Anda di halaman 1dari 3

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR:..

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :Dr.Gunawan W.S,DTMH&M.Kes

Jabatan :Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara

Dengan ini memberika kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian
kewenangan klinis keperawatan,kepada:

Nama :

NIK :

Kualifikasi :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai Rincian kewenagan klinis keperawatan.

Berlaku mulai .sampai dengan

Demikian Surat Penugasan Klinis untuk dilaksanankan.

Dikeluarkan di :Jepara

Pada tanggal :.

Direktur

Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara

(Dr.Gunawan W.S,DTMH&M.kes)
Lampiran SPKK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL NURSING PRIVILEGE )

Identitas

Nama Perawat /Bidan :

Unit Kerja : Ruang

Pendidikan Formal : S1 Keperawatan

Kualifikasi : PK

Kompetensi Perawat klinik I


Melaksanakan Intervensi keperawatan secara mandiri

DISETUJUI
NO KOMPETENSI
Berwenang Dengan
Penuh Supervisi
Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri&
1
Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur

b. Menyikat gigi pasien

c. Merawat gigi palsu

d. Membersihkan mulut pasien tidak sadar

Kompetensi Perawat klinik I


Melaksanakan Intervensi keperawatan secara Kolaborasi

DISETUJUI
NO KOMPETENSI
Berwenang Dengan
Penuh Supervisi
Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang Aman
1
Dan Tepat
a. Memberi obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IM
d. Memberi obat per SC
Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit........... dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi Rumah Sakit .......... Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi
dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan
yang ada.

Ditetapkan: di ........

Disetujui : Tgl.... Bln... Thn

Ka. Komite Keperawatan . Ka. Sub Komite Kredensial

( ) ( )

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit .................

( )