DISTOCIAS DEL

PARTO
Dra. Claudia Alarcn Hernndez
Becada de Obstetricia y Ginecologa
Universidad de Concepcin
TRABAJO DE PARTO
Trabajo de parto: Contracciones uterinas de suficiente
intensidad, frecuencia y duracin que producen
borramiento y dilatacin demostrables del crvix.
(ACOG)
Clnicamente cuando la embarazada presenta 2 ms
Contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos, de
ms de 30 segundos de duracin, por un perodo
mnimo de 1 hora y al TV se aprecia cuello centrado,
con cierto grado de borramiento y por lo menos 1 cm
de dilatacin.
PARTO EUTCICO
Parto normal que ocurre espontneamente , con
feto nico.
Eutocia,
del griego eutokia.
parto armonioso.
Parto normal.
PARTO DISTCICO
Trabajo de parto anormal o difcil , que resulta de anomalas en
la fuerza, el pasajero o el pasaje y que se desva de las
diferentes fases del trabajo de parto normal.
Dis: Alteracin
Tocos: Parto
del griego dustokia.
Segn ACOG, el 60% de las cesreas , diagnosticadas en
EEUU son por el diagnstico de Distocias.
 TRABAJO DE PARTO.

trabajo de aceleracin dilatacin expulsin expulsin de tero

parto activo de la dilatacin completa del producto la placenta contrado

fase latente fase activa

1a 2a 3a 4a

.
 EA Friedman estudi en 1950s la progresin del
trabajo de parto de 500 mujeres.
Describi la utilidad de los 4 parmetros de
progresin del trabajo de parto:
Grado de dilatacin.
Velocidad de dilatacin.
Altura de la presentacin.
Velocidad de descenso.
CURVA DE FRIEDMAN
ETIOLOGA DE LAS DISTOCIAS

Las 3 P
Potencia: Anormalidades de las fuerzas
Expulsivas o Distocias del Motor
Producto ( el pasajero)Anormalidades del
producto (fetales)
Pelvis: Anormalidades del canal de parto
DISTOCIAS DEL MOTOR
Disturbios de la contractibilidad uterina o de la fuerza
impulsora del tero para producir el pasaje del feto por
el canal pelvi genital del parto. Pueden ser:
Cuantitativas: Por disminucin a aumento de la
contractibilidad.
Cualitativas: Por aparicin de contracciones
Anormales.
 CONTRACCIN UTERINA
Tono basal
Intensidad
Acm
Frecuencia
Duracin
Presin mxima
Actividad uterina
Actividad uterina corregida
rea o superficie
Trabajo uterino
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
Coordinacin entre los distintos segmentos
del tero. Toma en cuenta la propagacin
de la onda, la intensidad y la duracin de la
contraccin en los distintos sectores del
tero. Una contraccin que sigue la triple
gradiente descendiente se inicia en el
fondo uterino y es de mayor duracin e
intensidad en este sector.
 ALTERACIONES EN INTENSIDAD Y
FRECUENCIA DE ONDAS NORMALES
Hiperdinamia Son debidas a hiperexcitabilidad miometrial, hiperfuncin bioqumica
miometrial, por estimulacin de barorreceptores cervicales o por obstculos
mecnicos. Es el producto de Intensidad de CU por la Frecuencia de Cu, se mide en
Unidades Montevideo: > 250 unidades Montevideo
Polisistolia: 5 > CU en 10 minutos. ( Taquisistola)
CAUSAS
1. DCP
2. Tumor previo
3. Sobredistencin uterina PHA - Embarazo mltiple
4. Presentacin distsica abandonada
S. Mal uso de oxitcicos
6. DPPNI
 Hipertona: Tono > 12 mmHg
Se clasifican En:
Leve:13-19 mmHg
Medianas:20-30 mmHg
Graves: ms de 30 mmHg
4 mecanismos productores de hipertona:
1. Hipertona esencial
2. Hipertona por polisistola
3. Hipertona por asincronismo
4. Hipertonia por sobre distensin uterina.
 Hipersistola Intensidad de Contraccin mayor a 60- 70 mmHg.
TETANIA UTERINA
Hipersistola
Hipertonia
Polisistola
CONSECUENCIAS DE HIPERDINAMIA
1. SFA
2. Sobredistencin del segmento: rotura uterina
3. Parto precipitado:
a. Parto en lugar no apropiado
b. Trauma obstetrico

c. Desgarro de cuello,vagina y perine

4. RPM
S. DPPNI
6. Hipodinamia secundaria
HIPODINAMIA: BRADISISTOLA Y HIPOSISTOLA:
< 100 UNIDADES MONTEVIDEO-

Hiposistola: Intensidad de CU < 30 mmHg

Bradisistola 2< CU en 10 minutos)
Hipotona: Tono uterino menor a 8 mmHg.
 CAUSAS DE HIPODINAMIA
Obesidad
Gran multpara
Sobre distencin uterina
Hipoplasia uterina
Fibra uterina de mala calidad
Sulfato de magnesio
Hiperdinamia : tero agotado
Anestesia : ter , halotano
Betamimticos
ANOMALAS DE COORDINACIN UTERINA

La contraccin uterina normal del

trabajo de parto es generalizada y
sigue la triple gradiente descendente.
Si no cumple estas condiciones debe
considerarse anormal.
ONDAS ANORMALES GENERALIZADAS
Se difunden por todo el tero, pero no tienen
una coordinacin completa, por carecer de uno
o ms elementos de la TGD. Tienen
coordinacin parcial, ya que todos los
segmentos del tero se contraen
sincronizadamente. Sospecha cuando las
contracciones uterinas de buena intensidad y
duracin con trabajo de parto lento.
ONDAS ANORMALES LOCALIZADAS
Son incoordinadas, y pueden clasificarse en dos
tipos, de acuerdo al grado de incoordinacin.
Incoordinacin de primer grado: tero
funcionalmente dividido en dos partes, cada una
de las cuales obedece a un marcapaso. Puede
prolongar el trabajo de parto.
INCOORDINACIN DE SEGUNDO GRADO
Presenta un tero funcionalmente dividido en mltiples
partes que se contraen en forma independiente y
asincrnica, dos de estas zonas obedecen a los
marcapasos, el resto son regidas por otros
marcapasos. Tambin se le llama Fibrilacin uterina.
La falta de sincronismo impide que el tero se relaje ,
por lo que se produce hipertona. El trabajo de parto
detiene su progreso.
 DISTOCIAS FETALES
1. De morfologa fetal 4. De esttica fetal:
Macrosoma Actitud
Malformaciones fetales Situacin
2. Nmero Presentacin
embarazo gemelar Posicin
3. Anexos:
Anomalas placentarias
Anomalas del cordn
Anomalas de las membranas
POSICIONES ANORMALES
Occipito iliaca Transversa detenida o detencin
en transversa:
Ocurre cuando no se produce rotacin interna
de forma que la cabeza fetal alcanza el estrecho
medio en posicin transversa.
Etiologa DCP, disfuncin e inercia uterina,
Pelvis antropoide o platipeloide.
OCCIPITO ILIACA TRANSVERSA DETENIDA
OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENTE
Occipito posterior persistente: ocurre en el curso
de un parto ceflico de vrtice, cuando el
occipital en vez de rotar hacia adelante (
rotacin interna) lo hace hacia atrs. OIDP Y
OIIP, prolongandose asi la fase activa y el
expulsivo
Etiologa : estrechamiento del plano medio de la
pelvis, fetos pequeos, DCP
OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENTE
PRESENTACIN DE CARA
Cabeza hiperextendida, occipucio entra en contacto con el
dorso del feto y el mentn es la parte que se presenta. Ms
distcica que la de vrtice, pero menos que la de cara
Incidencia: 1 de cada 600 partos
Etiologa: incluyen situaciones que favorecen la extensin e
impiden la flexin de la cabeza
Prematurez
Malformaciones fetales : anencfalia
Feto macrosmico
Pelvis estrecha
PRESENTACIN DE FRENTE

Se presenta la frente entre el borde orbitario y la fontanela

anterior. Excepto cuando la cabeza fetal es muy pequea o la
pelvis muy grande no ocurrir encajamiento de la cabeza
Incidencia 1:2000.
Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas deflectadas.
Dimetro OM: 13,5 cms.
Etiologa: idem a las de cara, son presentaciones inestables que
pasan a ser cara o frente.
Proscrito parto vaginal
PRESENTACIN DE SINCIPUCIO
Llamado tambin de bregma
Menor grado de deflexin entre las presentaciones
deflectadas.
Dimetro Occipitofrontal que mide 12 cms
Frecuencia 0,5 a 1% de los partos
Etiologa
Partos prematuros y embarazos mltiples
PRESENTACIN TRANSVERSA
Eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre.
Se denomina tambin presentacin de hombro o de acromin
El feto presenta al estrecho superior de la pelvis uno de sus
hombros
Incidencia: 0,5 a 1% de los partos
Parto por va vaginal no es posible
Etiologa: multiparidad, malformaciones uterinas, estreches
plvica, tumor previo, prematurez, gemelar, anencefalia, PHA..
MANEJO
Versin interna y
Gran extraccin en nalgas
Versin externa
Cesrea
Parto espontneo
es imposible!!!!!!!!
PRESENTACIN COMPUESTA
En ellas una extremidad se prolapsa junto a la
presentacin y ambas llegan a la pelvis de
manera simultanea
Incidencia 1:700 partos
50% en partos prematuros
Riesgo de prolapso de
cordn
PRESENTACIN PODLICA

Se denomina tambin presentacin de nalgas o presentacin

de pelvis. El feto ofrece al estrecho superior de la pelvis su polo
podlico.
Incidencia 2,5 a 4 % de los partos.
Etiologa:
Causas maternas: multiparidad, estrechez pelviana, tumores
previos, malformaciones uterinas
Causas fetales: hidrocefalia, anencefalia, feto prematuro,
tumores del cuello fetal
Causas ovulares: pacenta previa, PHA, embarazo gemelar,
OHA.
VARIEDADES DE PRESENTACIN PODLICA
Podlica completa
Podlica incompleta
MANEJO
1. Parto completamente espontneo.
2. Parto asistido: los primeros tiempos del mecanismo
del parto se realizan espontneamente, en los ltimos
el profesional que atiende el parto colabora en su
realizacin.:
Maniobra de Pajot Descenso de los brazos
Maniobra de Rojas
 Desprendimiento de la cabeza ltima
Maniobra de Bratch
Maniobra de Mauriceaux
Aplicacin de Frceps en la cabeza ltima
3. Gran extraccin en nalgas: 2 gemelar u bito : el
obstetra realiza los diez tiempos del parto desde el
tero, antes de que ste inicie su introduccin en el
canal de parto.
4. Cesrea
Peligro : RETENCIN DE LA CABEZA LTIMA
 Maniobra de
Mauriceaux

Maniobra de Bratch
 PROBLEMAS CON EL PARTO VAGINAL EN
PODLICA
El parto en podlica lleva el ombligo y el cordn unidos hacia la plvis , lo cual
comprime el cordn. Por lo tanto una vez extradas las nalgas, debe rpidamente
extraerse el resto de las partes fetales, las que son cada vez menos compresibles. Las
alternativas son insatisfactorias:
Puede retardarse el parto mientras la cabeza se acomoda, y la hipoxia y la acidosis
resultan severas.
Puede forzarse el parto, con mayor riesgo de traumas por compresin y traccin
En el feto de pretrmino la disparidad entre el tamao de la cabeza y las nalgas son
mayores, y en el momento de la expulsin de la cabeza puede no haber una adecuada
dilatacin y sufrir un trauma, resultando generalmente en hipoxia fetal y en trauma
fetal.
La incidencia de procidencia del cordn es del 15% en la presentacin pelviana
incompleta, y en la completa es del 5%. Para la variedad nalgas, la incidencia es del
0,5%.
 MORTALIDAD PERINATAL EN PARTO EN
PODLICA
Numerosos estudios avalan aumento de morbi mortalidad perinatal en el parto en podlica
por va vaginal en comparacin con parto cesrea . La morbi mortalidad materna en
ambos casos permanece igual.
Cabero, Saldvar y Cabrilo (2007) identifican criterios de seleccin para atender parto en
podlica:
PEF < 3500 grs
DBP< 96 mm
Pelvis adecuada
Nalgas completas
Cabeza flexionada o indiferente
Ausencia de anomalas fetales
Ausencia de impedimentos por va vaginal
Equipo mdico calificado
 DISTOCIA DE HOMBROS

Una de las principales causas de traumatismo obstetrico con

consecuencias perinatales y maternas de gran importancia.
Definicin: detencin del parto espontneo, debido a la
impactacin del hombro anterior con la snfisis del pubis.
Incidencia:
0.12 y 2% de los partos
FISIOPATOLOGA
Normalmente durante el parto , el hombro mas
posterior queda apoyado en el hueco sacro o en
la escotadura sacroliaca, mientras que nace el
hombro anterior. Si el hombro anterior no rota
debajo de la snfisis del pubis, o ambos hombros
intentan atravesar el estrecho superior de la
pelvis al mismo tiempo se produce la distocia
FACTORES DE RIESGO
Macrosoma: 70% ocurre en nios de peso > 4000 grs
Diabetes Mellitus. Los nios macrosmicos hijos de
madre diabtica tienen la caracterstica de ser nios
con asimetra entre el trax y la cabeza, secundario a
la aceleracin del crecimiento fetal a consecuencia de
la hiperglicemia materna y al hiperinsulinismo fetak
Antecedente de distocia de hombros anterior
Obesidad e incremento exagerado de peso.
70% de las distocias de hombros no tienen factores de
riesgo y son totalmente impredecibles
COMPLICACIONES FETALES
Mortalidad perinatal: 10/1000 a 289/1000
Asfixia perinatal: guarda relacin con el tiempo que se demore
en resolver la complicacin
Lesin del plexo braquial
1. Parlisis de Erb o Duchene. Se comprometen m,. Deltoides ,
infraespinosos y flexores del antebrazo
2. Parlisis de Klumpke: Afectacin de msculos intrnsecos de
la mano. Peor pronstico
Fracturas seas: Fx de hmero, clavcula
COMPLICACIONES MATERNAS
Hemorragias
Laceraciones
Atona uterina
Infeccin puerperal
MANEJO
Maniobra de Mc Roberts
Compresin suprapbica externa o interna
Traccin suave de la cabeza fetal
Extraccin del hombro posterior o maniobra de Wood
Maniobra de Jacquemier o descenso del hombro posterior
Ampliacin de epsiotomia
Fractura intencional de clavcula , de hmero o sinfisiotoma
Maniobra de Zavanelli
MANEJO
MALFORMACIONES FETALES
ALTERACIONES DEL CANAL DE PARTO
DISTOCIAS SEAS
Causadas por la reduccin de los dimetros
plvicos, o alteracin de la conformacin del
canal seo del parto.
Siempre debe evaluarse en relacin con el
volumen fetal ( DCP)
No siempre una pelvis estrecha causa una
distocia
DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
Anomalas vulvares: atresia, lesiones inflamatorias
Anomalas vaginales : tabiques , estenosis, atresia, quistes
Anomalas cervicales: atresia, tumores
Distocias uterinas: Anteflexin , saculacin, miomas
Masas plvicas de otros orgenes: tu de recto, rin ectpico, vejiga, etc
CLASIFICACIN
Simtricas (95%) . Raquitismo, congnitas,
luxacin bilateral de cadera
Asimtricas (5%) Congenitas, luxacin unilateral
de caderas, mal de pott, fracturas parlisis.
En ambas las estenosis pueden afectar a los
tres estrechos de la pelvis
TIPOS DE DISTOCIAS ( DISTOCIAS
FUNCIONALES)
FASE LATENTE PROLONGADA

Nulparas, >20 horas.

Multparas, >14 horas.
Incidencia :0,3 y 4,2%
Etiologa:
Multparas: falso trabajo de parto
Nulparas. Inicio de t de P con cuello
inmaduro
MANEJO
Tratamiento expectante.
Reposo.
Hidratacin.
Analgesia con narcticos.
Tratamiento intervencionista.
Estimulacin con oxitocina.
RETRASO DE FASE ACTIVA O FASE ACTIVA
RETARDADA
Velocidad de dilatacin :
< 1,5 cm/hora en multparas
<1,2 cm/ hora en primparas
Incidencia :2 a 4% .
La mayora de los casos est combinada con fase
latente prolongada, o cese del descenso del progreso.
Su diagnostico requiere de al menos dos tactos
vaginales
ETIOLOGA
Hipodinamia
Distocia de posicin ( occipito transversa u
occipito posterior)
DCP
Anestesia peridural
MANEJO

1. Descartar DCP
2. Evaluar dinmica uterina
3. Si es inadecuada : Correccin de
DU y amniotoma
4. Reevaluar en 2 horas.
DESCENSO RETRASADO O PROLONGACIN DEL
DESCENSO
Se diagnostica , cuando en la fase mxima del descenso, esta
ocurre a velocidad menor a:
1 cm/ hora en nulpara
2 cm/hora en multpara
Frecuencia 4.7 % de los partos
Puede ser diagnosticado con dos TV separados por 2 horas
ETIOLOGA
DCP
Macrosoma fetal
Hipodinamia
Anestesia peridural
Distocia de posicin
MANEJO
Descartar DCP
Aceleracin occitcica
DETENCIN DEL DILATACIN O CESE SECUNDARIO
DE LA DILATACIN O DILATACIN ESTACIONARIA

Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de

parto activo, no ocurre dilatacin del cuello uterino
durante 2 horas.
Es el desorden ms frecuente de la fase activa del
trabajo de parto. Es una combinacin de varias
etiologas.: DCP, distocia de posicin , anestesia
peridural e hipodinamia.
MANEJO
Descartar DCP
Aceleracin ocitcica
Una vez iniciada la aceleracin ocitcica el 85 % de las
pacientes debiera tener progresin exitosa al cabo de 3 horas
DETENCIN DEL DESCENSO
Objetivacin de que por una hora no ha habido
descenso de la presentacin en el segundo estado del
parto, en ausencia de hipodinamia
Incidencia . 5 a 6% de los partos
Requiere de dos TV separados por una hora.
Etiologa : DCP
MANEJO : Cesrea
EXPULSIVO PROLONGADO
Duracin de periodo expulsivo:
> 3h en nulipara ( anestesia)
> 2h en nulipara ( sin anestesia)
> 2 hora en multpara ( anestesia)
> 1 hora en multipara ( sin anestesia)
PARTO PRECIPITADO

Dilatacin y descenso > 5 cm/hora en

Nuliparas
Dilatacin y descenso > 10 cm/hora en
multparas
DESPROPORCIN CEFALOPLVICA O
FETOPLVICA
Imposibilidad del parto por va vaginal cuando el canal
plvico es insuficiente, ya sea por disminucin de las
dimensiones de la pelvis en relacin a un determinado
feto, o bien porque el volumen parcial o total del feto
resulte excesivo para una determinada pelvis.
Dg: Prueba de trabajo de parto.
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
Prueba dinmica , en la cual se otorgan las
condiciones ptimas para un trabajo de parto:
Fase activa del parto (<4 cms de dilatacin)
Dinmica uterina efectiva
Membranas ovulares rotas
Anestesia Peridural.
Si no existe progresin favorable de acuerdo a los
valores de Friedman, se estima al cabo de 2 horas
como Fracaso de Prueba de trabajo de parto y se
procede a la cesrea
SIGNOS SUGERENTES DE DCP
Feto grande
Rebalse suprapbico
Edema de cuello uterino
Cabeza fetal no apoya bien al cuello uterino
Cabeza persistente sobre E-2
Formacin de caput
Moldeamiento de la cabeza fetal
Deflexin de la cabeza Fetal
Asinclitismo
 Prueba de Hillis Muller negativa
Arco subpbico agudo
Conjugada diagonal menor de 11,5 cms
RESMEN