FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO - 1 Puskesmas)

Puskesmas : Langkaplancar
Kecamatan : Langkaplancar
Kabupaten : Pangandaran
Provinsi : Jawa Barat
Bulan Pelaporan : Juni 2017

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Kelompok / klub olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif
Jumlah Kelas ibu hamil, Jumlah UKS, Kelompok Jemaah Haji,
Kelompok Olahraga / senam lainnya yang dibina oleh puksesmas
dalam menjalankan latihan fisik yang BBTT
5 14
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif
a. Pendataan Kelompok / Klub Olahraga 2 78
b. Pemeriksaan Kesehatan 2 78
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
B. Kegiatan Pelayanan Kelompok Kumulatif
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani
c. Penanganan Cedera akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event OR

Mengetahui Langkaplancar, 03 Juli 2017

Kepala Puskesmas Langkaplancar Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Yana Taryana, S.kep.,Ners Ryan Sukmara, S.Kep.,Ners

NIP. 1972062419993031003 NIP. .............................................
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO - 1 Puskesmas)

Dinkes Kab/Kota : DINKES PANGANDARAN

Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Pelaporan : .......................................
Jumlah PKM sasaran Olahraga : ...........................
Jumlah PKM melapor : ............................

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Kelompok / klub olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif
Jumlah Kelas ibu hamil, Jumlah UKS, Kelompok Jemaah Haji,
Kelompok Olahraga / senam lainnya yang dibina oleh puksesmas
dalam menjalankan latihan fisik yang BBTT

2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a. Pendataan Kelompok / Klub Olahraga
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
B. Kegiatan Pelayanan Kelompok Kumulatif
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani
c. Penanganan Cedera akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event OR

Mengetahui Cijulang, ........................... 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran Pengelola Program Kesehatan Olahraga

................................................... .....................................................
NIP. ........................................... NIP. .............................................
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA DINAS KESEHATAN KABUPATEN P

Bulan Pelaporan :

Kelompok / Klub Olahraga yang dibina Kegiatan Pembinaan

Jumlah Kelas ibu hamil, Jumlah UKS, Kelompok
Jemaah Haji, Kelompok Olahraga / senam Pendataan
No Puskesmas lainnya yang dibina oleh puksesmas dalam Pemeriksaan
Kelompok /
menjalankan latihan fisik yang BBTT Klub Olahraga Kesehatan

1 Cimerak
2 Legokjawa
3 Cijulang
4 Parigi
5 Selasari
6 Cigugur
7 Langkaplancar
8 Jadikarya
9 Sidamulih
10 Cikembulan
11 Pangandaran
12 Kalipucang
13 Padaherang
14 Sindangwangi
15 Mangunjaya
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

Drg. Yani Achmad Marzuki, MM.Kes

NIP. 19630424 199203 1 006
S KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

an Pembinaan Kegiatan Pelayanan

Penyuluhan Konsultasi Pengukuran Pelayanan

Kesehatan Kebugaran Cedera Akut Kesehatan
Tingkat Penanganan
Kesehatan pada Event
Olahraga Olahraga Jasmani Olahraga

Pemegang,
Program Kesehatan Olahraga

.......................................