PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK

kunjungan berkala
Tahun / Bulan Tahun / Bu
Tolak Ukur Nilai 20 . 20 .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
>25 Kg/m
Indeks Massa Tubuh 23-25 Kg/m
18,5 - 22,9 Kg/m

BB
BB/TB
TB

P > 90 cm; W > 80 cm

Lingkar Perut
P < 90 cm; W < 80 cm

> 140 / 90mmHg

Tekanan Darah 130 - 139 / 80 - 89mmHg
< 130 / 80mmHg

> 200 mg / dL
Gula Darah Sewaktu 150 - 199 mg / dL
< 150 mg / dL

> 190 mg / dL
Kolesterol Total 150 - 189 mg / dL
< 150 mg / dL

> 150 mg / dL
Trigliserida 140 - 150 mg / dL
< 140 mg / dL

Benjolan Tidak Normal Pada Ditemukan

Payudara
 Benjolan Tidak Normal Pada
Payudara Tidak ditemukan

Arus Pernafasan Ekspirasi < Nilai Prediksi ( ltr / mnt )

( APE ) > Nilai Prediksi ( ltr / mnt )

Inspeksi Visual Asam Asetat Positif

( IVA) Negatif

Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif

Positif
Test Amfetamin Urin
Negatif
T TIDAK MENULAR
Tahun / Bulan
20 .
6 7 8 9 10 11 12
 kunjungan berkala

Tahun 20 . Tahun 20 .
FAKTOR RISIKO PERILAKU Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Merokok

Makan Sayur dan Buah

< 5 Porsi Sehari

Kurang Aktifitas Fisik

Konsumsi Minuman Beralkohol

Kesulitan tidur di malam hari

dan kehilangan nafsu makan

Masalah Kesehatan Saran dan

NO Tanggal Yang Ditemukan Tindak Lanjut Tanggal dirujuk Alasan Rujukan
 KARTU MENUJU SEHAT

FAKTOR RISIKO

PENYAKIT TIDAK MENULAR

(KMS FR - PTM)

IDENTITAS PRIBADI
No. Urut Pendaftaran :
Tanggal Kunjungan Pertama :
Nomor Kartu Identitas (KTP) :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir/Umur (Tahun) :
Jenis Kelamin :L/P
Suku :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah
Golongan Darah :

kunjungan pertama

Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Pada Penyakit Tidak Menular Pada
Keluarga Diri Sendiri
 Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Pada Penyakit Tidak Menular Pada
Keluarga Diri Sendiri

Penyakit Diabetes MelitusPenyakit

(Ya / tidak)
Diabetes Melitus (Ya / tidak)
Penyakit Hipertensi (Ya
Penyakit
/ tidak)Hipertensi (Ya / tidak)
Penyakit Jantung (Ya
Penyakit
/ tidak)Jantung (Ya / tidak)
Penyakit Stroke (Ya
Penyakit
/ tidak)Stroke (Ya / tidak)
Penyakit Asma (Ya
Penyakit
/ tidak)Asma (Ya / tidak)
Penyakit Kanker (Ya
Penyakit
/ tidak)Kanker (Ya / tidak)
Kolesterol Tinggi (Ya
Kolesterol
/ tidak) Tinggi (Ya / tidak)
* = Coret yang tidak perlu
Kemantrian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal PP dan PL
Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2015