Anda di halaman 1dari 9

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, ahli waris Almarhumah Djulita Toke tempat tinggal

terakhir di Kecamatan Malangke, Kabupaten Luwu Utara, telah meninggal dunia pada Tanggal 05

Februari Tahun 2008 menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa,

dari perkawinan Almarhumah Djulita Toke dengan Iskandar. K, telah dilahirkan dan kini masih

hidup 4 (Empat) orang anak yakni :

1. ISNAWATI 3. MUH. AGUS SALIM


2. MUH. JUFRI 4. M. JAYADI
Bone Tua, 10 April 2017

Saksi-Saksi Ahli Waris


1. MUNARDI. T ( ) 1. ISNAWATI ......................
(Ka.Lingk. Jalajja) 2. MUH. JUFRI ......................
3. MUH. AGUS SALIM ......................
4. M. JAYADI ......................

2. HASBULLAH. D (...)
(Ketua RT. 02 Jalajja)

Selanjutnya para Ahli waris di atas menyerahkan kuasa kepada ISNAWATI Sebidang Tanah
Persawahan dengan ukuran 2.500 M2 yang terletak di Lingk. Jalajja, Kelurahan Bone Tua,
Kecamatan Masamba, Kab. Luwu Utara.
Demikian kami ke Empat Ahli Waris dari Mendiang Djulita Toke.

Nomor : Nomor : 593.2/ /K.BNT


Tanggal : Tanggal :
Diketahui dan dibenarkan oleh kami, Dikuatkan oleh kami,
CAMAT MASAMBA, LURAH BONE TUA

SALEH, S. Sos, M. Si MITRA SAMSI, S. Sos


Pkt. Pembina Pkt. Penata
Nip. 19701231 2001121 1 005 Nip.19790112 200604 1 012
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhumah ST. NURHAYATI
sebagai berikut :

1. Nama : MUH. JUFRI 2. Nama : MUH. AGUS SALIM


Umur : 41 Tahun Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Polri Pekerjaan : Petani.
Alamat : Jl. Lamarancina, Kel. Bone Tua. Alamat : Desa Pattimang, Kec. Malangke
3. Nama : M. JAYADI
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Pangkajoang, Kec. Malangke.
Kami ahli waris tersebut diatas telah sepakat untuk Menyerahkan sebidang tanah warisan
dari orang tua kami yakni atas sebidang tanah untuk Persawahan seluas 2.500 M2 yang terletak
di Lingk. Jalajja, Kel. Bone Tua, Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara, kepada saudara
kandung kami :

Nama : ISNAWATI 3. Nama : Hj.NURHAYATI R


Umur : 42 Tahun Umur : 53 Tahun : 17
Pekerjaan : Urt. Pekerjaan : Wiraswasta ar
Alamat : Kel. Pontap, Kec. Wara Timur, Kota Palopo.
Demikian Pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani bersama dihadapan Lurahan Bone
Tua, Kecamatan Masamba untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bone Tua, 17 Januari 2017
Pihak yang menerima, Pihak yang menyerahkan,

1. MUH. JUFRI ....

ISNAWATI 2. MUH. AGUS SALIM .

3. M. JAYADI .

Saksi-Saksi

MUNARDI. T HASBULLA. D
( Ka. Lingk. Jalajja ) ( Ketua RT. 02 Jalajja )
Mengetahui : Dikuatkan oleh kami,
CAMAT MASAMBA, Lurah Bone Tua,

SALEH, S. Sos, M. Si MITRA SAMSI, S. Sos


Pkt. Pembina Pkt. Penata
Nip. 19701231 2001121 1 005 Nip.19790112 200604 1 012
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, ahli waris Almarhum AMBO DALLE tempat tinggal

terakhir di Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara, telah meninggal dunia pada Tanggal 23

Juni Tahun 2008 menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa, dari

perkawinan Almarhum AMBO DALLE dengan ST. NURHAYATI, telah dilahirkan dan kini masih

hidup 8 (Delapan) orang anak yakni :

1. JUMRIA 5. SAHBANA
2. ST. NURBAYA 6. MITRA SAMSI, S. Sos
3. SULTAN 7. SARTIANI, SE
4. SAIMA 8. ARBAING, S. AN
Bone Tua, 08 Desember 2016

Saksi-Saksi Ahli Waris


1. MUNARDI. T ( ) 1. JUMRIA ......................
(Ka.Lingk. Jalajja) 2. ST. NURBAYA ....................
3. SULTAN ......................
4. SAIMA .
5. SAHBANA ..
6. MITRA SAMSI, S. Sos ..
7. SARTIANI, SE
8. ARBAING, S. AN .

2. SERTU PAIZAL (...)


(Babinsa Kel. Bone Tua)

Selanjutnya para Ahli waris di atas menyerahkan kuasa kepada ARBAING, S. AN Sebidang Tanah
Persawahan dengan ukuran 6650 M2 yang terletak di Lingk. Jalajja, Kelurahan Bone Tua,
Kecamatan Masamba, Kab. Luwu Utara.
Demikian kami Ke Delapan Ahli Waris dari Mendiang AMBO DALLE

Nomor : Nomor : 593.2/ /K.BNT


Tanggal : Tanggal :

Diketahui dan dibenarkan oleh kami, Dikuatkan oleh kami,


CAMAT MASAMBA, LURAH BONE TUA

SALEH, S. Sos, M. Si MITRA SAMSI, S. Sos


Pkt. Pembina Pkt. Penata
Nip. 19701231 2001121 1 005 Nip.19790112 200604 1 012
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhumah ST. NURHAYATI
sebagai berikut :
1. Nama : JUMRIA 5. Nama : SAHBANA
Umur : 56 Tahun Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Irt
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Kel. Bone Tua Alamat : Jl. Datok Pattimang Kel.Bone
2. Nama : ST. NURBAYA 6. Nama : MITRA SAMSI, S. Sos
Umur : 48 Tahun Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS.
Alamat : Jl. St. Hasanuddin, Kel. Bone Tua. Alamat : Jl. Andi Attas Kel. Bone Tua
3. Nama : SULTAN 7. Nama : SARTIANI, SE
Umur : 44 Tahun Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Laba Alamat :Jl.St.HasanuddinKel.Bone Tua
4. Nama : SAIMA
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.St.Hasanuddin Kel.Bone Tua
Kami ahli waris tersebut diatas telah sepakat untuk Menyerahkan sebidang tanah warisan dari
orang tua kami yakni atas sebidang tanah untuk Persawahan seluas 6650 M2 yang terletak di
Lingk. Jalajja, Kel. Bone Tua, Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara, kepada saudara
kandung kami :
Nama : ARBAING, S. AN 3. Nama : Hj.NURHAYATI R
Umur : 31 Tahun Umur : 53 Tahun : 17
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Wiraswasta ar
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin kel. Bone Tua
Demikian Pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani bersama dihadapan Lurah Bone Tua,
Kecamatan Masamba untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bone Tua, 07 Februari 2017
Pihak yang menerima, Pihak yang menyerahkan,

1. JUMRIA .

2. ST. NURBAYA ....

ARBAING, S. AN 3. SULTAN ..

4. SAIMA ..

5. SAHBANA ..

6. MITRA SAMSI, S. Sos .

7. SARTIANI, SE

Saksi-Saksi
MUNARDI. T SERTU PAIZAL
( Ka. Lingk. Jalajja ) ( Babinsa Kel, Bone Tua )

Diketahui dan dibenarkan oleh kami, Dikuatkan oleh kami,


CAMAT MASAMBA, LURAH BONE TUA
SALEH, S. Sos, M. Si MITRA SAMSI, S. Sos
Pkt. Pembina Pkt. Penata
Nip. 19701231 2001121 1 005 Nip.19790112 200604 1 012

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS(3)

Kami yang bertandatangan di bawah ini, ahli waris Almarhum ST. NURHAYATI tempat tinggal

terakhir di Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara, telah meninggal dunia pada Tanggal 06

Juni Tahun 2008 menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa, dari

perkawinan Almarhum ST. NURHAYATI dengan AMBO DALLE, telah dilahirkan dan kini masih

hidup 8 (Delapan) orang anak yakni :

1. JUMRIA 5. SAHBANA
2. ST. NURBAYA 6. MITRA SAMSI, S. Sos
3. SULTAN 7. SARTIANI, SE
4. SAIMA 8. ARBAING, S. AN
Bone Tua, 08 Desember 2016

Saksi-Saksi Ahli Waris


1. MUNARDI. T ( ) 1. JUMRIA ......................
(Ka.Lingk. Jalajja) 2. ST. NURBAYA ....................
3. SULTAN ......................
4. SAIMA .
5. SAHBANA ..
6. MITRA SAMSI, S. Sos ..
7. SARTIANI, SE
8. ARBAING, S. AN .

2. SERTU PAIZAL (...)


(Babinsa Kel. Bone Tua)

Selanjutnya para Ahli waris di atas menyerahkan kuasa kepada ARBAING, S. AN Sebidang Tanah
Pekarangan dengan ukuran .. M2 yang terletak di Lingk. Jalajja, Kelurahan Bone Tua,
Kecamatan Masamba, Kab. Luwu Utara.
Demikian kami Ke Delapan Ahli Waris dari Mendiang AMBO DALLE

Nomor : Nomor : 593.2/ /K.BNT


Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami, Diketahui dan dibenarkan oleh kami,
CAMAT MASAMBA, LURAH BONE TUA
SALEH, S. Sos, M. Si MITRA SAMSI, S. Sos
Pkt. Pembina Pkt. Penata
Nip. 19701231 2001121 1 005 Nip.19790112 200604 1 012

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhumah ST. NURHAYATI
sebagai berikut :

1. Nama : ST. NURBAYA 5. Nama : MITRA SAMSI, S. Sos


Umur : 48 Tahun Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS.
Alamat : Jl. St. Hasanuddin, Kel. Bone Tua. Alamat : Jl. Andi Attas Kel. Bone Tua
2. Nama : SULTAN 6. Nama : SARTIANI, SE
Umur : 44 Tahun Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekarjaan : PNS
Alamat : Desa Laba Alamat : Jl. St.Hasanuddin Kel. BoneTua
3. Nama : SAIMA 7. Nama : ARBAING, S. AN
Umur : 43 Tahun Umur :31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.St.Hasanuddin Kel.Bone Tua Alamat : Jl. St.Hasanuddin Kel.BoneTua
4. Nama : SAHBANA
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Irt
Alamat : Jl. Datok Pattimang Kel. Bone

Kami ahli waris tersebut diatas telah sepakat untuk Menyerahkan sebidang tanah warisan
dari orang tua kami yakni atas sebidang tanah untuk Perumahan seluas 6650 M2 yang terletak di
Lingk. Jalajja, Kel. Bone Tua, Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara, kepada saudara
kandung kami :

Nama : SARTIANI, SE 3. Nama : Hj.NURHAYATI R


Umur : 35 Tahun Umur : 53 Tahun : 17
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta ar
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin kel. Bone Tua
Demikian Pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani bersama dihadapan Lurahan Bone
Tua, Kecamatan Masamba untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bone Tua, 08 Desember 2016
Pihak yang menerima, Pihak yang menyerahkan,

1. ST. NURBAYA ....

SARTIANI, SE 2. SULTAN ..

3. SAIMA ..

4. SAHBANA ..

5. MITRA SAMSI, S. Sos .

7. ARBAING, S. AN

Saksi-Saksi

MUNARDI. T SERTU PAIZAL


( Ka. Lingk. Jalajja ) ( Babinsa Kel, Bone Tua )

Dikuatkan oleh kami, Mengetahui :


CAMAT MASAMBA, Lurah Bone Tua,
SALEH, S. Sos, M. Si MITRA SAMSI, S. Sos
Pkt. Pembina Pkt. Penata
Nip. 19701231 2001121 1 005 Nip.19790112 200604 1 012
PETA LOKASI TANAH U

BATAS-BATAS TANAH

Sebelah Utara :

Sebelah Timur :

Sebelah Selatan :

Sebelah Barat :

Saksi-Saksi Para Ahli Waris tersebut

1. Munardi. T 1. Haeruddin
( Kalingk. Jalajja ) 2. ERWIN
2. Sertu Paizal 3. HARIASIN
( Babinsa Kel. Bone Tua ) 4. Erniati

Mengetahui :
Lurah Bone Tua,

AKRAM ROMBE, SE
Pkt. Penata
Nip. 197909262006041009