RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

PUSKESMAS H. Isep Karnaen, Amd.Kep, SKM

CIBEBER NIP. 19600424 198003 1 007

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan
yang tepat
2. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan
penangan dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan -
4. Referensi Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomer. 001 tahun 2012 tentang
system rujukan pelayanan kesehatan perorangan.
5. Alat dan bahan 1. Alat :
Tabung Oksigen dan Nasal kanul
Hecting set
Bak instrument steril
Tiang infus
Stetoskop, tensimeter, thermometer,
Ambu bag/ Bag Mask
Partus set

2. Bahan:
Kassa steril
Kapas alkohol
Povidone Iodine
Lidocain injeksi
Epinephrin injeksi
Dexamethasone injeksi
Infus set
Abbocath / IV Cateter
 Cairan infus
Sarung Tangan
Spuit 3cc/5cc
6. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas puskesmas menhubungi hotline rumah sakit yang dituju.
langkah 2. Pasien dirujuk kerumah sakit .

3. Dokter jaga IGD menganamesa pasien,

- Bila pasien dengan penyakit tidak gawat darurat dirujuk

kembali ke puskesmas.

- Bila pasien di perbolehkan pulang di harapkan berobat kembali

ke puskesmas.

- Bila pasien gawat darurat dan memerlukan tindakan operasi

dokter jaga IGD menghubungi dokter spesialis, setelah
dilakukan tindakan pasien pulang dan di harapkan berobat
kembali ke puskesmas.
7. Diagram Alir -
8. Hal-hal yang perlu -
diperhatikan
9. Unit terkait Pendaftaran,BP Umum, Pelayanan KIA, pelayanan gigi, ruang
tindakan
10. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Inform Consent
3. Surat Rujukan
11. Rekaman historis
perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
 Disahkan oleh
RUJUKAN
Kepala Puskesmas
PK / Yanmed /
No Kode : 2013 / 001
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai :
PUSKESMAS TILIK Berlaku :
Halaman : 3 halaman dr. Dian Hayu.N
WATUMALANG
NIP.19780725 200801 2 018

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa,

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,

5 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang

terjadi pada pasien,

6 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien

mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,

7 Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang

dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,

8 Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu
mengatasi masalah pasien,

9 Apakah Petugas melengkapi inform consent,

10 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan

11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................