Anda di halaman 1dari 24

Nama Peserta: dr.

Twindy Rarasati
Nama Wahana: RS Pertamina Jaya
Topik: Fraktur Tertutup Kaput Humerus Sinistra
Tanggal (Kasus): 6 Juni 2017
Nama Pasien: An. M. F No RM: 1030xx
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi : 28 Agustus 2017
dr. Ade Jatmikawati
Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki usia 16 tahun datang dengan keluhan nyeri hebat pada bahu kiri sejak 3
jam SMRS, disertai ketidakmampuan menggerakkan sendi bahu kiri setelah jatuh dari motor.
Tidak ada luka terbuka pada lengan kiri pasien, tidak ada riwayat pingsan setelah jatuh, tidak
mual, tidak ada muntah menyemprot.
Tujuan: Mengetahui diagnosa dan tatalaksana yang tepat
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
Data Pasien Nama : An. M F No Registrasi: 1030xx
Nama Klinik : Unit Gawat Darurat Telepon: - Terdaftar Sejak: 6 Juni 2017
Data Utama dan Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Fraktur kaput humerus sinistra / Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada bahu kiri
sejak 3 jam SMRS, disertai ketidakmampuan menggerakkan sendi bahu kiri setelah jatuh dari
motor. Nyeri terutama dirasakan bila sendi bahu kiri digerakkan, mereda bila diistirahatkan. 3
jam SMRS pasien sedang mengendarai motor dengan kecepatan 60 km/jam, menggunakan
helm, rem mendadak dan membanting setir ke kiri sehingga terjatuh ke kiri dengan posisi
bahu dan lengan kiri menyangga badan. Helm tidak terlepas, tidak terseret. Tidak ada luka
terbuka pada bahu kiri maupun lengan kiri pasien, namun kedua lutut tergesek tanah sehingga
terdapat luka lecet.
Pasien menyangkal adanya benturan di dada, perut maupun kepala. Riwayat pingsan setelah
kecelakaan disangkal, tidak ada mual, tidak ada muntah menyemprot, tidak ada kelemahan

1
anggota gerak, tidak ada hilang ingatan, tidak ada pandangan ganda, tidak ada cairan maupun
darah keluar dari telinga dan hidung
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat kemanapun terkait dengan keluhannya saat ini dan tidak
sedang dalam pengobatan lain
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini
Riwayat alergi obat-obatan disangkal
Riwayat asma disangkal
4. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini
Daftar Pustaka
a. Solomon, L; Warwick D dan Nayagam S. 2010. Apleys System of Orthopaedics and
Fractures 9th Edition. London : Hodder Arnold
b. Rasjad, Chairuddin. 2012. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Edisi 3. Jakarta : Yarsif
Watampone
Hasil Pembelajaran
1. Menegakkan diagnosis fraktur kaput humerus sinistra
2. Memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap kasus fraktur kaput humerus sinistra

2
1. Subyektif
Keluhan Utama: Nyeri hebat pada bahu kiri sejak 3 jam SMRS
Tidak dapat menggerakkan sendi bahu kiri
Tidak ada luka terbuka di bahu dan lengan kiri
Riwayat trauma (+) 3 jam SMRS
Tidak ada riwayat benturan di kepala, dada maupun perut
Tidak ada riwayat pingsan
Tidak ada riwayat mual dan muntah menyemprot
Tidak ada kelemahan anggota gerak
Tidak ada hilang ingatan
Tidak ada keluhan pandangan ganda
Tidak ada cairan maupun darah keluar dari telinga dan hidung
2. Objektif

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:


Status Generalisata

T : 120/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,4 C

BB : 62,5 kg TB : 166 cm

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan


subkonjungtiva (-/-)

Hidung Sekret ( - ), darah ( - ), deviasi septum ( - )

Mulut Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak
hiperemis

Leher KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak membesar

Toraks

Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V 2 jari lateral linea


midklavikularis sinistra, kuat angkat

Perkusi Batas pinggang jantung ICS III parasternalis


sinistra
Batas kiri jantung ICS V midklavikularis
sinistra
Batas Kanan Jantung ICS V midsternalis dextra

3
Auskultasi B I II reguler, murmur ( - ), gallop ( - )

Paru Inspeksi Normotoraks, gerak dinding dada simetris saat


statis dan dinamis, retraksi interkostal ( - ), jejas
(-)

Palpasi Vokal fremitus paru kanan = kiri normal,


ekspansi dada simetris, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi Suara dasar napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),


wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Buncit, jejas (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal

Palpasi Supel, nyeri tekan ( - ), hepar tidak teraba, lien


tidak teraba, turgor kulit baik

Perkusi Timpani seluruh lapang abdomen, pekak beralih


( - ), undulasi ( - )

Ekstremitas Superior Edema (-/+) regio glenohumeral joint, akral


hangat, CRT < 2 detik

Inferior Edema (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis : Regio Glenohumeral Joint Sinistra


Look Edema (+), hematoma (-), ekimosis (-), luka terbuka (-), tidak tampak
deformitas (tidak ada avulsi, tidak ada rotasi, tidak ada shortening)
Feel Tidak terdapat neurovascular disturbance, nyeri tekan (+), CRT <2 detik,
krepitasi (-)
Move ROM aktif dan pasif bahu kiri terbatas karena nyeri

4
Gambar 1. Gambaran Klinis Pasien

Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto x-ray shoulder joint sinistra AP dan
didapatkan hasil berupa :

Gambar 2. X-Ray Shoulder Joint Sinistra AP

Kesan : Fraktur kaput humerus sinistra

3. Assessment

5
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktural dari tulang. Apabila kulit di tempat
fraktur tetap utuh (intak) maka disebut dengan fraktur tertutup, bila kulit atau rongga
tubuh telah ditembus maka disebut dengan fraktur terbuka, rentan terhadap kontaminasi
dan infeksi

Etiologi
Trauma
Trauma langsung menyebabkan tulang patah pada tempat impaksinya dan
jaringan lunak sekitarnya ikut rusak. Cedera langsung biasanya membelah tulang
secara transversal atau membentuk fragmen butterfly. Bila tulang remuk, bentuk
fraktur menjadi kominutiva dengan kerusakan jaringan lunak sekitar yang luas.
Trauma tidak langsung menyebabkan tulang patah pada daerah yang lebih jauh dari
beban inisial biasanya jaringan lunak sekitar tetap utuh.
Stress Repetitif
Fraktur terjadi pada tulang normal yang menerima beban berat berulang kali.
Beban berat berulang tersebut menyebabkan deformitas kecil yang menginisiasi
proses remodeling normal (resorpsi tulang dan pembentukan tulang baru). Apabila
pajanan stress dan deformasi terjadi berulang kali dalam jangka waktu yang lama,
proses resorpsi lebih cepat dari proses penggantian, menyisakan area yang rentan
terjadi fraktur.
Fraktur Patologis
Fraktur dapat terjadi meski hanya dengan beban normal bila tulang sudah
melemah akibat perubahan struktur.

Konfigurasi
Kemampuan tiap tulang untung bertahan dari trauma tergantung dari beberapa faktor,
termasuk di dalamnya kekuatan tulang atau densitasnya, arah trauma, tipe traumanya dan
kemampuan otot serta ligamen sekitar tulang untuk mengabsorbsi kekuatan trauma. Tipe
trauma yang berbeda, menghasilkan pola fraktur yang berbeda. Trauma langsung pada
tulang menyebabkan fraktur transversus. Fraktur oblik pendek disebabkan oleh trauma
aksial (kompresif), sedangkan fraktur oblik panjang disebabkan oleh kombinasi trauma
aksial dan rotasional. Pola fraktur kupu-kupu mengindikasikan adanya bending force.

6
Gambar 3. Konfigurasi Fraktur

Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi, tampak bengkak (kecuali pada fraktur yang letaknya jauh di dalam
jaringan seperti fraktur collum femur), deformitas (angulasi, rotasi dan pemendekan) atau
pergerakan abnormal (pada lokasi patahan), ekimosis (disebabkan oleh ekstravasasi darah
ke subkutan) yang tampak setelah beberapa hari.
Pada palpasi, pemeriksa dapat mendeteksi nyeri tekan tajam yang terlokalisir pada
lokasi patahan.
Pada pergerakkan, lihat pergerakan aktif pasien dengan memintanya untuk
menggerakan sendi yang distal dari lokasi fraktur. Nyeri hebat dan spasme otot timbul
pada pergerakan pasif.

Radiografi
Pemeriksaan radiografi pada lokasi cedera sebaiknya dalam posisi anteroposterior
(AP) dan lateral, dan menunjukkan persendian di proksimal dan distal lokasi cedera. Pada
anak-anak, dibutuhkan foto x-ray dari ekstremitas kontralateralnya untuk
membandingkan karena adanya penampakan epifisis yang masih imatur.

Diagnosis
Fraktur dideskripsikan berdasarkan lokasi (diafisis, metafisis, epifisis atau intra-
artikular), ekstensi (komplit atau inkomplit), konfigurasi (transversal, oblik, spiral),
hubungan antar fragmen tulang (undisplaced atau displaced translasi, angulasi, rotasi,
distraksi, over-riding, impaksi), hubungan fraktur dengan lingkungan eksternal tubuh
(tertutup atau terbuka) dan ada atau tidaknya komplikasi.

7
Proses Penyembuhan Tulang
1. Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan membentuk hematoma di sekeliling dan di dalam patahan
tulang. Tulang pada permukaan patahan kekurangan suplai darah sehingga terjadi
kematian sel 1 atau 2 mm dari akhir fragmen.
2. Inflamasi dan proliferasi selular
Dalam 8 jam, terjadi reaksi inflamasi akut dengan migrasi sel-sel inflamatorik dan
inisiasi proliferasi dan diferensiasi sel punca mesenkimal di periosteum, menembus ke
kanalis medularis dan otot-otot di sekitarnya Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan
selular yang membentuk perancah di sekitar lokasi patahan. Hematoma perlahan
diabsorpsi dan terbentuk pembuluh kapiler baru di area tersebut.
3. Pembentukan kalus
Sel punca mesenkimal bersifat osteogenik, sehingga sel tersebut berubah menjadi sel
kondroblas yang membentuk kondroid yaitu bahan dasar tulang rawan, sedangkan di
tempat yang jauh dari patahan tulang yang vaskularisasinya relatif banyak, sel ini
berubah menjadi osteoblast dan membentuk osteoid yaitu bahan dasar tulang.
Osteoklas membersihkan tulang-tulang yang sudah mati. Massa selular yang tebal
dengan pulau-pulau tulang imatur dan kartilago membentuk kalus atau semacam bidai
pada permukaan periosteal dan endosteal tulang. Woven bone semakin padat dengan
mineral-mineral, sehingga pergerakan pada lokasi fraktur semakin berkurang secara
progresif dan dalam 4 minggu setelah cedera, fraktur kembali menyatu.
4. Konsolidasi
Aktivitas osteoklas dan osteoblast terus berlanjut sehingga woven bone
bertransformasi menjadi tulang lamelar. Osteoklas menembus debris-debris pada garis
fraktur dan osteoblast mengisi jarak sisa antar fragmen dengan tulang baru. Proses ini
lambat dan perlu beberapa bulan hingga tulang cukup kuat untuk membawa beban
normal.
5. Remodeling
Dalam waktu bulanan hingga tahunan, masih terjadi proses resorpsi dan pembentukan
tulang secara terus menerus. Tulang lamelar yang lebih tebal terbentuk di tempat yang
menopang beban tinggi, penopang yang sudah tidak dibutuhkan dibuang dan kavitas
medular kembali terbentuk.

8
Gambar 4. Penyembuhan Tulang (a) Hematoma; (b) inflamasi dan proliferasi; (c) Pembentukan kalus;
(d) konsolidasi; (e) remodeling

Prediksi penyembuhan fraktur dapat menggunakan Perkins timetable yaitu, fraktur


oblik pada esktremitas superior akan menyambung dalam 3 minggu, untuk konsolidasi
dikali 2, untuk ekstremitas inferior dikali 2 dan untuk fraktur transversus dikali 2 lagi.
Rumus yang lebih baru adalah fraktur oblik pada ekstremitas superior membutuhkan
waktu 6 hingga 8 minggu untuk konsolidasi, ekstremitas bawah butuh waktu 2 kali lebih
lama. Tambahkan 25% bila fraktur bukan oblik atau fraktur pada femur.

Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur


1. Faktor Sistemik
a. Umur
b. Level aktivitas
c. Status nutrisi
d. Faktor hormonal
i. Hormon pertumbuhan (Growth Hormone)
ii. Kortikosteroid (Osteonekrosis mikrovaskular)
iii. Lain-lain (Tiroid, esterogen, androgen, kalsitonin, paratiroid,
prostaglandin)
e. Penyakit (Diabetes, anemia, neuropati)
f. Defisiensi vitamin A, C, D, K
g. Obat-obatan (NSAID, antikoagulan, faktor XII, calcium-channel blocker,
sitotoksin, difosfonat, fenitoin, sodium florida, tetrasiklin)
h. Nikotin atau alkohol

9
i. Hiperoksia
j. Faktor pertumbuhan sistemik
k. Temperatur lingkungan
l. Trauma sistem saraf pusat
2. Faktor Lokalis
a. Faktor tidak tergantung cedera, pengobatan atau komplikasi
i. Tipe tulang
ii. Tulang abnormal
1. Nekrosis karena radiasi
2. Infeksi
3. Tumor dan kondisi patologis lainnya
iii. Denervasi
b. Faktor tergantung cedera
i. Derajat kerusakan lokal
1. Fraktur compound
2. Fraktur kominutiva
3. Kecepatan (velocity) terjadinya cedera
4. Kadar vitamin K1 sirkuler rendah
ii. Luasnya kerusakan suplai vaskular ke tulang, fragmennya
(osteonekrosis makrovaskular) atau jaringan lunak di sekitar;
keparahan cedera
iii. Tipe dan lokasi fraktur
iv. Hilangnya tulang
v. Interposisi jaringan lunak
vi. Faktor pertumbuhan lokal
c. Faktor tergantung penatalaksanaan
i. Luasnya trauma karena pembedahan
ii. Pengalihan aliran darah karena pemasangan implan
iii. Derajat dan jenis rigiditas fiksasi internal maupun eksternal dan
pengaruh waktu
iv. Derajat, durasi dan arah deformasi tulang dan jaringan lunak karena
beban
v. Luasnya permukaan kontak antar fragmen

10
vi. Faktor stimulasi osteogenesis pasca trauma (bone grafts, bone
morphogenetic protein, stimulasi elektris, teknik operasi, stasis vena
intermiten)
d. Faktor berhubungan dengan komplikasi
i. Infeksi
ii. Stasis vena
iii. Alergi bahan metal

Penatalaksanaan Fraktur
1. Recognition
Mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan
radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan :
Lokalisasi fraktur
Bentuk fraktur
Teknik pengobatan
Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan
2. Reduction
Reduksi fraktur bila perlu, dan dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat
diterima. Pada fraktur intra-artikuler, diperlukan reduksi anatomis dan sedapat
mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan,
deformitas serta kemungkinan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah :
Alignment yang sempurna
Aposisi yang sempurna
Angulasi < 5 derajat pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas,
angulasi sampai 10 derajat pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak minimal 50
% dan over-riding tidak melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak
dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur.
Metode reduksi :
Manipulasi tertutup
Manipulasi tertutup biasanya dilakukan di bawah anastesi umum. Teknik ini
hanya mengembalikan fragmen tanpa membuka jarignan lunak, untuk disimpaksi
bila perlu dan menyesuaikan fragmen-fragmen tulang semirip mungkin dengan
posisi sesungguhnya.

11
Traksi mekanis dengan atau tanpa manipulasi
Biasanya dilakukan pada fraktur batang femur dan beberapa jenis fraktur atau
displacement vertebre servikal. Traksi dapat diaplikasikan dengan beban atau
dengan screw dengan tujuan reduksi penuh secara cepat (dengan penggunaan
anastesi) atau reduksi gradual dengan traksi agak lama (tanpa anastesi)
Reduksi operatif
Bila reduksi tidak dapat dilakukan atau dipertahankan dengan metode konservatif,
fragmen tulang yang patah dapat direduksi dengan operasi terbuka. Reduksi
terbuka dilakukan pada fraktur yang melibatkan permukaan articular atau bila
fraktur terkomplikasi dengan kerusakan pada nervus atau arteri
3. Retention imobilisasi fraktur
4. Rehabilitation mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin

Komplikasi Inisial Fraktur (Immediate)


Komplikasi lokal
1. Cedera kulit
a. Dari luar abrasi, laserasi, luka tusuk, luka penetrasi, hilangnya kulit
b. Dari dalam penetrasi ke kulit oleh fragmen fraktur yang menonjol keluar
2. Cedera vaskular
Fraktur yang sering dihubungkan dengan kerusakan arteri besar adalah fraktur di
sekitar lutut, siku, fraktur humerus dan fraktur batang femur. Pembuluh arteri dapat
terpotong, robek, terkompresi atau terbentur oleh cedera awal atau oleh fragmen tulang
yang patah. Meskipun penampakan luarnya normal, intima pembuluh darah dapat terputus
dan pembuluh darah dapat tersumbat oleh trombus, atau segmen arteri mengalami spasme.
Kerusakan yang terjadi bervariasi mulai dari suplai darah inadekuat hingga iskemia,
kematian jaringan dan gangren periferal.
Pasien dengan cedera vaskular akan mengeluhkan parestesia atau kebas di ujung jari
kaki atau tangan. Ekstremitas yang cedera tampak pucat dan terasa dingin atau agak
sianosis dengan pulsasi lemah atau tidak ada. Pemeriksaan angiogram dilakukan segera
bila dicurigai adanya cedera vaskular. Bila hasilnya positif, penatalaksanaan segera harus
dilakukan tanpa menunda.
Bebat dan bidai harus dilepas, dan bila pada pemeriksaan rontgen menunjukkan
kemungkinan arteri terjepit maka perlu dilaksanakan reduksi segera. Sirkulasi dinilai

12
setiap 30 menit dan bila tidak ada perubahan maka harus dilakukan eksplorasi untuk
menyambung pembuluh yang terputus atau mengganti pembuluh yang tersegmentasi
dengan cangkok vena. Bila terjadi trombosis, endarterektomi dapat mengembalikan aliran
darah.
3. Cedera neurologis
a. Otak
b. Korda spinalis
c. Nervus perifer
Cedera saraf sering terjadi pada fraktur humerus atau cedera sekitar
siku maupun lutut. 90% cedera saraf tertutup dapat sembuh dalam waktu 4
bulan. Bila proses penyembuhan tidak terjadi dalam waktu yang diperkirakan,
dan bila pemeriksaan konduksi saraf dan EMG menunjukkan tidak ada tanda-
tanda penyembuhan, harus dilakukan eksplorasi saraf.
Cedera saraf terbuka dapat dieksplorasi saat debridement dan
diperbaiki saat itu pula atau saat penutupan luka.
Kompresi saraf akut kadang terjadi pada fraktur ada dislokasi di sekitar
pergelangan tangan. Keluhan kebas atau parestesia pada distribusi nervus
medianus atau ulnaris harus diwaspadai. Bila tidak terjadi perbaikan dalam 48
jam setelah reduksi fraktur maka harus dilakukan eksplorasi dan dekompresi
saraf.
4. Cedera otot
5. Cedera organ viseral
a. Toraks jantung dan pembuluh darah besar, trakea, bronkus dan paru
b. Traktus gastrointestinal intra-abdominal, hepar, traktus urinarius

Komplikasi pada organ lain


1. Cedera multipel
2. Syok hemoragik

Komplikasi Dini Fraktur


Komplikasi lokal
1. Sekuele komplikasi inisial
a. Nekrosis kulit

13
b. Gangren
Gas gangren terbentuk oleh infeksi clostridium sp terutama Clostridium
welchii, yang merupakan organisme anaerob yang bertahan dan berkembang
biak di jaringan dengan tekanan oksigen rendah. Tempat infeksi tersering dari
bakteri ini adalah luka kotor dengan otot nekrosis yang sudah ditutup tanpa
debridement yang adekuat. Toksin yang diproduksi oleh organisme tersebut
merusak dinding sel dan menyebabkan nekrosis jaringan serta menyebar ke
jaringan sekitarnya.
Gejala klinis tampak dalam 24 jam pertama. Pasien mengeluhkan nyeri
intens dan bengkak pada sekitar luka dengan cairan kecoklatan keluar dari luka
lalu terjadi peningkatan frekuensi nadi dan tercium bau khas gangren. Keadaan
pasien dapat memburuk dengan cepat, menjadi toksemik dan koma hingga
kematian.
c. Iskemia Volkmann (sindrom kompartemen)
Fraktur pada tangan atau kaki memiliki resiko terjadi iskemia berat
meskipun tidak ada kerusakan pada pembuluh darah besar. Perdarahan, edema
atau inflamasi (infeksi) dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada
kompartemen osseofasial, menyebabkan penurunan aliran kapiler, kemudian
iskemia otot, edema yang lebih masif dengan tekanan yang lebih besar dan
iskemia yang lebih dalam. Sebuah siklus yang berakhir lebih kurang 12 jam
dengan nekrosis nervus dan otot dalam kompartemen. Nervus dapat
beregenerasi tetapi infark pada otot tidak dapat kembali pulih dan akan
digantikan dengan jaringan ikat tidak elasis (kontraktur iskemik volkmans).
Gejala klasik iskemi adalah 5 P yaitu pain, paraesthesia, pallor,
paralysis, pulselessness. Otot yang iskemik sangatlah sensitif bila diregangkan.
Ketika ujung jari kaki atau tangan diekstensikan secara pasif, akan timbul nyeri
pada otot betis atau tangan.
Pengobatan sindrom kompartemen adalah dengan dekompresi. Bebat,
cast dan perban harus disingkirkan dan tidak perlu di elevasikan (elevasi
ekstremitas menyebabkan penurunan tekanan di ujung kapiler dan
memperparah iskemia otot). Fasiotomi dilakukan dan lukanya dibiarkan
terbuka dan diinspeksi 2 hari kemudian. Bila ada tanda-tanda nekrosis otot,
dapat dilakukan debridement dan bila jaringannya sehat, luka dapat dijahit

14
kembali atau dilakukan skin-graft.
d. Trombosis vena
e. Komplikasi organ viseral
2. Komplikasi persendian
a. Fraktur yang melibatkan persendian dapat menyebabkan hemartrosis akut dan
membutuhkan aspirasi.
b. Infeksi (sepsis artritis) dari luka terbuka
3. Komplikasi tulang
a. Infeksi
Pada fraktur terbuka dapat terjadi infeksi sedangkan pada fraktur
tertutup jarang terjadi infeksi kecuali dilakukan operasi terbuka. Infeksi luka
pasca trauma adalah penyebab tersering osteitis kronik.
b. Nekrotik avaskular
Beberapa regio rentan terjadi iskemia dan nekrosis tulang setelah
cedera, yaitu kaput femur (setelah fraktur atau dislokasi sendi coxae), bagian
proksimal tulang scaphoid, tulang luna, dan korpus talus (setelah fraktur di
bagian kolumnya).
Pemeriksana xray menunjukkan peningkatan densitas tulang yang khas
yang dapat disebabkan oleh 2 faktor yaitu osteoporosis dan kolapsnya tulang
trabekula. Zona pertemuan tulang normal dengan segmen nekrotik tulang
menyebabkan pertumbuhan tulang baru yang tampak sebagai peningkatan
densitas tulang secara radiografi.
Penatalaksanaan diperlukan bila fungsi sendi terganggu. Pada orang
dewasa lanjut usia dengan nekrosis pada kaput femur perlu dilakukan
artroplasti. Avaskular nekrosis pada tulang scaphoid atau talus dapat diterapi
simtomatis saja tetapi terkadang dibutuhkan pula artroidesis.

Komplikasi pada organ lain


1. Emboli lemak
2. Emboli paru
3. Pneumonia
4. Tetanus
5. Delirium tremens

15
Komplikasi Lanjut Fraktur
Komplikasi lokal
1. Komplikasi pada sendi
a. Kekakuan sendi persisten
Kekakuan sendi setelah fraktur sering terjadi terutama pada lutut, siku,
bahu dan sendi-sendi di tangan. Kadang persendian itu sendiri ikut cedera
(ditandai dengan hemartrosis dan menyebabkan adesi sinovial), dan sering kali
karena edema, fibrosis kapsul, ligament dan otot di sekitar sendi atau adesi
jaringan lunak di sekitar tulang. Kondisi ini diperparah dengan imobilisasi
yang terlalu lama.
b. Osteoartritis pasca trauma
Fraktur pada persendian dapat menyebabkan kerusakan pada kartilago
sendi yang menyebabkan terjadinya osteoartritis dalam beberapa bulan.
Meskipun kartilago sendinya sembuh, iregularitas permukaan sendi dapat
menyebabkan stress lokalis dan merupakan faktor predisposisi terjadinya
osteoartritis dalam beberapa tahun.
2. Komplikasi pada tulang
a. Gangguan penyembuhan fraktur
i. Delayed union
Delayed union disebabkan oleh faktor biologis, biomekanis atau
faktor dari pasiennya sendiri. Faktor biologis termasuk di dalamnya,
suplai darah yang kurang, kerusakan parah jaringan lunak, dan robekan
periosteum. Faktor biomekanis yaitu pemasangan bidai yang kurang
sempurna, fiksasi yang terlalu kaku dan adanya infeksi. Pada
pemeriksaan x-ray tampak pembentukan kalus sedikit atau inkomplit
atau reaksi periosteal, tetapi ujung fragmen tulang tidak tampak
sklerotik ataupun atrofi. Penatalaksanaan konservatif delayed union
menganut dua prinsip penting yaitu untuk mengeliminasi penyebab
terjadinya delayed union dan untuk menginduksi penyembuhan.
ii. Malunion
Malunion adalah ketika penyambungan antar fragmen terjadi
dalam posisi yang tidak memuaskan (angulasi, rotasi atau pemendekan

16
yang terlalu besar). Malunion disebabkan oleh reduksi kurang
sempurna, imobilisasi yang inadekuat, atau pada fraktur kominutiva
dan tulang osteoporosis.
Deformitas biasanya dapat terlihat tetapi kadang dibutuhkan
pemeriksaan x-ray untuk memastikannya. Rotasi femur, tibia, humerus
atau antebrachii dapat terlihat bila foto x-ray dibandingkan dengan
ekstremitas yang sehat.
Malunion dapat diperbaiki dengan manipulasi ulang dengan
pedoman sebagai berikut :
Pada orang dewasa, fraktur sebaiknya direduksi kembali
sepersis mungkin dengan posisi anatomis. Angulasi lebih dari
10 15 derajat pada tulang panjang dapat diperbaiki dengan
manipulasi atau dengan osteotomi dan fiksasi
Pada anak-anak, deformitas angular dekat ujung fragmen tulang
biasanya akan mengalami remodeling seiring perjalanan waktu,
tetapi deformitas rotasional tidak akan mengalami remodeling.
Pada ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2 cm
mengindikasikan perlunya dilakukan prosedur penyamaan
panjang.
iii. Non Union
Fraktur non union adalah fraktur yang gagal menyatu dan tidak
menunjukan proses penyembuhan dari 2 hingga 3 bulan waktu yang
diperkirakan terjadi penyembuhan. Fraktur non union dapat disebabkan
oleh gangguan vaskularisasi atau kurangnya stabilitas antar fragmen.
Noncompliance, neuropati, konsumsi alkohol, merokok adalah faktor-
faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya non union. Fraktur non
union dibagi menjadi hipertrofi dan atrofi. Fraktur non union hipertrofi
memiliki suplai darah yang baik bagi kedua fragmen, menunjukkan
berbagai derajat pembentukan kalus, dan dapat diobati dengan
meningkatkan stabilitas mekanis pada lokasi fraktur dengan fiksasi
internal ataupun eksternal atau dengan stimulasi elektris.
Fraktur non union hipertrofi dibagi menjadi :
Fraktur non union Elephant Foot yang sangat hipertrofik dan

17
kaya akan kalus. Disebabkan oleh fiksasi dan imobilisasi
inadekuat atau penumpuan berat badan yang terlalu dini pada
fraktur yang sudah direduksi dengan fragmen yang masih vital
Fraktur non union Horse Hoof yang agak hipertrofik dan
sedikit akan kalus. Disebabkan oleh fiksasi yang kurang stabil
dengan plate dan screw. Ujung fragmen menunjukkan adanya
kalus yang insufisien untuk penyambungan tulang seutuhnya
dan kemungkinan ada sedikit sklerosis
Fraktur non union oligotrofik yang tidak hipertrofik, tetapi
vaskularisasinya baik dan tidak terbentuk kalus. Biasanya
disebabkan oleh pergeseran besar dari fragmen frakturnya,
distraksi antar fragmen atau fiksasi internal tanpa aposisi akurat
antar fragmennya
Fraktur non union atrofi atau avaskular adalah fraktur non union
dengan nekrosis tulang, tanpa adanya pembentukan kalus, seringkali
terdapat kesenjangan antar fragmen fraktur dan membutuhkan eksisis
tulang-tulang yang sudah tidak vital serta implantasi stimulus biologis
(contohnya bone graft) dan pemasangan perangkat mekanis yang
sifatnya menstabilkan.
Fraktur non union atrofi dibagi menjadi
Fraktur non union Torsion Wedge dengan adanya fragmen
intermediat yang menyebabkan penurunan atau penghentian
suplai darah. Fragmen intermediat telah sembuh dan menempel
pada fragmen utama tetapi sisi satunya tidak. Biasanya tampak
pada fraktur tibia yang dilakukan pemasangan plate dan screw.
Fraktur non union kominutiva dengan adanya satu atau lebih
fragmen intermediat yang nekrotik. Pemeriksaan radiografi
menunjukan tidak adanya pembentukan kalus. Biasanya
disebabkan oleh patahnya plate yang digunakan untuk
stabilisasi fraktur pada masa akut.
Fraktur non union defek dengan hilangnya fragmen diafisis
tulang. Ujung fragmen masih vital tetapi penyembuhan tulang
tidak memungkinkan. Seiring perjalanan waktu, ujung fragmen

18
menjadi atrofi. Biasanya terjadi setelah fraktur terbuka,
sekuestrektomi pada osteomyelitis dan reseksi tumor.
Fraktur non union atrofik adalah hasil akhir ketika fragmen
intermediet hilang dan jaringan parut kekurangan sel osteogenik
potensial. Ujung fragmen mengalami osteoporosis dan atrofi.
Fraktur non union sering ditemukan pada :
Fraktur terbuka
Fraktur yang terinfeksi
Fraktur segmental dengan gangguan suplai darah terutama pada
fragmen bagian tengah
Fraktur kominutiva karena trauma berat
Fraktur dengan fiksasi yang kurang baik
Fraktur dengan imobilisasi dalam rentang waktu inadekuat
Fraktur dengan reduksi terbuka yang kurang baik
Fraktur yang tertarik menjauh (distraksi) oleh traksi atau karena
plate dan screw
Fraktur pada tulang yang teriritasi
b. Gangguan pertumbuhan
c. Infeksi persisten
d. Osteoporosis pasca trauma
e. Sudecks dystrophy
3. Komplikasi pada otot
a. Myositis osifikans pasca trauma
Osifikasi hipertrofik pada otot kadang terjadi setelah cedera, terutama
pada dislokasi sendi siku atau benturan pada brachialis, deltoid atau quadrisep.
Segera setelah cedera, pasien mengeluhkan nyeri, bengkak dan nyeri
tekan. Foto x-ray tampak normal tetapi pemeriksaan bone scan menunjukkan
peningkatan aktivitas. Pada 2 3 minggu berikutnya, nyeri akan berkurang
tetapi pergerakan sendi terbatas, dengan foto x-ray menunjukkan kasifikasi
jaringan lunak. Pada minggu ke 8, massa tulang akan terara dengan jelas dan
tampak di pemeriksaan x-ray.
Penatalaksanaan dengan latihan peregangan otot pada jaringan yang
cedera setelah itu persendian diistirahatkan pada posisi fungsinya hingga

19
nyerinya hilang. Beberapa bulan kemudian ketika kondisi sudah stabil, dapat
dilakukan eksisi massa tulang.
b. Ruptur tendon
4. Komplikasi pada saraf
Deformitas tulang dan sendi dapat terjadi akibat terjeratnya saraf lokal dengan
gejala kebas, parestesia, penurunan kekuatan dan atrofi otot pada distribusi nervus.
Beberapa nervus yang sering terjerat adalah nervus ulnaris, nervus medianus dan
nervus tibialis posterior.

Komplikasi pada organ lain


1. Batu ginjal
2. Neurosis akibat kecelakaan

Fraktur Proksimal Humerus


Lazimnya terjadi pada pasien usia setengah baya dan biasanya pasien osteoporosis dan
perempuan yang sudah menopause. Biasanya tidak terdapat displacement sehingga
menimbulkan sedikit masalah pada penatalaksanaan. Namun, pada 20 persen kasus,
terdapat displacement pada satu atau lebih fragmen fraktur dan terdapat resiko timbulnya
komplikasi yang cukup signifikan disebabkan karena kerapuhan tulang, kerusakan
rotator cuff dan komorbiditas yang dimiliki pasien. Menentukan penatalaksanaan operatif
dan non-operatif sangat sulit.

Biomekanika Trauma Fraktur Proksimal Humerus


Fraktur proksimal humerus biasanya terjadi setelah jatuh dengan posisi lengan
direntangkan, sehingga pada dewasa muda, dapat menyebabkan dislokasi sendi bahu.
Terkadang, terdapat fraktur yang disertai dislokasi sendi bahu.

Klasifikasi dan Patologi Anatomi


Neer (1970) membagi fraktur proksimal humerus berdasarkan empat segmen besar
yang terlibat pada cedera ini : Kaput humerus, tuberositas minor, tuberositas mayor dan
batang humerus. Klasifikasi Neer dapat digunakan pada fraktur dengan displacement
jarak >1 cm dan angulasi >45 derajat. Sehingga, tak peduli berapa banyak fragmen
fraktur, bila tidak ada displacement, dianggap sebagai satu-bagian fraktur. Bila satu

20
fragmen terpisah dianggap sebagai dua-bagian fraktur, dan seterusnya. Selain itu,
dislokasi-fraktur terjadi bila kaput humerus terdislokasi dan terdapat dua, tiga atau empat
bagian. Pembagian ini berdasarkan pencitraan x-ray.

Gambar 5. Klasifikasi Fraktur Proksimal Humerus

Gambaran Klinis
Nyeri biasanya tidak berat karena lazimnya fraktur seringkali terimpaksi. Namun,
seringkali terdapat memar besar pada bagian atas lengan. Tanda-tanda gangguan nervus
aksilaris atau cedera plexus brachialis harus diwaspadai

Pencitraan
Pada pasien usia tua seringkali Nampak sebagai fraktur tunggal terimpaksi yang
meluas hingga ke surgical neck. Namun, dengan foto x-ray yang baik, beberapa fragmen
tulang yang tergeser dapat terlihat. Pada pasien yang lebih muda, fragmen-fragmen
tersebut biasanya tampak lebih terpisah. Posisi axillary dan scapula-lateral dapat
mengeksklusikan dislokasi bahu.
Sulit untuk mengaplikasikan klasifikasi Neer pada foto polos x-ray. Neer
mengemukakan bahwa kriteria ini dapat digunakan bila terdapat displacement (jarak > 1
cm, angulasi > 45 derajat). Klasifikasi ini tidak ditujukan untuk penatalaksanaan, namun
hanya sebatas untuk klasifikasi pathoanatomi pola fraktur.
Seiring penyembuhan fraktur, kepala humerus seringkali terlihat subluksasi ke inferior;
disebabkan oleh atoni otot dan biasanya pulih kembali setelah latihan.

Penatalaksanaan
Fraktur dengan displacement minimal
Tidak memerlukan penatalaksanaan khusus selain satu atau dua minggu periode
istirahat dengan mitela hingga nyeri berkurang, dan dilanjutkan dengan gerakan pasif

21
bahu. Setelah fraktur pulih (biasanya setelah 6 minggu) dapat dilakukan latihan aktif.
Dua-bagian fraktur
Fraktur pada surgical neck Fragmen fraktur dimanipulasi perlahan dan imobilisasi
legan dengan mitela hingga 4 minggu atau hingga fraktur stabil dan x-ray
menunjukkan tanda penyembuhan. Hasil penatalaksanaan konservatif biasanya
memuaskan. Namun, bila fraktur tidak dapat direduksi tertutup, atau fraktur sangat
tidak stabil setelah reduksi tertutup, maka harus difiksasi. Pilihan dapat berupa
percutaneous pins, bone sutures, intermedullary pins with tension band wiring atau
locked intramedullary nail.
Fraktur pada tuberositas mayor Fraktur pada tuberositas mayor seringkali
berhubungan dengan dislokasi anterior dan akan kembali pada posisinya setelah bahu
direlokasi. Meskipun posisi tidak kembali, fragmen dapat ditempel kembali melalui
insisi kecil dengan interosseous sutures atau pada tulang muda yang keras dengan
cancellous screw.
Fraktur pada anatomical neck Jarang sekali terjadi. Pada pasien muda, fraktur
sebaiknya diperbaiki dengan srew. Pada pasien usia tua, lebih disarankan
hemiartroplasti karena resiko nekrosis kaput humerus.
Tiga-bagian fraktur
Biasanya disertai displacement pada surgical neck dan tuberositas mayor; dan sangat
sulit untuk dilakukan reduksi tertutup. Pada individu aktif, lebih baik dilakukan
ORIF
Empat-bagian fraktur
Terdapat displacement pada surgical neck dan kedua tuberositas. Merupakan cedera
berat dengan resiko komplikasi tinggi seperti cedera vaskular, gangguan pleksus
brachialis, cedera dinding dada dan komplikasi onset lambat berupa nekrosis
avascular pada kaput humerus. Pada pasien muda lebih disarankan untuk dilakukan
rekonstruksi. Pada pasien dewasa tua penatalaksanaan tertutup dan ORIF dapat
menyebabkan nyeri konstan dan kekakuan, maka lebih disarankan untuk
hemiartroplasti.

4. Plan
Diagnosis :
Fraktur tertutup kaput humerus sinistra

22
Anjuran Pemeriksaan :
Hematologi rutin
Hemostasis
Kimia Klinik
Ureum darah
Kreatinin darah
GDS

Hemoglobin 15.0 g/dL


Hematokrit 46.1 %
Leukosit 19.130 sel/mm3
Basofil 0.3 %
Eosinofil 0.7 %
Stab 0 %
Segmen 88.7 %
Limfosit 7.5 %
Monosit 2.8 %
Trombosit 372.000 ribu/mm3
Masa Prothrombin (PT) 12.2 detik
Control 11.6 detik
APTT OS 37.8 detik
Control 35.1 detik
GDS 111 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 139 mmol/L
Kalium (K) 4.5 mmol/L
Klorida (Cl) 107 mmol/L
Ureum 23 mg/dL
Kreatin 0.7 mg/dL

Pengobatan :

23
o Pemasangan arm sling
o Pro ORIF
o Injeksi Ketorolac 30 mg IV
o Injeksi Ranitidin 50 mg IV
o Tramadol sup 1 bila nyeri

Edukasi :
a. Mengistirahatkan sendi bahu kiri
b. Mewaspadai tanda-tanda sindrom kompartemen (pucat, nyeri hebat, warna
kebiruan sianotik pada kulit, nadi di bagian distal tidak teraba)
c. Mewaspadai tanda-tanda cedera nervus aksilaris maupun pleksus brachialis

Konsultasi :
- Konsul dokter spesialis bedah ortopedi

24