+Pbo, Citalopram+Metilfenidato
Resultados: 42%vs.29%vs.62%
Conclusiones: la potenciacin puede ser una opcin efectiva en depresin resistente
CONCLUSIONES
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54 | Captulo 3
c3.
A Dopamine C Glutamate
TNF IL-6
receptor receptor Ca2+ D
Ca2+
NMDA
OH+ ONOO
Cytochrome C
NEURODEGENERACIN
22
Enfermedad mdica %
20
18
16
14
12
10
0 ASMA DIABETES
TIPO 1
DISLIPEMIA EPILEPSIA LCERA
GSTRICA
HIPERTEN-
SIN
ENF.
RENAL
ESCLEROSIS
MLTIPLE
ARTRITIS ENF.
TIROIDEA
SINAPSIS
DENDRTICA
RADICALES ESTEROIDES
LIBRES CATECOLAMINAS NEUROGNESIS
DHEA, GH, TSH
NEUROTRANSMISORES ATROFIA DEL
CITOKINAS HIPOCAMPO
HIPOTROFIA
PREFRONTAL
PATOLOGAS COMRBIDAS
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Captulo 4 | 71
c4.
Seccin de Investigacin y Rehabilitacin
de Enfermedades Neurocognitivas -SIREN
- Centro de Educacin Mdica e Investigacio-
nes Clnicas Norberto Quirno -CEMIC-
CUADRO 1. TOTAL DEL PAS. AOS 1869 A 2040. CENSOS NACIONALES DE POBLACIN
50
Cortisol nmol/l
40
30
20
10
0 1869 1895 1914 1947 1960 1970 1980 1991 2001 2010 2020 2030 2040
F. Taragano, a travs del Instituto Nacional de Estadsticas y Censos de la Repblica Argentina [en lnea].
Fecha de consulta: 2013. Disponible en: http://www.censo2010.indec.gov.ar
Captulo 4 | 73
CUADRO 2.
COGNICIN NORMAL
DCL
UMBRAL DE DEMENCIA
EMPEORAMIENTO
DEMENCIA
PREVENCIN
Por ltimo, se recomienda llevar una vida socialmente activa. Los seres
humanos necesitamos vincularnos con los dems para sobrevivir y prospe-
rar. La sensacin de soledad seala que este vnculo se est debilitando o
perdiendo. Tener una red social amplia facilita tambin la generacin de re-
serva cognitiva. Es importante participar de actividades grupales en clubes,
centros comunitarios o asociaciones. La deteccin y tratamiento de la de-
presin es fundamental, as como su prevencin. El manejo de los factores
sociales y el entrenamiento cognitivo podra asociarse con la disminucin
de un 20% de la incidencia de demencia.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
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Captulo 5 | 81
c5.
Disminucin de la neuroplasticidad.
Disminucin de la resiliencia celular.
Anomalas en el sistema de transmisin de seales de mltiples circuitos ( CRH/glucocorticoides,
glutamatrgico, gabargico, neurotrfico).
Task
CUADRO 4.
DISFUNCIN MITOCONDRIAL
Abdallah C., Jiang L., Samacona G. et al.: Glutamate metabolism in depressive disorders. Am. J. Psychiatry,
2014 Dec; 171(12): 1320-1327.
CUADRO 5.
CUADRO 6. DIFERENCIAS
RSP, OLZ, QTP. ZPS y ARP han demostrado eficacia en fase manaca. (Yildiz et al., 2011)
ARP, RSP y OLZ han sido eficaces en las recurrencias manacas. (Baldessarini, 2013)
QTP, OLZ y LRS son eficaces en el tratamiento de la DBP. (De Fruyt et al., 2012)
Olanzapina-fluoxetina (2003)
Quetiapina (2007)
Lurasidona (2013)
Amilsuprida
Algunos estudios sugieren que este frmaco puede ser efectivo y relativa-
mente seguro en el tratamiento de la mana aguda y como tratamiento de
mantenimiento, mostrando reduccin en el nmero de recadas manacas
y mixtas.
86 | Captulo 5
Aripiprazol
Tiene actividad antimanaca y en cuadros mixtos por su agonismo sobre
autoreceptores dopaminrgicos presinpticos. La tolerancia en general es
buena. No demostr tanta efectividad para la prevencin de episodios de-
presivos bipolares. Es especialmente interesante su uso como potenciador
en depresin unipolar. En monoterapia no ha demostrado mayor efectivi-
dad que el placebo.
Clozapina
Prototipo de los AA, ha demostrado eficacia en los pacientes bipolares
refractarios. Dado los riesgos hematolgicos asociados a su uso an faltan
estudios y no es de primera eleccin. Ha demostrado poseer propiedades t-
picas de los eutimizantes en distintos estudios abiertos y en observaciones
clnicas. Puede estar especialmente indicada en pacientes esquizoafectivos
y en cicladores rpidos o en estados mixtos con o sin sntomas psicticos.
De todas maneras, en los pacientes cicladores rpidos parece tener una efi-
cacia algo menor.
Se ha demostrado efectiva an en dosis relativamente bajas (250 mg o
menos), siendo leves los efectos secundarios. Tambin mejora el sueo y el
descanso y se la usa como medicacin coadyuvante en pacientes bipolares
resistentes a otros tratamientos convencionales.
Olanzapina
Ha sido muy estudiada en la mana aguda: comparada con el valproato
y con el litio en la mayora de los estudios fue significativamente positiva.
La mejora coincidi con mayor incidencia en el aumento de peso, apetito
y somnolencia. Comparada con haloperidol mostr similar eficacia, pero
con menor riesgo de depresin despus del episodio manaco, aunque el ha-
lopidol mostr tener un inicio ms rpido con respecto al tratamiento del
episodio manaco.
Otros ensayos clnicos de OLZ con placebo reclutaron un nmero razo-
nable de pacientes mixtos y su eficacia result similar a la encontrada con
los manacos puros y con mejora significativa en sntomas depresivos aso-
ciados.
La OLZ tambin poda ser efectiva en pacientes bipolares con historia de
ciclacin rpida y en pacientes resistentes al Li y a los antiepilpticos. La
OLZ demostr efectividad en la depresin bipolar y mucho ms efectiva
asociada a la fluoxetina. En cuanto a la prevencin de recadas en estudios
Captulo 5 | 87
Quetiapina
La combinacin de un eutimizante con QTP result ms efectiva que el
uso del eutimizante en monoterapia para el tratamiento de la mana aguda.
En otro estudio analizaron la respuesta a la QTP en un grupo heterog-
neo de pacientes psicticos, donde los bipolares presentaron la mejor res-
puesta. Puede surgir una eleccin difcil en el tratamiento con QTP a la hora
de seleccionar las dosis ptimas y la velocidad de titulacin. Los pacientes
manacos pueden requerir dosis mayores en un principio y luego dosis ms
bajas. En cambio, cuando se emplea como tratamiento coadyuvante de la
depresin bipolar las dosis pueden ser mucho menores.
Otro estudio de ocho semanas de duracin, aleatorio, compar QTP (300-
600 mg/d) con placebo en 542 pacientes bipolares I y II, con episodio depre-
sivo mayor. Los autores comprobaron que la QTP mejoraba los sntomas
depresivos, la ideacin suicida, la ansiedad y la calidad de vida en general.
El riesgo de viraje a la mana fue bajo, en ambos grupos.
Otros ensayos han confirmado la eficacia de la QTP en monoterapia y en
la depresin bipolar, especialmente mejorando los sntomas ansiosos de la
depresin bipolar. La actividad antidepresiva de la OLZ y de la QTP puede
estar relacionada con el perfil farmacodinmico de estos agentes. Respecto
a la prevencin de recadas, la QTP parece ofrecer una eficacia prometedora
respecto de episodios depresivos y en la ciclacin rpida. En general es bien
88 | Captulo 5
Risperidona
Algunos estudios previos haban hecho referencia al riesgo de la exacer-
bacin de la mana, presumiblemente debido a algunos efectos ATD. Estu-
dios posteriores han rechazado la relevancia clnica de este fenmeno. En
monoterapia distintos trabajos avalan su eficacia antimanaca. Los mayo-
res inconvenientes de la RSP han sido el riesgo de efectos extrapiramidales
y la hiperprolactinemia, que suelen ser dosis dependientes.
Otros estudios muestran que en combinacin con un eutimizante la efec-
tividad es mayor que utilizando slo el eutimizante, ya sea en el tratamien-
to de la mana, en el trastorno esquizoafectivo en fase manaca, en otros
estados hipomanacos y en estados mixtos. No es tan clara su efectividad
en la prevencin de episodios depresivos.
Ziprasidona
til en mana aguda, en dosis de 80-160 mg.
Asenapina
Es un AA de segunda generacin, aprobado por la FDA en agosto de 2009
para el tratamiento agudo de la EZQ y de la mana pura o mixta en el TRAS-
TORNO BIPOLAR I. Ms tarde aprobada en Europa (junio 2019) para las
mismas indicaciones.
Presenta alta afinidad por distintos receptores: antagonismo 5HT2A,
5HT2B, 5HT2C, 5HT6, y 5HT7, adrenrgico alfa 1A, alfa 2, alfa 2B y alfa2C y
dopaminrgico D3 y D4. Tambin tiene afinidad por los D2 con una desta-
Captulo 5 | 89
CONCLUSIONES
LURASIDONA
Su accin se debe:
Al bloqueo de receptores D2, lo que contribuye a la atenuacin o desapari-
cin de los sntomas positivos y a la estabilizacin de los sntomas afectivos.
Al bloqueo de receptores 5-HT2A, que produce aumento en la liberacin
de dopamina en ciertas reas cerebrales con disminucin de efectos se-
cundarios motores y mejora probable de sntomas cognitivos y afectivos.
Al bloqueo potente de receptores 5-HT7, con mejora del sueo, dficit cog-
nitivo y sntomas negativos, en EZQ, TB y SDM.
Efecto agonista parcial de receptores 5-HT1A y alfa2c, lo que puede ser
beneficioso para la mejora del humor, la ansiedad y la cognicin.
No tiene acciones potentes sobre receptores D1, M1 y H1, lo que tambin
favorece la menor incidencia sobre el dficit cognitivo y el menor aumen-
to de peso o sedacin.
Antagonismo de alfa2A y alfa2C.
Dosis recomendadas
De 40-80 mg/d, se puede llegar a 160mg/d. Los comprimidos deben inge-
rirse con la comida. Con el estmago vaco su absorcin puede disminuir
hasta en un 50%; la dosis se administra una vez por da.
Captulo 5 | 91
Interacciones
Con inhibidores del CYP4503A4: nefazodona, fluvoxamina, fluoxetina, an-
tivirales, claritromicina, ketoconazol.
Con fuertes inductores del CYP4503A4: carbamazepina, fenobarbital, feni-
tona, rifampicina, hierba de San Juan.
Puede aumentar el efecto de agentes antihipertensivos.
Puede antagonizar el efecto de la levodopa y otros agentes dopaminrgicos.
Precaucin cuando se prescribe con otros frmacos que puedan aumentar
el QTc, por ejemplo antiarrtmicos (quinidina, disopiramida, amiodarona,
sotalol), algunos antihistamnicos, otros antipsicticos y algunos antipa-
ldicos (mefloquina).
Con el jugo de pomelo.
En resumen
En general se tolera bien.
Es uno de los pocos AA que no altera el metabolismo.
Efecto neutro en cuanto al aumento de peso, lpidos o glucemia.
No altera el QTc.
Categora B para embarazo.
Pocos efectos extrapiramidales.
Los efectos adversos ms frecuentes son: somnolencia y acatisia (se mini-
mizan administrndola por la noche).
Elevaciones bajas de prolactina y en general transitorias.
Probable accin antidepresiva (antagonismo 5-HT7) y procognitiva.
Potenciacin de IRSS e IRSN (por agonismo parcial 5-HT 1A).
Potenciacin procognitiva por ausencia de antagonismo D1, H1 y M1.
No aprobado an para el tratamiento de episodios manacos, pero podra ser til.
Ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresin bipolar I,
en monoterapia o conjuntamente con Li o valproato.
92 | Captulo 5
CONCLUSIONES
CUADRO 9. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
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Captulo 6 | 95
c6.
Depresin y cognicin
Dr. Fernando Gonzlez
50
40
30
20
10
0
nimo
Inters
Peso
Tr. sueo
Psicom.
Fatiga
Culpa
Concentracin
Ideas suicidas
Subsndromicos Sindrmicos
tes en un 35-44% del tiempo durante las etapas sin TDM, mientras que el ni-
mo depresivo estuvo presente en un 21% del tiempo. Un estudio transversal
de pacientes que consideraban que respondan bien a la terapia antidepresi-
va tambin inform de la persistencia de los sntomas cognitivos.
Los problemas cognitivos tienen repercusiones evidentes para el funciona-
miento psicosocial de los pacientes con TDM en remisin, representan un
catalizador fundamental del deterioro funcional y afectan notablemente el
rendimiento laboral y la cognicin social. Un estudio que analiza los datos
del Estudio Europeo de la Epidemiologa de los Trastornos Mentales, encues-
ta transversal que incluy a 21.425 adultos de 6 pases europeos, evalu la aso-
ciacin entre la depresin, las limitaciones de la actividad y el desempeo de
funciones en el hogar y el trabajo. Dificultad en la concentracin, dificultad
en la toma de decisiones dificultad en la planificacin y lentitud del pensa-
miento. Los resultados mostraron una fuerte asociacin entre la depresin y
el deterioro de las funciones familiares y laborales, con la cognicin (concen-
tracin y atencin) y vergenza (evaluacin negativa de uno mismo), repre-
sentando al menos la mitad de la disfuncin de un TDM en el desempeo de
las funciones domsticas y laborales. Estos resultados subrayan el impacto
negativo que ejercen los problemas cognitivos en las funciones cotidianas
en el TDM.
Los costos que origina la depresin presentan en el grafico siguiente
The economic case appendix. No health without mental health, Departament of Health.
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98 | Captulo 6
-2 -1 0 1 2
TIPOS DE COGNICIN
CALIENTE FRA
Corteza prefrontal ventromedial Corteza prefrontal dorsolateral
reas de procesamiento emocional (amgdala) Control motor (ganglios basales y corteza
De la memoria (hipocampo) premotora)
De procesamiento sensorial Corteza cingulada (monitorizacin del
rendimiento).
Corteza parietal (procesamiento sensorial).
parietal / occipital reas de asociacin visual.
Evidencia neuropsicolgica
Los estudios neuropsicolgicos con pacientes diagnosticados con TDM
han identificado, de forma consistente, una disfuncin cognitiva en las
reas de la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas.
Atencin
La falta de atencin es una queja habitual de los pacientes deprimidos.
Las investigaciones sobre la falta de atencin en la depresin demuestran
la idea de que la depresin interfiere en mayor medida en los procesos con-
trolados que en los automticos.
Captulo 6 | 101
Memoria
Los estudios sobre memoria en pacientes con depresin han demostrado
de manera consistente tanto la dificultad para recordar a corto plazo cuan-
to la dificultad para aprender a partir de un material verbal o visuoespacial.
FUNCIN EJECUTIVA
SWM
DMS
PRM
SRM
RVP
PAL
SSP
IED
RTI
Increased impairment
(relative to controls)
0.0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
CGT, Cambridge Gambling Task; SWM, Spatial Working Memory; OTS/SOC, Stockings of Cambridge; IED,
Intra-Extra Dimensional Set Shift; SSP,
Spatial Span; DMS, Delayed Matching to Sample; PRM, Pattern Recognition Memory; SRM, Spatial Recogni
tion Memory; PAL, Paired Associates
TRATAMIENTO
0.40
Vortioxetina 5 mg/da Duloxetina 60 mg/da
*
0.35 +
0.30
*
*
0.25 *
0.20
0.15
0.10
0.05
ESTUDIOS DE LA VORTIOXETINA
EFECTOS ADVERSOS
Porcentaje de pacientes
70
66.2%
65.9%
60
57.0%
56.6%
50
40
31.5%
30.6%
30
26.5%
10.2%
20
9.5%
7.5%
7.6%
7.5%
5.3%
6.4%
5.4%
6.0%
6.1%
3.9%
3.9%
3.2%
4.0%
3.3%
4.1%
4.0%
3.8%
12.4%
2.3%
3.3%
10.9%
10.1%
10.6%
0.0%
10
Pacientes con
TEAE
Nuseas
Dolor de cabeza
Diarrea
Boca seca
Mareo
Fatiga
Hiperidrosis
Mejora la cognicin.
Aumenta volumen del hipocampo.
Estimula la neurognesis.
Aumenta neurotrofinas.
Aumenta la plasticidad sinptica.
Aumenta la arborizacin dendrtica.
Disminuye los niveles de citoquinas proinflamatoria TNF , interleuqui-
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