Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI GARAPAN

Yang bertanda tangan / Cap Jempol dibawa ini,


I. Nama : NURDIN. R
Tempat /Tgl. Lahir : Masamba, 20 Maret 1957
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Lamaranginang, Kel. Bone Tua, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara

Selaku Pemilik / Penggarap Tanah, selanjutnya disebut Pihak I (Pertama).


II. Nama : MASWATI
Tempat /Tgl. Lahir : Masamba, 22 Agustus 1960
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Wonok Ayun, Kel. Wonokarang, Kec. Balongbendo, Kab. Sidoarjo
Selaku Penerima Tanah Garapan, Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)
Pihak pertama menyatakan telah menyerahkan kepada pihak kedua sebidang tanah Perumahan
yang dikuasai/diperoleh sejak tahun 2008, yang terletak di Lingkungan Jalajja Kelurahan Bone
Tua Kecamatan Masamba Kabupaten Luwu Utara Provinsi Sulawesi Selatan, Seluas 766 M2
dengan batas batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jalan
Sebelah Timur : Tanah Milik NURSAH. R (..)
Sebelah Selatan : Tanah Milik Hj NURMY (.)
Sebelah Barat : Tanah Milik SRIWANA ( yang bersangkutan Berada di Kalimantan)
No. SPPT : 73.22.130.004.007/0016.0
NJOP : Rp. 23.625.000,-/ M2
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa Ganti Rugi Garapan ini disepakati Sebesar
Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
Demikian Surat keterangan ini dibuat dihadapan Pihak Pertama dan Pihak Kedua, dan saksi -
saksi sebagaimana tersebut dibawah ini.
Bone Tua, 22 Agustus 2017
Pihak kedua Pihak Pertama

NURDIN. R MASWATI
Saksi Saksi

MASFIR. S Hj. NUR AENI

MUNARDI. T HASBULLAH
(Ka.Lingk. Jalajja) (Ketua RT. Jalajja)

Nomor : Nomor : 593/ /K.BNT.


Tanggal : Tanggal :
Diketahui dan dibenarkan oleh, Dikuatkan Oleh,
Camat Masamba, Lurah Bone Tua,

SALEH, S.Sos,M.Si MITRA SAMSI, S.Sos


Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
Nip : 19701231 200112 1 005 Nip : 19790112 200604 1 012
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / Cap Jempol dibawah ini, Pemilik tanah :


I. Nama : NURDIN. R
Tempat /Tgl. Lahir : Masamba, 20 Maret 1957
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Lamaranginang, Kel. Bone Tua, Kec. Masamba, Kab. Luwu
Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa benar benar
memiliki sebidang Tanah Perumahan seluas 766 M2, yang terletak di Lingkungan Jalajja,
Kelurahan Bone Tua, Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara, Provinsi Sulawesi Selatan,
yang diperoleh / dimiliki sejak tahun 2008 sampai sekarang.
Tanah tersebut yang menjadi objek Ganti Rugi Garapan, dalam surat pernyataan ini benar :
1. Milik Saya Sendiri.
1. Tidak Dalam Sengketa.
2. Tidak dalam penguasaan pihak ketiga dan / atau Pemerintah.
3. Lunas PBB,SPPT No.
4. NJOP Rp. 23.625.000,- /M2
Dan telah diberikan kepada :
II. Nama : MASWATI
Tempat /Tgl. Lahir : Masamba, 22 agustus 1960
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Wonok Ayun, Kel. Wonokarang, Kec. Balongbendo, Kab. Sidoarjo

Dengan harga sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Ruapiah), dengan batas - batas
sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jalan


Sebelah Timur : Tanah Milik NURSAH. R (.)
Sebelah Selatan : Tanah Milik Hj NURMY (.)
Sebelah Barat : Tanah Milik SRIWANA ( yang bersangkutan Berada di Kalimantan)

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, bilamana Surat Pernyataan ini
bertentangan dengan tersebut diatas dan berakibat pelanggaran hukum, maka menjadi
tanggungjawab Saya sepenuhnya selaku Pemilik Tanah / Penjual.

Bone Tua, 22 Agustus 2017


Saya Pemilik Tanah,

MASWATI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 593/ / K. BNT.

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Bone Tua Kec. Masamba Kab. Luwu Utara
menerangkan bahwa :
I. Nama : NURDIN. R
Tempat /Tgl. Lahir : Masamba, 20 Maret 1957
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Lamaranginang, Kel. Bone Tua, Kec. Masamba, Kab. Luwu
Utara
Attas, Lingk. Jalajja, Kel. Bone Tua.
Selaku Pihak Pertama (I)
II. Nama : MASWATI
Tempat /Tgl. Lahir : Masamba, 22 agustus 1960
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Wonok Ayun, Kel. Wonokarang, Kec. Balongbendo, Kab. Sidoarjo

Jl. Andi Attas, Lingk. Jalajja, Kel. Bone Tua


Benar pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat melakukan Jual/Beli sebidang tanah dengan
ukuran 766 M2 yang terletak di RT. 2, RW. 4, Kel. Bone Tua, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara
dengan SPPT Nomor : 73.22.130.004.004-0041.0

Dengan batas batas :


Sebelah Utara :
Jalan
Sebelah Timur :
Tanah Milik NURSAH. R (.)
Sebelah Selatan :
Tanah Milik Hj NURMY (.)
Sebelah Barat :
Tanah Milik SRIWANA ( yang bersangkutan Berada di Kalimantan)
( )
Adapun harga yang disepakati kedua belah pihak sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah).
Bone Tua, 22 Agustus 2017

Pihak II Pihak I

MASWATI NURDIN. R

Saksi Saksi
1. MUNARDI. TM (Ka.Lingk. Jalajja )

2. HASBULLAHHAI(Ketua RT. Jalajja) ..

Mengetahui,
CAMAT MASAMBA, LURAH BONE TUA,

SALEH, S.Sos,M.Si MITRA SAMSI, S.Sos


Pangkat : Pembina Pangkat : Penata
Nip : 19701231 200112 1 005 Nip : 19790112 200604 1 012