ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE

La espondiloartritis anquilosante (EA) es una enfermedad reumtica inflamatoria

crnica, autolimitada a medio o a largo plazo y caracterizada por sinovitis,
entesitis y tendencia a la deformidad y/o anquilosis. Se localiza en el esqueleto
axial (pelvis, columna y trax); la afeccin de las articulaciones sacroilacas es
su manifestacin ms constante y caracterstica.
La EA es una enfermedad reumtica de claro predominio masculino en una
proporcin de 3:1. Su prevalencia vara segn la frecuencia del HLA-B27 en la
poblacin estudiada. La prevalencia de espondiloartritis entre la poblacin
portadora del HLA-B27 oscila entre el 3 y el 7%, y su prevalencia estimada es de
6 casos por cada 1.000 habitantes.
La etiopatogenia de la EA se desconoce. Existen una predisposicin gentica y
unos factores ambientales capaces de iniciar su puesta en marcha.
FACTORES GENTICAS FACTORES AMBIENTALES

Determinada por la presencia del Factores exgenos o ambientales.

antgeno La relacin entre diversas infecciones
HLA-B27 genitourinarias, como el sndrome de
1. En la raza blanca ms del 95% de Reiter, estrechamente asociado con el
pacientes con EA son HLA-B27 HLA-B27 y con potencial evolucin a
positivos. EA.
2. La presentacin familiar de la EA
slo se produce en presencia del Estos factores exgenos o
antgeno HLA-B27. ambientales podran estar
3. El HLA-B27 se unira a representados por microorganismos
determinados pptidos del linfocito del gnero Enterobacteriaceae, entre
T con la puesta en marcha de la ellos Klebsiella pneumoniae como
respuesta inmunolgica. posible agente etiolgico de la
enfermedad.

ANATOMA PATOLGICA
Las articulaciones del esqueleto axial son el blanco del proceso inflamatorio en
la EA. En la EA se considera a la entesitis como la lesin ms caracterstica.
En una primera fase se producira una inflamacin con infiltracin de clulas
mononucleares en la zona de insercin entre el ligamento y el hueso; ste se
erosionara y se producira una proliferacin fibroblstica con formacin de
cicatrices fibrosas.
En el disco intervertebral, la osificacin de las fibras ms externas del anillo
fibroso sera la responsable de la formacin del sindesmofito caracterstico

Las articulaciones sacroilacas son la localizacin ms precoz y caracterstica de

la EA. La inamacin puede localizarse de forma primaria en el fibrocartlago,
La sinovitis es la lesin fundamental en las articulaciones perifricas

CLNICA: MANIFESTACIONES ARTICULARES

Fase de inicio
1. Sndrome vertebral. La afectacin de la columna vertebral en el primer mes de
la enfermedad es casi tan frecuente como el sndrome sacroilaco.
Puede localizarse en cualquier segmento de la columna vertebral, pero
generalmente es la regin lumbar. El enfermo padece de forma insidiosa dolor
lumbar, que aparece despus de largos perodos de reposo y sobre todo de
madrugada, obligndole a abandonar la cama. Es caracterstica la rigidez
vertebral matutina que desaparece a lo largo del da.
2. Sndrome sacroilaco. Es una de las formas clsicas de presentacin de la EA
y se manifiesta en la mitad de los pacientes. Aparece dolor en el cuadrante
superointerno de la nalga, referido a la cara posterior del muslo hasta la rodilla
(falsa citica). Con frecuencia el dolor es bilateral y es caracterstico que salte
de una a otra sacroilaca (sacroiletis a bscula) y que se exacerbe de
madrugada. Puede aumentar con la tos y los estornudos y provocar cojera.
El dolor es profundo y sordo, y de intensidad variable, entre moderado y
lancinante. Es caracterstico el recrudecimiento matutino hacia las 4 a 5 de la
madrugada, lo que suele despertar al enfermo y obligarle a levantarse, con lo
que cede algo su intensidad. El sndrome sacroilaco est presente en el 70% de
casos los primeros 5 aos de evolucin.
3. Sndrome torcico. Se consideran como manifestaciones torcicas de la EA
los dolores que se presentan en la. El paciente aqueja, en general, dolorimiento
difuso en la cara anterior del trax.
El dolor se incrementa con la respiracin profunda y, sobre todo, con la tos y los
estornudos.
La medida de la expansin torcica es muy til para valorar las articulaciones
afectadas y se realiza por un mtodo muy simple: se aplica una cinta mtrica
alrededor del trax en un plano horizontal que pase por encima de los pezones
y se anota la diferencia en centmetros entre la inspiracin y la espiracin
mximas. A esta cifra se la denomina amplitud respiratoria. Se considera que la
amplitud respiratoria est disminuida cuando es inferior a 6 cm.
4. Sndrome perifrico. El 20% de los casos presentan artritis perifrica dentro
del primer mes de enfermedad y el 50% en el transcurso de los primeros 5 aos.
Se presenta habitualmente en los primeros aos de la enfermedad y puede
anteceder al dolor vertebral en un perodo de tiempo extraordinariamente
variable (de uno a 20 aos). La afeccin perifrica, habitualmente en forma de
brotes, es oligoarticular, asimtrica y de predominio en las extremidades
inferiores. Las articulaciones ms afectadas son, por este orden, rodillas,
caderas, tobillos, pies, muecas y hombros (Lambert, 2004).

Fase de estado
La limitacin de la columna lumbar es neta y permanente. La medicin de la
distancia dedos-suelo es til para seguir la progresin de la limitacin lumbar. En
esta fase, la musculatura paravertebral se atrofia y desaparece la lordosis
lumbar.
Con el paso del tiempo, el dolor de ritmo inflamatorio va cediendo para dar paso,
en ocasiones, a un dolor de tipo mecnico como consecuencia del desarrollo de
una afeccin discal (espondilodiscitis de la EA).
A lo largo de los aos, el proceso presenta una tendencia topogrfica
ascendente, invade la regin dorsal y el trax, se establece una cifosis dorsal
armnica a gran arco y punto de partida bajo, con proyeccin de la cabeza y del
tronco hacia delante.
El enfermo, colocado de espaldas a una pared con las rodillas en extensin,
queda con el occipucio a distancia de sta (flecha de Forestier). Su medicin
permite la valoracin de la cifosis (flechas pequeas hasta 10 cm, medianas
hasta 20 cm y grandes ms de 20 cm) y seguir su progresin.
La afectacin de las articulaciones costovertebrales disminuye la amplitud de
movimientos de la caja torcica, por lo que el paciente efecta una respiracin
de tipo abdominal.
En esta fase para desplazarse hacia delante, el paciente necesita aumentar su
campo visual, por lo que inclina el tronco hacia atrs, mediante una ligera flexin
de las rodillas, separando las piernas como si quisiera ensanchar su base de
sustentacin.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Afectacin ocular
Un 25% de pacientes desarrolla uno o ms episodios de iritis aguda (uvetis
anterior aguda no granulomatosa) en el curso de la enfermedad, que suelen ser
unilaterales y que se curan en das o en semanas. Clsicamente cursa con dolor,
enrojecimiento ocular, fotofobia y visin borrosa. La recurrencia no es rara. Una
pequea proporcin de pacientes desarrolla sinequias entre el iris y el cristalino
con glaucoma secundario y prdida de la visin. La iritis aparece
independientemente del cuadro articular o incluso puede precederlo. Es ms
frecuente en los casos con artritis perifrica y afectacin axial grave.
Afectacin cardaca
A lo largo de la evolucin de la EA puede producirse la infamacin de la raz
artica que ocasionar diferentes grados de insuficiencia valvular, con distinta
repercusin hemodinmica.
Afectacin pulmonar
La fusin de las articulaciones costovertebrales puede conducir a la reduccin
de los movimientos de la caja torcica y a alteraciones ventilatorias de tipo
restrictivo con disminucin de la capacidad pulmonar.
Afectacin neurolgica
Pueden observarse sndromes mielocompresivos secundarios a fracturas
cervicales postraumticas, por ser estos enfermos portadores de una columna
cervical rgida. En fases avanzadas puede presentarse un sndrome de la cola
de caballo, de aparicin insidiosa, con algias en las extremidades inferiores,
trastornos de la sensibilidad, abolicin de reflejos e incontinencia urinaria o fecal.
Amiloidosis
La EA puede complicarse con amiloidosis. Su prevalencia oscila entre el 2 y el
8% de los pacientes. Habitualmente asintomtica, suele ser un hallazgo casual
al practicar biopsias renales o de grasa subcutnea

LABORATORIO
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva (PCR) se
encuentran elevadas en el 75% de los pacientes, independientemente de la fase
evolutiva de la enfermedad. La hipergammaglobulinemia, a expensas sobre todo
de la IgA, no es rara. Las fosfatasas alcalinas de origen heptico pueden estar
discretamente elevadas. En nuestro medio, el 96% de las EA son HLAB27
positivas.

IMAGEN
PELVIS
La lesin radiolgica ms precoz y caracterstica es la sacroiletis bilateral y
simtrica, aunque inicialmente puede ser unilateral en el 10% de los casos.
Puede tardar en aparecer hasta 3 aos. Se distinguen tres fases:
Fase 1. Las erosiones subcondrales producen un ensanchamiento arrosariado
de la interlnea articular con esclerosis reactiva de predominio en el borde ilaco.
Una alteracin precoz caracterstica es la desaparicin de la lnea densa del
hueso subcondral tambin en el borde ilaco.
Fase 2. El hueso reactivo invade la interlnea que aparece ms estrecha,
desapareciendo al mismo tiempo la esclerosis reactiva.
Fase 3. La anquilosis sacroilaca hace desaparecer la interlnea articular, para
ello se necesitan un mnimo de 5 aos de evolucin.
COLUMNA VERTEBRAL
En la columna vertebral se objetivan lesiones en el contorno de los cuerpos
vertebrales, articulaciones interapofisarias posteriores y costovertebrales. La
lesin caracterstica es la erosin de los extremos anteriores de las plataformas
vertebrales, por entesitis en la insercin del anillo fibroso discal en el cuerpo
vertebral, con esclerosis reactiva secundaria. La cara anterior del cuerpo
vertebral queda borrada por las erosiones, adquiriendo la vrtebra un aspecto
cuadrado.
Al inicio, los sindesmofitos aparecen en la zona de transicin dorsolumbar y
posteriormente a lo largo de toda la columna, adaptando un contorno ondulado
(columna en caa de bamb).
DIAGNSTICO
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La EA posee un curso prolongado y la evolucin es muy variable. De ordinario la
evolucin es insidiosa con perodos de remisin de meses o aos. No obstante,
en algunos casos la evolucin es progresiva desde el comienzo.
La limitacin y la deformidad vertebral aumentan con el tiempo de evolucin de
la enfermedad, variando entre pacientes. La enfermedad es habitualmente
compatible con una vida normal o sin secuelas importantes. Sin embargo, un
25% de los pacientes presentan una incapacidad laboral que viene
especialmente determinada por la edad, el tiempo de evolucin y el dao
estructural
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico. El tratamiento de la EA es tanto ms eficaz
cuanto ms temprano se establece el diagnstico. En fases avanzadas las
lesiones son irreversibles. El tratamiento se basa en dos principios:
- SUPRESIN DE LA INFLAMACIN
El proceso inflamatorio de la EA presenta la particularidad de que suele
responder muy bien y puede mantenerse en remisin con AINE. Su empleo de
forma continuada reduce la progresin radiolgica de la enfermedad, sin
incremento sustancial de los efectos secundarios.
Fenilbutazona: Iniciamos el tratamiento con dosis de 200-300 mg/da. Slo en
casos graves y resistentes a las dosis anteriores se administran dosis superiores,
de 600 mg/da, un mximo de 5 das consecutivos. Una vez suprimidas las
manifestaciones de la inflamacin, se contina con 100 mg/da.
Indometacina. Es eficaz en la supresin del dolor, pero creemos que es menos
til para el control de la enfermedad a largo plazo. La utilizamos a dosis de 100
mg/da.

Los FAME biolgicos tan activos en la artritis reumatoide son igual de eficaces
en la EA. La principal indicacin de este tratamiento son los pacientes con
enfermedad activa de forma mantenida a pesar del tratamiento correcto con
AINE o FAME.

- MANTENIMIENTO DE LA MOVILIDAD
Los casos leves o moderados deben realizar gimnasia sueca a diario, incluyendo
en la tabla de gimnasia ejercicios de hombros, codos, caderas y rodillas. Para
realizar los ejercicios es preciso una alfombra o una colchoneta y una silla con
respaldo recto y asiento duro. Deben realizarse diariamente, aunque el paciente
lleve un largo tiempo sin molestias. Los ejercicios respiratorios (enfermo en
decbito supino, manos detrs de la nuca, juntar los codos espirando, separarlos
al mximo inspirando profundamente) son bsicos en los casos de afectacin
pulmonar. La natacin es el deporte de eleccin en estos pacientes,
especialmente el estilo libre, pero con dos condiciones: a) piscinas de agua
caliente en invierno o de agua templada en verano, y b) el enfermo no debe
permanecer demasiado tiempo en el agua ni quedarse con el baador mojado
encima. Se secar enrgicamente.

Objetivos:
1. Definir la Espondiloartritis anquilosante.
2. Dar a conocer la epidemiologa sobre la Espondiloartritis anquilosante.
3. Conocer los criterios diagnsticos de la espondiloartritis anquilosante.
4. Explicar el tratamiento de la espondiloartritis anquilosante.

Conclusiones:
1. La espondiloartritis anquilosante (EA) es una enfermedad reumtica
inflamatoria crnica, autolimitada caracterizada por sinovitis, entesitis y
tendencia a la deformidad y/o anquilosis.
2. En la epidemiologa hay predominio masculino 3:1 y su prevalencia vara
segn la frecuencia del HLA-B27 en la poblacin estudiada.
3. El diagnstico de la EA es clnico y radiolgico.
4. El tratamiento se basa en dos principios: Suprimir la inflamacin
controlando la entesitis y la sinovitis, y Mantener la movilidad y prevenir la
tendencia a la deformidad y/o anquilosis.