FORM NUTRITIONAL CARE PROCESS

Nama : Ny. R
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
DIAGNOSA MEDIS : kanker Cervix stadium IIIB, anemia Hidronefrosis dan hipertensi stadium 2

Assessment Monitoring dan

Diagnosa gizi Intervensi gizi
Data Dasar Identifikasi Masalah evaluasi

ANTROPOMETRI NI-1.1 peningkatan kebutuhan E- 1 edukasi gizi-konten - FH 1.1 Intake energi

- IMT = 17,2
energi ditandai dengan - menjelaskan tujuan - FH 1.6 Intake
TB : 167 cm
(underweight)
BB saat ini : 48 kg metabolisme didalam tubuhnya dan jenis diet yang mikronutrient
- Kebutuhan/hari
BB 4 bulan lalu : 58 kg meningkat dikarenakan adanya diberikan - FH 4.1 pengetahuan
Energi = 2115 kkal
LILA : 21,5 cm kanker cervix. makanan dan gizi
Protein = 86,4 gram ND- 1makanan utama dan
- AD 1.1 komposisi
KH = 333 gram NI-5.7.1 asupan protein tidak snack
tubuh
Lemak = 47 gram adekuat dikarenakan konsumsi - pemberian diet yang
protein pasien kurang dari yang sesuai dengan
dianjurkan
kebutuhan pasien

NI-5-10.1 Asupan Mineral (Fe) yaitu tinggi energi,

tidak adekuat disebabkan oleh tinggi protein, dan

adanya pendarahan selama 10 mengurangi

 hari dan juga pasien pernah konsumsi lemak.
mengalami anemis

NI-5.4 penurunan kebutuhan

zat gizi tertentu (kondisi pasien
hipertensi stage 2, sehingga
perlu menurunkan asupan
natrium pada pasien).

NI-5.6.2 asupan lemak berlebih

dikarenakan pasien sering
mengonsumsi gorengan.
BIOKIMIA
- Hemoglobin < normal
Hasil NB-1.1 kurangnya
Data Lab Nilai Normal - RBC rendah
Lab pengetahuan tentang gizi dan
Hemoglob - Hematrokit < normal
6.7 g/dL 11,4 15,1 makanan dikarenakan pasien
in - Albumin < normal
Eritrosit 2,64 belum pernah mendapatkan
45
(RBC) 103/L edukasi tentang gizi
Leukosit 12,33
4,7 11,3 sebelumnya.
(WBC) 103/l
Hematokri
20,60% 38 40
t
Trombosit 431 103
142 424
(PLT) /L
MCV 78.00 fL 80 93
 MCH 25,40 pg 27 31
32,50
MCHC 32 36
g/dl
3,37
Albumin 3,5 5,5
g/dl
Gula
108
Darah <200
mg/dL
Sewaktu
26,80
Ureum 20 - 40
mg/dL
0,96
Kreatinin <1,2
mg/dL
DIETARY
a. Data Riwayat Gizi Dahulu

Pasien tidak memiliki alergi

Pasien adalah seorang
vegetarian lactovo yang hanya
mengkonsumsi susu dan telur
dan tidak mengkonsumsi daging
serta ayam
Pasien makan 3x sehari dengan
menu makanan pokok, lauk
hewani, lauk nabati, sayur dan
buah
Makanan pokok yang sering
 dikonsumsi adalah nasi putih,
dengan sekali makan 200
gram
Pasien tidak pernah
mengkonsumsi lauk hewani
selain telur (4-6 kali per
minggu) dan ikan tongkol (1x
per bulan)
Pasien mengkonsumsi lauk
nabati berupa tempe dan tahu
(5-6 kali per minggu) dengan
cara di goreng dan ditumis.
Pasien juga mengkonsumsi
kacang hijau dalam bentuk
bubur (4-5kali per minggu)
Sayuran sering kali diolah
dengan cara ditumis, dibuat sup,
dan sesekali bersantan, sayuran
yang paling disukai adalah
bayam, pakcoy, sawi hijau,
wortel, kembang kol, jagung
 manis, labu siam, kacang
panjang, kangkung secara
bergantian(1-2x/minggu)
dengan 1x makan sebanyak 75-
100 gr.
Buah-buahan yang paling sering
dikonsumsi adalah semangka
(1-2x/minggu) 1 ptgsedang @
100 gr, pisang (3-4x/minggu) 1
buahsedang @ 50 gr, belimbing
(1-3x/minggu) 1 buah. Sedang
@ 75 gr, papaya ( 2-4x/minggu)
1 ptg besar @150 gr, dan apel (
2-3x/minggu) 1 buah sedang @
100gr.
Cara pengolahan makanan yang
paling sering adalah di goreng
dan suka mengkonsumsi
makanan gorengan seperti weci,
tempe dan pisang goreng @ 2-4
ptg/hari, sesekali direbus dan
 ditumis.
Setiap hari pasien
mengkonsumsi susu sapi 1 gelas
sedang/hari (200 -250 ml).
Pasien sering mengkonsumsi the
manis 2-3x/hari 1 gelas @200
ml.
Sebelum sakit, pasien sering
memasak menggunakan
penyedap makanan, dan kaldu
instan di setiap makanan yang
dimasak.
Pasien mengaku vegetarian
sejak kecil, karena ayah dan ibu
pasien merupakan vegetarian
juga.
b. Data Riwayat Gizi Sekarang
Sekarang
Energi = 1091,2 kkal
- Konsumsi yang diterapkan
Protein = 39,7 gram
belum mencukupi
Lemak = 45,1 gram
kebutuhan pasien yaitu
 Karbohidrat = 138,4 gram sebesar 1798,55 kkal (130%

Fe = 10,8 mg dari kebutuhan energi)

DATA SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah ibu rumah tangga

dengan jumlah anak 3 orang.
Pekerjaan pasien yaitu mengantar
jemput anak sekolah setiap hari.
Suami pasien adalah pegawai
swasta yang sering pindah tugas.
Pasien belum pernah mendapat
konseling gizi terkait dengan
penyakit pasien.

RIWAYAT PENYAKIT
1) Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien rujukan dari RS Lavallete dengan
diagnose Ca Cervix Stadium III B,
Anemia, Hidronefrosis, Hipertensi Stage 2.
- Pasien mengeluh perdarahan dari jalan
lahir, bergumpal-gumpal dengan warna
merah kehitaman, nyeri perut bagian
bawah.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

- Pada 4 bulan yang lalu pasien di diagnose

Ca cervix stadium III B.
- Saat itu pasien mengeluhkan keluarnya
keputihan berwarna coklat disertai bau
dan gatal.
- Hasil biopsy pada saat itu pasien
mengalami invasive non keratinizing
squamous cell carcinoma.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki

riwayat penyakit kanker serviks. Namun
ayah pasien menderita diabetes mellitus
serta hipertensi. Ibu pasien juga menderita
hipertensi.

OBAT
- Transfusi pre 2 labu
- Inj. Kalnex 1 ampul 3x sehari
- Peroral :
 Captrofil 12,5 mg
HCT 12,5mg
Ibuprofen 400 mg
Fe 2x1 Fe sulfat 200 mg setara 60 mg Fe
elemental
LAMPIRAN RENCANA MONITORING EVALUASI
Domain Monitoring dan
Evaluasi
- FH 1.1 Intake energi
- FH 1.6 Intake mikronutrient
- FH 4.1 pengetahuan makanan
dan gizi
- AD 1.1 komposisi tubuh
- BD 1.11 profil portein
Hasil Analisis data Berdasarkan Indikator Hasil yang ingin dicapai Waktu
Pemantauan asupan energi yang sesuai dengan Intake energi oral dapat memenuhi
kebutuhan kebutuhan pasien Setiap hari
Pemantauan asupan mikronutrien (natrium dan fe) Intake mikronutrien (natrium dan fe) pasien
sesuai dengan kebutuhan dan keadaan fisik tubuh dapat sesuai dengan kebutuhan Setiap hari
Pemeberian konsultasi terkait gizi yang berhubunganPasien dapat mengetahui asupan xat gizi
dengan kondisi kesehatannya yang sesuai dengan kebutuhannya dan dapat
Setiap minggu
menerapkannya ke dalam kehidupan sehari-
hari
Pemantauan antropometri Terjadi peningkatan berat badan samapi IMT
kembali normal dan kondisi fisik pasien Setiap bulan
membaik
Pemantauan profil protein tubuh agar sesuai dengan Intake protein pasien sesuai dengan
Setiap hari
kebutuhan kebutuhan