PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

INSTALASI P.J / KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAYJEND. HM. RYACUDU KOTABUMI
Jl. Jenderal Sudirman No. 02 Telp. 0724-22095
KOTABUMI 34511

Kotabumi, _________________
Nomor : / / KFM/ / 2015
Lampiran :
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban hidup
An. _______________________

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Permintaan-----------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal permintaan;________________, No Polisi;_____________________,
Perihal; Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan luar korban hidup
An. ____________________________, Penyidik;___________________,
Pangkat;___________________, NRP;_______________,
Jabatan;________________________, Instansi;____________________________,
Penjelasan;_________________________________________________, pada
hari_________, tanggal;_______________, sekitar jam;_______ wib, dengan
kondisi korban;_______________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________------------------------------------------------------

Pemeriksa:----------------------------------------------------------------------------------------
Nama;_____________________________, NIP;______________________,
Instalasi;____________________________ RSUD Mayjed. HM Ryacudu kotabumi,
Tanggal pemeriksaan;__________________, Jam pemeriksaan;_______ wib,
Korban diantar oleh;_______________, Jenis pemeriksaan; Pemeriksaan
____________________________------------------------------------------------------------

Identitas Korban: ----------------------------------------------------------------------------------

Nama;________________________, Jenis kelamin;_____________________,
Umur;______ tahun, Agama; ____________, Pekerjaan;_____________, Status
perkawinan; _________________, Alamat; Jln.
___________________________________________________--------------------------

PEMBERITAAN
Keadaan Umum----------------------------------------------------------------------------------
1 Kesadaran;_______________________________--------------------------------------
2 Raut wajah:______________________________-------------------------------------
3 Pernafasan;_______________________________-------------------------------------
4 Detak nadi;_______________________________-------------------------------------
5 Tekanan darah;____________________________-------------------------------------
6 Tinggi badan;_____________________________--------------------------------------
7 Berat badan;______________________________--------------------------------------

Riwayat kehamilan

1
8 Riwayat kehamilan dan abortus : Hamil empat kali, keguguran satu kali------------
9 Riwayat haid / Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT);______________--------------

Benda-benda---------------------------------------------------------------------------------------
10 Penutup tubuh korban;________________________________----------------------
11 Alas tubuh korban;___________________________________----------------------
12 Pakaian korban;_____________________________________ ----------------------
13 Benda di tubuh korban;_______________________________ ----------------------
14 Perhiasan korban;___________________________________ -----------------------
15 Benda sekitar tubuh korban;___________________________ ---------------------

Identifikasi----------------------------------------------------------------------------------------
16 Identifikasi umum ; Dijumpai seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin
_______________, umur ___________, warna kulit _______________, tinggi
badan_______________________, berat badan_______________, rambut
sepanjang ______________, bentuk ____________, warna ______________-----
17 Identifikasi khusus;__________________________________-----------------------

Pemeriksaan luar---------------------------------------------------------------------------------
18 Kepala;_____________________________________________--------------------
19 Dahi;_________________________________________________------------------
20 Mata;_____________________________-----------------------------------------------
21 Hidung;_______________________________________-----------------------------
22 Pipi;________________________________--------------------------------------------
23 Telinga;________________________________----------------------------------------
24 Mulut;___________________________________-------------------------------------
25 Gigi;______________________________________________-----------------------
26 Rahang;________________________________----------------------------------------
27 Leher;_______________________________________________-------------------
28 Dada;_______________________________________________________--------
29 Perut;_____________________________________________________-----------
30 Alat kelamin;_________________________________--------------------------------
31 Punggung;________________________________-------------------------------------
32 Pinggang;______________________________________-----------------------------
33 Bokong;_________________________________--------------------------------------
34 Dubur;________________________________-----------------------------------------
35 Anggota gerak atas;_______________________---------------------------------------
36 Anggota gerak bawah;__________________________--------------------------------
37 Hasil Pameriksaan Tambahan;______________________----------------------------
38 Tindakan medis yang telah diberikan:__________________-------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin_________________,
umur__________tahun, warna kulit_______________, tinggi
badan__________________________, berat badan________________, rambut
sepanjang_______________, bentuk_____________, warna_________________----

Dari hasil pemeriksaan luar (dan pemeriksaan tambahan) dapat disimpulkan, korban
dalam kondisi umum_____________, dengan tanda-tanda kekerasan
2
berupa________________________, pada_____________________________,
akibat kekerasan/ trauma ___________, sehingga korban mengalami derajad
luka____________ ----------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu--------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

Dr.
Nip.