Format laporan PBL TERAPI KOMPLEMENTER

Format Data Dasar

A.Riwayat Keperawatan
Data Biografi
Klien
Nama : Ny. Maina
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/Latar Belakang Budaya : Madura
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Lingungan Sumberbringin Kelurahan Karangrejo
Pola Pemeliharaan Kesehatan
Pola Tidur dan Terjaga : klien mengatakan tidak mengalami gangguan
tidur
Latihan dan Aktifitas : klien mengatakan tidak pernah berolahraga
namun sering beraktivitas, dan jika diam akan merasa sakit
Rekreasi : klien mengatakan akan bersama keluarga
untuk melepas penat
Nutrisi : klien mengatakan makan dengan normal 2-3
kali sehari
Stres dan Pola Pemecahan Masalah : klien mengatakan akan minum jamu jika
banyak pikiran karena masalah

B.Pengkajian Fisik
Tanda Tanda Vital
Suhu : 37,6 oC Pernapasan : 20.x/menit
Nadi : 90 x/menit Tinggi Badan : 150 cm
Tek. Darah :150/100 mmHg Berat Badan : 50 kg

1
Keadaan Umum
Kesan Umum :
(v) Baik ( ) Cukup ( ) Dispneau
( ) Buruk ( ) Sedang ( ) Nyeri
Kesadaran : composmentis
Bentuk Badan
( ) Kekar ( ) Ramping
( ) Obesitas ( v ) Sedang ( ) Sangat Kurus
Cara Berbaring dan Bergerak : klien tampak lancar bergerak dan berbaring
Bicara :
( v ) Jelas dan Lancar ( ) Parau ( ) Kekerasan Naik
( ) Pelan / Lemah ( ) Cepat Turun
( ) Menonton
Pakaian, Kerapian, dan Kebersihan Badan :
( v ) Bersih ( ) Rapi ( ) Serasi
( ) Kotor ( ) Berbau ( ) Parfum Berlebih
Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi
Warna Kulit: cokelat, sawo Palpasi
matang Suhu: 37, 6 oC
Jaringan Parut: tidak ada Kelembaban: kulit tampak kering dan
Jumah Rambut: merata lembab
Warna Kuku: normal Tekstur: tampak keriput
Bentuk Kuku: normal Turgor: baik
Edema: tidak ada edema
Lain-lain: -
Kepala
Inspeksi Kulit Kepala : berminyak
Kesimetrisan Wajah : simetris Palpasi
Rambut : persebaran merata

2
 Kulit Kepala : tidak ada nyeri Deformitas : normal
tekan
Mata
Inspeksi
Bentuk Bola Mata : bulat
Konjungtiva : tidak anemis
Kacamata: menggunakan kaca
mata
Telinga
Inspeksi Palpasi
Daun Telinga: bersih, simetris Nyeri Tekan Tragus: tidak ada nyeri
Liang : bersih, tidak ada cairan tekan
Membran Timpani: - Uji Pendengaran : tampak baik
Hidung dan Sinus
Inspeksi
Bagian Luar : simetris Palpasi
Bagian Dalam: tidak ada lesi Septum : tidak ada
Ingus: tidak ada Sinus : tidak ada nyeri tekan
Perdarahan: tidak ada
Penyumbatan : tidak ada
Mulut
Inspeksi Palpasi
Bibir : bibir tidak pecah pecah Pipi: tidak ada nyeri telan
Gigi : bersih Palatum : -
Gusi : merah muda Dasar Mulut: -
Lidah Membran Mukosa: baik Lidah: bersih
Faring Uvula: - Perkusi
Tonsil : tidak ada pembengkaan Gigi: -
Bau Mulut: tidak ada bau mulut
Leher
Inspeksi

3
 Bentuk Leher: simetris
A. Temporalis: tidak telihat A. femoralis: -
Warna Kulit: sawo matang
A. Karotis: - A. poplitea: -
Bengkak: tidak ada
A. brakialis:teraba denyut normal A. tibialis posterior:-
Tumor: tidak ada
A. radialis: teraba denyut normal A. dorsalis pedis: -
Tekanan Vena: tidak terlihat tekanan vena
Gerakan: nomal
Dada
Palpasi
Inspeksi
Kelenjar Limfe: tidak ada pembengkakan
Bentuk: simetris
Kelenjar Tiroid: tidak ada pemberasan
Retraksi: ada retraksi
Trakea: -
Kulit: -
Pembuluh Darah: tidak ada bendungan
Payudara: simetris

Pembuluh Darah
Paru-Paru
Inspeksi dan Palpasi
Inspeksi: simetris, tidak terlihat bantuan otot bantu nafas.
Palpasi:
Perkusi: sonor pada masing-masing lobus kedua sisi paru
Auskultasi: vesikuler
Jantung
Inspeksi: terlihat sedikit iktus kordis
Palpasi: teraba lemah iktus kordis,
Perkusi: -
Auskultasi: BJ II lebih lemah dari BJ I

Abdomen
Inspeksi
Bentuk: bulat cembung, terdapat Simetris: simetris
bintik-bintik dengan persebaran tidak Kontur Permukaan: keriput
merata pada kulit perut Penonjolan: menonjol
Retraksi: terdapat sedikit retraksi
abdomen keatas
Auskultasi

4
 Bising Usus: 7x/menit Lain-lain
Perkusi: hepar redup, lambung timpani
Palpasi
Ringan: tidak ada nyeri tekan Limpa: teraba
pada pasien Ginjal: teraba
Dalam: Kandung Kemih: tidak ada distensi
Hepar: hepar teraba lunak kandung kemih
Lain-lain

Muskuloskeletal
Otot
Inspeksi : Palpasi
Ukuran: otot tampak kecil dan Kelemahan: otot teraba lemah
lemah Kontraksi: lemah
Kontraktur: kontraktur otot Gerakan: gerakan dapat menahan
lemah tahanan minimal
Kontraksi: kontraksi otot lemah Lain-lain
Kekuatan: skala 4
Tulang
Inspeksi
Susunan Tulang
Deformitas: tidak ada
deformitas pada tulang maupun
ektremitas
Pembengkakan: tidak
terlihat adanya pembengkakan
Palpasi
Edema: tidak ada edema
Nyeritekan: terdapat nyeri tekan
pada tengkuk

5
Persendian
Inspeksi
Kaku: persendian kaku pada lutut dan pergelangan tangan
Rentang Gerak: bagus
Palpasi
Nyeri Tekan: tidak ada nyeri tekan
Bengkak: tidak ada bengkak
Krepitasi: tidak ditemukan adanya krepitasi

Neurologi
Kesadaran :
Sensasi: sedikit menurun
Regulasi Integrasi: komposmentis
Pola Pemecahan Masalah / Penyesuaian Diri: baik

B. Ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik

Ny. Maina ialah seorang ibu rumah tangga dengan usia 56 tahun tinggal bersama anak
dan cucunya di lingkungan suberbringin kelurahan karangrejo. Berdasarkan pegkajian
mengenai pola pemeliharaan kesehatan, yaitu pola tidur tergangguan, klien tidak pernah
berolahraga, klien merasa senang berkumpul dengan keluarga, makan 2 3 kali dalam sehari,
dan ketika klien mengalami banyak masalah klien mengkonsumsi jamu jamuan. Hasil
pemeriksaan Ny. Maina normal, namun yang perlu diperhatikan ialah tekanan darah, yaitu
150/100mmHg. Pemeriksaan keadaan umum klien tidak ada masalah. Selain itu, dilakukan
pemeriksaan head to toe dimulai dari kepala hingga kaki. Daerah pertama yaitu kepala, tidak
ada masalah wajah simetris, persebaran rambut merata dan rambut sudah berwarna putih,
kulit kepala berminyak, tidak ada nyeri tekan, dan deformitas normal. Pada daerah kepala
juga terdapat mata, hidung, telinga, mulut dan tidak aga ganguan terhadap fungsi masing
masing organ tersebut. Bagian kedua ialah leher,,bentuk simetris, vena tidak terlihat, tidak
ada pembengkakan. Pada daerah leher ini klien sering merasakan nyeri pada tengkuk. bagian
ketiga ialah dada, dada simetris dan ada retraksi. Pada bagian dada perlu diperhatikan juga
mengenai jantung dan paru. Pemeriksaan jantung didapatkan iktus kordis terlihat, iktus kordis
teraba lemah, dan buny jantung II lebih lemah dari pada bunyi jantung I. Pemeriksaan
jantung juga berhubungan dengan pembuluh darah. Beberapa pembuluh darah, yaitu arteri
temporalis tidak terlihat, arteri brakialis teraba denyut normal, arteri radialis teraba denyut
normal. Sedangkan pemeriksaan pada paru tidak terlihat bantuan otot bantu pernapasan, dan
terdengar sonor pada masing masing lobus kedua sisi paru. Bagian keempat ialah abdomen.
Pada abdomen tidak ada kelainan bentuk, tidak ada peninjolan, dan bising usus normal
7x/mnit, yang terakhir ialah pada daerah ekstremitas tidak ada gangguan dan tidak ada
hambatah terhadap fungsinya.

C. Analisa Masalah
Klien yang telah memasuki usia lansia menyebabkan pembuluh darah klien sudah
tidak seelastis saat usia muda. Klien mengalami hipertensi sejak satu setengah tahun yang
lalu, klien jarang melakukan olahraga dan sering merasa lelah jika tidak melakukan aktivitas
rumahan. Untuk mengobati hipertensinya, klien meminum obat tradisional namun belum
mendapatkan hasil yang maksimal. Klien sering mengeluhkan pusing dan sakit tengkuk, klien
mengatakan jika mulai pusing klien akan menghentikan semua aktivitas yang sedang
dilakukannya.
Dari hasil pengkajian ditemukan klien mengalami sering mengalami nyeri pada
bagian tengkuk tulang belakangnya dan kadang merasa pusing, sehingga ditemukan masalah
keperawatan yaitu yang pertama adalah gangguang rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah dalam otot leher sehingga otot menjadi tegang dan kaku yang
menyebabkan nyeri pada daerah tengkuk leher. Yang kedua yaitu masalah resiko jatuh
berhubungan dengan klien mengalami pusing mendadak dikarenakan perfusi jaringan kurang
yang disebabkan oleh penurunan suplai O2 dalam otak. Yang ketiga yaitu intoleransi aktivitas
berhubungan dengan suplai O2 kejaringan kurang. Masalah utama pada klien adalah tekanan
darah tinggi atau hipertensi, yang mana hipertensi ini dapat disebabkan dari faktor psikis
yaitu karena adanya suatu tekanan fikiran ataupun stres, faktor fisik yang mengalami
kelelahan, atau kurangnya istirahat, atau dari faktor dietnya yang menyebabkan pembuluh
darah jadi menyempit atau tersumbat oleh adanya lemak ataupun zat lain sehingga jantung
mengkompensasi aliran darah untuk lebih dipercepat atau menambah tekanan darahnya.
Stimulasi kutan Slow stroke back massage adalah pijatan lembut, lambat, dengan
penekanan berirama pada daerah torakal 10 sampai 12 dan lumbal 1 yang merupakan sumber
persarafan pada uterus dan cervik, teknik ini dilakukan sebanyak 60 pijatan dalam satu menit.
Tujuan dari SSBM ini yaitu menurunkan tekanan darah dengan cara merangsang pengeluaran
hormon endorphine. Kelebihan masase punggung daripada terapi lain adalah dengan masase
punggung selama 3-5 menit dapat memberikan efek relaksasi pada tubuh, selain itu masase
punggung juga dapat merangsang pengeluaran hormon endhorpin, hormon ini dapat
memberikan efek tenang pada klien dan terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah sehingga
pembuluh darah pun menjadi rileks dan akan terjadi penurunan tekanan darah. SSBM
merupakan tindakan yang tepat yang dapat diterapkan ke hampir semua kalangan karena
persiapan dan prosedur yang sederhana dan mudah sehingga kelompok kami memilih SSBM
untuk menjadi terapi komplementer kami terhadap klien.

D. Dokumentasi Intervensi
SSBM