Anda di halaman 1dari 3

No : Jepara, ................................

Lamp : 1 bendel Kepada Yth.


Hal : Permohonan Surat penugasan Direktur RS I Sultan Hadlirin
Klinik di
JEPARA

SURAT REKOMENDASI

Assalamualaikum Wr. Wb.


Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :
Nama : .............................................................................
NIP/NIK : .............................................................................
Ruang/Istalasi : .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RS I Sultan Hadlirin Jepara.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami ucapkan
Jazakumullah Khairan Katsiro. Semoga Allah memudahkan dan berkahi.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Jepara ......................... 2016


Ketua Komite Keperawatan
RSISultan Hadlirin

.Istifadah, AMK
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN


1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari


Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :