Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KELURAHAN LENTENG AGUNG I PUSKESMAS KELURAHAN LENTENG AGUNG I
Jl. Lontar RT 008 RW 03 Lenteng Agung, Jagakarsa Jakarta Selatan 12610 Jl. Lontar RT 008 RW 03 Lenteng Agung, Jagakarsa Jakarta Selatan 12610
Telp. (021) 787 5322, Fax. (021) 787 5322 Telp. (021) 787 5322, Fax. (021) 787 5322

FORMULIR PENGADUAN DAN SARAN FORMULIR PENGADUAN DAN SARAN


PUSKESMAS KELURAHAN LENTENG AGUNG I PUSKESMAS KELURAHAN LENTENG AGUNG I

Untuk peningkatan dan perbaikan layanan kami, silahkan menyampaikan Untuk peningkatan dan perbaikan layanan kami, silahkan menyampaikan
masukan/ komentar/ saran dan pertanyaan dengan mengisi formulir berikut ini : masukan/ komentar/ saran dan pertanyaan dengan mengisi formulir berikut ini :

TANGGAL : TANGGAL :
NAMA : NAMA :
NO. TLPON/ HP : NO. TLPON/ HP :
EMAIL : EMAIL :
ALAMAT : ALAMAT :

PENGADUAN : PENGADUAN :

SARAN : SARAN :

Paraf/ Tanda Tangan Paraf/ Tanda Tangan


Pengadu/ Pemberi Saran Pengadu/ Pemberi Saran

Anda mungkin juga menyukai