BUKU 5

BUKU PENCATATAN
KEGIATAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

DESA/KELURAHAN : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : BANYUMAS
TAHUN : 201.....

DIPERBANYAK OLEH :
SEKSI PMK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2014
 REKAPITULASI RENCANA INTERVENSI MASALAH
FAKTOR RESIKO
TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH
JENIS PELAKSANA
NO. KESEHATAN/FAKTOR JANGKA WAKTU INTERVENSI
INTERVENSI INTERVENSI
RESIKO PENDEK MENENGAH PANJANG

Keterangan :
Mengetahui,
Ketua FKD/FKK

...................................................
 RENCANA KEGIATAN FKD/FKK TAHUN ..............

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

PENANGGUNG
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU LOKASI SUMBER DANA
JAWAB

............................., .........................................

Mengetahui, Ketua FKD/FKK

Kepala Desa/Lurah

....................................................
......................................................
 BUKU KEGIATAN FKD/FKK TAHUN ..............

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TANGGAL
NO. KEGIATAN SASARAN HASIL PELAKSANA TTD
KEGIATAN

............................., ......................................

Mengetahui, Ketua FKD/FKK

Kepala Desa/Lurah

...................................................... ....................................................