OUVERNEY, A. M. NORONHA, J. C. Modelos de Organização e Gestão Da Atenção À Saúde - Redes Locais, Regionais e Nacionais.

A sade no Brasil em 2030 - prospeco estratgica do sistema
de sade brasileiro
organizao e gesto do sistema de sade
Fundao Oswaldo Cruz
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FUNDAO OSWALDO CRUZ. A sade no Brasil em 2030 - prospeco estratgica do sistema de

sade brasileiro: organizao e gesto do sistema de sade [online]. Rio de Janeiro:
Fiocruz/Ipea/Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica,
2013. Vol. 3. 271 p. ISBN 978-85-8110-017-3. Available from SciELO Books
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A SADE NO
BRASIL EM
2030
Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro
Organizao e Gesto do Sistema de Sade
Volume 3
Presidente da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Ministro Chefe Interino da Secretaria de Assuntos Estratgicos

da Presidncia da Repblica
Marcelo Crtes Neri
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz

Paulo Gadelha
Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada

Marcelo Crtes Neri
O projeto Sade Brasil 2030 foi conduzido pela Fundao

Oswaldo Cruz (Fiocruz) mediante um acordo de cooperao
tcnica com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia
da Repblica (SAE), contando com a participao do Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e o apoio financeiro do Fundo
Nacional de Sade do Ministrio da Sade e da SAE.
A SADE NO
BRASIL EM
2030
Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro
Volume 3
Secretaria de Ministrio da
Assuntos Estratgicos Sade
Copyright dos autores
Todos os direitos desta edio reservados
Fundao Oswaldo Cruz
Reviso
Vera Maria Soares Abro
Hellen Vieira Pontes
Projeto grfico, capa e diagramao

Robson Lima Obra Completa Comunicao
Douglas Rodrigues da Silva Ad Intra
Apoio tcnico
Renata Macedo Pereira
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
F981s Fundao Oswaldo Cruz

A sade no Brasil em 2030: prospeco estratgica do sistema de sade
brasileiro: organizao e gesto do sistema de sade. volume 3 / Fundao
Oswaldo Cruz... [et al.] Rio de Janeiro : Fiocruz/Ipea/Ministrio da Sade/
Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2013.
272 p., : il. ; tab. ; graf. ; mapas
ISBN: 978-85-8110-004-3
1. Sistemas de Sade-organizao & administrao. 2. Poltica de Sade. 3.

Financiamento em Sade. 4. Perfil de Sade. 5. Fora de Trabalho. 6. Servios de
Sade. 7. Estratgias. 8. Polticas de Controle Social. 9. Participao Comunitria.
10. Brasil. I. Instituto de Pesquisa Econmica e Aplicada. II. Ministrio da Sade.
III. Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica. IV. Ttulo.
CDD 22.ed. 362.10981
Fundao Oswaldo Cruz

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Tel. (21) 3885 1616
www.fiocruz.br
Equipe de Preparao
Coordenao Geral
Paulo Gadelha
Organizao
Jos Carvalho de Noronha
Telma Ruth Pereira
COLABORADORES
Ana Maria Costa

Graduao em Medicina, Doutora em Cincias da Sade, atua na Secretaria de Sade do Distrito Federal, e
Presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES).
Assis Mafort Ouverney

Graduao em Economia, Mestre em Administrao Pblica, analista de gesto em sade da Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz).
Celia Regina Pierantoni

Graduao em Medicina, Doutora em Sade Coletiva, professora associada do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Diretora do Centro Colaborador da OPAS/OMS para Planejamento e
Informao da Fora de Trabalho em Sade e Coordenadora Geral da Estao de Trabalho IMS/UERJ-ObservaRH.
Cristiani Vieira Machado

Graduao em Medicina, Doutora em Sade Coletiva, Ps-Doutorado em Cincia Poltica, professora e
pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz.

Graduao em Medicina, Doutor em Sade Coletiva, mdico da Fundao Oswaldo Cruz, onde coordena a
iniciativa de Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro para 2030 e consultor do PROQUALIS,
Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado em Sade e Segurana do Paciente (FIOCRUZ).
Luciana Dias de Lima

Graduao em Medicina, Doutora em Sade Coletiva, pesquisadora adjunta e Chefe do Servio de Pesquisa do
Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, docente permanente do Programa de Ps-Graduao
em Sade Pblica no mbito do mestrado e doutorado, na Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da
Fiocruz.
Mario Roberto Dal Poz

Graduao em Medicina, Doutor em Sade Pblica, Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro e editor-chefe do peridico Human Resources for Health [http://www.
human-resources-health.com/].
Natlia Aurlio Vieira
Graduao em Cincias Polticas, Mestre em Cincia Poltica, analista em Cincia e Tecnologia do Ministrio da
Cincia, Tecnologia e Inovao.
Sbado Girardi
Graduao em Medicina, Doutorando em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz, Coordenador da Estao
de Pesquisa de Sinais de Mercado/ Observatrio de Recursos Humanos em Sade do Ncleo de Educao em
Sade Coletiva- NESCON/ UFMG e Membro do Grupo de Especialistas da Organizao Mundial-OMS para
Aumento do Acesso aos Trabalhadores de Sade em reas Remotas (Expert Group on Increasing access to health
workers in remote and rural areas through improved retention).
Telma Ruth Pereira

Graduao em Medicina, sanitarista com experincia na rea de Sade Coletiva, consultora do Projeto Sade
Brasil 2030, conduzido pela Fundao Oswaldo Cruz, Fiocruz.
Sumrio
Prefcio .......................................................................................................................................... 9
Apresentao ............................................................................................................................. 11
Princpios do Sistema de Sade Brasileiro ............................................................................ 17

Telma Ruth Pereira
O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro .................................................................. 33

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil................................... 71

Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade:

redes locais, regionais e nacionais ....................................................................................... 141
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho

em Sade no Brasil ................................................................................................................. 183
Sbado Girardi
Participao e Controle Social em Sade ............................................................................ 235

Ana Maria Costa
Prefcio
A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em sua condio de instituio

pblica estratgica para a Sade, agente da dinmica do desenvolvimento do Estado
brasileiro e assim se apresenta ao governo e sociedade. Essa dimenso estratgica
referncia para seu planejamento, sua insero nas polticas governamentais e seus
compromissos com a sociedade.
Este livro fruto do projeto Sade Brasil 2030, desenvolvido no bojo do acordo
de cooperao tcnica assinado pela Fiocruz com a Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica (SAE) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e
de convnio pactuado com o Ministrio da Sade. O projeto Sade Brasil 2030 tem como
principal objetivo a constituio de uma rede permanente de prospectiva estratgica no
campo da sade. Os textos resultantes dessa iniciativa, aqui apresentados em sua verso
integral, especulam sobre a probabilidade de futuros para a Sade em 2030, com referncia
ao ano de 2022, quando se comemora o bicentenrio da Independncia do Brasil.
Diante dos desafios que o futuro traz, cabe ao Estado articular e induzir
polticas econmicas e sociais, no interesse do desenvolvimento com equidade,
fomentando o acesso e a incluso de camadas excludas, expandindo e assegurando
direitos sociais s parcelas significativas da populao ainda marginalizadas e sem os
ganhos advindos do progresso e da riqueza.
O setor Sade contribui de forma crescente para o dinamismo econmico
das sociedades, e sua integrao com outros setores, como Cincia e Tecnologia, Educao,
Comrcio Exterior e Poltica Industrial, entre outros, pode influir decisivamente no modelo
de desenvolvimento de nosso pas.
imperioso planejar em prazos mais longos, dada a complexidade do setor
Sade e dos ntidos processos de transformao e inovao em curso nas suas diversas
reas de atuao. No se trata apenas de criar imagens de futuro, mas, especialmente,
de auxiliar na gesto estratgica, mediante diretrizes para o alinhamento das aes
com um cenrio de futuro desejvel para nosso pas.
Os textos aqui apresentados so o ponto de partida do esforo prospectivo,
e no seu resultado. So lanados a debate pblico por especialistas a partir de sua
concluso. Com isso a Fiocruz contribui para a formulao de polticas pblicas em
sade, educao, cincia e tecnologia e inovao em sade, reafirmando sua posio
na defesa e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), por seu desenvolvimento
e alcance de padro sustentvel, assegurando a realizao plena de seus princpios e
possibilitando as necessrias conquistas sociossanitrias.
Paulo Gadelha
Presidente da Fiocruz
Apresentao
Neste volume so tratados temas relacionados Organizao e Gesto

do Sistema de Sade, assinalando-se os princpios do sistema de sade brasileiro.
Inicialmente, aborda-se a gesto do nvel federal do sistema (administrao direta,
agncias reguladoras, fundaes nacionais, empresas pblicas nacionais) na conduo
da poltica nacional e na gesto do sistema de sade no Brasil, com o propsito de
identificar os principais desafios para a reconfigurao estratgica da atuao do
Executivo federal na sade nas prximas dcadas. No captulo A coordenao federativa
do sistema pblico de sade no Brasil, so examinados os mecanismos de coordenao
federativa adotados na poltica de sade brasileira. Considerados o marco regulatrio,
as estruturas e instrumentos de pactuao e gesto intergovernamental e o modelo
de transferncias intergovernamentais no financiamento do SUS, so apresentadas
propostas para o aprimoramento de sua coordenao federativa nos prximos vinte
anos segundo cada um desses trs eixos. No captulo Modelos de organizao e gesto
da ateno sade: redes locais, regionais e nacionais, so explorados os arranjos na
diversidade territorial brasileira diante das mudanas demogrficas e epidemiolgicas
projetadas e a modelagem de solues integradoras horizontais e verticais. O fomento
e a instituio de estratgias de integrao, tanto no mbito sistmico quanto no
de aes e servios, so considerados condies para se ampliar o desempenho do
sistema de sade em termos de acesso, equidade, eficincia econmica, eficcia clnica
e sanitria e, consequentemente, a satisfao dos usurios. No artigo Formao,
Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil, explora-se
um conjunto de temas que envolvem a evoluo do mercado de trabalho em sade e
desenvolvimento social, a formao e qualificao para o trabalho em sade e profisses
e regulao profissional. E, finalmente, no captulo Participao e controle social
analisam-se a participao social institucionalizada em conselhos e conferncias
de Sade ao longo dos 22 anos de implementao do Sistema nico de Sade (SUS).
Entre os desafios para os prximos vinte anos est o de no reproduzir a paralisia
hiperativa, ou seja, a pletora de demandas geradas pela priorizao de interesses de
cunho paroquial e particularista que, em detrimento dos temas nacionais, obstrui a
capacidade de representao e vocalizao de projetos necessria ao delineamento de
rumos claros para a consolidao do SUS como expresso institucional da efetivao
do direito sade.
O esforo inicial do projeto Sade Brasil 2030 consistiu em percorrer os

temas mais relevantes para o desenho de horizontes futuros do sistema de prestao
de cuidados sade no Brasil, tendo como ano de referncia 2030. Nesta primeira
etapa, esses temas foram organizados em blocos e, para cada um deles, identificados
com base no conhecimento j produzido e acumulado os elementos essenciais que os
compem e que permitem o desenvolvimento do exerccio prospectivo, bem como as
lacunas de conhecimento a serem preenchidas. O produto desta etapa publicado e
divulgado para debate pblico, orientando a conformao de redes de conhecimento
que sero constitudas para as etapas subsequentes do projeto.
Adotou-se como metodologia a chamada prospeco estratgica,

que teve suas origens, nos anos 1980, no campo da administrao e foi empregada,
posteriormente, no domnio das polticas pblicas (HABEGGER, 2010).1 Para esse autor,
a prospeco estratgica pode ser definida como uma tentativa deliberada de alargar
as fronteiras da percepo e expandir a capacidade de ateno em relao a temas e
situaes emergentes.
A prospeco estratgica, de acordo com Habegger, citando uma proposta

de Mller, integra as perspectivas, procedimentos e ferramentas tanto das pesquisas de
tendncias quanto dos estudos de futuros. De um lado, a pesquisa de tendncias lida com
a deteco precoce e interpretao nos campos econmico, poltico, social e tecnolgico
e objetiva avaliar o impacto das mudanas tanto na sociedade como nos indivduos.
Os estudos de futuro, por outro lado, capturam e antecipam desenvolvimentos futuros
nesses domnios, de modo a gerar vises de como a sociedade evolui e das opes de
polticas que esto disponveis para se modelar um futuro desejado.
Para Habegger, o processo de prospeco estratgica pode ser conceituado

e implementado de vrias maneiras, mas a maioria dos estudiosos segue uma lgica
bastante semelhante que divide tal processo em trs fases:
a deteco precoce e a anlise da informao;
a gerao de conhecimento prospectivo;
o desenvolvimento das opes (de polticas) futuras.
A primeira fase envolve a identificao e o monitoramento contnuo dos

temas, tendncias, desenvolvimento e mudanas dos processos em estudo. A segunda
fase implica a avaliao e entendimento dos desafios para a implementao das
diferentes polticas. E a terceira assenta-se na formulao dos futuros desejados e das
aes polticas necessrias para alcan-los. Isso implica explorar diversos futuros
ou cenrios alternativos.
Neste contexto prospectivo, assumimos trs cenrios alternativos:
cenrio desejvel e possvel;

cenrio inercial e provvel;
cenrio pessimista e plausvel.
Imps-se s categorias de futuros desejveis a condio de possibilidade,
isto , a capacidade de concretizao no horizonte temporal contemplado. Este esquema
(Figura 1), em que os horizontes possveis foram estabelecidos apenas como diretrizes
de polticas desejveis, inspirado por Voros.
Figura 01. Cone de Futuros
Tempo
Agora
Possvel
Plausvel
Provvel
Prefervel
Potencial
Fonte: Voros, J. A generic foresight process framework, Foresight 5 (3) (2003) 10-21, citado por Habegger B. Strategic foresight in public
policy: Reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures 42 (2010) 49-58.
Nos estudos procurou-se especular, com razovel fundamentao,

sobre a probabilidade desses futuros. Consistem em textos de partida para o esforo
prospectivo, e no o seu resultado. Devem ser considerados, assim, como termos de
referncia em torno dos quais se prolongar a prospeco estratgica para cada um
dos domnios abordados, atravs da constituio de uma rede de conhecimento para
ampliao e amplificao do debate e dos estudos futuros que sero desencadeados a
partir desta aventura inicial.
O volume 1, Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade, objetiva

desenhar um pano de fundo para os outros captulos diretamente voltados para a
questo da sade. Abrange os seguintes temas: cenrios de desenvolvimento para
2022-2030, os eixos para o desenvolvimento do pas, a sade na poltica nacional de
desenvolvimento, a gesto pblica no Sculo XXI, e o Brasil na arena internacional
como nao soberana e cooperativa.
O volume 2, Populao e Perfil Sanitrio, analisa os determinantes

sociais, econmicos e ambientais da Sade, abordando o cenrio sociodemogrfico
em 2022 e 2030, a distribuio territorial da populao, traando um diagnstico do
comportamento atual dos fenmenos demogrficos no pas e refletindo a respeito
das tendncias futuras desses processos. Examina-se, ainda, o perfil epidemiolgico
no horizonte temporal proposto, assinalando-se os problemas de sade que vm se
agravando, como a violncia, a dengue, o diabetes, a obesidade, ao lado das doenas
transmissveis, endemias, epidemias e pandemias que configuram riscos sanitrios
para o pas no futuro prximo.
O volume 4, Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial, apresenta

artigos que abordam os problemas e perspectivas do financiamento da Sade no Brasil,
bem como as estruturas do financiamento e do gasto setorial, o papel do financiamento
pblico e privado na prestao dos servios de sade, suas repercusses sobre a oferta
de servios e os modos de pagamento e compra de servios.
O Volume 5, Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade,

compe-se de cinco artigos: A Dinmica de Inovao e a Perspectiva do CEIS para
a Sustentabilidade Estrutural do Sistema de Sade Brasileiro; Indstrias de
base Qumica e Biotecnolgica voltadas para a Sade no Brasil: Panorama atual e
Perspectivas para 2030; O Subsistema de base Mecnica, Eletrnica e de Materiais
do Complexo Econmico Industrial da Sade: Perspectivas para 2022/2030; Anlise
do Subsistema de Servios em Sade na dinmica do Complexo Econmico-Industrial
da Sade e Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao CEIS Segmento
Biofarmacutico.

Princpios do Sistema de Sade Brasileiro
Princpios do Sistema de Sade Brasileiro 19
PRINCPIOS DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

Telma Ruth Pereira
Egresso das sombras que cobriram o pas em 1964 e amparado, como

disse Ulysses Guimares (GUIMARES, 1988), no discurso por ocasio da promulgao
da Constituio Federal, pelo representativo e oxigenado sopro de gente, de rua, de
praa, de favela, de fbrica, de trabalhadores, de cozinheiros, de menores carentes, de
ndios, de posseiros, de empresrios, de estudantes, de aposentados o Brasil trafegou
em direo democracia poltica na dcada de 1980.
A abertura da sociedade para o debate ampliado de suas opes de

desenvolvimento e os avanos institucionais promovidos pela Constituio Federal de
1988, sobretudo na rea social, como foi o caso da Seguridade Social, introduziram,
no dizer de Ulysses Guimares o homem no Estado, fazendo-o credor de direitos
e servios, cobrveis inclusive com o mandado de injuno. (...) A Constituio
caracteristicamente o estatuto do homem (GUIMARES, 1988).
Assim, a Constituio Federal de 1988, marco da redemocratizao do

pas, estabeleceu garantias fundamentais a todo cidado, institucionalizando seus
direitos. E nela que se encontra a base do sistema de sade brasileiro, no Ttulo VIII da
Ordem Social que integra conceitualmente, sob a denominao de Seguridade Social,
o conjunto de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinados
a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social, como
expresso no art. 194 (BRASIL, 1988). Como Ulysses lembrou em seu discurso, naquela
ocasio, o Brasil o quinto pas a implantar o instituto moderno da seguridade, com a
integrao de aes relativas sade, previdncia e assistncia social, assim como a
universalidade dos benefcios para os que contribuam ou no (...) (GUIMARES, 1988).
Os pilares desse instituto j se anunciam no Art. 3, que define os

objetivos fundamentais da Repblica: I construir uma sociedade livre, justa e
solidria; II garantir o desenvolvimento nacional; III erradicar a pobreza e a
marginalizao e reduzir as desigualdades sociais e regionais; IV promover o bem
de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas
de discriminao. E, ainda, no Ttulo II (Dos Direitos e Garantias Fundamentais), artigo
20 A SADE NO BRASIL EM 2030
5 Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se

aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida,
liberdade, igualdade, segurana e propriedade, (...) (BRASIL, 1988). Os direitos
sociais so descritos e assegurados no artigo 6 So direitos sociais a educao, a
sade, o trabalho, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e
infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio (BRASIL, 1988).
Direito e Justia so, assim, os conceitos que presidem o campo da sade

em nosso pas.
Signatrio da Declarao Universal dos Direitos Humanos, proclamada

pela Assembleia Geral da ONU pela Resoluo 217-A, de 10 de dezembro de 1948, o
Brasil se posicionou alm do texto que consagra a sade como direito fundamental
da humanidade. Naquela Declarao, que tem apenas valor moral e no o carter
vinculante do sistema legal internacional segundo Dallari (DALLARI, [200-?]) o direito
sade reconhecido como resultado do direito a um nvel de vida que resulte em
bem-estar.
Artigo 25 1. Toda a pessoa tem direito a um nvel de vida suficiente

para lhe assegurar e sua famlia a sade e o bem-estar, principalmente
quanto alimentao, ao vesturio, ao alojamento, assistncia mdica e
ainda quanto aos servios sociais necessrios, e tem direito segurana no
desemprego, na doena, na invalidez, na viuvez, na velhice ou noutros casos
de perda de meios de subsistncia por circunstncias independentes da sua
vontade. (ONU, 1948)
no Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais,

aprovado pela Assembleia Geral, atravs da resoluo 2200 A (XXI), de 16 de Dezembro
de 1966, que o direito sade torna-se mais explcito:
Art. 12 1. Os Estados Partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda

pessoa ao desfrute do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental.
2. As medidas que os Estados Partes no presente Pacto tomarem com vista
a assegurar o pleno exerccio deste direito devero compreender as medidas
necessrias para assegurar:
a) A diminuio da mortinatalidade e da mortalidade infantil, bem como o
so desenvolvimento da criana;
b) O melhoramento de todos os aspectos de higiene do meio ambiente e da
higiene industrial;
c) A profilaxia, tratamento e controle das doenas epidmicas, endmicas,

profissionais e outras;
d) A criao de condies prprias a assegurar a todas as pessoas servios
mdicos e ajuda mdica em caso de doena (ONU, 1966).
Embora a sade esteja associada ao nvel de vida, a concepo traz

embutida a viso formulada pela Organizao Mundial de Sade em 1946: A sade um
estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas (WHO,
1946). A Constituio Brasileira, em seu art. 196, a reafirma de modo mais abrangente:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas
que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio
s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (BRASIL, 1988). um artigo
programtico, no impositivo, sempre permanente. Trata-se de um princpio de justia
normativa que quer ser aplicada e torna-se referencial como uma poltica de direitos.
O conceito de justia subjacente ao conceito de sade como proteo

social tambm est presente no artigo 3 do texto constitucional, ao garantir uma
sociedade livre, justa e solidria, com reduo das desigualdades sociais e regionais e
no artigo 5 que assinala a igualdade de todos perante a lei. Afirma-se, assim, o princpio
da equidade.
O enunciado deste princpio considera haver diferenas sociais entre

os cidados, fruto de desigualdades construdas histrica e politicamente que devem
ser vencidas. Tem sido consenso na literatura os modos como essas desigualdades se
refletem na rea da sade: na cobertura, no acesso, na distribuio dos recursos de
sade (fsicos e financeiros) e no uso dos servios (VIANNA, 2001, TRAVASSOS ET al.,
2006, CASTRO, 2006).
O artigo 196 considera trs aspectos: a relao direito e dever; a sade

como resultante de polticas sociais e econmicas; e o acesso universal e igualitrio.
O direito sade e justia social configura-se como um dos direitos

sociais garantidos na Constituio Federal, um direito pblico subjetivo e um
impostergvel dever do Estado.
O direito pblico subjetivo sade representa prerrogativa jurdica da

Repblica (art. 196). Traduz bem jurdico constitucionalmente tutelado, por
cuja integridade deve velar, de maneira responsvel, o Poder Pblico, a quem
incumbe formular e implementar polticas sociais e econmicas que visem
garantir, aos cidados, o acesso universal e igualitrio assistncia mdico-
hospitalar. O carter programtico da regra inscrita no art. 196 da Carta
Poltica que tem por destinatrios todos os entes polticos que compem, no
plano institucional, a organizao federativa do Estado Brasileiro no pode
converter-se em promessa institucional inconsequente, sob pena de o Poder
Pblico, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade,
substituir, de maneira ilegtima, o cumprimento de seu impostergvel dever
por um gesto de infidelidade governamental ao que determina a prpria Lei
Fundamental do Estado (MELLO, 2000, apud TENRIO, 2008).
O segundo aspecto encontra-se no fundamento das polticas pblicas em

sade voltadas para o reconhecimento da determinao social da sade, o que implica em
considerar os aspectos sociais, econmicos, polticos, culturais e ambientais que atuam sobre
a sade. Esse conceito foi, de certa forma, adotado pela OMS em seu relatrio Diminuindo
diferenas: a prtica das polticas sobre determinantes sociais da sade (WHO, 2011). Nesse
modelo, so considerados os determinantes estruturais que compreendem a distribuio
de renda, o preconceito baseado em valores relativos a gnero e etnia, e os determinantes
intermedirios expressos nas condies de vida, nos aspectos psicossociais, nos elementos
comportamentais e/ou biolgicos e no prprio sistema de sade.
A universalidade da sade evidenciada no artigo 194 reforada no art.

196, quando explicita a garantia do acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988).
Com a universalidade, o sistema de sade brasileiro prescreve o

rompimento do padro anterior de polticas pblicas segmentadas, para que se torne
pblico, universal, e igualitrio, e se realize como uma poltica inclusiva.
Originada de uma concepo de Estado de bem-estar social, a Seguridade

Social tem fixados como seus objetivos, no art. 194, nico:
(i) universalidade da cobertura e do atendimento; (ii) uniformidade e

equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais;
(iii) seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios;
(iv) irredutibilidade do valor dos benefcios; (v) equidade na forma de
participao no custeio; (vii) diversidade da base de financiamento; e (vii)
carter democrtico e descentralizado da administrao, mediante gesto
quadripartite, com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos
aposentados e do governo nos rgos colegiados (BRASIL, 1988).
Outras disposies sobre a seguridade social dizem respeito definio

de contribuies especficas para seu financiamento. Em primeiro lugar, que ela:
ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da
lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais:
I do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da
lei, incidentes sobre:
a) a folha de salrios e demais rendimentos do trabalho pagos ou
creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo
sem vnculo empregatcio;
b) a receita ou o faturamento;
c) o lucro;
II do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no
incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo regime
geral de previdncia social;
III sobre a receita de concursos de prognsticos.
IV do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele
equiparar. (BRASIL, 1988, art. 195)
Para Werneck Vianna, a Constituio estabelece um sistema universal de

seguridade social, universal e integrado, o que tem implicaes simblicas e prticas.
(...) as implicaes simblicas podem ser resumidas na vinculao da proteo social
ao conceito de cidadania positivada; as implicaes prticas decorrem do princpio
do financiamento compartilhado de benefcios contributivos e no contributivos.
(WERNECK VIANNA, 2009).
As diretrizes para a organizao do sistema de sade so fixadas no

artigo 198:
as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e

hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuzo dos servios assistenciais [e];
III participao da comunidade. (BRASIL, 1988).
A descentralizao na sade tem sido objeto de inmeras anlises (TOBAR,

1991, WAGNER, 2006, BERENGER, 1996), e traz consigo os conceitos de redistribuio
do poder e separao entre as competncias das administraes federal, estaduais e

municipais. A ideia inicial de um pacto federativo entre os diferentes nveis de governo
com papis claramente identificados na gesto do SUS tem sido objeto de crticas
em funo do esvaziamento da atuao dos governos estaduais e o privilgio dado
municipalizao (CORDEIRO, 2001). No entanto, houve, sem dvida, grandes avanos
quanto transferncia de responsabilidades e recursos do nvel federal para estados e
municpios e com o estabelecimento de fruns de negociao entre poderes, as comisses
intergestores tripartites e bipartites (LEVCOVITZ ET AL., 2001, VIANA e LIMA, 2011).
A ideia plasmada de que as aes e servios pblicos de sade constituem

um sistema nico e integrado em uma rede regionalizada e hierarquizada, traz consigo
uma noo que transcende a verticalidade formal jurdico-administrativa de cada poder
responsvel pelo cuidado sade. As disputas polticas devem enfrentar o conceito de
solidariedade e pactuao, respeitando a autonomia de cada poder da federao. Como
bem observou Milton Santos:
O territrio, hoje, pode ser formado de lugares contguos e de lugares em

rede: So, todavia, os mesmos lugares que formam redes e que formam o
espao banal. So os mesmos lugares, os mesmos pontos, mas contendo
simultaneamente funcionalidades diferentes, qui divergentes ou opostas.
Esse acontecer simultneo, tornado possvel graas aos milagres da cincia,
cria novas solidariedades: a possibilidade de um acontecer solidrio, malgrado
todas as formas de diferena, entre pessoas, entre lugares. (SANTOS, 2005)
Esse acontecer solidrio se constitui em um dos grandes impasses na

questo da regionalizao, uma vez que mobiliza poderes, interesses e divergncias
polticas entre os nveis de governo.
E, embora prevista no texto constitucional, apenas a partir de 2001

que a regionalizao da sade comea a tomar corpo com a instituio da primeira
Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) (BRASIL, 2002), caracterizando-se,
posteriormente, em 2006, como diretriz organizativa do Pacto pela Sade. No Programa
Mais Sade: Direito de Todos: 2008-2011 (BRASIL, 2007), o Ministrio da Sade institui
os Territrios Integrados de Ateno Sade TEIAS, como modelo de organizao
de redes de ateno sade, consoante os princpios de universalidade, integralidade
e equidade. Mais recentemente, o Decreto 7.508/2011, que regulamenta a Lei Orgnica
da Sade (Lei 8.080/90), adota o conceito de regio de sade como o espao geogrfico
contnuo constitudo por agrupamentos de Municpios limtrofes, delimitado a partir de
identidades culturais, econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura
de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organizao, o
planejamento e a execuo de aes e servios de sade (BRASIL, 2001).
Esses sucessivos esforos para a regulamentao de redes regionalizadas

estabelecem um conjunto de instrumentos de planejamento, coordenao e regulao
como: Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI),
cmaras tcnicas, comisses regionais, entre outros.
Porm, muito alm de tcnicas e instrumentos, a regionalizao deve

ser encarada como um processo de pactuao poltica no mbito de planejamento
territorial e nacional entre entes federados no necessariamente contguos
territorialmente, porm solidrios organizacionalmente pelos usos do territrio (fixos
e fluxos dinamizados por racionalidades diversas) (VIANA, 2008). E este o objetivo
do Contrato Organizativo de Ao Pblica da Sade, previsto no Decreto 7.508/2011,
um acordo de colaborao firmado entre os entes federativos visando organizar e
integrar as aes e servios de sade em uma rede regionalizada e hierarquizada,
assinalando responsabilidades, recursos, formas de avaliao de desempenho. Um
sistema de sade cooperativo, construdo com base em relaes colaborativas entre
os entes federados e com aes coordenadas em prol da otimizao dos recursos
disponveis e tendo como objetivo final garantir o acesso e a integralidade da ateno
e promover a equidade.
A Lei n. 8.080/1990, a chamada Lei Orgnica da Sade, retoma preceitos

constitucionais da reforma sanitria democrtica dos anos 80, apesar de circunscrever
os dispositivos relativos s aes e servios de sade apenas queles financiados
pelo poder pblico (SUS) (BRASIL, 1990). O Decreto N 7.508, de 28 de junho de 2011,
que a regulamenta, enfatiza os aspectos crticos de funcionamento do SUS, como a
organizao do SUS, a relao entre os gestores e a questo dos medicamentos.
Desde a promulgao da Constituio Federal, muitos foram os avanos

do Sistema nico de Sade, expressos na melhoria das condies de sade da
populao e na cobertura dos servios de sade. Entretanto alguns impasses devero
ser enfrentados, sobretudo nos aspectos relativos ao financiamento setorial e s
relaes entre o pblico e o privado.
Um dos aspectos fundamentais estabelecidos na Constituio de 1988

foi a definio clara de uma base especfica de contribuies para financiamento da
Seguridade Social mencionada anteriormente. Contudo a dcada de 1990 assistir ao
incio das tentativas de impor ao pas uma contrarreforma sanitria, aprofundando
uma subtrao de recursos da sade que reduzir significativamente a poltica de
incremento de gastos em meados dos anos 80, quando se reduzem as transferncias
da Previdncia para a Sade.
A criao, em 1994, do Fundo Social de Emergncia (FSE) (EC n10) retirar

parte substantiva dos recursos disponveis para os gastos sociais da Unio, consolidando
a drstica reduo dos ganhos proporcionados pela Constituio de 1988.
Em 1996, aps a interrupo das transferncias de recursos para a

Sade por parte da Previdncia Social, a questo do financiamento retorna como
questo essencial para uma poltica igualitria e universalista de sade. Recursos
para investimento para recuperao de uma rede sucateada pelo subfinanciamento
so buscados atravs de fontes externas. aprovada uma nova fonte de receita para
a Seguridade Social, a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira
CPMF, logo onerada, como as demais fontes, pelo Fundo de Estabilizao Fiscal (nova
denominao do FSE), que depois se transformar na Desvinculao de Receitas da
Unio, a DRU (BRASIL, 2007).
O Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (Art. 55) havia fixado

em trinta por cento, no mnimo, a proporo do oramento da Seguridade Social a
ser destinada ao setor sade (BRASIL, 1988). Pretendeu-se, alm de fixar em definitivo
aquele percentual da receita das contribuies sociais, vincular parte da receita de
estados e municpios sade, semelhana da educao, atravs da Proposta de
Emenda Constitucional 169/93. Apenas em 2000 retomada uma modificao da
proposta, finalmente aprovada, a Emenda Constitucional n. 29/2000 (BRASIL, 2000),
que manteve a vinculao das receitas de estados e municpios em 12 e 15 por cento
respectivamente, mas rompeu a dedicao dos trinta por cento das contribuies
sociais Sade, fixando apenas o seu crescimento a variaes do Produto Interno
Bruto PIB. Se essa emenda, por um lado, permitiu uma estabilidade de receita, por
outro quebrou de vez a ideia de financiamento solidrio da seguridade e dificultou
acrscimos superiores variao do PIB. Essa no uma questo menor, pois, desde
1994, com a criao do FSE, j haviam sido subtrados da Seguridade 20% de sua
arrecadao, que se mantiveram permanentes sob a forma de DRU, recursos em
quase sua totalidade destinados ao pagamento dos encargos financeiros da Unio.
Em 2007, a situao agravada com a extino da CPMF. Em 2011 aprovada a Lei
141 que regulamenta a EC 29, registrando o que deve ser considerado como despesas
em aes e servios de sade, sem estabelecer fontes adicionais de contribuio
(BRASIL, 2012).
Um ponto talvez mais relevante para a elaborao de propostas de

correo de rumo do financiamento das aes e servios de sade no pas situa-se na
esfera da justia tributria. A carga tributria no Brasil incide exageradamente sobre
a folha de salrios e sobre o consumo e poupa a tributao da renda, e, por conta da
predominncia dos tributos indiretos, atinge com mais intensidade os decis de renda
familiar mais baixa (IPEA, 2012). A progressividade que poderia ser obtida por meio dos
impostos sobre a renda bastante limitada no Brasil, em funo do pequeno nmero
de alquotas (4) e do percentual de incidncia da alquota mxima (27,5%).
Ainda h gastos que dizem respeito justia tributria e no so

contabilizados no gasto total com sade. So conhecidos como subsdios ou renncia
fiscal, isenes e abatimentos. Um dos tipos de subsdio so as desoneraes fiscais, os
gastos pblicos indiretos, assim denominados por serem contabilizados como gastos
pblicos sem terem sido realizados pelo Estado, mas por ente privado, como os gastos
que permitem deduo do valor do tributo a pagar por empresas e famlias, ou mesmo
descontos tributrios, sob o argumento de beneficiar determinados setores. O fato
que esse tipo de gasto diminui o montante arrecadado pelo Estado, ou seja, reduz a
carga tributria e, portanto, o que seria a receita pblica caso no existisse. Assim,
deveria ser profundamente analisado para se avaliar se o benefcio gerado corresponde
ao recurso que se perde.
Outra anlise do financiamento do setor Sade diz respeito ao peso

do gasto com sade realizado pelas famlias sobre suas rendas. Esse tipo de gasto,
conhecido como gasto privado direto ou desembolso com sade, comumente voltado
para a compra de medicamentos, consultas, exames, internaes e tratamento. Os
dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE) mostram que o gasto privado
direto com sade representou quase 7,2% do oramento familiar, sendo o quarto item
entre os maiores gastos, aps habitao, alimentao e transporte (IBGE, 2010).
A estrutura do sistema de sade brasileiro apresenta muitas e

antigas sobreposies pblico-privadas. A segmentao do sistema se d de forma
institucionalizada, e muitas vezes a interferncia do setor privado sobre o interesse
pblico se d na contramo da universalidade e da equidade no atendimento,
com decises governamentais que promovem incentivos diretos e indiretos para o
desenvolvimento do mercado privado de sade, tanto na prestao de servios quanto
na gesto privada da assistncia, paralela ampliao da cobertura pblica.
So necessrios atores estratgicos para o sucesso na implantao de

uma poltica de sade que faa cumprir a universalidade e equidade inscritas no texto
constitucional. Mas, j h algum tempo, os atores estratgicos nesse processo no
tm sido nem a classe trabalhadora organizada (que demanda planos privados e os
trata como objeto de negociao trabalhista entre sindicatos e as grandes empresas
industriais), nem os profissionais da sade (que buscam aumentar a produo
destinada ao demandante que paga o maior preo, portanto no o SUS, mas os
planos privados). Os prprios servidores pblicos, tanto civis como militares, e seus
dependentes tm assistncia exclusiva para eles e em parte financiada com recursos
pblicos, o que constitui um empecilho a qualquer melhora do SUS, pois enquanto
estiverem protegidos de outra forma, toda sua atuao em prol desse sistema se
daria por ideologia, compaixo ou amor ao trabalho, mas no por ser o sistema que
queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da nossa sociedade, e
sua ambiguidade em relao universalidade na proteo social nada mais que o
espelho da segmentao da sociedade brasileira.
A poltica de sade deveria ser reorientada para interferir em prol de

uma proteo social que defenda os interesses pblicos, baseada em princpios
solidrios. Para isso preciso uma poltica que proteja os objetivos do SUS, mesmo
que mantendo hbrido o sistema de sade brasileiro, mas tornando-o mais voltado
para as necessidades de uma proteo social solidria e menos desigual. Certamente
o ponto central est em simultaneamente avanar na reduo da injustia fiscal e
propiciar o aumento de recursos pblicos para o financiamento das aes e servios de
sade e regular de forma mais efetiva as relaes entre o SUS e o segmento de servios
privados, em particular o de seguros e planos de sade.
Na promoo de maior justia fiscal, h propostas direcionadas a um

aumento do nmero de alquotas do Imposto de Renda de Pessoa Fsica (IRPF), com a
criao de alquotas de tributao mais elevadas coerentes com o padro internacional,
bem como a limitao das isenes sade para cobertura de danos catastrficos.
Talvez a imposio de um teto, semelhana da deduo dos gastos com educao,
fosse uma soluo de transio aceitvel.
Tambm relevante discutir a questo do rendimento do trabalho

com outras vestes, que constitui uma fonte importante de eliso fiscal por parte das
empresas (SOARES et al., 2009). Os planos de sade coletivos correspondem a esses
casos e constituem-se em uma fonte importante de salrio indireto. Pode ser necessrio,
como ocorre em muitos pases, imputar essas rendas renda tributvel ou criar um
imposto especfico para tributar esse tipo de renda.
Outras sugestes de carter mais geral tambm so abordadas, como a

progressividade na taxao do lucro presumido (maior aproximao entre o IRPF e o
Imposto de Renda de Pessoa Jurdica) e na tributao progressiva da renda do capital
(SOARES et al., 2009).
Um grande desafio consiste em repor os compromissos da Unio no

financiamento setorial. H um debate recorrente, seja sobre a criao de tributo
adicional com destinao especfica, seja sobre a vinculao, semelhana dos estados
e municpios, de uma parcela da receita da Unio para as aes e servios de sade. Foi
recomendao do Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social o cumprimento
do mandamento constitucional da integridade da Seguridade Social, com a garantia
da vinculao e diversidade de fontes. Este poderia ser o caminho mais curto e melhor,
com aumento progressivo de sua destinao para a sade, mediante a reduo dos
gravames sobre as contribuies da seguridade da desvinculao das receitas da Unio,
de forma a atingir os 30% originais (BRASIL, 2011).
Poder-se-ia ainda cogitar da criao de um imposto sobre os prmios

de planos de sade acima de determinado valor. Estimando-se que cerca de quatro
milhes de pessoas estariam pagando prmios anuais da ordem de R$ 6.000,00 por
ano, teramos recursos da ordem de 24 bilhes de reais para serem tributados. Uma
alquota de 5% injetaria 1,2 bilhes nos sistema pblico.
Na busca de um aumento da eficincia dos gastos, outra dimenso

importante a ser enfrentada a necessria integrao das redes assistenciais e dos
prprios modelos assistenciais. Torna-se imprescindvel que no haja diferenciao
na qualidade do atendimento s necessidades de cuidados da populao coberta por
planos de sade e daquela no coberta e que o acesso, presteza e uso sejam definidos
pelas necessidades dos usurios, e no pela sua capacidade de pagamento. Tambm,
que a lgica organizacional dos prestadores seja integrada, de forma a evitar duplicao
e desperdcio.
Por toda a parte h um debate crescente em torno do estabelecimento

de redes assistenciais integradas, tanto horizontais (em um espao territorial definido)
como verticais (entre os diversos nveis de complexidade dos servios prestados).
A utilizao universal de identificadores nicos para servios de sade, como
deveria ser a implantao do carto nacional de sade, facilitaria essa integrao e
contribuiria para simultaneamente aumentar a eficincia dos gastos e a qualidade dos
cuidados prestados. Simplificaria para os prestadores os mecanismos burocrticos de
compensao financeira pelos servios prestados e lhes facilitaria a no discriminao
por capacidade de pagamento. O Ministrio da Sade e a Agencia Nacional de Sade
Suplementar devero estar atentos para desempenhar mais intensamente papis
integradores que deem conta desses desafios.
urgente garantir princpio da universalidade da cobertura e do

atendimento da Seguridade Social em todos seus componentes. Isso passa pela
recomposio do seu oramento integrado e aumento da parcela da Sade, de acordo
com os preceitos constitucionais vigentes poca da Constituio de 88.
Lembrando Bobbio:
o problema que temos diante de ns no filosfico, mas jurdico e, num

sentido mais amplo, poltico. No se trata de saber quais e quantos so esses
direitos, qual a sua natureza e seu fundamento, se so direitos naturais
ou histricos, absolutos ou relativos, mas sim qual o modo mais seguro
para garanti-los, para impedir que, apesar das solenes declaraes, eles sejam
continuamente violados. (BOBBIO, 1992).
1 | REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BERENGER, M. M. Descentralizao ou Desconcentrao: AIS -SUDS SUS. 1996. 79f. Dissertao

(Mestrado em Administrao Pblica) Escola Brasileira de Administrao Pblica, Fundao
Getlio Vargas, Rio de Janeiro. 1996. Disponvel em http://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/
bitstream/handle/10438/8090/000065512.pdf?sequence=1. Acesso em: 25 mar 2013.
BOBBIO, N. A era dos direitos. Rio de Janeiro, Campus, 1992. Pag. 25
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Mais Sade: direito de todos 2008-2011. 5. ed. Braslia, 2007.
128 p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/pacsaude/programa.php>. Acesso em: 20
abr. 2013.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO MINISTRO. Norma Operacional da Assistncia

Sade: Portaria GM / MS 373* (27 de fevereiro de 2002). Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Constituio da Repblica Federativa do Brasil:

promulgada em 5 de outubro de 1988. Braslia: Senado Federal, 1988. Disponvel em http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em 10/01/2013.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: dispe sobre as

condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, 1990.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011: regulamenta

a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de
Sade SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e
d outras providncias. Braslia, 2011.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Emenda Constitucional N 29, de 13 de setembro de

2000: Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao
Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o
financiamento das aes e servios pblicos de sade. Braslia, 2000.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei Complementar N 141, de 13 de janeiro de 2012:

regulamenta o 3o do art. 198 da Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos
a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e
servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos recursos de transferncias para
a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas 3 (trs)
esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de
27 de julho de 1993; e d outras providncias. Braslia, 2012.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. CONSELHO DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO E

SOCIAL. Indicadores de iniquidade do Sistema Tributrio Nacional: relatrio de observao n
2. 2. ed. Braslia, DF: CDES, 2011.
CASTRO, M.S.M. Desigualdades sociais no uso de internaes hospitalares no Brasil: o que

mudou entre 1998 e 2003. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, n. 4, p. 987-998, 2006.
CORDEIRO, H. Descentralizao, universalidade e equidade nas reformas da sade. Cinc. sade

coletiva, So Paulo, v. 6, n. 2, 2001. Disponvel em http://www.scielosp.org/pdf/csc/v6n2/7005.
pdf. Acesso em: 20 mar 2013.
Referncias Bibliogrficas 31
DALLARI, S. G. DIREITO SANITRIO. [200-?] Disponvel em http://gesan.ndsr.org/

docmanualespecializacao03DireitoSanitario.pdf. Acesso em: 16 fev 2013.
GUIMARES, U. Discurso proferido na sesso de 5 de outubro de 1988 publicado no DANC

de 5 de outubro de 1988, p. 14380-14382. Disponvel em: http://apache.camara.gov.br/portal/
arquivos/Camara/internet/plenario/discursos/escrevendohistoria/constituinte-1987-1988/pdf/
Ulysses%20Guimaraes%20-%20DISCURSO%20%20REVISADO.pdf. Acesso em 15/02/2013.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa de Oramentos

Familiares 2008-2009. Despesas, Rendimentos e Condies de Vida, IBGE, 2010. Disponvel
em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009/
POFpublicacao.pdf. Acesso em: 2 abr.2013.
IPEA. Equidade Fiscal no Brasil: Impactos Distributivos da Tributao e do Gasto Social.

Comunicados do Ipea, 92, 2011. Disponvel em http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/
PDFs/comunicado/110519_comunicadoipea92.pdf. Acesso em : 5 abr 2013.
LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. Poltica de sade nos anos 90: Relaes
intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas. Cinc. sade coletiva;
6(2):269-318, 2001. Disponvel em http://www.scielosp.org/pdf/csc/v6n2/7003.pdf. Acesso em:
21 mar 2013.
ONU. Declarao Universal dos Direitos do Homem. Disponvel em http://www.ohchr.org/EN/

UDHR/Documents/UDHR_Translations/por.pdf. Acesso em 16/02/2013.
ONU. Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC). Disponvel
em http://www.gddc.pt/direitos-humanos/Ficha_Informativa_2.pdf. Acesso em: 16 fev 2013.
SANTOS, M. O retorno do territrio. In: Territorio y movimientos sociales. OSAL, Observatorio

Social de Amrica Latina, ao VI, no. 16. CLACSO, Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales,
Buenos Aires, Argentina: Argentina. 2005. Disponvel em http://biblioteca.clacso.edu.ar//ar/
libros/osal/osal16/D16Santos.pdf. Acesso em: 25 fev 2013.
SOARES, S. ET AL. O potencial distributivo do imposto de renda de pessoa fsica(IRPF). Braslia:

IPEA, 2009. Texto de Discusso n. 1433.
TENRIO, A.A. O Direito Sade. Dever do Estado. 2008. Disponvel em http://www.oabsp.org.

br/subs/auriflama/institucional/jornal-oab-local/direito-a-saude-dever-do-estado. Acesso em:
15 mar 2013.
TOBAR, F. O Conceito de Descentralizao: Usos e Abusos. Planejamento e

Polticas PblicasNo5:31-51, junho de 1991. Disponvel em http://xa.yimg.com/kq/
groups/25228238/1954867300/name/O-conceito-de-Descentralizacao-usos-e-abusos.pdf.
Acesso em: 20 mar 2013.
TRAVASSOS, C.; OLIVEIRA, E.X.G.; VIACAVA, F. Desigualdades geogrficas e sociais no acesso aos
servios de sade no Brasil: 1998 e 2003. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 4, p.
975-986, 2006.
VIANA, A. L. D.& LIMA, L. D. [Orgs.] Regionalizao e Relaes Federativas na Poltica de Sade

no Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011. 216 p.
VIANA, A. L. D. ET AL. Novas Perspectivas para a Regionalizao da Sade. So Paulo em

Perspectiva; 22(1): 92-106, 2008.
VIANNA, S. M. NUNES, A. SANTOS, J. R. S. S. e BARATA, R. B. Medindo as desigualdades em

sade no Brasil: uma proposta de monitoramento. Braslia: OPAS/IPEA, 2001.
WAGNER, G. Efeitos Paradoxais da Descentralizao no Sistema nico de Sade no Brasil. In

Democracia, descentralizao e desenvolvimento: Brasil & Espanha, org Sonia Fleury. Rio de
Janeiro:FGV Editora. Pag 417, 2006.
WERNECK VIANNA, M L T. O culpado o mordomo? Constrangimentos outros (que no os do

modelo econmico) seguridade social. In LOBATO, L. de V. C. e FLEURY, S. (Org.). Seguridade
Social, Cidadania e Sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009, pag 73. Disponvel em http://www.cebes.
org.br/media/File/Livro_Seguridade.pdf. Acesso em 17/022012. Acessoem: 16 mar 2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Constitution of the World Health Organization.

Disponvel em http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf. Acesso em: 16 fev
2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Diminuindo diferenas: a prtica das polticas

sobre determinantes sociais da sade. Genebra: OMS, 2011. Disponvel em: www.who.int/
sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf. Acesso em: 07 jan. 2013.
O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro
O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro 35
O PAPEL FEDERAL NO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO1

A federao brasileira historicamente apresenta como um trao

constitutivo a presena de um Executivo Federal forte, na sua relao com os demais
Poderes de Estado e entes federativos. Nos ltimos vinte anos, apesar dos processos de
reforma do Estado e de descentralizao, esse peso federal foi reafirmado, ainda que
em novas bases, o que se expressou em vrias reas das polticas sociais (ALMEIDA,
2007, ARRETCHE, 2009).
No que diz respeito sade, o projeto da reforma sanitria brasileira

que levou instituio do Sistema nico de Sade (SUS) pela Constituio de 1988
pressupunha profundas mudanas no papel do Estado na sade nas trs esferas de
governo. Em 1990, a promulgao da Lei Orgnica da Sade e a incorporao do Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) ao Ministrio da Sade
delimitaram as novas regras institucionais para a atuao da autoridade sanitria
nacional. A instituio do SUS, a unificao do comando sobre a poltica nacional e a
descentralizao poltico-administrativa trouxeram repercusses para o papel federal
na sade, exigindo mudanas na estrutura, campos, funes e lgica de atuao do
Ministrio da Sade.
No entanto, as transformaes na atuao do Ministrio nos anos

subsequentes no decorreram apenas da agenda de construo do SUS. Elas tambm
foram condicionadas por outras variveis histrico-estruturais, institucionais e
poltico-conjunturais, relacionadas tanto a movimentos gerais de mudanas no Estado
brasileiro como s singularidades da poltica de sade. Assim, caractersticas histrico-
estruturais do sistema de sade brasileiro (como o forte peso do setor privado) e
processos de reforma do Estado de inspirao neoliberal (particularmente nos anos
1990) impuseram limites reconfigurao de um papel positivo para a esfera federal
na consolidao do SUS.
1 A elaborao deste texto se apoiou nos resultados de pesquisas que vem sendo coordenadas pela autora, com o
apoio financeiro do CNPq e da FAPERJ. Parte do item 3 foi publicada anteriormente em Machado (2012). Os dois
captulos, no entanto, apresentam muitas diferenas.
Nesse sentido, cabe levantar algumas questes relevantes: a atuao

do Estado na sade no mbito nacional tem contribudo para a consolidao de um
sistema pblico e universal de sade, baseado no reconhecimento da sade como
direito de cidadania? Quais seriam as finalidades da atuao federal no setor no
contexto atual, considerando as caractersticas do pas e os princpios constitucionais
relativos Seguridade Social e ao SUS? Como fortalecer a capacidade institucional do
Estado na esfera federal no sentido de alcanar essas finalidades?
Este texto aborda o papel da esfera federal na conduo da poltica

nacional e na gesto do sistema de sade no Brasil, com o propsito de identificar
os desafios para a reconfigurao estratgica da atuao do Executivo Federal. A
abordagem adotada privilegia a compreenso do contexto atual da gesto federal da
poltica de sade luz de variveis histrico-estruturais e polticas, visando levantar
aspectos crticos para o fortalecimento da capacidade institucional do Estado na
garantia da sade como direito de cidadania no pas, nas prximas duas dcadas.
Alm desta introduo, o captulo compreende quatro outros itens. O

prximo item discute quais seriam as finalidades da atuao federal na sade, luz das
especificidades da federao e do sistema de sade brasileiro. O terceiro item explora
as mudanas na estrutura e nos campos de atuao do Estado no mbito federal. O
quarto aborda o modelo de interveno federal na sade, considerando as funes
estatais de planejamento, financiamento, regulao e execuo direta de servios. O
quinto discute brevemente o tema da articulao da poltica de sade com outras
polticas pblicas. Por fim, na seo final so discutidos os principais desafios para a
reconfigurao do papel federal na sade.
1 | FINALIDADES DA ATUAO FEDERAL NA SADE
A princpio, identificam-se ao menos quatro finalidades estratgicas da

atuao federal na poltica de sade, que deveriam nortear a atuao do Ministrio da
Sade no Brasil. A primeira delas a luta pela insero da sade em um novo modelo de
desenvolvimento econmico e social, orientado pela ampliao do bem-estar do conjunto
da populao. Isso requer a conformao de um sistema de proteo social abrangente,
baseado em valores de igualdade e de direitos sociais de cidadania amplos, que articule
polticas universais slidas e polticas de reduo da pobreza e das desigualdades. Mais do
que isso, requer que a proteo social tenha centralidade no modelo de desenvolvimento,
de forma que a lgica da redistribuio se imponha sobre a do crescimento econmico (e
no seja apenas condicionada ou subordinada ao crescimento).
Embora as regras formalizadas na Constituio de 1988 tenham sido

inspiradas pelos Welfare States avanados, a insero e a configurao atual do sistema
de proteo social brasileiro e do sistema de sade expressam contradies

expressivas que o distanciam da concepo de universalismo abrangente. Situar
a conduo da poltica nacional de sade nessa perspectiva pressupe a adoo de
estratgias voltadas para a efetivao do direito sade e a articulao virtuosa da
poltica setorial com outras polticas econmicas e sociais, o que envolveria rupturas
mais drsticas com o status quo e conflitos redistributivos. Ainda que boa parte das
decises polticas relevantes para viabilizar tais transformaes esteja fora da
governabilidade do Ministrio da Sade, cabe autoridade sanitria nacional a defesa
permanente de tal projeto como condio sine qua non para a concretizao da sade
como direito universal de cidadania.
A segunda finalidade concerne garantia de condies favorveis

para a melhoria das condies de sade da populao em todo o territrio nacional,
considerando a situao atual e o cenrio de mudanas demogrficas e epidemiolgicas
para as prximas duas dcadas. Isso exige o enfrentamento dos determinantes sociais
da doena, por meio de polticas pblicas articuladas (de emprego, sade, saneamento,
educao, previdncia, assistncia social). Requer ainda polticas nacionais de sade
voltadas para o fortalecimento da promoo, preveno, tratamento e reabilitao dos
mais diversos agravos, junto a variados grupos populacionais. Ainda que a execuo de
muitas dessas polticas possa estar sob responsabilidade estadual ou municipal, cabe
esfera federal assegurar condies adequadas para sua expanso e desenvolvimento,
em termos polticos, financeiros, tecnolgicos e institucionais. Por exemplo, o
envelhecimento da populao exigir a intensificao das polticas de promoo da
sade, mas tambm o aumento de oferta de servios para a ateno s doenas crnico-
degenerativas e neoplasias, incluindo tecnologias de alto custo e leitos hospitalares
especializados. Tal ampliao requer planejamento, investimentos e fortalecimento da
capacidade de regulao federal para que a incorporao tecnolgica e a expanso de
servios se dem de acordo com as necessidades de ateno sade da populao e os
princpios do SUS de universalidade e integralidade (e no sob a lgica do consumo e
os interesses dos mercados).
A terceira finalidade, relacionada s anteriores, diz respeito busca de

reduo das desigualdades em sade em suas vrias dimenses financiamento,
acesso, uso, qualidade, situao de sade no mbito territorial e entre grupos sociais,
dadas as caractersticas da sociedade e do sistema de sade brasileiro. Sabe-se que
as marcantes desigualdades em sade refletem determinaes histrico-estruturais,
polticas e sociais amplas e que tambm expressam a trajetria da poltica de sade
brasileira anterior ao SUS.
Ainda que nos ltimos vinte anos algumas iniciativas tenham sido
adotadas para reduzi-las (como mudanas incrementais nos mecanismos de
financiamento), persistem no sistema de sade engrenagens que reproduzem
desigualdades. Alguns exemplos so: o peso predominante da oferta na determinao
do volume de financiamento federal, particularmente no que se refere aos servios de

mdia e alta complexidade; a proliferao de programas federais fortemente orientados
pela adeso das esferas subnacionais ou dos prestadores; a frgil incorporao da
dimenso territorial na formulao e implantao das polticas de sade; a fragilidade
da regulao federal sobre os segmentos privados (prestadores ao SUS, planos
privados, indstrias da sade), que no tem favorecido a superao das distores
nas relaes pblico-privadas em sade. Direcionar a poltica nacional para a reduo
das desigualdades requer planejamento de longo prazo, realizao de investimentos
federais expressivos associados a polticas regionais e a mudana dos propsitos e do
modelo de regulao estatal sobre os agentes privados.
A quarta finalidade de atuao do Ministrio da Sade concerne

coordenao federativa da poltica de sade. As caractersticas da federao brasileira,
o peso importante do Executivo federal e as transformaes das ltimas dcadas
relacionadas descentralizao poltico-administrativa impem novos desafios
articulao entre as esferas federal, estadual e municipal para consolidar polticas de
sade coerentes com os princpios do SUS e os valores de cidadania nacional.
A discusso empreendida nos prximos itens parte do reconhecimento

dessas quatro grandes finalidades de atuao federal na sade.
2 | ESTRUTURA E CAMPOS DE ATUAO FEDERAL NA SADE
No Brasil, as regras constitucionais e legais definem que a responsabilidade

pela conduo da poltica de sade no mbito federal cabe ao Ministrio da Sade, que
a autoridade sanitria nacional e o gestor federal do SUS. A formulao de polticas
nacionais, no entanto, deve ser compartilhada com outros atores sociais nos canais
institucionais formalmente definidos, em consonncia com as diretrizes relativas
coordenao federativa e participao social na sade.
O Ministrio da Sade brasileiro foi criado em 1953, a partir do

desmembramento do antigo Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP)2. No
entanto, naquela poca o ministrio era responsvel somente pelas aes de sade
pblica, j que a assistncia mdica previdenciria estava sob comando dos Institutos
de Aposentadorias e Penses, ligados ao Ministrio do Trabalho e Previdncia Social.
Somente aps a instituio do SUS e com a incorporao do Instituto

Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) ao Ministrio da Sade
em 1990 que ocorre a unificao institucional do comando sobre a poltica nacional
2 Para uma anlise da trajetria do MESP, ver Fonseca (2007) e para uma anlise da criao do Ministrio da Sade
em 1953, consultar Hamilton e Fonseca (2003).
de sade. Nas duas dcadas subsequentes, o Ministrio passou por transformaes

institucionais importantes, por meio da incorporao, criao ou extino de rgos e
entidades, influenciadas por reformas gerais no Estado ou pelo contexto especfico das
mudanas nas polticas e nos campos de ao estatal na sade.
A Figura 1 ilustra as principais mudanas na estrutura do Ministrio da

Sade no perodo de 1990 a 2010.
Figura 01. Principais mudanas na estrutura administrativa do Ministrio da Sade de 1990 a 2010
Governo Governo Governo Governo

Collor Itamar FHC Lula
1990 1993 1997 1999 2000 2003 2007 2010

Criao da Fundao Nacional de Sade
Criao do SPSA e da SPES
Criao da Secretria Esp. de Sade Indgena

Incorporao do INAMPS ao MS
Criao da SGTES, SCTIE, SVS2 e da SGP

Exno do INAMPS
Criao da SGIS
Criao da ANS
Exno do CEME e do INAM
Reunificao da SAS
Exno da SVS1 e Criao da ANVISA
Reestruturao da SGP-SGEP
Formao inicial do "novo" Fragmentao, enxugamento e Restruturao por campos

Ministrio da Sade inovaes organizacionais de atuao e na relao com
movimentos sociais
Fonte: Elaborao prpria.
Nota: INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social; MS Ministrio da Sade; CEME Central de
Medicamentos; INAN Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio; SPSA Secretaria de Polticas de Sade e de Avaliao; SPES
Secretaria de Projetos Especiais de Sade; SVS1 Secretaria de Vigilncia Sanitria; ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria;
SGIS Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade; ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar; SAS Secretaria de Ateno
Sade; SGTES Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade; SVS2 Secretaria de Vigilncia em Sade; SGP Secretaria
de Gesto Participativa; SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa.
Observam-se ao menos trs diferentes momentos no que concerne

trajetria da estrutura administrativa do Ministrio da Sade nesse perodo de vinte
anos. No incio dos anos 1990, predominam as mudanas relativas unificao de
estruturas com vistas formao da nova autoridade sanitria nacional, para dar
conta do novo papel federal na sade. Destacam-se a incorporao do INAMPS ao
Ministrio3 e a conformao da Fundao Nacional de Sade, a partir da juno da

Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) e da Superintendncia de Campanhas de
Sade Pblica (SUCAM).
Um segundo momento relevante ocorre durante o Governo FHC,

entre 1997 e 2000, caracterizado por fragmentao da estrutura e por mudanas
influenciadas pelo contexto de reforma administrativa federal. Particularmente os
anos de 1997-1998 so marcados pelo enxugamento da estrutura por meio da extino
de entidades federais como a Central de Medicamentos (CEME) e o Instituto Nacional
de Alimentao e Nutrio (INAN), em um contexto de acelerao da descentralizao
de polticas (no caso, de assistncia farmacutica e combate a problemas nutricionais).
Ainda expressando influncias do contexto de reforma do Estado, no perodo 1999-
2000 ocorrem inovaes organizacionais relevantes, como a criao das agncias
reguladoras da sade. A criao dessas entidades de certa forma sinaliza um movimento
de expanso das atividades regulatrias nas reas de vigilncia sanitria e assistncia
mdica suplementar, embora fora do mbito da administrao direta.
Um terceiro momento bastante distinto se configura durante o Governo

Lula. Em 2003 ocorre uma mudana importante na estrutura do Ministrio da Sade,
destacando-se: (a) a reunificao da Secretaria de Ateno Sade (a partir da unificao
das secretarias de Polticas e de Assistncia Sade); (b) a criao das secretarias de
Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos (SCTIE), que representa uma iniciativa de fortalecimento de campos nos
quais havia fragilidades de atuao federal; (c) a criao da Secretria de Vigilncia
em Sade, que incorpora aes de vigilncia e controle de doenas especficas antes
sob responsabilidade da Fundao Nacional de Sade (FUNASA); (d) a criao da
Secretaria de Gesto Participativa, que em 2007 se transforma em Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa, tendo por objetivo de fortalecer a gesto participativa no SUS
e aumentar o dilogo com movimentos sociais. Ressalte-se ainda a criao no segundo
semestre de 2010 da Secretaria Especial de Sade Indgena, o que veio a reduzir ainda
mais as atribuies da FUNASA.
A estrutura atual do Ministrio da Sade apresentada na Figura 2.
3 O decreto de incorporao do INAMPS ao Ministrio da Sade foi assinado nos ltimos dias do Governo Sarney.
J a conformao da Fundao Nacional de Sade foi regulamentada no Governo Collor. Para maiores detalhes,
ver Machado (2007b).
Figura 02. Estrutura administrativa do Ministrio da Sade, 2011
MINISTRIO DA SADE RGOS COLEGIADOS

Subordinao Conselho Nacional de Sade
Vinculao Conselho de Sade Suplementar
Secretaria-Execuva
do Conselho Nacional
de Sade 8. Coordenao-Geral de Inovao Gerencial
9. Subsecretarla de Assuntos Administravos
1. Coordenao-Geral do Gabinete do Ministro
2. Assessoria de Assuntos Internacionais de Sade 10. Subsecretarla de Planejamento e Oramento
Gabinete
3. Assessoria de Comunicao Social 11. Departamento de Informca do SUS DATASUS
4. Assessoria Parlamentar do Ministro Secretaria-Execuva 12. Diretoria-Execuva do Fundo Nacional de Sade
5. Assessoria de Relaes Pblicas e Cerimonial 13. Departamento de Apoio Gesto Descentralizada
14. Departamento de Logsca em Sade
6. Coordenao-Geral de Assuntos Jurdicos Consultoria
7. Coordenao-Geral de Acompanhamento Jurdico 15. DepartamentodeEconomiadaSadeeDesenvolvimento
Jurdica 16. Ncleos Estaduais
Secretaria de Gesto Secretaria de Cincia, Secretaria de

Secretaria de Secretaria de Secretaria Especial
do Trabalho e da Tecnologia e Insumos Gesto Estratgica e
Ateno Sade Vigilncia em Sade de Sade Indgena
Educao na Sade Estratgicos Parcipava
17. DepartamentodeAteno 26. DepartamentodeGestoda 41. DepartamentodeAssistncia 28. DepartamentodeApoio 32. DepartamentodeVigilncia 38. DepartamentodeAteno
Bsica Educao na Sade Farmacuca e Insumos Gesto Parcipava Epldemiolgica Sade Indgena
18. DepartamentodeAteno 27. DepartamentodeGestoe Estratgicos 29. Departamento de 33. DepartamentodeAnlisede 39. DepartamentodeGestoda
Especializada da Regulao do Trabalho em 42. DepartamentodeCinciae Monitoramento e Avaliao da Situao de Sade Sade Indgena
19. DepartamentodeAes Sade Tecnologia Gesto do SUS 34. DepartamentodeApoio 40. DistritosSanitriosEspeciais
Programcas Estratgicas 43. DepartamentodoComplexo 30. DepartamentodeOuvidoria- Gesto da Vigilncia em Sade Indgenas
20. DepartamentodeRegulao, Industrial e Inovao em Sade Geral do SUS 35. DepartamentodeVigilncia,
Avaliao e Controle de 31. DepartamentoNacionalde Preveno e Controle das DSTs,
Sistemas Auditoria do SUS AIDS e Hepates Virais
21. DepartamentodeGesto 36. DepartamentodeVigilncia
Hospitalar no Estado do Rio de ENTIDADES VINCULADAS em Sade Ambiental e Sade
Janeiro do Trabalhador
22. DepartamentodeCertificao Autarquias: ANVISA e ANS 37. InstutoEvandroChagas
de Endades Beneficentes de
Assistncia Social em Sade Fundaes Pblicas: FUNASA e FIOCRUZ
23. InstitutoNacionaldeCncer Empresa Pblica: HEMOBRAS
24. Instuto Nacional de
Cardiologia Sociedades de Economia Mista:
25. Instuto Nacional de Hospital N. S. da Conceio S/A
Traumatologia e Ortopedia
Hospital Fmina S/A
Hospital Cristo Redentor S/A
Fonte: Ministrio da Sade. Estrutura regulamentada pelo Decreto 7336, de 19 de outubro de 2010.
Essa estrutura atual compreende, portanto, quatro secretarias de

primeiro escalo voltadas para campos especficos de atuao do Estado na sade:
ateno sade, vigilncia em sade, gesto do trabalho e da educao na sade e
cincia, tecnologia e insumos estratgicos. Alm disso, abrange duas outras secretarias,
voltadas respectivamente para fortalecimento da gesto participativa/articulao com
movimentos sociais e auditoria (SGEP) e a organizao da ateno para uma populao
especfica (indgena). Ressalte-se ainda a existncia de entidades vinculadas que
so: duas fundaes pblicas, com atribuies muito distintas (Fundao Nacional
de Sade e Fundao Oswaldo Cruz); duas agncias reguladoras constitudas sob a
forma de autarquias, que atuam em campos bastante diferentes (Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria ANVISA e Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS);
uma empresa pblica, que ainda no est em pleno funcionamento (Hemobrs); e,
como sociedades de economia mista, as unidades que compem o Grupo Hospitalar
Conceio, no Rio Grande do Sul. Cabe ainda assinalar que existem hospitais federais
integrantes da administrao direta vinculados Secretaria de Ateno Sade.
De certa forma, a atual estrutura parece mais coerente com a perspectiva

dos campos de atuao do Estado na sade. No entanto, persistem problemas
de fragmentao interna, sobreposio de atribuies, limites na coordenao e
convivncia de lgicas distintas de formulao e gesto das polticas de sade.
importante reconhecer que a definio de campos de atuao do Estado

na sade no simples nem consensual, envolvendo embates terico-conceituais e
polticos. Vrios tipos de abordagens e delimitaes so possveis, mas sempre haver
sobreposies e interdependncia entre os campos. Isso porque tais divises no so
estanques, mas sim fruto de processos histricos, disputas e construes polticas.
Assim, a delimitao (em algum grau arbitrria) dos campos de atuao do Estado na
esfera federal pode ter diferentes pontos de partida ou tipos de nfase: (a) elementos
histricos e terico-conceituais sobre o campo da sade/ da ateno sade; (b) o marco
constitucional-legal e outras definies normativas; (c) a estrutura administrativa do
Ministrio da Sade; (d) a observao emprica da atuao do Ministrio em um dado
perodo.
Em uma perspectiva didtica, a atuao do Estado na sade pode ser ainda

compreendida em dois planos de anlise, com implicaes para o papel do Ministrio
da Sade. O primeiro o plano dos campos tpicos de ateno sade (assistncia,
vigilncias), que compreende as reas e as atividades mais diretamente voltadas para
o atendimento das necessidades sociais de sade, em geral sob responsabilidade
principal da autoridade sanitria da sade.
Um segundo plano de anlise mais abrangente engloba, alm dos

campos tpicos da ateno sade, outros campos de atuao do Estado na sade
(desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, a poltica industrial para o setor
sade, a proviso de insumos, a formao de recursos humanos e a regulao dos vrios

mercados em sade), estratgicos em uma poltica pblica voltada para a garantia da
sade como direito social de cidadania. O desenvolvimento de polticas nessas reas
em geral extrapola o mbito de ao exclusiva da autoridade sanitria nacional. No
entanto, a atuao combinada do Ministrio da Sade nos vrios campos importante
para assegurar a orientao dessas polticas para o atendimento das necessidades
sociais de sade, configurando uma concepo ampliada sobre a poltica de sade, em
sua dimenso social, econmica e de poder.
nesse sentido que pode ser compreendido o esforo de estruturao

de algumas novas secretarias no Ministrio em 2003, visando ampliar a ao do
gestor federal do SUS em campos estratgicos sobre os quais a sua governabilidade e
interveno eram at ento bastante limitadas.
Neste texto, a anlise sobre os campos de atuao federal na sade

privilegia as regras formais e a observao emprica da atuao federal, mas tambm
considera outras variveis, como os elementos histricos e a especificidade do papel
federal na sade. O Quadro 1 resume as principais caractersticas dos campos de
atuao federal na sade no perodo de implantao do SUS, visando identificar as
principais reas de atividade e desafios de atuao do gestor federal em cada um.
44
Quadro 01. Campos de atuao federal na sade: rgo/entidade responsvel, caractersticas e desafios
Campo de rgo/entidade federal

Caractersticas Desafios para a atuao federal
atuao da sade responsvel
Ateno sade Secretaria de Ateno Conjunto de avidades Maior coordenao entre as polcas e arculao
Sade SAS (maioria direcionadas para o cuidado s com outras polcas, visando promoo da sade.
das aes); Secretaria pessoas, famlias, comunidades, Reduo das desigualdades na oferta de servios
Especial de Sade Indgena ou grupos populacionais, de sade no territrio nacional e entre grupos
A SADE NO BRASIL EM 2030
(populao indgena); abrangendo aes de promoo, sociais. Maiores invesmentos em infraestrutura

Agncia Nacional de Sade preveno, tratamento e e equipamentos em reas mais carentes e/ou com
Suplementar (regulao recuperao da sade. Incluem o maiores necessidades e alocao mais equitava
da assistncia mdica conjunto de atribuies e prcas de recursos de custeio; Fortalecimento da
suplementar - 40 milhes de organizao e prestao regionalizao, conformao de redes de servios e
de pessoas). Secretaria das aes e servios de sade garana dos fluxos de referncia para atendimento,
de Cincia, Tecnologia dirigidas s pessoas, individual nos casos necessrios. Mudanas no modelo
e Insumos Estratgicos/ ou colevamente, em vrios de ateno e melhoria no acesso e qualidade dos
Departamento de Assistncia pos de servios (ambulatoriais, servios. Subordinao da regulao do setor
Farmacuca (assistncia hospitalares, domiciliares), de privado (prestadores ao SUS e segmento de assistncia
farmacuca). vrios nveis de complexidade mdica suplementar) s diretrizes constucionais
(ateno bsica, mdia e alta da Seguridade Social e da sade. Arculao das
complexidade), algumas voltadas polcas de assistncia farmacuca com as demais
para grupos populacionais polcas de sade e com polcas industriais de
especficos (sade da mulher, medicamentos.
sade da criana, sade indgena).
Vigilncia Secretaria de Vigilncia Monitoramento connuo e anlise Maior arculao com outras polcas pblicas
epidemiolgica em Sade da situao de sade, das determi- visando promoo da sade. Considerao
naes e padres de ocorrncia dos determinantes sociais dos diversos agravos.
de doenas, visando seu controle. Fortalecimento dos sistemas de monitoramento e
No Brasil, a conformao histrica resposta aos agravos. Distribuio dos servios e
desse campo mostra a integrao dos invesmentos de diferentes pos (infraestrutura,
entre as aes picas de vigilncia equipamentos, insumos, profissionais, financeiros)
com as de preveno e controle segundo o padro de ocorrncia de agravos e doenas.
de doenas transmissveis, em Para o controle de algumas doenas, aes de
uma concepo ampliada, que controle de vetores e medidas ambientais so muito
une a informao com a ao. relevantes, incluindo melhoria das condies de
Recentemente, h um movimento saneamento. As escolhas em relao aos insumos (ex:
de ampliao para abarcar a insecidas) devem considerar questes ambientais.
vigilncia de doenas no Ampliao do escopo das aes, inclusive em
transmissveis e vigilncia funo de mudanas no padro demogrfico e
ambiental. epidemiolgico (considerao de doenas crnicas,
questes ambientais, sade do trabalhador).
Vigilncia sanitria Agncia Nacional de Tem como finalidade a proteo Maior arculao entre ANVISA e outros rgos/
Vigilncia Sanitria da sade por meio da eliminao endades da sade, visando promoo da sade e
ou reduo do risco envolvido no reduo de riscos. Adequao s normas sanitrias
uso e consumo de tecnologias internacionais pernentes e parcipao no debate
produtos e servios e nas internacional sobre regulao de tecnologias e
condies ambientais. Abrange a insumos em sade. Invesmentos para a melhoria
regulao de um leque grande de da qualidade dos insumos para a sade de diversos
produtos e servios de natureza pos produzidos no pas. Fortalecimento da rede
diversa, com vrios ramos e sub- de laboratrios pblicos de avaliao da qualidade
ramos. Compreende avida-des em sade no pas. Fortalecimento da regulao
de controle dos riscos sanitrios sobre a produo, comercializao e uso de insumos
envolvidos na produo e no em sade. Invesmentos nos servios pblicos
consumo de bens e servios de de sade, para a garana de melhores condies
sade, com repercusses para a ambientais, de uso de produtos/ tecnologias e
sade (coleva e individual) e para segurana da ateno.
a economia.
Pesquisa Secretaria de Cincia, Conjunto de avidades relavas Arculao entre as polcas de C&T, industrial
desenvolvimento Tecnologia e Insumos ao desenvolvimento, produo e de sade, para fortalecer a proviso de insumos
cienfico e Estratgicos Fundao e proviso de bens e insumos de boa qualidade de acordo com as necessidades
tecnolgico, Oswaldo Cruz Hemobrs para a sade, em quandade do sistema pblico de sade e da populao.
produo e proviso suficiente, com qualidade Aumento dos invesmentos nacionais em
de insumos em adequada, em tempo oportuno pesquisa, desenvolvimento e inovao em sade;
sade e de forma equitava em todo o Fortalecimento do desenvolvimento e produo
territrio nacional, com vistas ao nacional de medicamentos, vacinas, reagentes,
atendimento das necessidades de hemoderivados, equipamentos, materiais e
sade de toda a populao. fitoderivados; Fortalecimento da rede de
laboratrios oficiais; Arculao das polcas
nacionais com estratgias de desenvolvimento
regional, incenvando a produo de bens e insumos
para a sade.
O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro
45
46
Quadro 01. Campos de atuao federal na sade: rgo/entidade responsvel, caractersticas e desafios (cont.)
Campo de rgo/entidade federal

Caractersticas Desafios para a atuao federal
atuao da sade responsvel
Gesto do Trabalho Secretaria de Gesto do Conjunto de avidades Adoo de estratgias voltadas para o aumento
e Educao Sade Trabalho e da Educao na relacionadas regulao das dos postos de trabalho protegidos (vnculo estvel,
Sade relaes de trabalho em sade, direitos trabalhistas) e da melhoria das condies de
formao e capacitao dos trabalho e remunerao. Fixao de profissionais
profissionais de sade para em reas carentes. Fortalecimento das instuies

atuao no SUS. formadoras p-blicas. Mudanas curriculares
para a adequao da for-mao dos profissionais e
fortalecimento da Educao Permanente.
Saneamento Fundao Nacional de Conjunto de avidades
Sade (pequenos municpios relacionadas proviso de
e populaes especficas). condies adequadas de
Secretaria Especial de abastecimento de gua,
Sade Indgena (populao esgotamento sanitrio, coleta
indgena) e desnao de resduos das
comunidades e populaes.
Fonte: Elaborao prpria partir de diversas fontes: Machado (2007); Gadelha et al (2009); Lucchese (2001; Silva Jr. (2004), entre outras.
3 | O MODELO DE INTERVENO FEDERAL NA SADE
No Brasil, as repercusses dos movimentos de reforma dos Estados

Nacionais desencadeados a partir dos anos 1970 em vrios pases (EVANS, 1993;
MAJONE, 1999) foram mais evidentes na dcada de 1990, sob caractersticas
especficas. Tal dcada foi marcada pela liberalizao econmica e pelo predomnio de
uma agenda de reformas que visou desmontar o modelo de interveno econmica e
social conformado na era Vargas. Tais reformas se nortearam, no plano econmico,
pela abertura de mercados, centralidade das medidas de estabilizao fiscal e das
privatizaes (SALLUM JR, 2004); no plano social, pela expanso de algumas polticas,
porm com limites ao crescimento dos gastos pblicos e nfase na descentralizao; e
no plano administrativo, pela busca de reduo do tamanho da administrao pblica
federal e de seu papel de prestao direta de servios (SANTOS, 2006).
Para Mattos (2006), um novo modelo estatal4 caracterizado pela

criao de agncias reguladoras, privatizaes de empresas estatais, terceirizao de
funes do Estado, e regulao da economia em uma lgica de defesa da concorrncia
e correo de falhas de mercado teria se afirmado nos anos 1990, no Governo
Fernando Henrique Cardoso. Tal modelo, pautado pela negao do prprio Estado,
envolveria um movimento poltico de descentralizao do poder do presidente e
dos ministros, de mudanas no funcionamento da burocracia e de criao de novos
mecanismos jurdico-institucionais de formulao e regulao de polticas, como por
meio das agncias reguladoras (MATTOS, 2006).
Mais recentemente, no perodo correspondente ao Governo Lula, houve

um movimento de reconfigurao do Estado por meio da retomada de expanso do
funcionalismo pblico (MORAES, SILVA e COSTA, 2009) e da nfase no fortalecimento
da capacidade institucional do Estado (BRASIL, 2003). Ainda que os efeitos desse
movimento tenham que ser mais bem estudados, importante ressaltar que ele no
atinge as diversas reas da administrao com a mesma intensidade. Por exemplo,
o crescimento do nmero de servidores federais ativos entre os anos 2000 e 2008 foi
bastante expressivo na rea da Educao (13,8%), mas foi pfio na rea da Sade (3,1%).
Alm disso, foi desigual entre rgos e entidades federais da sade, privilegiando a
realizao de concursos para as agncias reguladoras e a Fundao Oswaldo Cruz. Houve
alguns concursos para contratao de profissionais para os hospitais federais, embora
em nmero insuficiente. J o nvel central do Ministrio da Sade no foi privilegiado
com a realizao de concursos, sendo que reas estratgicas permaneceram com alta
dependncia de consultores, terceirizados e contratados temporariamente (ALBERTO,
MACHADO e TEIXEIRA, 2011).
4 Em substituio ao modelo anterior, conformado a partir do governo Vargas e aprofundado no regime militar,
que teria se fundado no pensamento autoritrio, negando a relevncia da democracia para o desenvolvimento.
A alternativa formulada por Celso Furtado nos anos 1950, de um modelo democrtico de Estado planejador
desenvolvimentista, no teria chegado a se constituir plenamente.
Outro aspecto a ser ressaltado que, apesar dessa inflexo quanto

viso de Estado, h elementos de continuidade entre os governos FHC e Lula em alguns
aspectos, como o arranjo regulatrio por meio das agncias, que no teria sofrido
mudanas substantivas (PACHECO, 2006).
No que concerne sade, a anlise do modelo de interveno do Estado

no mbito federal tambm pode ser feita a partir da considerao de suas quatro
macro funes, como planejamento, financiamento, regulao e execuo direta de
servios. A anlise das mudanas observadas em cada uma delas e na sua articulao
importante para a compreenso das transformaes no papel do Estado na poltica
nacional de sade.
3.1 | Planejamento
O planejamento em sade constitui uma macro funo fundamental

para o direcionamento da poltica de sade, ao envolver a tomada de decises e a
proposio de intervenes sobre a realidade sanitria, abrangendo: identificao de
necessidades, de prioridades e diretrizes de ao, elaborao de estratgias e planos
de interveno, articulao entre atores e mobilizao de recursos necessrios para a
operacionalizao das polticas.
A trajetria histrica da poltica de sade das dcadas de 1930 a

1980, marcada pela fragmentao institucional, no possibilitava o planejamento
nacional integrado. Com a instituio do Sistema nico de Sade em 1988, previa-
se um fortalecimento do planejamento pblico que foi, no entanto, prejudicado pelo
contexto de reformas do Estado dos anos 1990. Somente ao final daquela dcada houve
certa retomada de estratgias mais consistentes de planejamento estatal nacional,
por exemplo, por meio dos Planos de Pronta Ao(PPA), instrumentos previstos
na Constituio. As iniciativas de planejamento federal na sade foram esparsas e
mostraram importantes fragilidades, com ausncia de planos integrados de mdio e
longo prazo.
No perodo correspondente ao Governo Lula (2003 a 2010), houve uma

valorizao do planejamento estatal, que influenciou positivamente as iniciativas
setoriais de planejamento. O movimento de fortalecer o planejamento nacional em um
contexto democrtico e federativo exigiu do governo federal a ampliao dos debates
e busca de formao de consensos com outras esferas de governo e diversos grupos da
sociedade (MACHADO, BAPTISTA e LIMA, 2010).
O Ministrio da Sade tambm procurou fortalecer o seu papel de

planejamento por meio de estratgias com propsitos variados, que se expressaram
em instrumentos de planejamento especficos.
Buscou-se a articulao entre planejamento e oramento, como nos

anos 1990, por meio dos PPAs que influenciaram, em cada mandato, as estratgias e
instrumentos de planejamento de iniciativa do Ministrio da Sade. O fortalecimento da
funo planejadora federal foi buscado por meio da construo de um Plano Nacional
de Sade, 2004-2007 (BRASIL, 2004). A valorizao da coordenao intergovernamental
para o alcance de prioridades da poltica se traduziu na elaborao do Pacto pela Sade
(2006). Por fim, o esforo de insero da sade em um projeto de desenvolvimento em
transformao se expressou na construo do Plano Mais Sade 2008-2011 (BRASIL,
2009).
Em que pesem as estratgias recentes de fortalecimento do planejamento,

persistem lacunas no planejamento federal da poltica de sade, entre as quais podem ser
citadas: a limitada considerao da dimenso territorial; a fragilidade do planejamento
em longo prazo; os baixos investimentos federais; dificuldades de consolidao de
uma burocracia federal suficiente e qualificada para o planejamento em sade nas
reas estratgicas do nvel central do Ministrio da Sade; a pouca articulao entre
as polticas de sade e dessas com outras polticas pblicas. O equacionamento dessas
questes fundamental para assegurar que o planejamento em sade possa ter carter
transformador no contexto atual do sistema de sade brasileiro.
3.2 | Financiamento
A funo de financiamento se relaciona ao papel do Estado de prover

recursos para permitir a oferta de servios sociais, o que depende da arrecadao de
receitas e da execuo do oramento pblico.
Em que pese a melhoria de alguns indicadores entre 2000 e 2007, o Brasil

ainda apresenta baixo gasto pblico per capita em sade e baixo comprometimento
do gasto pblico com a sade, mesmo comparado a outros pases da Amrica Latina
(WHO, 2010). O grande peso dos gastos privados em sade no pas (estimado em cerca
de 58% do gasto total em 2007) pouco condizente com o modelo pblico e universal
representado pelo SUS, refletindo problemas estruturais das relaes pblico-privadas
e evidenciando o carter inquo do financiamento setorial, expresso em distores
como a renncia fiscal e gastos privados bem superiores aos gastos pblicos per capita
em sade (BAHIA, 2009).
Segundo a Constituio de 1988, os trs entes federativos tm a

responsabilidade de participar do financiamento na sade. Nos vinte primeiros anos
de implantao do SUS, o peso relativo da esfera federal no gasto pblico em sade
decresceu de mais de 70 % no incio dos anos 1990 para cerca de 45% em 2008, devido
ao aumento da participao das outras esferas de governo, com destaque para os
municpios nos anos 1990 e, mais recentemente, para os estados. Esse movimento se
relacionou ao processo de descentralizao e definio de regras mais rgidas de

vinculao das receitas para a sade para as esferas subnacionais a partir de 2000.
Os gastos executados pelo Ministrio da Sade representam atualmente

somente cerca de 20 a 25% do gasto total em sade no pas. A breve anlise do
financiamento federal neste captulo considera os seguintes eixos, sem esgot-los: (a)
a evoluo do montante de recursos federais da sade e sua relao com as fontes de
financiamento; (b) a participao dos gastos federais da sade no PIB; (c) a forma de
execuo dos recursos do ministrio (transferncias intergovernamentais ou execuo
direta); (d) o destino dos recursos por grupos de despesas, campos de atuao e por
regies/unidades da federao.
No que diz respeito ao montante e fontes de recursos do Ministrio da

Sade entre 1995 e 2009, observaram-se diferentes momentos. Na segunda metade
dos anos 1990 houve oscilaes, relacionadas s presses de polticas econmicas
contencionistas e indefinio de fontes estveis de financiamento para a sade (UG
e MARQUES, 2005). A aprovao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao
Financeira (CPMF) em 1997 no foi suficiente para evitar tais oscilaes. J o perodo de
2000 a 2002 apresentou menor instabilidade, favorecido pelas conquistas anteriores,
pela aprovao da Emenda Constitucional n 29/00 e pelo peso poltico do Ministro da
Sade no Governo Federal.
No entanto, um incremento significativo no volume de recursos federais,

em termos reais, no ocorreu nem aps o incio da CPMF, devido a um movimento de
substituio de fontes, e tampouco aps a aprovao da Emenda Constitucional n 29/00,
visto que a luta poltica nos anos subsequentes se deslocou para a regulamentao da
sua aplicao e cumprimento. Na realidade, a frmula da emenda aprovada quanto ao
compromisso financeiro da Unio vinculando-o variao do Produto Interno Bruto
(PIB) no pareceu favorvel ao aumento do aporte de recursos federais naquele
momento (DAIN, 2001; FAVERET, 2003), talvez porque o seu objetivo central tenha sido
o aumento dos recursos estaduais.
Entre 2003 e 2005, no incio do Governo Lula, em um contexto de restries

impostas pela poltica econmica, novas oscilaes foram observadas na execuo
oramentria da sade. A partir de 2006, no entanto, ocorreu um aumento progressivo
dos gastos federais com aes e servios de sade. Esse movimento se deve, em grande
parte, ao crescimento econmico registrado no pas no perodo 2006-2008, dado o tipo
de vinculao estabelecido pela EC 29/00 para os gastos federais.
No que diz respeito participao da sade no PIB, nos anos 1990 e

2000 predominou o carter cclico do gasto, ou seja, a participao setorial no
PIB oscilou de acordo com as variaes no crescimento econmico. Apenas em
2009 o gasto em sade apresentou carter anticclico, ou seja, apesar da queda
do PIB nacional em decorrncia da crise econmica internacional, a execuo
oramentria com aes e servios de sade cresceu em termos absolutos e como

proporo do PIB.
Em sntese, as conquistas parciais em termos de fontes de financiamento

como a aprovao da CPMF em 1996 e da EC 29 em 2000 parecem ter ajudado em
mdio prazo a proteger o oramento setorial de oscilaes. Porm, a interrupo da
CPMF em 2007 e a inadequada regulamentao da EC29/00 no ano de 2011 mantiveram
a rea da sade em uma situao de vulnerabilidade em face da conjuntura poltica e
econmica dos governos.
No que concerne forma de execuo de recursos do Ministrio da Sade,

nas duas primeiras dcadas de implantao do SUS houve progressiva expanso das
transferncias federais diretas fundo a fundo para estados e municpios (LEVCOVITZ,
LIMA e MACHADO, 2001; VIANA, LIMA e OLIVEIRA, 2002; LIMA et al, 2012).
O volume total dos recursos federais diretamente transferidos s esferas

nacionais alcanou quase 43 bilhes de reais em 20095. Ressalte-se que a proporo de
transferncias ultrapassou 80% aps a entrada em vigor do Pacto pela Sade em 2007
e a criao de grandes blocos de financiamento, que radicalizaram as transferncias
federais para as esferas subnacionais. A modalidade de pagamento federal direto a
prestadores de servios ambulatoriais e hospitalares praticamente deixou de existir.
Mesmo os recursos de investimentos federais, antes executados por meio de convnios
com estados, municpios ou prestadores, a partir de 2009 passaram a ser em parte
repassados por meio de um bloco especfico de transferncias. A parcela do oramento
federal com aes e servios de sade diretamente executada pelo Ministrio
atualmente bastante limitada, correspondendo principalmente a gastos com pessoal
ativo, gesto de programas nacionais e custeio de rgos e unidades prprias.
Isso no significa que estados e municpios tenham ampla autonomia para

a aplicao dos recursos transferidos, pois persistem condicionalidades e vinculaes
das transferncias a programas nacionais especficos, como formas de induo e de
regulao federal sobre as esferas subnacionais.
No que diz respeito ao destino dos recursos por grupos de despesa, vale ressaltar
a persistncia nos anos 2000 da baixa participao dos investimentos no oramento
do Ministrio da Sade, que no perodo de 2002 a 2009 oscilou entre 3,4 e 6,3% em
termos dos recursos empenhados com aes e servios de sade. Se considerarmos os
valores efetivamente pagos, esses percentuais so ainda menores (variam entre apenas
0,5 e 2,1%), visto que o grupo de investimentos , em geral, o mais prejudicado nas
diferentes etapas da execuo oramentria da sade, apresentando a menor relao
entre valores empenhados e pagos a cada exerccio.
5 A discusso do financiamento apresentada neste item baseou-se na anlise dos dados do Siga-Brasil (execuo
oramentria do Ministrio) e da Sala de Situao do Ministrio da Sade (transferncias federais), exceto nos
casos em que outra fonte for explicitamente citada.
Os baixos valores dos investimentos federais representam uma limitao

importante para a reduo das desigualdades em sade, que seria uma das principais
finalidades de atuao federal, dada a heterogeneidade da oferta e do acesso aos
servios no territrio nacional. Acrescente-se a isso que, conforme apontado em estudo
anterior (GADELHA et al, 2009) grande parte dos recursos de investimentos depende
de emendas parlamentares, de origem instvel e no atrelada a um planejamento
nacional de investimentos.
Quanto aos campos de atuao e programas, em termos absolutos a Ateno

Sade representa o maior volume de recursos, ao compreender os dois principais
programas oramentrios do Ministrio da Sade: a assistncia de mdia e alta
complexidade (cerca de 50% do oramento) e a ateno bsica (que variou de 14 a
16,5% do oramento, entre 2004 e 2009). Os outros campos de atuao do Estado na
sade vigilncias; cincia, tecnologia e insumos estratgicos; gesto do trabalho e
da educao em sade; saneamento representam parcelas menores do oramento
federal da sade.
J em termos relativos, o maior crescimento ocorreu para o campo de

cincia, tecnologia e insumos estratgicos, cuja execuo oramentria aumentou
mais de 120% no perodo, principalmente devido ao aumento de gastos com assistncia
farmacutica. Os campos de ateno sade e de saneamento tambm tiveram
aumentos acima do crescimento geral da execuo oramentria da sade. Por outro
lado, os gastos com as vigilncias aumentaram pouco e houve oscilaes nos gastos no
campo da gesto do trabalho e da educao em sade entre os anos de 2004 e 2009. No
ltimo caso, as dificuldades de execuo oramentria podem se relacionar criao
de uma nova secretaria em 2003 e s inflexes na conduo das polticas para essa rea.
Uma ltima perspectiva de anlise diz respeito distribuio dos recursos

federais entre as regies e unidades da federao, considerando a parte do oramento da
sade passvel de apropriao regional6. Entre 2002 e 2009, o aumento na execuo
oramentria do Ministrio da Sade foi maior para as regies Norte (59,6%), Centro-
Oeste (55,4%) e Nordeste (49,2%), enquanto as regies Sudeste e Sul tiveram menores
aumentos.
Essa informao pode sugerir, a princpio, um movimento no perodo de

maior destinao de recursos federais para regies historicamente menos favorecidas,
o que pode ter relao, entre outros fatores, com aumento na oferta de aes e servios
de sade.
6 A parcela regionalizvel correspondeu no perodo de 2002 a 2009 a cerca de 63 a 70% do oramento do

Ministrio da Sade, incluindo as despesas de custeio ou investimento cujo destino para as regies e/ou UFs
conhecido, sejam transferncias a outras esferas de governo, pagamentos diretos a prestadores, convnios ou
emendas parlamentares. Em geral, no incluem os gastos com gesto centralizada de rgos ou programas
federais, pagamento de pessoal ativo, despesas com inativos/pensionistas, pagamentos de dvidas e outras
operaes especiais.
No entanto, a anlise em termos de recursos federais per capita sugere que,

em 2009, ainda persistiam desigualdades importantes entre as regies e as unidades
da federao. Tais informaes devem ser analisadas com cautela, pois a discusso do
papel redistributivo do governo federal e da equidade no financiamento da sade exigiria
a considerao de outros aspectos: a distribuio da totalidade dos recursos federais e
as variaes nas necessidades de sade (UG e MARQUES, 2005); aspectos referentes
ao federalismo fiscal (LIMA, 2007); a diversidade interna s macrorregies, estados,
regies metropolitanas e municpios; as relaes pblico-privadas no financiamento
da sade (BAHIA, 2009); a distribuio dos recursos entre grupos sociais.
3.3 | Regulao
Neste texto, o termo regulao usado para designar a funo federal

de modulao do sistema nacional de sade, no sentido de controlar procedimentos
e processos ou buscar uma maior homogeneidade de caractersticas ou de resultados
no territrio, por ao federal direta ou por meio da induo de prticas de gestores de
outras esferas, prestadores de servios e agentes privados (MACHADO, 2007a).
A regulao estatal em sade pode ser analisada sob diferentes

perspectivas, por exemplo, em relao ao tipo de organizao ou esfera alvo da regulao
(ex: secretarias de sade, prestadores de servios, operadoras de planos privados) ou
em relao ao objeto de interveno (ex: regulao assistencial, regulao sanitria,
regulao de preos de insumos, regulao do trabalho em sade).
Para fins deste texto, sero discutidas principalmente as estratgias de

regulao federal voltadas para: sistemas estaduais e municipais de sade; prestadores
de servios ao SUS e mercados de planos e seguros de sade. De forma mais breve,
sero abordadas mudanas relativas regulao nos campos da vigilncia sanitria,
recursos humanos e insumos em sade.
Nos vinte primeiros anos de implantao do SUS, observa-se a sobreposio

de antigas e novas estratgias de regulao, assim como mudanas na natureza e escopo
da regulao federal sobre a poltica de sade. Com o avano da descentralizao, a
regulao federal direta sobre os prestadores de servios se reduziu e o Ministrio da
Sade se voltou principalmente para a modulao dos sistemas estaduais e municipais
de sade. Tambm foram adotadas novas estratgias de regulao de mercados, porm
sob caractersticas especficas e com muitas fragilidades.
Durante os anos 1990, em face do peso da Unio no financiamento da

sade e do protagonismo federal na conduo da descentralizao setorial, o Ministrio
da Sade manteve expressivo poder de regulao sobre as secretarias estaduais e
municipais de sade. As principais estratgias de regulao federal nesse sentido, em
geral associadas, foram a emisso de normas e portarias e os mecanismos financeiros
de induo de polticas, com repercusses para a configurao de sistemas estaduais

e municipais de sade (LEVCOVITZ et al, 2001; MACHADO, 2007; BAPTISTA, 2007).
Outras estratgias de regulao dos sistemas relevantes no perodo foram: definio
de prioridades e metas no mbito nacional, cooperao e apoio tcnico a estados
e municpios, fomento federal a prticas inovadoras, aes de auditoria, controle e
avaliao.
Nos anos 2000, houve continuidades no que se refere regulao federal

sobre os sistemas estaduais e municipais de sade, persistindo o esforo federal de
induo de polticas no mbito subnacional. O crescimento acentuado da quantidade
de portarias emitidas pelo Ministrio da Sade, observado nos anos 1990, prosseguiu
nos anos 2000, com pequenas oscilaes anuais. O dado sugere a persistncia de uma
importante atuao normativa federal, visto que muitas portarias se voltam para
a induo de polticas e regulao de prticas dos gestores estaduais, municipais e
prestadores de servios.
Isso ocorreu porque, concomitantemente ao aumento das

transferncias intergovernamentais de recursos, o Ministrio da Sade procurou
usar normas e incentivos financeiros para manter seu poder de deciso sobre a
utilizao de recursos federais transferidos, de forma que as prioridades nacionais
se expressassem nos estados e municpios. Tal modelo levou a uma fragmentao
das transferncias federais em um nmero cada vez maior de parcelas at a
emisso do Pacto pela Sade em 2006 (BRASIL, 2006). A criao de grandes blocos de
financiamento em 2007, no entanto, no rompeu totalmente com a lgica anterior
de regulao federal, pois a adeso s normas e programas federais continuou
a ser utilizada para fins de clculo dos recursos a transferidos para as esferas
subnacionais (LIMA et al, 2012).
No que diz respeito aos prestadores de servios ao SUS, a partir de 2004

deixou de existir a modalidade de remunerao direta do Ministrio da Sade a servios
ambulatoriais e hospitalares privados. Assim como os recursos, as responsabilidades
de regulao sobre prestadores de servios foram em sua maioria transferidas para
estados e municpios.
Ainda assim, a atuao federal continuou a repercutir sobre os prestadores

por meio de quatro estratgias principais: (a) a emisso de portarias que regulamentam
o funcionamento e os critrios tcnicos de credenciamento de servios ao SUS (ex:
servios de alta complexidade); (b) a administrao das tabelas de remunerao
de servios ambulatoriais e hospitalares, que influenciam os preos praticados por
estados e municpios e o interesse dos prestadores em oferecer servios ao SUS; (c)
a manuteno dos sistemas nacionais de informaes sobre oferta e produo de
servios, que subsidiam o monitoramento dos prestadores pelos gestores das trs
esferas; (d) o desenvolvimento de aes diretas de auditoria federal.
Ademais, a complexidade dos processos de estabelecimento de convnios

com prestadores privados no-lucrativos, dadas as implicaes tributrias da
concesso de certificados de filantropia, fez com que o Ministrio da Sade criasse ao
final dos anos 2000 um departamento especfico com a finalidade de interlocuo e
anlise da situao desse grupo de prestadores7.
Assinale-se ainda que a implantao do Programa Farmcia Popular

particularmente da vertente das farmcias privadas conveniadas, que se expandiu a
partir de 2006 impe novas exigncias de regulao federal, dado o deslocamento da
dispensao de medicamentos para fora do espao das unidades de sade e o expressivo
volume de recursos federais repassados para o comrcio varejista de medicamentos.
A regulao do mercado de planos e seguros de sade vem sendo operada

por meio da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) desde o incio dos anos
2000, cuja atuao no apresentou inflexes marcantes desde ento, embora possam
ter ocorrido mudanas incrementais que exigem anlises mais especficas8. A atuao
da ANS tem sido marcada por: sistematizao de informaes sobre o segmento de
planos e seguros de sade; regras financeiras para o funcionamento das operadoras
e seguradoras no mercado; regulamentao do contedo dos contratos e do seu
cumprimento; regulao dos preos dos planos contratados individualmente.
Dados oficiais mostram que houve nos anos 2000 crescimento do

nmero de beneficirios de planos de assistncia mdica e de planos exclusivamente
odontolgicos. Evidencia-se que, de forma concomitante expanso das polticas e
servios pblicos no mbito do SUS, tambm tem ocorrido uma expanso de servios
e planos privados de sade. Tal constatao implica a reflexo sobre a direcionalidade
e os propsitos da regulao desse mercado pelo Estado, ou seja, sobre o sentido da
prpria existncia e da atuao da ANS.
A regulao sanitria outra rea tradicional de atuao do Estado, no

Brasil designada sob o termo vigilncia sanitria, que engloba aes direcionadas a
ramos produtivos de carter muito distinto: medicamentos, alimentos, cosmticos,
materiais de limpeza, entre outros. As polticas nessa rea no mbito federal esto
sob responsabilidade direta da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, cujo modelo
regulatrio no sofreu inflexes expressivas desde a sua criao. A complexidade
da regulao sanitria se relaciona no apenas diversidade de mercados a serem
regulados, mas a fatores como: os fortes interesses econmicos na sade, as implicaes
das decises para o comrcio internacional e a dependncia de intensa articulao
7 Departamento de Certificao de Entidades Beneficientes de Assistncia Social em Sade, no mbito da

Secretaria de Ateno Sade. Ver estrutura do Ministrio da Sade constante no Decreto 7336 de 19/10/2010.
8 Para alguns autores, a atuao das agncias reguladoras federais na rea de infraestrutura e social nos anos
2000 foi marcada pelo predomnio de continuidades e no conformao de um modelo regulatrio alternativo,
mesmo aps a mudana de governo em 2003. A propsito, ver os trabalhos de Mattos (2006) e Pacheco (2006).
com os segmentos produtivos nacionais e com outros rgos de governo (incluindo

as prprias secretarias do Ministrio da Sade). Por vezes ocorrem impasses entre
decises tcnicas da ANVISA relativas a riscos sanitrios, empresrios e representantes
do governo em questes de grande importncia. Um exemplo recente foi a questo da
produo de alimentos transgnicos. Outro exemplo concerne aos fluxos de autorizao
para produo e comercializao de medicamentos. Nesse mbito, so comuns, de um
lado, as queixas por parte da indstria ou outros rgos de governo sobre as exigncias
e os longos prazos da ANVISA; de outro, a argumentao da Agncia de que tais
controles so fundamentais para a reduo dos riscos de danos sade.
A esse propsito, vale mencionar a adoo nos anos 2000 de novas

estratgias de regulao federal coordenadas pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos (SCTIE) criada em 2003 na estrutura do Ministrio da Sade. A
partir de 2007, aumenta a nfase no fortalecimento do complexo industrial da sade
no pas, com desdobramentos em termos da criao de novas estruturas incluindo
a criao do Grupo Executivo do Complexo Industrial da Sade (GECIS) e regras de
incentivo produo nacional de insumos relevantes para a sade. Nesse contexto
de estmulo ao aumento da produo nacional de medicamentos e outros insumos
para a sade, fundamental a maior articulao entre as secretarias do Ministrio
(particularmente a SCTIE e a SAS), a ANVISA e outros ministrios federais ligados
rea industrial, visto que tal expanso deve se dar de acordo com as necessidades
de sade e sob mecanismos regulatrios que garantam a qualidade dos produtos e a
minimizao de riscos sanitrios.
Outro campo em que houve expanso da regulao federal associada

criao de uma nova secretaria do Ministrio da Sade foi o de gesto do trabalho e da
educao na sade. No mbito da gesto do trabalho, cabe mencionar de um lado as
iniciativas de apoio desprecarizao das relaes de trabalho em sade e os debates
sobre negociaes salariais e perspectiva de carreiras pblicas (com alcance limitado); e,
de outro, o polmico apoio do Ministrio, particularmente a partir de 2007, adoo da
Fundao Estatal de direito privado como modelo de gesto de servios pblicos se sade.
No que concerne formao de profissionais, intensificam-se as propostas

e os programas voltados para a reestruturao curricular e educao permanente de
profissionais de sade, muitas vezes envolvendo parcerias entre o ministrio da Sade
e da Educao.
A expanso da atuao federal nessas ltimas duas reas de insumos

e recursos humanos se deu sob um modelo de regulao por dentro da estrutura
ministerial, visto que envolveu a criao de novas secretarias, regulamentaes por
meio de portarias e parcerias do Ministrio da Sade com outros rgos federais.
Configura-se nessas reas, portanto, uma regulao por dentro da Administrao
Direta, j que no foram criadas outras agncias de sade alm das existentes.
As fundaes pblicas vinculadas ao Ministrio da Sade no se

destacaram nessa reconfigurao da funo regulatria federal, porque no foram
originalmente concebidas com tal tipo de funo. A Fundao Oswaldo Cruz, com
atuao na rea de cincia e tecnologia em sade, continuou a exercer suas atribuies
no ensino, pesquisa, cooperao tcnica, inovao e produo de insumos estratgicos.
J a Fundao Nacional de Sade passou por um progressivo esvaziamento de suas
funes, primeiro em relao vigilncia epidemiolgica (em 2003), e depois na rea de
sade indgena (em 2010), por meio da criao de secretarias especficas na estrutura
de administrao direta do Ministrio da Sade.
3.4 | Prestao Direta de Aes e Servios de Sade
Nos anos 1990, houve uma reduo do papel federal na prestao direta de
servios e aes de sade, coerente com a diretriz do SUS de descentralizao poltico-
administrativa e com as diretrizes da reforma da Administrao Pblica federal dcada
(MACHADO, 2007a). Portanto, no incio dos anos 2000 a quantidade de servios de
sade sob administrao federal j era reduzida, mantendo-se relativamente estvel
nos anos seguintes.
Em agosto de 2010, segundo dados do Cadastro Nacional dos

Estabelecimentos de Sade (CNES) os estabelecimentos de sade federais representavam
menos de 0,2% do total do pas. Tais estabelecimentos se distribuam desigualmente no
territrio nacional, com um maior nmero absoluto nos estados do Rio de Janeiro, Rio
Grande do Sul e Minas Gerais. Em termos relativos, o estado de Roraima apresentava
um maior peso dos servios federais, que representavam 4,6% dos estabelecimentos de
sade no estado. Entre as unidades federais, predominam os hospitais, embora ainda
existam na administrao federal unidades ambulatoriais especializadas, unidades
bsicas, servios de apoio diagnstico e teraputico, entre outros.
Apesar do reduzido nmero de unidades, os hospitais federais

compreendem cerca de 4% dos leitos disponveis ao SUS no pas, envolvendo servios
de referncia regional ou nacional. Cabe destacar a situao dos hospitais federais
localizados no municpio do Rio de Janeiro que, por sua condio histrica de ex-
capital do pas, apresenta um maior nmero de servios federais. Nos anos 1990 e
incio dos anos 2000, houve tenses e instabilidade relacionadas descentralizao de
tais hospitais.
Em 2003, permaneciam sob gesto federal trs institutos especializados

de referncia nacional o do Cncer (INCA), o de Traumato-Ortopedia (INTO) e o
de Cardiologia de Laranjeiras (INCL) , os hospitais de Bonsucesso e dos Servidores
do Estado. Tais unidades tm diferentes perfis de atendimento, estatuto poltico e
possibilidades de captao de recursos. O INCA o que apresenta maior projeo
nacional como referncia assistencial, alm de sua importncia no apoio formulao

de polticas e no desenvolvimento de pesquisas. J o INTO aumentou sua projeo
poltica e recebeu investimentos expressivos no segundo governo Lula, voltados para a
construo de uma nova sede.
Ressalte-se como um acontecimento poltico relevante no perodo recente

a refederalizao de quatro hospitais gerais situados no municpio do Rio de Janeiro:
Andara, Cardoso Fontes, Ipanema e Lagoa. Tais hospitais haviam sido transferidos para
a gesto municipal no incio dos anos 2000, porm enfrentaram problemas nos anos
subsequentes. Em 2005, aps um perodo de crise que culminou com a interveno
federal no municpio, os hospitais voltaram para a gesto federal9. Entre 2006 e 2010,
houve iniciativas de fortalecimento da gesto desses hospitais, incluindo parcerias
com hospitais privados e debates sobre a possibilidade de adoo de um novo modelo
jurdico-institucional de fundaes estatais de direito privado.
Cabe ainda destacar a existncia de dois hospitais federais de referncia

ligados a Fundao Oswaldo Cruz, tambm localizados no Rio de Janeiro: o Instituto
de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (IPEC), especializado em doenas infecciosas; e o
Instituto Fernandes Figueira (IFF), especializado em ateno materno-infantil.
Ressalte-se que os trs institutos nacionais, alm das atividades

assistenciais, desempenham atividades de ensino e pesquisa e tm atribuies de apoio
formulao de polticas nas suas referidas reas. Os institutos ligados Fundao
Oswaldo Cruz tiveram uma trajetria histrica de desenvolvimento de atividades
assistenciais acopladas pesquisa e ao ensino nas suas reas de especialidade.
Alm da prestao direta de servios assistenciais, a esfera federal mantm

atividades de produo direta de insumos estratgicos em unidades de referncia
ligadas Fundao Oswaldo Cruz, como os institutos de tecnologia em Frmacos
(Farmanguinhos) e em imunobiolgicos (Biomanguinhos). Ressalte-se ainda o incio da
operao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs), cuja
fbrica est em construo e tem inaugurao prevista para o ano de 2014.
9 A crise, de carter assistencial, administrativo e poltico, teve relao com a baixa prioridade conferida sade
pela gesto municipal e com a exacerbao de conflitos intergovernamentais e interpartidrios. A interveno
federal no municpio do Rio de Janeiro foi autorizada por decreto presidencial e capitaneada pela equipe do
Ministrio da Sade na gesto Humberto Costa, aps um perodo de impasses relativos situao da ateno
hospitalar no municpio. Alm dos quatro ex-hospitais federais, a interveno abrangeu os hospitais municipais
de emergncia Miguel Couto e Souza Aguiar. Um ms aps o decreto presidencial, o Supremo Tribunal Federal
declarou a inconstitucionalidade da requisio dos hospitais municipais e o Ministrio da Sade passou a se
concentrar nas medidas para a refederalizao das quatro ex-unidades federais (ALVES e MACHADO, 2007).
4 | ARTICULAO DA POLTICA DE SADE

COM OUTRAS POLTICAS PBLICAS
A Constituio do Brasil afirma que a sade deve ser garantida

mediante polticas econmicas e sociais amplas. Existe uma ampla discusso sobre os
determinantes sociais da sade10 e suas implicaes, visto que a melhoria das condies
de sade de uma populao depende de polticas pblicas integradas que muitas
vezes extrapolam o setor sade e, portanto, a governabilidade direta das autoridades
sanitrias.
Em termos gerais, quase todas as polticas pblicas podem repercutir

direta ou indiretamente sobre a sade das pessoas. Isso evidencia que assumir
seriamente o propsito de melhoria da situao de sade do conjunto da populao
implica uma profunda reorientao da atuao do Estado, o que requer decises
polticas dos governos, respaldadas pela sociedade.
De forma sucinta, identificam-se quatro grupos de polticas com

repercusses relevantes sobre a sade, que requerem intensa articulao intersetorial:
1. Polticas econmicas, industriais e de trabalho as polticas
econmicas obviamente repercutem sobre condies sociais da
populao, incluindo as condies de sade, de vrias formas,
alm de delimitarem as possibilidades e limites (institucionais
e financeiros) das polticas sociais. Cabe assinalar a importncia
das polticas industriais para a garantia da proviso de insumos
adequados e suficientes para o sistema de sade e os efeitos
das polticas na rea do trabalho e renda, tanto para a sade
da populao quanto para o funcionamento dos mercados de
trabalho no setor sade. Ressalte-se ainda que o setor sade,
por outro lado, oferece oportunidades relevantes em termos do
desenvolvimento industrial do pas e da gerao de empregos
qualificados, o que traz a possibilidade de uma combinao
virtuosa entre as dimenses econmica e social da sade.
2. Polticas de habitao, saneamento e outras de infraestrutura
urbana ou rural tais polticas tm uma importncia enorme
para a situao de sade da populao. Por exemplo, so
amplamente reconhecidos os efeitos do abastecimento de gua e
do saneamento adequado para a morbidade de crianas (BARRETO
et al, 2007). O Brasil ainda apresenta um dficit habitacional e
10 Ver por exemplo o site e as publicaes da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (http://
www.determinantes.fiocruz.br/).
de saneamento muito importante, o que torna fundamental o

investimento nessas reas, cuja responsabilidade historicamente
tem sido fragmentada entre vrios ministrios federais. O Plano
de Acelerao do Crescimento PAC lanado em 2007 e
atualmente sob coordenao do Ministrio do Planejamento,
Oramento e Gesto, previu uma srie de projetos nesse sentido. No
que concerne ao Ministrio da Sade, cabe assinalar que existem
projetos de investimentos em saneamento sob responsabilidade
da FUNASA (pequenos municpios, comunidades quilombolas,
ribeirinhos, reas de risco para determinadas doenas) e da
Secretaria Especial de Sade Indgena (saneamento em reas
indgenas). Parte desses projetos foi apresentada no mbito do
PAC-FUNASA, lanado em 2007 e incorporado em 2008 como um
dos eixos do Plano Mais-Sade (2008-2011).
3. Polticas de Educao amplamente reconhecida a relao
entre nveis de escolaridade e a situao de alguns indicadores
de sade. Em um pas com indicadores educacionais ainda
precrios (em termos de acesso e qualidade), os investimentos
em educao e a articulao intersetorial podem ter efeitos
bastante positivos para a sade. Por outro lado, crianas e
jovens que recebam cuidados de sade adequados s suas
necessidades podem apresentar condies mais favorveis
aprendizagem. Por fim, outra dimenso relevante da articulao
Sade-Educao diz respeito formao dos profissionais de
sade, que se configura atualmente como uma questo crtica
para o Sistema nico de Sade.
4. Polticas de combate pobreza e de expanso de direitos de
grupos em situao de vulnerabilidade social considerando a
existncia no Brasil de um nmero expressivo de pessoas pobres,
as polticas de combate pobreza podem ter efeitos bastante
importantes sobre a sade. As polticas de sade, por sua vez,
podem contribuir para a reduo da pobreza, compreendida
em suas mltiplas facetas. Na ltima dcada, houve vrias
tentativas de articulao entre iniciativas de combate pobreza
e expanso de aes de sade. Ressaltem-se ainda as estratgias
voltadas para grupos especficos em situao de vulnerabilidade
populao prisional, jovens em situao de risco de violncia,
populao negra, grupos de gays, lsbicas, bissexuais, travestis
e transexuais (GLBT) que tm exigido polticas de sade
especficas, em articulao com outras polticas pblicas.
Enfim, ter um povo com sade implica um projeto de desenvolvimento

nacional e de atuao do Estado que compreenda e articule: polticas econmicas
slidas, voltadas para o Bem-Estar Social; polticas universais consistentes em vrias
reas (Previdncia, Sade, Educao); polticas focalizadas voltadas para grupos em
condies de vulnerabilidade (combate pobreza, expanso de direitos e ateno
diferenciada a grupos especficos).
5 | DESAFIOS ESTRATGICOS PARA A RECONFIGURAO

DO PAPEL FEDERAL NA SADE
A identificao de desafios estratgicos para reconfigurao da atuao

federal na sade parte dos pressupostos inicialmente anunciados e das discusses
apresentadas ao longo do captulo. Assume-se como ponto de partida o marco
constitucional-legal e a afirmao da sade como direito de cidadania, a ser assegurada
mediante polticas econmicas e sociais integradas e por uma poltica nacional de
sade norteada pelos princpios de universalidade e integralidade da ateno.
Reconhecer que as diretrizes constitucionais relativas proteo social e

sade no esto plenamente concretizadas implica explicitar fragilidades e admitir
a necessidade de reorientao de rumos na atuao do Estado e nas suas relaes
com a sociedade. A configurao do sistema de sade depende, em ltima anlise, do
modelo de pas, de sociedade e de cidadania que se pretende alcanar. Ou seja, implica
um projeto coletivo de transformao social, cujo sentido foi apontado pela Reforma
Sanitria e pela Constituio de 1988, mas que tem sido sufocado por caractersticas
histrico-estruturais da sociedade brasileira, como as marcantes desigualdades
socioeconmicas, sob antigas e novas roupagens.
O Brasil apresenta um sistema universal de sade, porm mais de 50%

dos gastos em sade so privados. As elites polticas e burocrticas, os trabalhadores
organizados, os profissionais da sade e as classes mdias podem defender o Sistema
nico de Sade em tese, mas contam com planos ou seguros de sade fortemente
subsidiados pelo Estado. Parte dos trabalhadores que tem experimentado certa ascenso
social nos ltimos anos em funo do contexto de crescimento econmico associado
reduo da pobreza aspira o acesso a servios privados de sade. Embora vrias
pesquisas com usurios do SUS apontem bons nveis de satisfao com os servios
obtidos, outras pesquisas por amostragem da populao sugerem uma imagem
negativa do sistema pblico de sade, no sendo possvel afirmar que existe amplo
reconhecimento, legitimidade, identidade e defesa do SUS pelo conjunto da sociedade.
Ainda que os fatores explicativos para essa situao sejam de vrias ordens, o nvel de
confiana no Estado para a garantia de servios pblicos de qualidade em geral no
alto. Tal fato, associado a fortes interesses econmicos, restringe as possibilidades
de aumento da carga de impostos, de realizao de uma reforma tributria em um

sentido mais redistributivo e de retirada de determinados subsdios diretos e indiretos
ao setor privado em reas crticas, como a da sade.
Nesse contexto, cabe indagar se possvel concretizar as diretrizes

constitucionais relativas Seguridade e ao SUS por meio de mudanas incrementais
busca de maior efetividade das polticas, melhoria do acesso e da qualidade dos
servios pblicos ou se alcan-las implicaria em um novo momento de inflexo no
pacto social, com adoo de estratgias polticas mais radicais.
Sem pretender responder tal questo, possvel imaginar dois cenrios

para o sistema de sade brasileiro em 2030. Em um primeiro cenrio, considerado
desejvel e otimista (porm mais difcil de ser alcanado) assume-se a radicalizao
das diretrizes constitucionais relativas proteo social, Seguridade e ao Sistema
nico de Sade. Em um segundo cenrio, mais conservador, prev-se a realizao
de mudanas incrementais nas polticas sociais e de sade, de forma a melhorar as
condies de vida da populao, porm sem romper com algumas distores histrico-
estruturais do sistema de proteo social brasileiro.
A seguir discutem-se os principais desafios estratgicos para a

reconfigurao da atuao federal na sade, considerando o cenrio desejvel
(otimista). O enfrentamento limitado ou parcial desses desafios torna mais provvel o
segundo cenrio (conservador).
No cenrio otimista, o Brasil seria em 2030 um pas bem situado no

contexto mundial, com um modelo de desenvolvimento que articule as dimenses:
econmica (crescimento sustentado, mesmo que gradual); social (orientado para
o bem-estar social, com consolidao dos direitos universais, reduo da pobreza
e das desigualdades sociais) e poltica (consolidao da democracia, aumento da
participao da populao por via representativa e direta). Haveria de fato um Estado
de Bem-Estar Social brasileiro, orientado para o pleno emprego (com condies dignas),
alicerado em polticas universais abrangentes e inclusivas (Previdncia, Sade,
Educao) e em polticas de infraestrutura social (Saneamento, Habitao), articuladas
a polticas de combate pobreza, direcionadas para grupos especficos. Ademais, a
dimenso territorial teria que ser fortalecida nas polticas pblicas, dada a imensa
heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas.
Nesse cenrio, o Sistema nico de Sade teria ampla legitimidade social

e a imensa maioria dos brasileiros incluindo camadas mdias urbanas teria
confiana nos servios pblicos de sade ou mesmo a preferncia em utiliz-los. Ainda
que as condies para o alcance de tal cenrio extrapolem muito a governabilidade
dos atores setoriais, alguns desafios estratgicos relativos reconfigurao da atuao
federal na sade podem ser identificados no que concerne capacidade institucional e ao
modelo de interveno federal e aos campos de atuao do Estado.
Realiza-se neste texto uma primeira aproximao a esses dois grandes

grupos de desafios, sendo necessrio o desenvolvimento de estudos especficos que
apoiem as mudanas na ao federal no que concerne aos aspectos aqui abordados.
Os principais desafios relacionados capacidade institucional e ao modelo de

interveno federal seriam:
1. Planejamento necessidade de fortalecimento da
capacidade de planejamento em sade no mbito nacional, em
uma perspectiva mais estratgica, integrada e de longo prazo.
Isso exige a conformao de uma burocracia slida, qualificada
e estvel no mbito federal, com formao tcnico-poltica
na rea de planejamento e gesto pblica da sade e com
capacidade de dilogo e articulao com outros atores setoriais
e extrassetoriais (outras reas do governo federal, esferas de
governo, academia, movimentos sociais, entidades profissionais,
indstrias da sade, prestadores de servios, entre outros).
Requer a elaborao de planos voltados para a reconfigurao
do sistema de sade no territrio nacional (expanso da oferta
de servios com mudanas no modelo de ateno e nas relaes
pblico-privadas), que considerem as mudanas demogrficas
e epidemiolgicas, a dimenso territorial e que se associem
realizao de investimentos federais expressivos.
2. Financiamento garantia de estabilidade das fontes de
financiamento da sade e de ampliao dos recursos federais
em termos de montante, participao no gasto pblico e no PIB;
expanso da participao pblica no gasto total. Para radicalizar
o carter universal do sistema, seria importante perseguir uma
meta de financiamento majoritariamente pblico da sade (ao
menos 70%, com proporo de gastos privados de no mximo
30%), com participao mais expressiva dos gastos em sade no
PIB (cerca de 10%). Alm disso, considerando a heterogeneidade
e as desigualdades do setor, seria desejvel uma nova expanso
da participao federal nos gastos em sade para ao menos
50% do gasto pblico total, assegurando-se a manuteno da
participao dos municpios e o aumento da participao dos
estados11. Ademais, seria importante: a progressiva retirada
dos subsdios ao segmento de assistncia mdica suplementar
11 Principalmente dos estados que ainda no cumprem a determinao constitucional estabelecida pela emenda
n. 29 / 2000, de aplicao de 12% de suas receitas correntes lquidas na sade. Assinale-se que nos anos 2000,
vrios estados aumentaram a sua participao no financiamento da sade, porm isso ainda tem sido bastante
heterogneo em termos de montante e tipos de despesas priorizadas.
(iseno tributria e outras formas); a adoo de critrios mais

firmes que condicionem o repasse de recursos a entidades ou
prestadores privados (exigncia de atendimento exclusivo ou
efetivamente majoritrio ao SUS, eliminao de duplas portas
de entrada); o aumento dos investimentos federais em reas
estratgicas e segundo critrios de equidade (e no somente
segundo a lgica da induo da adeso a programas federais
isolados, que podem acirrar desigualdades); entre outras
mudanas.
3. Regulao necessidade de fortalecimento da capacidade
regulatria do Estado nos diversos mbitos, o que inclui,
sobretudo, rever os propsitos e a direcionalidade da regulao
sobre os mercados em sade e destrinchar as diversas formas de
imbricamento entre o pblico e o privado, s vezes camufladas
sob a generalidade da expresso parcerias pblico-privadas.
No que se refere aos planos e seguros privados, alm da

eliminao dos subsdios financeiros, seria fundamental rever
as finalidades de atuao da ANS e subordin-la a um projeto
mais geral de transformao do sistema de sade no sentido
do fortalecimento do carter pblico e universal do sistema
e de conteno do crescimento dos mercados privados, sob
intensa regulao estatal.
Quanto aos prestadores privados de servios ao SUS,

importante assegurar efetivamente a finalidade pblica da
prestao, o que implica critrios mais rigorosos de seleo,
contratualizao e regulao desses prestadores, visando
evitar subsdios cruzados e a apropriao privada de recursos
pblicos.
No que diz respeito s atividades econmicas que tm

repercusses sobre a sade (atividade agrcola, indstria de
alimentos, indstria automobilstica), a partir de uma viso
de promoo da sade fundamental fortalecer as pesquisas
sobre riscos sanitrios e a regulao sanitria, de modo que
os interesses da sade coletiva no sejam subordinados aos
interesses comerciais.
J no que concerne s indstrias de insumos para a sade

(medicamentos, reagentes, equipamentos), possvel
apostar em uma combinao virtuosa entre as polticas de
fomento indstria nacional e as necessidades de ateno
sade da populao, desde que as prioridades sanitrias

sejam efetivamente consideradas nas decises relativas
ao desenvolvimento industrial nos diferentes segmentos
relevantes para a sade.
Outra dimenso da regulao federal relativa configurao

dos sistemas estaduais e municipais e sade est
intimamente imbricada questo da coordenao federativa
da poltica de sade, que em um contexto democrtico requer
o fortalecimento de relaes intergovernamentais mais
equilibradas e cooperativas.
4. Produo direta de servios e de insumos ainda que o
papel federal de prestador direto de servios de sade tenha
apresentado expressiva retrao nos vinte primeiros anos de
implantao do SUS, em face do processo de descentralizao,
ainda existem unidades federais em algumas unidades da
federao, destacando-se os hospitais federais situados no
Rio de Janeiro (caracterizados no Quadro 3). Alguns desses
hospitais j passaram por processos de transferncia para
instncias subnacionais que no foram bem sucedidos dado
o seu importante porte, complexidade e volume de recursos que
mobilizam- retornando esfera federal. No horizonte temporal
previsto 2022 e 2030- importante investir no fortalecimento
dos elementos diferenciais desses hospitais.
Alguns deles devem ser reafirmados como institutos

nacionais de excelncia, que articulam atividades assistenciais
especializadas com pesquisa clnica, ensino/ formao e
desenvolvimento de projetos assistenciais pioneiros, alm de
apoiarem o Ministrio da Sade na formulao de polticas
e definio de normas tcnicas para suas respectivas reas.
Esse o caso dos institutos nacionais do Cncer (INCA), de
Cardiologia (INCL), de Traumato-Ortopedia e dos dois hospitais
especializados ligados Fundao Oswaldo Cruz (o Instituto
Fernandes Figueira, na rea materno-infantil; e o Instituto de
Pesquisa Clnica Evandro Chagas, em doenas infecciosas). No
caso dos outros seis hospitais federais importante investir
em torn-los centros de referncia assistencial e fortalecer
atividades correlatas de pesquisa clnica e formao em servio.
J no que concerne atividade federal na produo direta de

insumos para sade- com destaque para Biomanguinhos e
Farmanguinhos, da Fiocruz, e para a Hemobrs -, fundamental

a realizao de investimentos para que se afirmem como
unidades vinculadas pesquisa e inovao, que produzam
insumos estratgicos de qualidade para o atendimento das
necessidades do sistema pblico de sade.
O segundo grupo de desafios estratgicos se relaciona aos campos de

atuao do Estado na sade, que so interdependentes. Sem pretender esgotar esse
tema, apontam-se sumariamente alguns desafios relativos aos campos da ateno
sade, gesto do trabalho e da educao e vigilncia epidemiolgica.
No que diz respeito ateno sade, destaque-se a importncia de

consolidao de um novo modelo de ateno, que articule promoo da sade,
preveno, tratamento e reabilitao, considerando as caractersticas e as mudanas
demogrficas e epidemiolgicas em andamento. Por exemplo, considerando o
aumento da populao idosa e da prevalncia de doenas crnico-degenerativas,
fundamental fortalecer as estratgias de preveno coletivas e individuais e
reorientar o sistema de sade a partir do fortalecimento da ateno primria em
uma perspectiva abrangente, assegurando o acesso aos diversos nveis de ateno,
incluindo s tecnologias mais complexas. Alm do fortalecimento da ateno primria
e da regionalizao em sade, com conformao de redes de ateno, importante
ampliar polticas especficas voltadas para o enfrentamento de questes relevantes
como a ateno materno-infantil e a ateno sade mental que ainda no esto
bem equacionadas no conjunto do pas.
De forma associada, existem desafios importantes relativos formao

de profissionais e gesto do trabalho em sade para que se viabilizem as mudanas
necessrias no modelo de ateno. Isso requer a aproximao entre as reas de Sade e
da Educao particularmente com as universidades e a expanso das estratgias
de reformulao dos currculos e de educao permanente, representando uma
atribuio estratgica da esfera federal, em parceria com estados e municpios. Ainda
que iniciativas importantes nesse sentido tenham sido adotadas na ltima dcada,
h um longo caminho a percorrer, particularmente no que concerne formao e
insero dos mdicos no sistema pblico de sade. Isso porque no existe sistema
universal de sade nem mudana no modelo de ateno sem a incorporao de mdicos
qualificados e comprometidos com os servios pblicos. Alm dos aspectos formativos,
a adeso dos mdicos ao sistema pblico depende da garantia de condies adequadas
de vnculo, de trabalho e de remunerao, bem como condicionada por questes mais
estruturais referentes s relaes pblico-privadas e tradio da prtica mdica.
No campo de vigilncia epidemiolgica atualmente compreendido

na estrutura federal sob a designao mais ampla de vigilncia em sade faz-
se necessria a consolidao de redes de informaes eficientes que propiciem a
interveno para o controle no apenas das doenas infecciosas sob vigilncia, como
tambm para o enfrentamento de agravos cuja importncia tem crescido em termos de
morbidade e mortalidade: as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as violncias.
Ou seja, mudanas no perfil de morbimortalidade da populao requerem mudanas
no padro de interveno do Estado no mbito federal no que se refere ao campo da
vigilncia, j existindo esforos do Ministrio da Sade nesse sentido.
O enfrentamento dos desafios estratgicos nos dois mbitos brevemente

abordados modelo de interveno e campos de atuao exige um amplo esforo
da autoridade sanitria nacional e dos demais atores do setor Sade no sentido
do aumento da governabilidade sobre os rumos da poltica de sade no pas. Isso
depende, por sua vez, questes estruturais e polticas mais amplas relativas ao modelo
de desenvolvimento, articulao entre polticas pblicas e ao pacto da sociedade
brasileira quanto aos nveis desejveis de redistribuio e de igualdade social.
Em sntese, a atuao estratgica do Ministrio da Sade nas prximas

duas dcadas deve se orientar para: mudar o estatuto poltico da Sade, afirmando-a
como setor integrante de um novo modelo de desenvolvimento, centrado no bem estar
social; promover a articulao virtuosa da poltica de sade com as demais polticas
pblicas; defender a efetivao de sade como direito de cidadania universal e fortalecer
a base de apoio ao Sistema nico de Sade na sociedade; consolidar fontes estveis,
ampliar e redirecionar o financiamento pblico do setor, reduzindo os subsdios ao setor
privado; fortalecer a capacidade do Estado de planejamento e regulao, voltados para
os interesses pblicos da coletividade; reduzir as desigualdades em sade e contribuir
para a melhoria das condies sanitrias e de vida do conjunto da populao brasileira.
ALBERTO, LG; MACHADO, CV e TEIXEIRA M. O quadro de trabalhadores federais da sade no

Brasil: uma anlise no contexto dos anos 2000. Physis, 21(4): 1537-1560, 2011.
ALMEIDA, MHT. O Estado no Brasil contemporneo. In: MELO, CR; SEZ, MA (Orgs.). A Democracia
Brasileira: balano e perspectivas para o sculo 21. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2007. p. 17-37.
ALVES, CA; MACHADO, CV. A poltica do Ministrio da Sade para os hospitais federais situados
no Rio de Janeiro no perodo de 2003 a 2006. In: MACHADO CV (org). O papel do Ministrio da
Sade na poltica de sade brasileira no perodo de 2003 a 2006. Relatrio de Pesquisa
FAPERJ, 2008.
ARRETCHE, M. Continuidades e descontinuidades da Federao Brasileira: de como 1988

facilitou 1995. Dados, 52(2): 377-423, 2009.
BAHIA, L. O sistema de sade brasileiro entre normas e fatos: universalizao mitigada e

estratificao subsidiada. Cincia & Sade Coletiva, 14(3):753-762, 2009.
BANTING, K; CORBETT, S. Federalism and health care policy: an introduction. Texto para
discusso apresentado no Health Policy and Federalism Workshop, realizado em So Paulo,
Brasil, 15-16/ 10/ 2001.
BAPTISTA, TWF Anlise das portarias ministeriais da sade e reflexes sobre a conduo
nacional da poltica de sade. Cad Saude Publica, 23(3): 615-626, 2007.
BARRETO, M. et al. Effect of city-wide sanitation programme on reduction in rate of childhood

diarrhoea in northeast Brazil: assessment by two cohort studies. Lancet, 370: 162228, 2007.
BOSCHI, R.; LIMA, MRS. O Executivo e a construo do Estado no Brasil: do desmonte da era
Vargas ao novo intervencionismo regulatrio. In: VIANNA, L.W. (org.) A democracia e os trs
poderes no Brasil. Belo Horizonte: Editora UFMG; Rio de Janeiro: IUPERJ/FAPERJ, 2003, p. 195-253.
BOSCHI, R. Capacidades estatais e polticas de desenvolvimento no Brasil. In: MELO CR. E SEZ
MA. (Orgs.) A democracia brasileira. Belo Horizonte: Editora UFMG; 2007. p.303-326.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO MINISTRO. Portaria GM/MS n.399 de 22 de

fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes
Operacionais do Referido Pacto. Braslia, Dirio Oficial da Unio 2006; 23 fev.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Mais Sade Direito de Todos: 2008-2011.3 Ed. Braslia:
Ministrio da Sade; 2009.
BRASIL. MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO. Secretaria de Gesto. Gesto

pblica para um Brasil de todos: um plano de gesto para o Governo Lula / Secretaria de
Gesto. Braslia: MPOG, SEGES, 2003.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Portaria GM/MS n. 2607 de 10 de dezembro de 2004.

Aprova o Plano Nacional de Sade/PNS Um Pacto pela Sade no Brasil. Braslia, Dirio Oficial
da Unio 2004; seo I, 238: 69.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Decreto 7336, de 19 de outubro de 2010. Aprova a

estrutura regimental e o quadro demonstrativo dos cargos em comisso e das funes
gratificadas do Ministrio da Sade e d outras providncias. Braslia, Dirio Oficial da Unio

2010; 19 out.
DAIN, S. O financiamento pblico na perspectiva da poltica social. Economia e sociedade, n.

17: 113-140, 2001.
EVANS, P. O Estado como problema e soluo. Lua Nova, n.28/29, 107-156, 1993.
FAVERET, ACSC. A vinculao constitucional de recursos para a sade: avanos, entraves e

perspectivas. Cincia & Sade Coletiva, 8(2): 371-378, 2003.
FIGUERAS, J. et al. Retos para los sistemas sanitarios de Latinoamrica: que puede aprenderse
de la experiencia europea? Gaceta sanitaria, 16(1): 5-17, 2002.
FONSECA, C.M.O. Sade no Governo Vargas (1930-1945): dualidade institucional de um bem

pblico. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2007.
FRANCE, G. Compatibilit fra il federalismo e gli standard sanitari nazionali: una sintesi delle
esperienze estere e possibili lezioni per lItalia. In: Federalismo, regionalismo e Standard
Sanitari Nazionali: quattro paesi, quattro approcci. Milano: Dott. A. Giuffr Editore, 2001. p.169-
197.
GADELHA, CAG. et al. Sade e Desenvolvimento: uma perspectiva territorial. In: VIANA, ALA;
IBAEZ, N; ELIAS PR. (Org.). Sade, desenvolvimento e territrio. 1a ed. So Paulo: HUCITEC,
2009. p. 97-123.
HAMILTON, W; FONSECA, C. Poltica, atores e interesses no processo de mudana institucional:

a criao do Ministrio da Sade em 1953. Hist Cienc Saude Manguinhos 10(3): 791-825, 2003.
LEVCOVITZ, E.; LIMA, LD; MACHADO, CV. Poltica de sade nos anos 90: relaes
intergovernamentais e papel das normas operacionais bsicas. Cincia e Sade Coletiva, 6(2):
269-291, 2001.
LIMA, LD. Federalismo, Relaes Fiscais e Financiamento do Sistema nico de Sade: a

distribuio de receitas vinculadas sade nos oramentos municipais e estaduais. Rio de
Janeiro: Editora do Museu da Repblica, 2007.
LIMA, et al. Descentralizao e regionalizao: dinmica e condicionantes da implantao do

Pacto pela Sade no Brasil. Cincia e Sade Coletiva, 2012 (no prelo). Disponvel em: http://
www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/artigo_int.php?id_artigo=7249. Acesso em: 20 mar.
2012.
LUCCHESE, G. Globalizao e regulao sanitria: os rumos da vigilncia sanitria no Brasil.

2001. 245 f. Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro, 2001.
MACHADO, CV. O modelo de interveno do Ministrio da Sade nos anos 90. Cad Sade
Pblica, 23 (9): 2113-2126, 2007a.
MACHADO, CV. Direito universal, poltica nacional: o papel do Ministrio da Sade na poltica
de sade brasileira de 1990 a 2002. Rio de Janeiro: Editora do Museu da Repblica, 2007b.
MACHADO, CV; BAPTISTA, TWF, LIMA, LD. O planejamento nacional da poltica de sade no
Brasil: estratgias e instrumentos nos anos 2000. Cinc. Sade Coletiva, 15(5): 2367-2382, 2010.
MACHADO, CV. O Modelo de Interveno do Estado na Sade: notas sobre a atuao federal.
In: Machado, CV; Baptista, TWF; Lima, LD (Orgs). Polticas de Sade no Brasil: continuidades e
mudanas. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2012, p. 117-147.
MAJONE, G. Do Estado positivo ao estado regulador: causas e consequncias de mudanas no

modo de governana. Revista do Servio Pblico, 1999, n. 1, p. 5-36.
MATTOS, PTL. A formao do Estado regulador. Novos Estudos Cebrap, 76: 139-156, 2006.
MORAES, MVE; SILVA, TF, COSTA, PV. O mito do inchao da fora de trabalho do executivo
federal. Res Pblica, 7 (2):1-17, 2009.
PACHECO, RS. Regulao no Brasil: desenho das agncias e formas de controle. RAP, v. 40, n. 4,
p. 523-543, 2006.
SALLUM Jr., B. Crise, democratizao e liberalizao no Brasil. In: SALLUM JR., B. (Org.). Brasil e
Argentina hoje: poltica e economia. Bauru, SP: EDUSC, 2004. p. 47-77.
SANTOS, W.G. O ex-Leviat Brasileiro. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2006.
SILVA JR, J.B. Epidemiologia em servio: uma avaliao de desempenho do Sistema Nacional
de Vigilncia em Sade. 2004. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, 2004.
UG, M.A.D; MARQUES, R.M. O financiamento do SUS: trajetria, contexto e constrangimentos.

In: LIMA. N.T. et al.(orgs.) Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro:
Editora FIOCRUZ, 2005, p.193-233.
VIANA, ALA; LIMA, LD; OLIVEIRA, RG. Descentralizao e federalismo: a poltica de sade em
um novo contexto lies do caso brasileiro. Cincia e Sade Coletiva, 7(3): 493-507, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The World Health Statistics 2010. Genebra: World
Health Organization, 2010.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico
de Sade no Brasil
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 73
A COORDENAO FEDERATIVA DO SISTEMA PBLICO

DE SADE NO BRASIL
1 | INTRODUO
Descentralizao e regionalizao so princpios complementares que

norteiam a organizao poltico-territorial do Sistema nico de Sade (SUS).
Tal como concebida na Constituio Federal de 1988 (CF 88) e na

Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1988 e 1990a), a descentralizao, associada ao
comando nico em cada esfera de governo1, redefine responsabilidades entre os
entes, reforando a importncia dos executivos municipais e estaduais na poltica
de sade2. O fortalecimento desses governos se justifica como forma de promover
a democratizao e incorporar novos atores sociais (GERSCHMAN, 1995) de modo
coerente com o desenho federativo brasileiro (AFFONSO e SILVA, 1995), e melhorar
a eficincia, a efetividade e os mecanismos de accountability nas polticas pblicas
(MDICI, 1994).
Entretanto, os fatores que determinam os problemas de sade no

se restringem aos limites poltico-administrativos das esferas subnacionais no
Brasil. Agrega-se o fato de que a maior parte dos municpios e muitos estados no
possuem condies para prover de forma autnoma as aes e servios necessrios
sua populao, apresentando recursos (financeiros, materiais e humanos) muito
1 O comando nico (ou direo nica) em cada esfera de governo a tentativa de garantir, na gesto da poltica
de sade, a observncia de um princpio comum a todo sistema federativo: a autonomia relativa dos governos
na elaborao de suas polticas prprias. Assim, no mbito nacional, a gesto do sistema deve ser realizada
de forma coerente com as polticas elaboradas pelo Ministrio da Sade, no mbito estadual, com as polticas
elaboradas pelas secretarias estaduais, e, no mbito municipal, pelas secretarias municipais de sade.
2 Mesmo enfatizando a descentralizao como uma diretriz para organizao do SUS (Art. 198), a CF 88 considera
a sade direito de todos e dever do Estado (Art.196), o cuidar da sade uma competncia comum (Art. 23) dos
entes federados e a defesa da sade objeto de legislao concorrente (Art. 24) entre Unio, estados e Distrito
Federal (BRASIL, 1988). Posteriormente, a Lei Orgnica da Sade e uma srie de atos normativos editados ao
longo dos anos 1990 e 2000 possibilitaram o melhor delineamento de funes entre os entes governamentais na
poltica de sade.
diferenciados entre si. Frente concentrao geogrfica de servios e s disparidades

de porte populacional e condies poltico-institucionais entre os entes municipais e
estaduais, a interdependncia entre os governos bastante significativa no SUS (MENDES,
1999; CAMPOS, 2006; SANTOS e ANDRADE, 2011), sendo necessrio transcender suas
fronteiras sem, contudo, desconsider-las, para se planejar e conformar uma rede de
ateno integral sade no territrio3.
Ressalta-se que as regies geogrficas na sade so normalmente

planejadas de modo a conter uma dada densidade tecnolgica e autossuficincia de aes
e servios, capaz de responder s necessidades de uma populao. Diversas variveis,
gerais e especficas do setor, influenciam a capacidade de resposta do sistema de sade
em mbito regional, entre elas: o perfil demogrfico, scioeconmico e epidemiolgico
das populaes; a distribuio e disponibilidade espacial de equipamentos, insumos e
tecnologias, formao e qualificao profissional; as dinmicas territoriais (polticas,
econmicas e sociais) de determinadas regies, como aquelas relacionadas s reas
metropolitanas e fronteirias e Amaznia Legal; as estruturas, meios e agentes que
exercem influncia sobre o territrio.
A regionalizao, portanto, traduz-se como um processo poltico mais

amplo, condicionado pelas relaes estabelecidas entre diferentes atores nos espaos
regionais: entes governamentais, organizaes pblicas e privadas, cidados (FLEURY
e OUVERNEY, 2007; VIANA et al., 2008; VIANA, LIMA e FERREIRA, 2010). Inclui, ainda, o
desenvolvimento de estratgias e instrumentos de planejamento, integrao, gesto,
regulao e financiamento de uma rede regionalizada de aes e servios de sade
(MENDES, 2009 e 2010; KUSCHNIR e CHORNY, 2010).
Alm disso, a regionalizao pressupe a diversidade de aspectos

que distinguem o territrio brasileiro e que devem ser levados em considerao no
planejamento de polticas pblicas,buscando garantir a adequao e complementaridade
das regies (VIANA et al., 2008), mas tambm uma insero diferenciada da sade
nos processos de desenvolvimento, produo e incorporao tecnolgica (GADELHA,
MACHADO, LIMA e BAPTISTA, 2009).
Considera-se que a organizao poltico-territorial de sistemas de

sade guarda especificidades em pases federativos (PIERSON e LIEBFRIED, 1995). Sob
regimes democrticos, o desenho institucional das federaes garante a repartio
do poder do Estado em mltiplos centros, de modo que diferentes esferas de governo
possam participar do processo poltico e defender seus interesses e direitos originrios
(ELAZAR, 1987; LIJPHART, 2003). Dependendo do arranjo federativo adotado e da
3 Entende-se por rede de ateno integral sade o conjunto de unidades, de diferentes funes e perfis de
atendimento, que operam de modo ordenado e articulado. A concepo de rede de sade expressa em documento
da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS, 2008) e em portaria recentemente publicada pelo Ministrio
da Sade (BRASIL, 2010) pressupe o territrio como um de seus atributos, essencial para sua organizao e
funcionamento.
trajetria histrica da poltica de sade nesses pases, a implantao de sistemas

nacionais universais pode exigir um processo longo e permanente de negociao
entre autoridades polticas dotadas de legitimidade, vises e projetos distintos,
envolvendo relaes de cooperao e competio, acordos, vetos e decises conjuntas
entre governos.
Por outro lado, nesses pases, a natureza sistmica dos processos de

descentralizao e regionalizao induz a mudanas na distribuio do poder e
nas relaes interinstitucionais estabelecidas na poltica de sade, o que requer o
fortalecimento de mecanismos de coordenao.
A coordenao federativa concebida nesse trabalho como formas

de articulao (interao, compartilhamento e deciso conjunta), que resultam na
instaurao de parcerias aprovadas pelas diferentes esferas governamentais, em
diferentes setores das polticas pblicas (ABRUCIO, 2005). Ela um elemento-chave para
se buscar o equilbrio entre autonomia e interdependncia dos governos e para amenizar
os conflitos existentes entre eles, favorecendo um modus operandi cooperativo4.
Diversos mecanismos possibilitam a coordenao de polticas: instrumentos legais e
normativos voltados para a distribuio de funes e competncias gestoras; instncias
federativas e mecanismos de negociao intergovernamental; funcionamento regular
das instituies representativas; papel coordenador e/ou indutor do governo federal/
estadual.
Para Viana, Lima e Oliveira (2002), a coordenao de polticas de sade

em cenrio federalista tambm necessita da emergncia de estruturas dedicadas
construo da relao centro/periferia, do reforo de burocracias eficientes nas
diferentes esferas de governo, da atuao de gestores intergovernamentais e do
desenvolvimento de instrumentos de diplomacia que favoream o entendimento e a
cooperao intergovernamental.
Reconhecendo a complexidade do modelo preconizado no SUS, este

captulo tem como objetivo analisar os mecanismos de coordenao federativa
implementados na poltica de sade de 1990 a 2010, destacando-se limites e desafios,
bem como propostas para seu aprimoramento nas prximas duas dcadas.
Em termos metodolgicos o trabalho ancora-se no referencial de

anlise de polticas pblicas (HAM e HILL, 1993) e, particularmente, na abordagem
4 Tal como sugerido por Abrucio (2005), na gesto de polticas pblicas a cooperao intergovernamental se faz
necessria por vrias razes, entre elas: aperfeioar o uso de recursos no caso de problemas de ao coletiva que
atinjam mais de uma unidade federativa (como, por exemplo, as doenas transmissveis por vetores e outros
agravos cuja determinao e/ou controle envolvam mais de um municpio ou estado); auxiliar os governos
com piores condies para exercerem suas responsabilidades evitando o jogo de empurra entre os entes;
combater comportamentos predatrios e integrar o conjunto de polticas compartilhadas entre os governos;
distribuir informaes sobre administraes e experincias bem-sucedidas, incentivando o associativismo
intergovernamental.
do institucionalismo histrico (THELEN e STEINMO, 1992; HALL e TAYLOR, 2003;

PIERSON, 2004), tendo como pressuposto a influncia das instituies nas estratgias e
preferncias dos atores, nos rumos, trajetrias e contedo das polticas. A importncia
dos arranjos federativos e das relaes intergovernamentais institudas no Brasil para
anlise da poltica de sade um argumento-chave que permeia a discusso deste
captulo. Utilizaram-se como fontes principais de pesquisa a produo bibliogrfica
bem como resultados de investigaes recentes sobre os temas em questo, que
envolveram a participao de pesquisadores da Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca da Fiocruz (Ensp-Fiocruz)5.
Trs momentos foram considerados para desenvolvimento desse trabalho.

Inicialmente, realiza-se um diagnstico dos condicionantes poltico-institucionais que
permeiam as relaes intergovernamentais na poltica de sade. Discorre-se sobre as
caractersticas do pacto federativo consolidado no ps-88 (aspectos do sistema poltico,
da Administrao Pblica e do federalismo fiscal) e suas implicaes para a atuao
do Estado na sade. feito, ainda, um balano das polticas de descentralizao e
regionalizao no SUS com nfase nas mudanas e desafios associados ao Pacto pela
Sade, no perodo de 2006 a 2010.
Em seguida, aprofunda-se a anlise da poltica de sade segundo trs

mecanismos de coordenao federativa recorrentes na literatura sobre o tema: (1) a
diviso de responsabilidades e funes gestoras entre as autoridades governamentais
no contexto do marco regulatrio do SUS; (2) as entidades representativas, as
instncias e os instrumentos de pactuao federativa no SUS (negociao, decises
compartilhadas e formalizao de compromissos entre os gestores); (3) o sistema de
partilha de recursos financeiros na sade.
Por fim, luz do diagnstico anterior, so apresentadas algumas diretrizes

para o desenvolvimento da coordenao federativa do sistema de sade nos prximos
vinte anos, e sugeridos alguns desdobramentos futuros para concretizao destas
propostas.
5 Entre elas, destacam-se os projetos de acompanhamento da conduo nacional da poltica de sade durante
o governo Lula (financiamento CNPq e PAPES-Fiocruz), em andamento a partir de 2008; e a pesquisa sobre os
condicionantes da regionalizao em sade nos estados no contexto do Pacto pela Sade, intitulada Avaliao
Nacional das Comisses Intergestores Bipartites (CIB): as CIB e os modelos de induo da regionalizao no SUS,
realizada no perodo de 2007 a 2010. Este ltimo trabalho caracterizou-se como um projeto interinstitucional
envolvendo pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, da Ensp-Fiocruz e do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, tendo
sido financiado pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, em parceria com a Organizao Pan-americana
de Sade e a Fundao Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Os resultados desta pesquisa
encontram-se disponveis em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php. Tambm foram
consolidados em livro recm publicado citado amplamente neste captulo: VIANA, A.L.A. e LIMA, L.D (Orgs).
Regionalizao e relaes federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Editora Contra-Capa, 2011.
2 | CONDICIONANTES INSTITUCIONAIS DA ORGANIZAO POLTICO

TERRITORIAL DO SUS
2.1 | Dilemas Relativos ao Pacto Federativo Brasileiro
Estudos sugerem que os conflitos polticos relacionados diviso do

poder territorial no Brasil tiveram incio no perodo colonial (CARVALHO, 1996) e que
as origens do pacto federativo no pas remontam ao Imprio, quando so explicitados
os poderes administrativos s ento dezesseis provncias existentes, bem como suas
competncias relativas tributao, fora policial e participao nos processos
decisrios nacionais (DOLHNIKOFF, 2005). No entanto, a instaurao formal do
federalismo se d com a promulgao da primeira Constituio Federal Republicana
em 1891. A adoo dessa forma de organizao do Estado esteve relacionada idia
de permitir maior descentralizao e autonomia, face ao descontentamento das elites
regionais com a centralizao monrquica, buscando manter junto um pas com
fortes tradies localistas e heterogeneidades (ALMEIDA, 2001)6.
Entretanto, somente esse aspecto insuficiente para compreender a

conformao da federao brasileira. Abrucio (2003) argumenta que o federalismo
no Brasil tambm se diferencia pela ausncia do republicanismo na base do sistema
poltico, pois o fim da monarquia respondeu mais aos anseios por descentralizao
do poder do que pela democratizao da poltica. Para esse autor, a instaurao da
Repblica se subordina a um certo ideal federativo quando, ao invs de descentralizar
redesenhando a forma de atuao da esfera nacional, enfraquecemo-la em prol da
maior autonomia e riqueza proclamada por alguns estados (principalmente So Paulo
e Minas Gerais) e do fortalecimento de oligarquias que dominavam a poltica local.
Isso permitiu ao governo central, ainda que limitado, atender a interesses

polticos e econmicos locorregionais, por meio da canalizao de recursos para poucas
unidades territoriais, onde foram mantidas escassas as relaes entre os entes da
federao, em detrimento de um projeto de construo estatal nacional e abrangente.
Nosso federalismo, portanto, nasce de modo centrfugo e hierrquico, mas tambm
assimtrico e oligrquico no plano subnacional (ABRUCIO, 2003), caractersticas estas
que demarcam ainda hoje a federao brasileira.
Ao longo da histria, observa-se a alternncia entre perodos de

centralizao e descentralizao, relacionados aos regimes autoritrios e vigncia
da ordem democrtica, que alteraram as relaes de poder entre a Unio, os estados
6 Stepan (1999) buscou confrontar duas lgicas distintas que atuam na origem das federaes: o federalismo
como um arranjo poltico onde se juntam unidades poltico territoriais com autoridade poltica previamente
existente (come together); o federalismo como um arranjo que mantm juntas unidades territoriais que poderiam
aspirar trajetrias independentes (hold together).
e os governos locais7. Em seu estudo j clssico sobre o tema, Abrucio (1998) destaca o
longo perodo do unionismo autoritrio no Brasil, que vigorou como forma de relao
intergovernamental na ditadura militar8, seguido pela conformao, nos anos 1980,
de um arranjo estadualista, consolidado com as eleies diretas para os governos
estaduais e a vitria da oposio em 19829.
Alguns estudos tendem a enfatizar os aspectos negativos desse arranjo,

que dificultam a formulao e implementao das polticas pblicas frente situao
de ingovernabilidade gerada e ao movimento predatrio dos estados (ABRUCIO e
SAMUELS, 1997; ABRUCIO, 1998 e 2001). No entanto, esse diagnstico no consensual
entre os cientistas polticos que se dedicam ao tema10.
Um olhar minucioso sobre os anos 1990 mostra que foi possvel

implementar um programa amplo de estabilizao econmica, encaminhar
importantes reformas constitucionais e estabelecer limitaes fiscais aos entes
subnacionais a despeito do recrudescimento do poder dos estados na dcada anterior.
Alguns autores assinalam que a extenso dos recursos de poder da Presidncia da
Repblica no Brasil, auferida pela soma de poderes acumulada por sua tecnoburocracia
no perodo nacional-desenvolvimentista (KUGELMAS e SOLA, 1999), e a viso
centralizadora que predomina em nossa cultura poltica (ALMEIDA, 2005) ajudam a
compreender a importncia da Unio frente aos demais entes governamentais.
Assim, se o curto perodo estadualista em nossa federao existiu

durante a redemocratizao, possvel afirmar que ele entrou em crise ainda na
primeira metade da dcada seguinte em funo de uma srie de mudanas decorrentes
da prpria Constituio de 1988, das prioridades federais e das condies polticas
e econmicas do perodo recente. Tais mudanas alteraram o funcionamento das
instituies federativas brasileiras, nas dimenses poltica, fiscal e administrativa, com
implicaes para as relaes intergovernamentais.
7 A periodizao do federalismo no Brasil j foi objeto de diversos trabalhos, com objetivos e perspectivas de
anlise distintas. Entre outros, Abrucio (1998), Kugelmas e Sola (1999), Viana, Lima e Oliveira (2002).
8 Este modelo firma-se sobre trs pilares: o financeiro, o administrativo e o poltico. A centralizao de receitas
pelo Executivo Federal, a uniformizao administrativa nas trs esferas de governo e o controle das eleies dos
governadores asseguravam a predominncia da Unio sobre os demais entes federados.
9 O modelo estadualista, em que o Executivo Federal perdeu foras para o Congresso Nacional, e a Unio para
os estados, surge pelo fortalecimento do poder dos governadores, assentado sobre: a coincidncia temporal
entre as crises do Estado desenvolvimentista e a do regime militar, aliado ao contnuo crescimento financeiro
das unidades subnacionais; ao papel dos governadores na transio democrtica; importncia das eleies
estaduais no sistema poltico-eleitoral (tanto em relao Presidncia, como tambm s Assemblias
Legislativas e s prefeituras municipais), e; crise do presidencialismo brasileiro durante a dcada de 1980 e
incio dos anos 1990.
10 Almeida (2001), por exemplo, concorda com a tese de Abrucio de que os estados so atores polticos
historicamente importantes, que exercem influncia sobre suas bancadas no Congresso, sobre as eleies
municipais e a conformao dos partidos, o que os torna, na metfora utilizada por Abrucio, verdadeiros bares
da federao. No entanto, pondera a falta de evidncias que sustentem a afirmao de que o acmulo de poder
dos governadores os tenha transformado necessariamente em jogadores com poder de veto durante o perodo
democrtico, dificultando a realizao da agenda de reformas pelo Executivo Federal.
Em primeiro lugar, destaca-se o fortalecimento dos municpios no

sistema poltico nacional, que so transformados em entes federativos com o mesmo
status jurdico-constitucional que os estados e a Unio, tendo suas competncias e
prerrogativas asseguradas por fora da Lei Constitucional e do Poder Judicirio11. O
Brasil, portanto, diferentemente das demais federaes existentes no mundo, possui
soberania partilhada por trs esferas de governo, refletindo uma longa tradio do
poder local no pas12. O reconhecimento dos municpios como entes federativos foi
tambm acompanhado por um processo importante de ampliao e descentralizao
de encargos sociais e recursos fiscais13, e intensificao do processo de emancipao
de novos municpios.
Sobre a criao de novos municpios, levantamentos efetuados

indicam que no perodo entre 1980 e 2001 foram instalados 1.570 municpios no pas
(BREMAEKER, 2001)14. Segundo dados do ltimo censo do IBGE (IBGE, 2010), existem
no Brasil 5.565 municpios (incluindo Braslia), sendo que cerca de 70% possuem at
20 mil habitantes (Tabela 1). A populao, no entanto, devido ao intenso processo de
urbanizao das ltimas dcadas concentra-se, na sua maioria (54%), nos municpios
com mais de 100 mil habitantes destacando-se entre eles os metropolitanos.
11 A Constituio Federal de 1988, em seu Art. 18, define que a organizao poltico-administrativa no Brasil
compreende a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios, todos autnomos nos termos da Constituio
(BRASIL, 1988).
12 Souza (2005) enfatiza esse aspecto ao analisar a forma como o federalismo foi desenhado nas sete constituies
que regeram as instituies brasileiras aps a promulgao da Repblica, acentuando o processo de
descentralizao administrativa e fiscal ocorrido para os municpios em perodos que precederam a Constituio
de 1988. Alm disso, o movimento municipalista no Brasil ganhou contornos mais ntidos a partir dos anos
1980. Desde esta poca, possvel observar uma participao e atuao organizada dos municpios nos debates
polticos que envolvem a reforma do setor sade (GOULART, 1996).
13 Os municpios foram os principais beneficiados pela ampliao de tributos na Constituio de 1988 (RESENDE
e AFONSO, 2001; REZENDE, 2003). Das receitas totais cedidas pelo governo federal, a maior parte vai para as
jurisdies locais por meio do Fundo de Participao dos Municpios (FPM). No que se refere aos estados, Prado
(2003) estima que cerca de 30% de suas receitas arrecadas so transferidas aos municpios, incluindo 25% do
Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios (ICMS), 50% do Imposto sobre Veculos Automotores (IPVA), e
25% do Fundo de Compensao pela Exportao de Produtos Industrializados (IPI-Exportao) recebido da Unio.
14 Segundo Bremaeker (2001), 31,8% deles entre os anos de 1980 e 1991, 30,8% em 1993, 34,0% em 1997 e 3,4% em
2001. Entre os estados, aqueles que apresentaram maior nmero de novos municpios no perodo entre 1980 e
2001 foram: Rio Grande do Sul (16,9% do conjunto brasileiro); Minas Gerais (8,3%); Paran e Piau (6,9% cada);
Santa Catarina (6,1%); Tocantins e Maranho (5,5% cada); Mato Grosso (5,4%); Bahia (5,2%); Gois (4,8%); So
Paulo (4,7%); e Par e Paraba (3,8% cada).
Tabela 01. Distribuio dos municpios e da populao segundo classe de tamanho dos municpios
Brasil, 2010
Classes de tamanho Municpios Populao

dos municpios n. % n. %
At 2 000 118 2,1 197.429 0,1
De 2 001 a 5 000 1.183 21,3 4.176.916 2,2
De 5 001 a 10 000 1.212 21,8 8.541.935 4,5
De 10 001 a 20 000 1.401 25,2 19.743.967 10,4
De 20 001 a 50 000 1.043 18,7 31.344.671 16,4
De 50 001 a 100 000 325 5,8 22.314.204 11,7
De 100 001 a 500 000 245 4,4 48.565.171 25,5
Mais de 500 000 38 0,7 55.871.506 29,3
Total 5.565 100,0 190.755.799 100,0
Fonte: IBGE, 2010.
O fenmeno de emancipao dos municpios no novo e decorre

tanto das regras de partilha do Fundo de Participao dos Municpios (FPM)15 como
da regulamentao sobre a criao, incorporao, fuso e desmembramento de
governos locais16.
A feio municipalista do texto constitucional fortalece na arena

poltica os atores municipais e coloca novos desafios para os processos de conduo de
polticas pblicas. Por um lado, abre possibilidades de transformao da relao Estado
e sociedade e de maior experimentao em nvel local. Por outro, sabe-se que a maioria
dos municpios brasileiros (os de pequeno porte populacional) no tem arrecadao
prpria significativa e depende das transferncias intergovernamentais de recursos,
com limitada capacidade de aumentar seu grau de autonomia poltica e financeira
a partir do processo de descentralizao (PRADO et al., 2003; LIMA, 2007a). Os gastos
per capita com a manuteno dos quadros legislativos nas pequenas localidades, por
vezes, superam as despesas com as polticas sociais (GOMES e MACDOWELL, 1999) e
muitos municpios tm dificuldades administrativas, de formao e fixao de quadros
15 O desdobramento de um municpio, ao ratear sua base populacional, coloca-o em uma faixa populacional
que atribui a ele um coeficiente de rateio relativamente mais favorvel apropriao dos recursos do
FPM. Pela quantidade de recursos que o fundo mobiliza do Imposto de Renda e do Imposto sobre Produtos
Industrializados arrecadados pela Unio, Dain (1995) pondera a existncia no pas de um incentivo financeiro
potente multiplicao de pequenos municpios.
16 Inicialmente, a Constituio definia que a criao de municpios deveria obedecer legislao estadual e
referendo da populao diretamente interessada mediante a realizao de plebiscito. Aps a promulgao da
Emenda Constitucional n.15 de 13 de setembro de 2006, novos municpios s podero ser permitidos aps
divulgao dos Estudos de Viabilidade Municipal, apresentados e publicados na forma da Lei.
pblicos qualificados, o que limita as condies para o exerccio dos governos locais
(SOUZA, 2002).
Ressalta-se que, com exceo da educao que possui um dispositivo de

transferncia compartilhada entre os governos (OLIVEIRA, 2003) 17, as relaes fiscais
predominantes, gerais e setoriais, se do entre a Unio e os municpios, sendo pouco
intermediadas pelos estados. As transferncias estaduais, efetuadas por meio do
ICMS, so particularmente importantes para as cidades mdias e grandes, reas com
enormes carncias, e onde vive a maior parcela da populao. Entretanto, enquanto os
principais mecanismos de transferncia tributria adotados pelo governo federal so de
natureza redistributiva (o FPM e as transferncias automticas do SUS), preponderam
nas transferncias regulares dos governos estaduais a devoluo tributria (90% dos
recursos totais transferidos). Isso acaba por restringir os instrumentos a cargo dos
governos estaduais, que possibilitariam a compensao financeira e diminuio das
desigualdades na capacidade de gasto dos municpios.
Cabe ainda salientar que o elevado nmero de municpios no Brasil

favorece a pulverizao da representao poltica (DAIN, 1995), tornando mais complexo
o processo de formulao e implementao de polticas pblicas. Alm disso, tal
como alertam Daniel e Somekh (2001), a idia da descentralizao como sinnimo de
municipalizao induz a um pensamento autrquico, que pressupe que os governos
locais possam equacionar sozinhos suas prprias dificuldades. Essa viso equivocada
estimula mais a disputa do que a conformao de estratgias e instrumentos de
parceria entre os governos (PESTANA e MENDES, 2004). Para o SUS, onde a cooperao
condio fundamental para otimizao de servios, a competio desmedida entre os
governos locais acaba comprometendo a prpria configurao do sistema no territrio.
Um segundo aspecto importante a ser considerado diz respeito s

condies de financiamento das polticas sociais no ps-1988. A anlise da dcada
de 1990 demonstra que a descentralizao tributria era incoerente, sobretudo,
com o modelo de atuao do Estado na economia e na proteo social desenhado
aps a inflexo conservadora nos anos seguintes Constituio (LIMA, 2009). A
descentralizao associada ampliao dos encargos sociais colidiu diretamente com
os objetivos de liberalizao econmica e retrao do Estado, pois os investimentos e
o aumento dos gastos pblicos necessrios universalizao da cobertura de servios
essenciais como os da sade e educao eram incompatveis com o equilbrio fiscal18.
17 O Fundo de Manuteno e Desenvolvimento da Educao Bsica e de Valorizao dos Profissionais da Educao

(FUNDEB).
18 Varsano (1996) indica que os estados e municpios, ainda que favorecidos pelo aumento de receita tributria,
continuaram com dificuldades financeiras diante de suas dvidas passadas e aumento de suas despesas
correntes. Entre 1988 e 1990, verifica-se que os governos estaduais aumentaram cerca de 2% do PIB de sua
receita disponvel, despendendo cerca de 74% desse ganho com pagamento de pessoal. Nos municpios, 30% da
receita adicional foram gastos com aumentos de salrios. As principais fontes de despesa foram justamente as
reas de sade e educao, para quais as responsabilidades dessas instncias ampliaram-se e onde ocorreram
transferncias importantes de equipamentos e servios, alm de grandes gastos com o funcionalismo pblico.
Assim, foi necessrio estabelecer formas para reapropriao de recursos e controle

sobre os gastos para evitar uma ampliao ainda maior da transferncia de recursos e
das despesas pblicas nos estados e municpios.
Lima (2007a) sistematiza os vrios mecanismos utilizados pela Unio

para recompor suas receitas tributrias e controlar o dficit fiscal decorrente dos
aumentos das despesas nas esferas subnacionais de governo. Entre eles, destacam-se: a
ampliao e contingenciamento das contribuies sociais que deveriam ser destinadas
ao financiamento da Seguridade Social; o corte nos investimentos pblicos federais;
a implantao de condicionalidades para o repasse de recursos e renegociaes da
dvida pblica com a Unio; as restries legais sobre a gesto de recursos fiscais no
nvel subnacional.
Tais medidas incidiram nos oramentos municipais e estaduais e no

financiamento da sade, frustrando expectativas de maiores benefcios associados
descentralizao, mesmo aps a vinculao de recursos estabelecida pela Emenda
Constitucional n.29 (EC 29) de 2000 (LIMA, 2007a)19. No entanto, no caso dos estados,
tiveram um impacto financeiro mais significativo, tendo em vista o alto grau de
endividamento desses entes bem como s formas de renegociao do estoque de
suas dvidas promovidas pelo governo federal (MORA, 1998; LOPREATO, 2000; MORA e
VARSANO, 2001).
Durante os anos 1990, na esteira do abandono pelo governo federal

das polticas de desenvolvimento regional, os estados passaram a utilizar seu poder
de gesto sobre as alquotas do ICMS como instrumento de poltica econmica, em
prejuzo arrecadao, com o objetivo de atrair novos investimentos e promover o
desenvolvimento industrial, configurando o fenmeno de guerra fiscal20.
Prado e Cavalvanti (2000) indicam que a nova onda de investimentos

privados nacionais e estrangeiros que se formou nesta poca no Brasil impulsionou a
disputa interestadual. Estados menos desenvolvidos, temendo perder investimentos
19 Um dos movimentos pela busca da estabilidade financeira da sade no Brasil foi conduzido por parlamentares,
buscando a vinculao de aportes para a sade nos oramentos das trs esferas de governo. Aps vrias
reformulaes proposta original, a EC 29 aprovada em 13 de setembro de 2000 (BRASIL, 2000a), sete anos
aps seu primeiro envio ao Congresso. A EC 29 estabeleceu que a Unio deveria, em 2000, aplicar em aes e
servios pblicos de sade o montante de recursos empenhados pelo Ministrio da Sade em 1999, acrescido
de pelo menos 5%, ao passo que, no perodo de 2001 a 2004, deveria destinar sade o valor apurado no
ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Para os estados e municpios, os
percentuais mnimos de vinculao so de, respectivamente, 12% e 15%, da receita de impostos diretamente
arrecadados e das transferncias tributrias constitucionais, deduzindo-se para o clculo da base vinculvel
dos primeiros, as transferncias obrigatrias para os municpios. Os dispositivos da EC 29 vigorariam at a
publicao de uma Lei Complementar que at o momento no foi aprovada pelo Congresso Nacional.
20 O manejo das alquotas do ICMS para atrair investimentos quando praticado sem a aprovao do conjunto dos
estados considerado ilegal no Brasil. No entanto, a falta de mecanismos regulatrios satisfatrios e a atuao
do prprio Conselho Nacional de Poltica Fazendria (CONFAZ), composto pelos Secretrios de Fazenda dos
estados, acabaram acentuando sua ocorrncia.
em conseqncia das melhores condies dos principais centros industriais do pas,

passaram a oferecer maiores incentivos.
A partir de 2000, a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) estabelece

condies duras a serem observadas na gesto das contas pblicas das diferentes
esferas de governo e nos trs Poderes para sustentar a disciplina fiscal (BRASIL,
2000b). A Lei enfatiza a transparncia como condio para aumentar o controle dos
contribuintes sobre as aes. Dentre os dispositivos de maior impacto para a gesto
subnacional, destaca-se o limite de comprometimento da receita corrente lquida com
o pagamento de pessoal, fixado em 60% para estados e municpios. O no cumprimento
das obrigaes leva a vrias penalidades, inclusive incriminaes pessoais.
Segundo Lopreato (2000), diante das limitaes financeiras e das presses

para o ajuste fiscal, os estados perdem capacidade de atuao.
A partir de 2004, os estados voltam a recuperar a sua capacidade de

gasto devido ao crescimento econmico que se reflete nas receitas fiscais arrecadadas
(principalmente o ICMS) e na gerao de supervits. Entretanto, as restries aqui
destacadas no podem ser desconsideradas quando se analisa o desempenho dos
estados em relao s suas despesas prprias com aes e servios pblicos de
sade e o descumprimento ainda freqente em relao aos dispositivos da Emenda
Constitucional 29 (MESQUITA, 2008).
Um terceiro elemento que tensiona as relaes intergovernamentais,

refere-se ao predomnio de competncias comuns aos trs entes no terreno das
polticas sociais e do carter concorrente da Unio e dos estados no que diz respeito
temtica legislativa21, associado insuficincia dos mecanismos de coordenao
federativa existentes (BRASIL, 1988).
No Brasil, optou-se por uma modalidade de federalismo cooperativo, que

introduz a possibilidade de execuo conjunta e admite a participao de mais de uma
esfera poltica nas tarefas governamentais (DALLARI, 1995). Segundo Almeida (2001),
esse padro comum em diversas federaes do mundo e permite maior flexibilidade
na distribuio de responsabilidades em situaes de expressivas desigualdades
como a brasileira. Simultaneamente, o constituinte remeteu Lei Complementar a
responsabilidade sobre a fixao de normas para a cooperao intergovernamental.
As polticas sociais, no mbito de sua regulamentao especfica,

estabeleceram caminhos prprios para a repartio de competncias e funes do
Estado, e para a criao de arranjos e instrumentos de coordenao e cooperao
21 Segundo o Art. 24 da Constituio Federal, a Unio tem a competncia de estabelecer normas gerais que podem
ser complementadas por legislao estadual, desde que estas no sejam contrrias s regras mais amplas
(BRASIL, 1988). Os estados podem exercer competncia legislativa plena somente nos casos de ausncia de
legislao federal sobre as normas gerais.
entre as instncias de governo. A poltica de sade, por exemplo, desenvolveu regras e

instrumentos que possibilitaram sua adaptao em nvel estadual, e impuseram ritmos
e situaes diferenciadas ao processo de descentralizao do SUS, com flexibilidade para
atender a situaes de desigualdades das unidades subnacionais (ARRETCHE, 2000).
Por outro lado, destaca-se a criao e o fortalecimento de instncias de negociao e
pactuao entre os gestores do SUS e o exerccio da gesto compartilhada na sade
(MACHADO, LIMA e BAPTISTA, 2007).
Porm, ao mesmo tempo em que a questo da cooperao

intergovernamental foi remetida para as polticas especficas, no foram revistos os
espaos e mecanismos institucionais no mbito mais geral da federao para gerar as
condies polticas e econmicas necessrias coordenao federativa.
Nesse sentido, chama ateno que a Lei Complementar para fixao

das normas para cooperao no tenha entrado na agenda de discusses dos fruns
Legislativos, nem tenha sido objeto de votao do Senado, por excelncia a cmara
de representao dos estados e que deveria ter como foco as questes de interesse
federativo. Mesmo no mbito dos Executivos, h poucos espaos formais e no h
tradio de debate e cultura de negociao poltica envolvendo os assuntos pertinentes
federao22. Vale ainda mencionar que, at 2005, no existia no Brasil uma legislao
especfica que apontasse as formas de consorciamento entre os entes da federao.
Somente em abril de 2005 foi aprovada a Lei 11.107/2005, que dispe sobre a contratao
de consrcios pblicos, regulamentada posteriormente atravs do Decreto 6.017/2007
(PEDREIRA, 2007) 23.
Por ltimo, cabe enfatizar a importante assimetria de poder entre esferas do

mesmo nvel de governo e a desigualdade entre elas. A desigualdade regional uma marca
da nossa federao desde seu nascedouro e at o hoje no foi suficientemente enfrentada
pelos sucessivos governos, tendendo a aumentar frente ao processo atual de abertura da
economia brasileira. Em que pesem as diferenas polticas e econmicas existentes, h
uma tendncia adoo de regras uniformes para as esferas subnacionais, dificultando a
adoo de polticas prximas a suas realidades e prioridades (SOUZA, 2005).
Noutro aspecto, o territrio, como elemento de sntese das desigualdades

scioeconmicas existentes, no se apresentou como objeto principal do planejamento
nas diferentes reas do governo durante toda a dcada de 1990, restringindo-se
22 Apenas em 2003, criada uma estrutura no Executivo Federal a Sub-Chefia de Assuntos Federativos para
auxiliar os governos, a Presidncia e os Ministros de Estado, nos programas e projetos pertinentes federao.
23 A ausncia de Lei especfica no inibiu a constituio de consrcios intermunicipais no Brasil. Segundo Pedreira
(2007), no ano de 2005, somente na sade, havia no pas 1.907 municpios (34,3% do total) participando de
consrcios. A autora sugere que, tendo em vista a fragilidade do ordenamento legal, so os prprios entes
federativos que comeam a reivindicar um tratamento jurdico mais adequado ao tema. A legislao recente
sobre os consrcios pblicos vem a atender a estas demandas, mas sua aplicao parece bastante complexa e
suscita questionamentos em relao ao papel dos estados no processo.
s polticas de desenvolvimento macrorregional no plano nacional (GADELHA,

MACHADO, LIMA e BAPTISTA, 2009). Segundo Brando (2007), o perodo tambm se
caracteriza pela defesa irrestrita das vicissitudes da escala local em detrimento da
anlise da natureza hierrquica da gerao e apropriao da riqueza entre as mltiplas
escalas intermediarias (e das mediaes) que se impem entre o local e o global. Tal
postura embotou a capacidade poltica e tcnica na construo de estratgias de
desenvolvimento regional e, de certo modo, possibilitou a convergncia de pensamento
e a acomodao de interesses. Para a sade, o avano limitado da lgica territorial
na conduo da poltica e nfase no localismo (ou da escala municipal) repercutiu
diretamente no processo de descentralizao e regionalizao da sade como ser
discutido a seguir.
O Quadro 1 sintetiza os principais dilemas associados ao pacto federativo

brasileiro destacados nesta seo.
Quadro 01. Dilemas federativos que permeiam as relaes intergovernamentais na sade
Dimenses Dilemas federativos

Predomnio de cultura polca centralizadora
Fortalecimento dos municpios no sistema polco
Pulverizao e fragmentao de interesses no mbito loco-regional
Polca Oligarquizao do poder local e regional
Governabilidade reduzida dos entes subnacionais
Limitaes dos mecanismos de negociao intergovernamental
Insuficincia de mecanismos regulatrios entre os governos
Predomnio das relaes fiscais entre a Unio e os municpios
Insuficincia dos mecanismos de equalizao fiscal a cargo dos estados
Fiscal Privilegiamento dos municpios na descentralizao tributria
Endividamento e restrio da autonomia oramentria dos entes subnacionais
Guerra fiscal entre os estados
Nmero elevado de municpios brasileiros com limitadas condies polco-instucionais
Predomnio de competncias comuns e concorrentes entre os governos
Insuficincia dos espaos e mecanismos de coordenao e cooperao
Administrava intergovernamental
Assimetria de poder e desigualdades entre os governos subnacionais
Uniformidade das regras nacionais e pouco enfrentamento das desigualdades territoriais
com estratgias regionais
Fonte: Adaptado de Lima, Machado, Baptista e Pereira, 2010.

2.2 | Balano dos Processos de Descentralizao e Regionalizao da

Poltica de Sade no Perodo de 1990 a 2010
A poltica de sade desenvolveu mecanismos prprios de induo e

coordenao, permitindo a acomodao das tenses federativas nos processos de
descentralizao e regionalizao do SUS (ARRETCHE, 2002; VIANA e MACHADO,
2009). A regulao desses processos foi realizada pelo Ministrio da Sade por meio da
normatizao, consubstanciada pela edio anual de dezenas de portarias, em geral,
associadas a mecanismos financeiros, que favoreceram a adeso e implementao
das polticas pelos gestores locais e estaduais (MACHADO, 2007) e o aprendizado
institucional das secretarias de sade (VIANA et al., 2002).
De carter transitrio, as normas federais foram sendo complementadas

e sucessivamente substitudas, sendo marcadas por debate cada vez mais intenso
envolvendo as trs esferas de governo e o Conselho Nacional de Sade (LEVCOVITZ,
LIMA e MACHADO, 2001). Nos anos 1990, foram publicadas quatro Normas Operacionais
Bsicas (NOB) e, em 2001, a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS,
reformulada em 2002). A partir de 2006, foi institudo o Pacto pela Sade, composto
pelo Pacto de Gesto, Pacto pela Vida e Pacto em Defesa do SUS (BRASIL, 2006a e 2006b).
No plano nacional, os contextos histricos e poltico-institucionais

relacionados formulao e implementao dessas polticas propiciaram a reviso e
atualizao de procedimentos em vigor, sendo possvel a identificao de elementos
de continuidade e mudanas no marco regulatrio do SUS (VIANA, LIMA e OLIVEIRA,
2002). Os elementos constitutivos da regulao encontram-se sistematizados no
Quadro 1, considerando quatro aspectos-chave para os processos de descentralizao e
regionalizao na sade: (1) os mecanismos utilizados para a transferncia de recursos
federais (mecanismos de financiamento federal); (2) as formas de organizao e prestao
da ateno sade (modelos de ateno sade); (3) a integrao das aes e servios
no territrio (racionalidade sistmica); e, (4) as formas de relacionamento e diviso de
funes e responsabilidades entre os governos (relaes e acordos federativos).
Quadro 02. Elementos constitutivos da regulao dos processos de descentralizao e regionalizao no SUS Brasil, 1990 a 2010
Principais Mecanismos de
Racionalidade
Perodo portarias financiamento Modelos de Ateno Relaes e acordos federativos
Sistmica
em vigor federal
1990 NOB 91/92 nica forma ulizada: Ausente Ausente Negociaes em mbito nacional
a repasse direto ao por meio dos Conselhos de
1992 prestador segundo Representao dos Secretrios
produo aprovada Estaduais (CONASS) e Municipais
(CONASEMS) e Comisso
Intergestores Triparte (CIT)
1993 NOB 93 Forma preponderante: Definio de Fraca: vinculada s Negociaes em mbito nacional e
a repasse direto ao responsabilidade negociaes municipais estadual, por meio dos Conselhos
1995 prestador segundo sobre algumas aes isoladas de Representao dos Secretrios
produo aprovada programcas e de Municipais de Sade (COSEMS) e
Forma residual: vigilncia (sanitria e Comisso Intergestores Biparte
transferncias em bloco epidemiolgica) para (CIB)
(block grants) segundo a condio de gesto Iniciavas isoladas de consrcios
montante definido no mais avanada vigente Formalizao de acordos
teto financeiro (semiplena) intergovernamentais por meio
do processo de habilitao s
condies de gesto do SUS
1996 NOB 96 Forma residual: repasse PACS/PSF Moderada: vinculada Negociaes em mbito nacional
a direto ao prestador Programas e projetos s negociaes e estadual e experincias de
2000 segundo produo prioritrios para controle intermunicipais, com negociao regional isoladas (ex:
aprovada de doenas e agravos parcipao e mediao CIB regionais)
Forma preponderante: (carncias nutricionais, da instncia estadual Iniciavas isoladas de consrcios
transferncias catarata, varizes, ateno (Programao Pactuada e Formalizao de acordos
segmentadas em de urgncia/emergncia, Integrada - PPI) intergovernamentais por meio
vrias parcelas (project doenas infecciosas, do processo de habilitao s
grants) por nvel de vigilncia sanitria, condies de gesto do SUS e da
ateno sade, po ateno populao PPI
de servio e programas indgena.)
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil
87
88
Quadro 02. Elementos constitutivos da regulao dos processos de descentralizao e regionalizao no SUS Brasil, 1990 a 2010
(cont.)
Principais Mecanismos de
Racionalidade
Perodo portarias financiamento Modelos de Ateno Relaes e acordos federativos
Sistmica
em vigor federal
2001 NOAS 2001/ Forma residual: repasse Manuteno dos Forte: vinculada s Negociaes em mbito nacional
a 2002 direto ao prestador disposivos anteriores e: definies do conjunto e estadual e experincias de

2005 segundo produo Definio das de aes e servios a negociao regional isoladas (ex:
aprovada responsabilidades serem contemplados no CIB regionais)
Forma preponderante: mnimas e contedos planejamento regional; Iniciavas isoladas de consrcios
transferncias para a ateno bsica nfase nas negociaes Formalizao de acordos
segmentadas em Redefinio de intermunicipais no intergovernamentais por meio
vrias parcelas (project procedimentos da processo de planejamento do processo de habilitao s
grants) por nvel de ateno de mdia sob coordenao da condies de gesto do SUS, da PPI
ateno sade, po complexidade instncia estadual e de experincias de contrato de
de servio e programas, Redefinio de (PPI, Plano Diretor de gesto isoladas
incluindo a definio procedimentos da Regionalizao, Plano Implantao de mecanismos de
de referncias ateno de alta Diretor de Invesmentos) avaliao de resultados (Agenda da
intermunicipais complexidade Sade, Pacto da Ateno Bsica)
Criao de protocolos
para assistncia mdica
2006 Pacto pela Transferncias em Definio de Forte: vinculada Negociaes em mbito nacional,
a Sade grandes blocos responsabilidades em ampliao da estadual e regional, por meio da
2010 segundo nvel de todos os nveis e campos concepo que embasa conformao dos Colegiados de
ateno sade, po de ateno a regionalizao da Gesto Regional (CGR)
de servio, programas e sade no mbito Formalizao de acordos entre
funes estadual; nfase na gestores por meio da PPI,
pactuao polca entre da assinatura de termos de
as diferentes esferas de compromissos entre os gestores
governo; manuteno dos no mbito do Pacto de Gesto e do
instrumentos previstos na Pacto pela Vida.
NOAS (PPI, Plano Diretor Implantao de mecanismos de
de Regionalizao, Plano monitoramento e avaliao dos
Diretor de Invesmentos) compromissos pactuados (conjunto
de metas atreladas a indicadores)
Fonte: Adaptado de Viana, Lima & Oliveira (2002).
A anlise das polticas federais desenhadas ao longo dos anos 1990 e 2000
permite aferir o descompasso entre os processos de descentralizao e regionalizao
no SUS. Em que pesem os movimentos de centralizao legislativa e financeira da funo
estatal destacados por alguns autores (ALMEIDA, 2007; ARRETCHE, 2009), a dcada de
1990 testemunha da passagem de um sistema centralizado para um modelo em que
milhares de governos municipais tiveram ganhos relativos de autonomia adquirindo
uma atuao importante no campo da sade24. Entretanto, a regionalizao foi
destacada de modo tardio na poltica nacional de sade25.
As razes para o privilegiamento da estratgia de descentralizao podem

ser explicadas pelo prprio momento de constituio do SUS, quando a descentralizao
de recursos, competncias e responsabilidades para as esferas subnacionais de
governo foram identificadas no discurso contra o regime militar e o autoritarismo, com
a ampliao da democracia e maior eficincia governamental26. Sem embargo, outros
fatores devem ser considerados na explicao da experincia brasileira, caracterizada
pela dissociao entre os processos de descentralizao e regionalizao.
A descentralizao, reduzida em seu significado precpuo, no se

configurou num projeto estratgico de interveno econmica e social com vistas ao
desenvolvimento (GADELHA et al, 2009). Pelo contrrio, a agenda desenvolvimentista
foi substituda pelo debate da redemocratizao do Estado nos anos 1980 e pela busca
de estabilizao monetria nos anos 1990 (SALLUM JR., 2004), tendo sido possvel
adequar a descentralizao aos projetos de enxugamento do Estado e de estabilizao
macroeconmica, num contexto de restrio fiscal e financeira27.
Neste contexto, as condies para um projeto de descentralizao

virtuoso, que atendesse s finalidades da poltica nacional de sade de garantia do
acesso universal s aes e servios de sade e da ateno integral compatvel com as
necessidades e demandas diferenciadas da populao no foram asseguradas. Em
conseqncia, os resultados da descentralizao brasileira na sade so contraditrios
24 Destaca-se que a descentralizao na sade envolve a transferncia de poder decisrio, da gesto de prestadores
pblicos e privados, da apropriao e execuo de recursos financeiros, antes concentrados na esfera federal
para estados e, principalmente, para os municpios.
25 Embora prevista como um princpio do SUS, a regionalizao reforada somente a partir de 2000, quando da
edio da Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) e, de forma mais incisiva, aps a publicao do
Pacto pela Sade em 2006.
26 Matrizes ideolgicas e experincias diversas informam o processo de descentralizao da poltica de sade

durante as dcadas de 1980 e 1990 (RIBEIRO, 2009). Na agenda reformista da sade a descentralizao esteve
atrelada a valores mais abrangentes, sendo concebida como processo fundamental para a universalizao, a
integralidade e a construo do prprio sistema de sade (VIANA, 1994)
27 O processo de descentralizao da sade no colidiu diretamente com as idias liberais fortalecidas durante
os anos 1990 (MELO, 1996; COSTA, 2002, NORONHA e SOARES, 2001). Os ideais de democratizao e de reduo
do tamanho do Estado, fundados em bases poltico-ideolgicas diferentes, geraram certo consenso acerca da
necessidade de se descentralizar a sade e favoreceram sua implementao no SUS (RIBEIRO, 2009), ainda que
com contornos diferentes do projeto original da reforma sanitria.
e altamente dependentes das condies prvias locais (VIANA, FAUSTO e LIMA, 2003).
Observa-se que as caractersticas dos sistemas descentralizados de sade so bastante
heterogneas no territrio nacional, refletindo as diferentes capacidades financeiras,
administrativas e operacionais para a prestao da ateno sade e as distintas
disposies polticas de governadores e prefeitos (SOUZA, 2002).
O territrio tambm no se apresentou como objeto principal de anlise

e planejamento para as diferentes reas de governo ao longo desse perodo, embora, na
sade, iniciativas espordicas tenham se dirigido para regies mais carentes (VIANA et
al., 2007)28. H, portanto, uma fragilidade da lgica territorial na formulao de polticas
pblicas. A falta de um planejamento regional das estratgias de descentralizao
comprometeu sua adequao s mltiplas realidades brasileiras. Com isso, no
houve uma diversificao de polticas e investimentos que melhor relacionasse as
necessidades de sade s dinmicas territoriais visando reduo da iniquidade em
diferentes planos.
Sem a face da regionalizao, a descentralizao acoplou-se ao desenho

federativo consolidado pelas regras constitucionais brasileiras, desconsiderando o
papel das esferas estaduais de governo e acentuando as atribuies dos municpios
na proviso de servios. Em que pesem os resultados positivos do processo de
municipalizao entre outros, a ampliao do acesso sade, a incorporao de
prticas inovadoras no campo da gesto e da assistncia sade e a incorporao de
novos atores que do sustentabilidade poltica e financeira ao setor permanecem
problemas relativos intensa fragmentao e desorganizao de servios de sade
devido existncia de milhares de sistemas locais isolados.
Assim, o balano que se faz do modelo de descentralizao no SUS at o

incio dos anos 2000 de que o mesmo foi importante para a expanso da cobertura
de servios e recursos pblicos provenientes dos governos subnacionais. Porm, no foi
capaz de resolver as imensas desigualdades regionais presentes no acesso, utilizao e
gasto pblico em sade, alm de no ter conduzido integrao de servios, instituies
e prticas no territrio e formao de arranjos mais cooperativos na sade.
O Pacto pela Sade, publicado em 2006 e ainda em vigor, busca maior

coerncia e aproximao entre os contedos do territrio (a regionalizao) e as
diretrizes da poltica de sade (entre elas, a descentralizao), bem como fortalecer a
negociao e a pactuao intergovernamental nos processos de organizao poltico-
territorial do SUS.
O Pacto prope a redefinio das responsabilidades coletivas dos trs entes

gestores e a definio de prioridades, objetivos e metas a serem atingidos no mbito setorial
28 Neste aspecto, cabe ressaltar os esforos de formulao da poltica de sade para a Amaznia Legal, bem como
alguns incentivos financeiros criados no mbito da ateno bsica visando a compensao das desigualdades
regionais.
(BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b). Durante os anos de 2006 a 2010, vrios documentos so
produzidos com o objetivo de detalhar algumas propostas e instrumentos operacionais do
Pacto pela Sade, bem como de fornecer orientaes para negociao intergovernamental
e implantao de estratgias e polticas em reas especficas. As proposies do Ministrio
da Sade assumem a feio de compromissos pactuados reunidos em quatorze cadernos
da srie Pactos pela Sade publicados at dezembro de 2010.
O Pacto pela Vida corresponde definio de prioridades, que se traduzem

em objetivos e metas de melhoria das condies de sade da populao acordadas
pelas trs esferas de governo. J o Pacto em Defesa do SUS, indica a necessidade de um
movimento poltico mais amplo que aumente a base de apoio poltica de sade nos
governos e na sociedade. Por sua vez, o Pacto de Gesto, estabelece diretrizes para o
aprimoramento da gesto do SUS em oito aspectos: descentralizao, regionalizao,
financiamento, planejamento, Programao Pactuada e Integrada (PPI), regulao,
participao e controle social, gesto do trabalho e educao na sade.
Diferenciando-se dos instrumentos anteriormente adotados no mbito

do SUS, a formalizao dos acordos intergovernamentais inclui diversos mbitos da
gesto e ateno sade. A adeso ao Pacto feita por meio do preenchimento e
assinatura de Termos de Compromisso de Gesto (TCG) pelos gestores, que devem ser
aprovados e homologados nas respectivas Comisses Intergestores em mbito estadual
e nacional, substituindo os antigos processos de habilitao s Normas Operacionais
do SUS. As mudanas nos mecanismos de financiamento federal envolvem a unificao
das centenas de repasses realizados anteriormente, por meio da criao de seis grandes
blocos para transferncia de recursos vinculados ao SUS.
No que concerne regionalizao, destaca-se o resgate de seu contedo

poltico, ao admitir que a organizao do sistema de sade deva levar em conta a
diversidade dos elementos que caracterizam e distinguem o territrio brasileiro,
enfatizando a importncia da conduo e adaptao estadual e restringindo as
determinaes federais nesse processo (BRASIL, 2006c)29. O Pacto reatualiza os
instrumentos de planejamento da NOAS e amplia a viso da regionalizao para alm da
assistncia sade. Prope-se, ainda, a implantao de instncias colegiadas de gesto
permanente dos espaos regionais definidos nos Planos Diretores de Regionalizao
29 Segundo o Pacto, as regies de sade so recortes territoriais inseridos em espaos geogrficos contnuos. Identific-los
responsabilidade dos gestores municipais e estaduais, tendo como base a existncia de identidades culturais, econmicas
e sociais, assim como de redes nas reas de comunicao, infra-estrutura, transportes e sade. Nessas regies, as aes e
servios devem ser organizados com o objetivo de atender s demandas das populaes dos municpios a elas vinculados,
garantindo o acesso, a eqidade e a integralidade do cuidado com a sade local. Para tanto, deve estar garantido o
desenvolvimento da ateno bsica da assistncia e parte da mdia complexidade, assim como as aes bsicas de vigilncia
em sade. As Regies de Sade podem assumir diferentes desenhos, desde que adequados s diversidades locais, mesmo que
no acompanhando as divises administrativas regionais j utilizadas por alguns estados na organizao de seus trabalhos.
A delimitao das Regies de Sade no pode ser vista, portanto, como um processo meramente administrativo. Para que
seja eficaz e efetiva, deve levar em conta todos os fatores envolvidos, viabilizando dessa forma o desenvolvimento de uma
regionalizao viva. (BRASIL, 2006c: p.23).
visando de ampliar a governana regional do SUS: os Colegiados de Gesto Regional

(CGR)30 (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2010).
Destaca-se que, no contexto do Pacto, a regionalizao se associa a uma

perspectiva mais ampla e integrada de transformao socioeconmica e de reduo
das desigualdades regionais, sendo amparada pela expanso do investimento pblico
federal e estadual31, ainda que os problemas do financiamento na sade permaneam.
Em sntese, o Pacto pela Sade representa uma inflexo nas relaes

federativas por enfatizar a necessidade de articulao de aes e cooperao
intergovernamental na poltica de sade de forma ampla, com valorizao das esferas
estaduais e municipais e criao de novas instncias regionais.
Como demonstram estudos recentes, diversos so os fatores e a

natureza dos fenmenos que condicionam e particularizam as experincias estaduais,
influenciando os ritmos e graus de adeso ao Pacto pela Sade e a implantao dos
Colegiados de Gesto Regional (LIMA et al, 2011) bem como os diferentes estgios da
regionalizao no SUS (ALBUQUERQUE, IOZZI e MELLO, 2011)32.
Entre os fatores de natureza histrico-estrutural, destacam-se aqueles

ligados s dinmicas socioeconmicas e s caractersticas dos sistemas de sade no
plano loco-regional (VIANA, LIMA e FERREIRA, 2010)33. Entre os aspectos de ordem
poltico-institucional, o legado de implantao de polticas prvias de descentralizao
e regionalizao, o aprendizado institucional acumulado pelas instncias do SUS
(particularmente, os Conselhos de Representao dos Municpios e as Comisses
Intergestores Bipartites) e pelos governos estaduais e municipais, a existncia de uma
dada cultura de negociao intergovernamental, a qualificao tcnico-poltica da
burocracia, e os modos de operao e conduo das polticas de sade nos estados.
No que tange aos fatores conjunturais, os relacionados ao poltica, como o perfil e
trajetria dos atores sociais, a dinmica das relaes intergovernamentais e a prioridade
da regionalizao na agenda governamental, repercutem no processo decisrio e nas
escolhas realizadas.
30 No mbito do Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), estes passam a ser denominados como
Comisses Intergestores Regionais.
31 Estimativas feitas com base no Sistema de Informaes de Oramento Pblico em Sade e no Relatrio
Resumido da Execuo Oramentria da Unio (LEVI e SCATENA, 2011), demonstram que, no perodo de 2002
a 2008, o volume de recursos destinados ao financiamento do SUS pela Unio, estados e municpios aumentou
cerca de 58% em termos reais, de 76 bilhes para 119 bilhes (valores correspondentes dezembro de 2009), o
que representa um crescimento anual mdio prximo a 10%.
32 Neste estudo, os estados foram classificados segundo diferentes estgios da regionalizao na sade. Para
tanto, consideraram-se duas variveis principais: a institucionalidade (incipiente, intermediria e avanada) e
governana (coordenada-cooperativa, coordenada-conflitiva, cooperativa, conflitiva, indefinida) do processo de
regionalizao.
33 A partir da aplicao de tcnicas estatsticas (modelo de anlise fatorial e de agrupamentos) as autoras

identificaram cinco grupos de regies conformadas pelos Colegiados de Gesto Regional na sade, que se
diferenciam segundo condies socioeconmicas e complexidade do sistema de sade.
No entanto, sugere-se a permanncia de alguns desafios, sendo as

estratgias e instrumentos propostos no mbito do Pacto insuficientes per se para
prover os avanos necessrios conduo da descentralizao e regionalizao da
sade nos estados brasileiros.
Em primeiro lugar, a regionalizao prevista no Pacto pela Sade apresenta

inmeros conflitos com a descentralizao tal como esta se realizou no Brasil. Isso
porque a primeira (a regionalizao) tem natureza complementar e se forma a partir
de elementos de diferenciao e diversidade territorial; a segunda (a descentralizao)
se constituiu de maneira finalstica, no complementar, pela redistribuio de
responsabilidades e recursos para unidades poltico-territoriais especficas. Por essas
razes, a regionalizao, ao evocar maior responsabilidade das instncias estaduais e
redefinir o papel dos municpios, pode gerar a necessidade de reviso de acordos
desprovidos de racionalidade sistmica estabelecidos durante a descentralizao
anterior, indo de encontro a interesses j acomodados durante esse processo.
Tambm no esto claras as relaes entre os processos de regionalizao

e a assinatura dos Termos de Compromisso de Gesto, que formalizam os acordos
intergovernamentais no Pacto. Segundo estes dispositivos, a adeso dos governos
subnacionais ao Pacto pode ocorrer sem que a regionalizao seja de fato fortalecida34
e sem que esta represente qualquer avano para a descentralizao do sistema em
mbito estadual35.
Em segundo lugar, permanece o risco de desarticulao entre os processos

de planejamento e de pactuao intergovernamental em curso nos estados, devido a
pouca valorizao dos instrumentos e recursos relativos ao planejamento regional no
bojo da proposta (MACHADO, BAPTISTA e LIMA, 2010)36.
Em terceiro lugar, cabe mencionar a fragilidade do modelo de interveno

federal embutido na proposta do Pacto. Percebe-se pouca valorizao do planejamento
nacional, que no se restringe coordenao de um processo de base local e
ascendente, visto que existem atributos prprios do planejamento em cada escala
territorial.
Por outro lado, problemas de ordem estrutural como as desigualdades

territoriais dificilmente podem ser resolvidos somente pela ao articulada dos estados
34 Este pode ser inclusive um grande empecilho para a adeso dos gestores municipais aos Termos de Compromisso
de Gesto. Sendo a oferta de servios especializados e de alta complexidade no SUS concentrada em poucas
cidades, a meta s exeqvel no plano regional exigindo a articulao entre diferentes gestores.
35 Este um dos aspectos valorizado no mbito do Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), pois a
assinatura dos Contratos Organizativos de Ao Pblica, que substituem os Termos de Compromisso de Gesto
do Pacto, deve expressar os compromissos dos gestores em mbito regional.
36 Tentativas de articulao entre as estratgias de pactuao intergovernamental e a elaborao dos instrumentos

de planejamento setoriais (os Planos dae Sade, a Programao Anual de Sade e o Relatrio Anual de Gesto)
visam minorar este problema (BRASIL, 2009 b; BRASIL, 2011).
e municpios sem uma efetiva atuao do governo federal. As polticas setoriais,

particularmente a descentralizao e a regionalizao, s podero ter viabilidade se
inseridas em polticas nacionais e estaduais de desenvolvimento regional de mdio e
longo prazo.
3 | MECANISMOS DE COORDENAO FEDERATIVA NA SADE
3.1 | Diviso de Competncias e Responsabilidades Gestoras

no Contexto do Marco Regulatrio do SUS
A Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990) estabelece como rgos

responsveis pelo desenvolvimento das funes de competncia do Poder Executivo
na rea de sade o Ministrio da Sade no mbito nacional, e as secretarias de sade
ou rgos equivalentes nos mbitos estadual e municipal. A partir dessa definio, o
termo gestor do SUS passou a ser amplamente utilizado em referncia ao ministro e
aos secretrios de sade. Mais do que um administrador, o gestor do SUS a autoridade
sanitria em cada esfera de governo.
Como enfatizado anteriormente, a legislao do SUS e diversas normas

e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforos
no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da sade nas trs esferas.
No entanto, esta no uma tarefa simples para os legisladores e formuladores
de polticas, pois, dada a concepo de sade na Constituio e a abrangncia do
prprio SUS, as determinaes relativas atuao do Estado na sade envolvem
um escopo de aes e servios tambm bastante amplos. Alm da organizao da
rede de assistncia sade, compete ao Estado a execuo de aes de vigilncia
sanitria, epidemiolgica, sade do trabalhador; a ordenao de recursos humanos
para a sade; a fiscalizao e produo de insumos para a sade; e a participao em
outras polticas relevantes, como a de saneamento bsico, fiscalizao de produtos
e proteo ao meio ambiente. Ressalte-se que vrias destas responsabilidades
implicam em parceria com outros setores de governo, como o desenvolvimento
cientfico e tecnolgico, a formao de recursos humanos, a proviso e regulao de
insumos para a sade, a poltica industrial, de urbanizao, saneamento e educao,
entre outros.
Em geral, a anlise das funes delineadas para a Unio, estados e

municpios nas polticas de sade evidenciam a ausncia de padres de autoridade e
responsabilidade claramente delimitados em diversos campos da poltica. H tambm
excesso de detalhamento em algumas reas (por exemplo, a assistncia sade) e
escassez em outras (tais como a de formao de recursos humanos para a sade). Na
maioria das vezes, observa-se uma mistura entre competncias comuns e concorrentes,
e competncias especficas de cada esfera nos diversos campos de atuao do Estado
na sade37, que nem sempre se coadunam com a escala de influncia da atuao de
cada gestor (nacional, estadual, municipal e regional, esta ltima em seus mltiplos
recortes) ou tm coerncia com as diferentes lgicas de organizao dos servios de
sade no territrio38.
A descentralizao e regionalizao do SUS, particularmente no contexto

do Pacto pela Sade, tambm induziram reconfigurao das funes dos gestores
no sistema de sade, que se expressam de forma diversificada nos estados, de
acordo com a rea envolvida, as distintas realidades locorregional e as negociaes
intergovernamentais subjacentes a estes processos. Por exemplo, nos campos das
vigilncias epidemiolgica e sanitria, cujos processos de descentralizao so mais
recentes, observam-se esforos de diviso de atribuies entre estados e municpios
baseados em uma lgica de repartio por complexidade. Na assistncia sade, por
sua vez, a diviso de responsabilidades sofreu a influncia de outras variveis tais como
os tipos de servios oferecidos (ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnstico e
teraputico; natureza, complexidade e direcionalidade das aes envolvidas; modelos
adotados na prestao do cuidado, entre outras) e sua abrangncia/escala territorial.
De forma geral, sugerem-se as seguintes tendncias consolidadas no

mbito da poltica de sade:
Formulao de polticas e planejamento.A funo de formulao

de polticas e planejamento uma atribuio comum das trs
esferas de governo, cada uma em sua esfera de atuao, sendo
estratgica a ao dos governos federal e estaduais para a
reduo das desigualdades regionais e locais. De modo geral,
a formulao de polticas tem sido compartilhada entre os
gestores do SUS no mbito das Comisses Intergestores e dos
Colegiados de Gesto Regional e com outros atores sociais, por
meio dos Conselhos de Sade, embora isso no se d de forma
homognea entre os diversos temas da poltica. Em que pesem
os esforos das esferas estaduais e municipais para elaborao
de seus planos de sade e as iniciativas de regulamentao
desse processo, o contedo dos planos e a abrangncia das
aes planejadas variam enormemente no territrio nacional.
37 Segundo Machado (2007), em que pesem dificuldades conceituais e operacionais subjacentes sua delimitao,
cinco campos principais podem ser identificados: (1) assistncia sade (inclui a regulao da assistncia
suplementar), (2) vigilncia epidemiolgica e controle de doenas, (3) vigilncia sanitria, (4) desenvolvimento,
produo e regulao de insumos para a sade, (5) formao e gesto de recursos humanos para a sade.
38 Sobre esse aspecto, Gadelha, Machado, Lima e Baptista (2009) enfatizam que h especificidades nos distintos
mbitos de atuao do Estado que tm implicaes para a questo territorial. A complexidade, variedade e
particularidade de cada uma delas podem dificultar uma perspectiva territorial mais integradora.
Na esfera federal, apenas recentemente se registram

instrumentos de planejamento formais que envolvam uma
explicitao clara de prioridades e estratgias (MACHADO,
BAPTISTA e LIMA, 2010), como a Agenda Nacional de Prioridades
(em 2001), o Plano Nacional de Sade Plurianual (publicado
em 2004) e o Mais Sade (lanado ao final de 2007). Na esfera
estadual, destaca-se o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o
Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada
e Integrada (PPI) como instrumentos de planejamento regional e
programao das aes e servios de sade no territrio.
Financiamento. A responsabilidade pelo financiamento da

sade, segundo a legislao, deve ser compartilhada pelas
trs esferas de governo. A definio legal de um oramento da
seguridade social, as caractersticas do sistema tributrio e as
desigualdades da federao brasileira destacam a importncia
do financiamento federal na sade. De fato, o peso do governo
federal no financiamento da sade ainda importante, embora
a participao relativa da esfera federal no gasto pblico em
sade tenha diminudo gradativamente desde o incio da
dcada de 1990, ao mesmo tempo em que houve aumento
relativo da participao dos municpios e dos estados. A Figura
1 apresenta a participao da Unio, estados e municpios no
financiamento pblico da sade no perodo recente.
Figura 01. Despesas da Unio, estados e municpios com recursos prprios em aes e servios
pblicos de sade (em R$ bilhes de dezembro de 2009) 2002/2008
140
R$ 119
120 R$ 109
R$ 102
100 R$ 94 29%
27%
Em R$ bilhes
R$ 86 27% Unio
R$ 76 R$ 75
80 26%
26% 27% 23% Estados
25% 25% 26%
60 26%
23% 25% 25% Municpios
40
47% 46% 44%
20 49% 48%
52% 50%
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fonte: SIOPS (estados e municpios) e Relatrio Resumido da Execuo Oramentria da Unio. Extrado de Levi e Scatena, 2011.
Sob a gide da Emenda Constitucional 29, o grfico sugere que

o crescimento do volume destinado ao SUS foi mais evidente
nos estados (aumento de 92% em termos reais) e municpios
(80%) na dcada de 2000, em contraste com o comportamento
das despesas da Unio, as quais se elevaram em intensidade
bem menor no perodo (aumento real de 31,2%). Essa
tendncia de reduo proporcional da participao da Unio
no financiamento do sistema pblico de sade j vinha
se verificando anteriormente e indica a importncia de se
definir com maior clareza a parcela de recursos do oramento
federal a ser destinado sade em Lei Complementar (LEVI e
SCATENA, 2011)39.
No que tange s relaes intergovernamentais no
financiamento da sade, observa-se um aumento progressivo
das transferncias federais diretas para os gestores estaduais
e municipais, tendo em vista o custeio das aes e servios
do SUS, que passam a exercer maiores responsabilidades
sobre a execuo dos recursos de origem federal. Estimativas
feitas a partir do SIGA-Brasil indicam que as transferncias
federais representaram em 2009 cerca de 86,7% da execuo
oramentria do Ministrio da Sade com aes e servios
de sade. Entretanto, grande parte dessas transferncias
condicionada ou vinculada a programas especficos, o que
restringe o poder de deciso dos demais gestores sobre os
recursos transferidos e limita a capacidade da Unio em
reduzir as desigualdades nas condies de financiamento em
sade dos estados e municpios40. Os gestores das trs esferas
de governo so responsveis pela realizao de investimentos
que, em geral, no tm sido suficientes para a reduo da
iniquidade regional no SUS.
Regulao. A responsabilidade de regulao sobre prestadores

se desloca cada vez mais para os municpios, enquanto o
Ministrio da Sade tem exercido seu poder regulatrio
principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais,
por meio de normas e portarias federais, atreladas a
mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a coordenao
dos processos de regionalizao, a regulao e articulao de
sistemas municipais, o apoio articulao intermunicipal, a
39 Entre os aspectos mais polmicos dessa Lei em tramitao no Congresso Nacional destacam-se a alterao
do critrio de vinculao da Unio para, no mnimo, 10% de suas despesas correntes brutas e a definio do
conceito de despesas com aes e servios pblicos em sade.
40 Os mecanismos de transferncia federal sero aprofundados em item especfico deste captulo.

coordenao da distribuio dos recursos financeiros federais

nos municpios, a implantao de estratgias de regulao da
ateno, a avaliao do desempenho dos sistemas municipais
nos vrios campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos
municpios. Aos municpios, atribuem-se as funes relativas
coordenao do sistema em seu mbito, como a organizao
das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos
de referncia, a integrao da rede de servios, a articulao
com outros municpios para referncias, a regulao e avaliao
dos prestadores pblicos e privados situados em seu territrio.
A regulao sanitria continua sendo uma atribuio federal
importante, comandada pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa), com atribuies progressivamente
assumidas por estados e municpios. A regulao de mercados
em sade representa uma rea estratgica de atuao federal,
tendo em vista os fortes interesses econmicos envolvidos no
setor sade.
Prestao de servios de sade. Durante os anos 1990 ocorreu

progressiva transferncia de responsabilidades pela execuo
direta de aes e servios para os estados e, principalmente,
para os municpios, no mbito da assistncia sade, da
vigilncia epidemiolgica e da vigilncia sanitria. Grande parte
dos municpios recebeu unidades de sade de outras esferas,
expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de servios prprios.
No entanto, ainda se destaca a importncia da prestao de
servios pelo gestor estadual nas regies Norte e Nordeste do
pas. Atualmente, o gestor federal executor direto de servios
em situaes excepcionais (hospitais universitrios e alguns
hospitais federais localizados no municpio do Rio de Janeiro,
Porto Alegre, Braslia e Belm).
Em sntese, o Ministrio da Sade continuou a ter uma funo importante

na conduo da poltica nacional de sade, por meio da induo e regulao de
polticas, exercendo seu poder sobre outras esferas de governo, prestadores de servios
e alguns mercados em sade. Os municpios ganharam imenso destaque na poltica de
sade pelo aumento de suas responsabilidades no planejamento, no financiamento,
na regulao e na prestao de servios de sade no mbito local. Aos estados, por sua
vez, cabe o importante papel de conduzir e coordenar os processos de regionalizao
em sade em parceria com os municpios, o que exige uma atuao direcionada dos
governos estaduais para consolidao das redes regionalizadas de ateno sade e
sua conduo poltico-administrativa nas diferentes regies do pas (LIMA et al, 2010).
Quadro 03. Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS
Esfera de Formulao de polticas e Prestao de servios

Financiamento Regulao
governo planejamento de sade
Idenficao de problemas Garana de recursos Regulao de sistemas estaduais. Em carter de exceo.
e definio de prioridades estveis e suficientes para o Coordenao de redes de referncia de Em reas/aes
no mbito nacional. setor sade. carter interestadual/nacional. estratgicas.
Papel estratgico e Peso importante dos Apoio arculao interestadual.
normavo. recursos federais. Regulao da incorporao e uso de
Manuteno da unicidade, Papel redistribuvo. tecnologias em sade.
respeitando a diversidade. Definio de prioridades Normas de regulao sanitria no
Busca da equidade. nacionais e critrios de plano nacional.
Apoio e incenvo para o invesmentos e alocao Regulao de mercados em sade
Federal
fortalecimento instucional entre reas da polca e (planos privados, insumos).
e de prcas inovadoras de entre regies/estados. Regulao das polcas de recursos
gesto estadual e municipal. Realizao de invesmentos humanos em sade.
Planejamento e para reduo de Coordenao dos sistemas nacionais
desenvolvimento de desigualdades. de informaes em sade.
polcas estratgicas nos Busca da equidade na Avaliao dos resultados das polcas
campos de tecnologias, alocao de recursos. nacionais e do desempenho dos
insumos e recursos sistemas estaduais.
humanos.
Idenficao de problemas Definio de prioridades Regulao de sistemas municipais. Em carter de exceo.
e definio de prioridades estaduais. Coordenao de redes de referncia de Em reas estratgicas:
no mbito estadual. Garana de alocao de carter intermunicipal. servios assistenciais
Promoo da regionalizao recursos prprios. Apoio arculao intermunicipal. de referncia estadual/
e elaborao de plano Definio de critrios claros Coordenao da PPI no estado. regional, aes de
regional. de alocao de recursos Implantao de mecanismos de maior complexidade
Estadual
Esmulo programao federais e estaduais entre regulao da assistncia (ex.: centrais, de vigilncia
integrada. reas da polca e entre protocolos). epidemiolgica ou
Apoio e incenvo ao municpios. Regulao sanitria (nos casos sanitria.
fortalecimento instucional Realizao de invesmentos pernentes). Em situaes de
das secretarias municipais para reduo de Avaliao dos resultados das polcas carncia de servios e
de sade. desigualdades. estaduais. de omisso do gestor
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil
Busca da equidade na Avaliao do desempenho dos municipal.

alocao de recursos. sistemas municipais.
99
100
Quadro 03. Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS (cont.)
Esfera de Formulao de polticas e Prestao de servios

Financiamento Regulao
governo planejamento de sade
Idenficao de problemas Garana de aplicao de Organizao das portas de entrada do Peso importante na
e definio de prioridades recursos prprios. sistema. execuo de aes/
no mbito municipal. Critrios claros de aplicao Estabelecimento de fluxos de prestao direta de
Planejamento de aes e de recursos federais, referncia. servios assistenciais,

servios necessrios nos estaduais e municipais. Integrao da rede de servios. de vigilncia
diversos campos. Realizao de invesmentos Arculao com outros municpios epidemiolgica e
Municipal Organizao da oferta de no mbito municipal. para referncias. sanitria.
aes e servios pblicos Regulao e avaliao dos prestadores Gerncia de unidades
e contratao de privados pblicos e privados. de sade.
(caso necessrio). Regulao sanitria (nos casos Contratao,
pernentes). administrao e
Avaliao dos resultados das polcas capacitao de
municipais. profissionais de sade.
Fonte: Extrado de Noronha, Lima e Machado, 2008.
3.2 | Entidades Representativas, Instncias e Instrumentos

de Pactuao Federativa no SUS
A atuao poltica do gestor do SUS envolve processos de negociao

permanentes com outros representantes do poder pblico incluindo os demais
rgos governamentais do Poder Executivo e de outros Poderes em diversas escalas
territoriais e esferas governamentais. O modelo institucional vigente na sade tambm
possui diversos agentes e rgos governamentais, conselhos de representao e
instncias colegiadas, com o propsito de viabilizar a negociao e o acordo federativo
e fortalecer e a participao social nas polticas de sade (Figura 2).
Figura 02. Arcabouo institucional e decisrio do SUS
Colegiado Comisses Representaes

Gestor
Parcipavo Intergestores de gestores
Estados:
Conselho Ministrio Comisso
Nacional CONASS
Nacional da Sade Triparde
Municpios:
Conselho Conselho Conselho CONASEMS
Estadual
Estadual Nacional Nacional
Municpios:
Regional Colegiados de
COSEMS
Gesto Regional
Conselho Secretarias
Municipal
Municipal Municipais
Fonte: Adaptado de Secretaria de Ateno Sade (Brasil, 2002).
Dessa forma, seja pelo processo inerente tomada de deciso, seja

pelo arcabouo institucional do SUS ou pelas atribuies associadas atuao do
Estado na sade, os gestores do SUS no exercem suas funes de forma isolada. Isso
implica que seus objetivos e planos de ao sejam negociados com diferentes atores
governamentais e no governamentais, pblicos e privados, e que os processos de
formulao e implementao das polticas de sade assumam cada vez mais uma
feio compartilhada entre as instncias de governo e os representantes da sociedade.
Com um enfoque mais restrito sobre o processo que envolve a tomada de

deciso na sade e todas as influncias em jogo que permeiam a atuao dos gestores,
sero destacadas aqui as formas de organizao e funcionamento das instncias
de representao, negociao e pactuao federativa no SUS e o papel de alguns
instrumentos utilizados na sade para a consolidao de parcerias e formalizao
de acordos intergovernamentais. As instncias incluem as arenas de gesto
intergovernamental, em mbito nacional, estadual e regional; e os instrumentos, os

consrcios de sade, os Termos de Compromisso de Gesto previstos no Pacto pela
Sade e os contratos estabelecidos entre entes governamentais. Sero enfatizados
os avanos, limites e possibilidades deste modelo, tendo em vista os novos requisitos
trazidos pela regionalizao.
3.2.1 | Os conselhos de representao dos secretrios de sade
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), que o conselho

de representao nacional dos secretrios estaduais de sade, foi fundado em fevereiro
de 198241. O objetivo era tornar mais atuantes o conjunto das secretarias de sade dos
estados e do Distrito Federal no processo de reforma da sade em uma conjuntura
de abertura poltica e de redemocratizao do pas. Mas foi, ao longo da dcada de
1990, na luta por recursos estveis para o sistema de sade brasileiro e para ampliao
do processo de descentralizao da gesto do SUS, que o Conass progressivamente
firmou-se como entidade representativa de gestores.
Entre os rgos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, formada

por um presidente e cinco vice-presidentes regionais e assembleia geral. A assembleia
geral o rgo mximo da entidade, com poderes deliberativos e normativos da
qual fazem parte todos os seus membros efetivos. As reunies da assembleia geral
so ordinrias ou extraordinrias, sendo realizadas no mnimo seis vezes ao ano. A
assembleia geral tem competncia para eleger os rgos diretivos do Conass, para
deliberar e normatizar sobre todos os assuntos de interesse do SUS e do conjunto das
secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal.
A diretoria do Conass assessorada tecnicamente por uma secretaria

executiva desde novembro de 2002 (antiga secretaria tcnica do Conass), formada por
tcnicos, geralmente egressos das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal.
Subordinada secretaria executiva existem as cmaras tcnicas, como as de Gesto e
Financiamento do SUS, de Ateno Sade, de Assistncia Farmacutica, de Vigilncia
Sanitria, de Epidemiologia, de Recursos Humanos, de Informao e Informtica.
Alm das atividades de assessoria diretoria, a secretaria executiva

possui outras responsabilidades, tais como: representao e participao ativa nas
negociaes tcnicas com os municpios e o Ministrio da Sade e outras instncias
decisrias do SUS; criao de instrumentos de difuso de informao entre as equipes
das Secretarias de Estado de Sade e outros profissionais de sade; desenvolvimento
41 Posteriormente, a Lei Federal n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990b), ao dispor sobre a participao da sociedade na
gesto do SUS, define o Conass como representante dos estados no Conselho Nacional de Sade. J a NOB SUS
01/93 estabelece a participao do Conass na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), legitimando seu papel na
formulao e implementao da poltica nacional de sade (BRASIL, 1993).
de pesquisas e estudos de interesse comum dos gestores; apoio e assessoria direta a

secretarias de estado de sade, em temas especficos.
A formao do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade

(Conasems) tambm anterior legislao do SUS. Suas origens remontam a uma
srie de encontros entre secretrios de sade realizados desde o incio da dcada de
1980, e se confundem com o movimento municipalista que se fortaleceu no contexto de
democratizao e desempenhou um papel importante na reforma sanitria brasileira.
A primeira diretoria do Conasems foi empossada em 198842 e, progressivamente,
esta instncia estabeleceu-se como um espao legtimo e formal de participao dos
secretrios municipais na formulao e implementao da poltica nacional de sade.
Entre os rgos de direo do Conasems destacam-se sua diretoria,

composta por um presidente e um vice-presidente e cinco vice-presidncias regionais,
alm de vrias secretarias extraordinrias formadas sobre temas especficos. Para
melhorar a articulao entre os milhares de gestores municipais no pas, o Conasems
realiza encontros nacionais peridicos (no mnimo anuais) e conta com um conselho
nacional de representantes estaduais (Conares) que rene periodicamente os
presidentes de todos os Conselhos de Secretarias Municipais de Sade (Cosems) em
mbito estadual.
Portanto, em cada estado existem representaes estaduais dos

secretrios municipais de sade. A NOB SUS n. 01/93 estabelece que o rgo de
representao dos secretrios municipais de sade no estado integre a Comisso
Intergestores Bipartite (CIB), o que assegura a participao dos gestores municipais
nas decises sobre a poltica de sade no mbito estadual. Como ser discutido a
seguir, os critrios para seleo da representao dos secretrios municipais na CIB
diferem muito entre os estados.
O Conass, Conasems e os Cosems estaduais so espaos importantes

para a articulao poltica e formao de pactos horizontais envolvendo os gestores
da mesma esfera de governo. Destaca-se seu importante papel de apoio tcnico,
informao e aprendizado para as secretarias de sade, especialmente aquelas
com piores condies administrativas e as situadas em municpios de menor porte.
So comuns a realizao de assembleias gerais e/ou de encontros regionais, jornais
peridicos, mala-direta, internet e endereo eletrnico como formas de organizao,
articulao entre os secretrios e de divulgao de informaes por esses conselhos.
Ressalta-se a pouca produo e investigao sobre o modo de

funcionamento destas instncias, particularmente, seu processo decisrio interno,
42 De forma similar ao Conass, a Lei Federal n. 8.142 de 1990 estabelece que o Conasems tenha representao no
Conselho Nacional de Sade e a Norma Operacional Bsica (NOB) n. 01/93 que esse conselho deva integrar a
Comisso Intergestores Tripartite (BRASIL, 1990b; BRASIL, 1993).
formas de representao e articulao dos interesses regionais e locais, poder de

interferncia sobre a poltica nacional e estadual de sade e sobre as decises tomadas
nas instncias decisrias do SUS, como as comisses intergestores. Entretanto,
considerando que representam as secretarias de sade nestas comisses, sua
capacidade de organizao e articulao de interesses repercute diretamente no modo
de operao destas instncias.
3.2.2 | As comisses intergestores na sade
Na rea da sade, face necessidade de conciliar as caractersticas

do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas as Comisses
Intergestores. O objetivo dessas instncias propiciar o debate e a negociao entre
as trs esferas de governo no processo de formulao e implementao da poltica
de sade, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de
sade participativos.
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde 1991

no mbito nacional, tem atualmente 18 membros, sendo formada paritariamente por
representantes do Ministrio da Sade, representantes dos secretrios estaduais de
sade indicados pelo Conass e representantes dos secretrios municipais de sade
indicados pelo Conasems, segundo representao regional.
Ao longo da dcada de 1990, a CIT se consolidou como canal fundamental

de debate sobre temas relevantes da poltica nacional de sade, promovendo a
participao de estados e municpios na formulao dessa poltica por meio dos seus
conselhos de representao nacional e incentivando a interao permanente entre
gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federao. A atuao
da CIT se destaca particularmente nas negociaes e decises tticas relacionadas
implementao descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos
mecanismos de distribuio de recursos financeiros federais do SUS.
A CIT foi de fundamental importncia no processo de debate para a

elaborao das normas operacionais que regulamentaram a descentralizao no SUS,
bem como do Pacto pela Sade. Vale tambm assinalar que comum a formao
de grupos tcnicos compostos por representantes das trs esferas, que atuam como
instncias tcnicas de negociao e de processamento de questes para discusso
posterior na CIT. Sua dinmica tem favorecido a explicitao e o reconhecimento de
demandas, conflitos e problemas comuns s trs esferas de governo na implementao
das diretrizes nacionais, promovendo a formao de pactos intergovernamentais
que propiciam o amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica da sade
(LUCCHESE et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas
questes e decises estratgicas para a poltica de sade no passam pela CIT ou so
ali abordadas de forma perifrica e que as relaes entre gestores nessa instncia
tm carter assimtrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a poltica
(MIRANDA, 2003; MACHADO, 2007).
As Comisses Intergestores Bipartites (CIB) foram formalmente criadas

pela Norma Operacional Bsica de 1993. Esta norma estabelece a CIB como instncia
privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS (BRASIL,
1993), ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralizao no mbito
estadual. Em cada estado h uma CIB formada paritariamente por representantes
estaduais indicados pelo secretrio de estado de sade e representantes dos secretrios
municipais de sade indicados pelo Cosems.
Os critrios para definio dos representantes dos municpios e do

estado na CIB podem diferir bastante. Na maior parte das vezes, os representantes
municipais so escolhidos em processos amplos de debate promovidos pelo Cosems,
considerando critrios diversos, entre eles a distribuio regional dos municpios, o
porte populacional e a liderana poltica dos gestores municipais. Ressalta-se que a
adoo do critrio regional para a definio desses representantes frequente e tem se
mostrado importante para a considerao da diversidade regional do sistema estadual
de sade. Alm disso, em vrios estados se procura promover uma alternncia dos
representantes municipais, mas, em geral, o secretrio de sade da capital tem assento
na CIB. No que se refere aos representantes da secretaria estadual de sade, estes, na
sua maioria, possuem perfil tcnico-poltico e respondem por reas estratgicas para a
definio e organizao do sistema de sade.
As CIB, cujas reunies em geral apresentam periodicidade mensal,

discutem tanto questes relacionadas aos desdobramentos de polticas nacionais nos
sistemas estaduais e municipais de sade (a questo da distribuio de recursos federais
do SUS um tema frequente) quanto referentes a agendas e polticas definidas no mbito
de cada estado. Em que pese a predominncia dos temas relativos organizao da
assistncia sade, questes relativas s vigilncias (principalmente epidemiolgica),
educao em sade, as polticas especficas e gesto (financiamento, sistemas de
informaes, avaliao) so freqentemente debatidas.
Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIB deve se dar por
consenso, visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, visando estimular
o debate e a negociao entre as partes. Segundo Miranda (2010), certa racionalidade
comunicativa de interao nas CIB predeterminada pela norma que atrela a deciso
formal ao consenso. Entretanto, alguns constrangimentos podem ser observados nas
negociaes intergovernamentais devido aos prazos estipulados para os acordos e
pelas prprias assimetrias de poder existentes entre as esferas de governo.
Outros autores indicam resultados positivos em relao aos processos

decisrios institudos nas CIB. Mesmo considerando o carter especializado e restrito
dessas instncias, enfatiza-se a possibilidade da representao de diferentes grupos

de interesse, a construo da parceria estado e municpios e da consolidao de uma
prtica de negociao entre os gestores mais equilibrada, democrtica e participativa
(RIBEIRO, 1997; LIMA, 1999; SILVA e LABRA, 2001).
A participao nas reunies mensais geralmente aberta a todos os

secretrios municipais e s equipes tcnicas das secretarias, embora o poder de deciso
se limite aos membros formais da comisso. Desta forma, muitas vezes as reunies da
CIB so momentos de intenso debate e interao entre as equipes municipais e destas
com a estadual. Para os municpios, as CIB possibilitam a informao e atualizao dos
instrumentos tcnico-operativos da poltica de sade, a implementao dos avanos
na descentralizao do sistema de sade, mas tambm a fiscalizao das aes do
estado na defesa de seus interesses, principalmente com relao distribuio dos
recursos transferidos pelo nvel federal.
Na maioria dos estados, h cmaras tcnicas bipartites que se renem

mensalmente, antes da reunio da CIB, visando debater e processar as questes com
vistas a facilitar a deciso dos representantes polticos na CIB. Em outros estados, essas
cmaras no existem de forma permanente, mas comum a formao de grupos
tcnicos (ou grupos de trabalho) para a discusso de temas especficos. A existncia
de estruturas para processamento tcnico-poltico facilita a obteno de consensos e a
amenizao de conflitos intergovernamentais.
As CIB permitem a adaptao das diretrizes nacionais do processo de

descentralizao em nvel estadual, propiciando a formao de acordos e a redefinio
de papis entre as esferas subnacionais na gesto dos sistemas e servios de sade.
Esses arranjos refletem no s a capacidade gestora, a qualificao gerencial das
secretarias estaduais e municipais de sade como tambm o grau de amadurecimento
das discusses e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as
diferentes instncias de governo.
Em alguns estados existem CIB regionais, tambm de composio paritria,

com o objetivo de permitir a discusso dos problemas de sade e da organizao da
rede de servios das diversas regies do estado, bem como de propor solues mais
apropriadas s distintas realidades territoriais. As CIB regionais funcionam de forma
bastante diversificada, mas, em geral, suas propostas ou decises relevantes so
referendadas pela CIB estadual.
Em recente pesquisa realizada sobre o tema (MACHADO et al, 2011), foi

possvel identificar o importante papel das CIB nesse processo. As CIB tm atuado
na definio e pactuao de estratgias e instrumentos de regionalizao (reviso
dos Planos Diretores de Regionalizao, Programao Pactuada e Integrada, debate
sobre contratualizao) e na implantao de estruturas de coordenao regional (os
Colegiados de Gesto Regional).
Por outro lado, a regionalizao tem propiciado mudanas nas CIB,

principalmente, nas suas formas de organizao (alteraes de regimentos e de
suas estruturas regionais), representatividade (incluso de critrios regionais de
representao na CIB estadual e transformao de algumas CIB regionais em
Colegiados de Gesto Regional) e operao (definio de fluxos de relacionamento com
as estruturas regionais do estado e Cosems, com as CIB regionais e os Colegiados de
Gesto Regional); nas relaes intergovernamentais e nos contedos das negociaes
(ampliao de pautas regionais, sendo a regionalizao um tema frequentemente
debatido nas reunies).
Entretanto, a dinmica das CIB e sua importncia na regionalizao

variam entre os estados, estando relacionadas institucionalidade dessa comisso,
bem como aos padres de relacionamento e processos polticos estabelecidos para seu
funcionamento como instncia de negociao e pactuao do SUS. possvel afirmar
que a ausncia de canais permanentes de negociao entre estados e municpios
(Cmaras Tcnicas ou grupos de trabalho) desfavorece o estabelecimento de relaes
intergovernamentais cooperativas na CIB, comprometendo sua capacidade na definio
da poltica. Por outro lado, o reconhecimento da relevncia e legitimidade dessa
comisso pelos altos dirigentes da secretaria de estado de sade e a existncia de um
Cosems forte, poltica e tecnicamente, favorecem a coordenao intergovernamental
da poltica de sade por meio da CIB.
O mapa 1 apresenta a combinao das categorias institucionalidade

e capacidade de atuao da CIB adotadas na pesquisa. A agregao destas duas
categorias sugeriu uma relao entre ambas e permitiu agregar os estados em seis
grupos, desigualmente distribudos nas regies do pas.
Mapa 01. Institucionalidade e capacidade de atuao da CIB-Brasil, 2007 a 2009
LEGENDA
Incipiente-baixa
Intermediaria-baixa
Intermediria-moderada
Intermediria-elevada
Avanada-moderada
Avanada-elevada
Fonte: Pesquisa Avaliao nacional das Comisses Intergestores Bipartites (CIB): as CIB e os modelos de induo da regionalizao no
SUS Ensp/Fiocruz, FM/USP, ISC/UFMT. Extrado de Machado et al, 2011.
3.2.3 | Os colegiados de gesto regional (ou comisses intergestores regionais)
Uma importante mudana trazida pelo Pacto pela Sade diz respeito
implantao de instncias colegiadas de gesto nos espaos regionais definidos nos
Planos Diretores de Regionalizao em cada estado: os Colegiados de Gesto Regional
(CGR). Formados por representao do estado (do nvel central ou das estruturas de
representao regional das secretarias de estado de sade) e do conjunto de municpios
nas regies (BRASIL, 2009a), os CGR permitem a criao de um canal permanente
de negociao e deciso intergovernamental, com regras prprias e funcionamento
estvel.
Tais Colegiados devem favorecer a identificao de problemas, a

constituio de objetivos compartilhados, a definio de prioridades e propostas
para organizao e financiamento de uma rede regionalizada de ateno sade,
estabelecendo uma lgica voltada para as necessidades regionais de sade na proviso
dos servios (enfoque regional).
A exemplo do que se verifica em relao aos processos de adeso

estadual e municipal ao Pacto, a implantao dos CGR teve seu inicio no ano de 2006 e
tem obedecido a ritmos prprios em cada estado. Tambm so variadas as formas de
organizao e funcionamento dessas instncias, sendo diferentes os modelos adotados
para lidar com os contextos e lugares existentes.
Entre 2006 e setembro de 2010, foram implantados 417 CGR no pas,

que abrangem 5.332 municpios em 24 estados, dado que Roraima e Maranho no
instituram Colegiados de Gesto Regional (Mapa 2).
Mapa 02. Ano de Implantao dos Colegiados de Gesto Regional nos estados. Brasil, 2006 a 2010
LEGENDA
2006
2007
2008
2009
2010
No se aplica
No h CGR
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade, Departamento de Apoio Gesto Descentralizada DAGD/SE. 2010. Extrado de Lima et al, 2011.
A implantao dos CGR tem sido influenciada pela prtica de reviso e

atualizao do desenho regional adotado no mbito estadual. Em alguns estados, essa
atualizao, ao ser realizada, considerou os contedos das propostas contempladas
no Plano Estadual de Sade, o que indica um esforo de alinhamento prvio entre
instrumentos de planejamento que orientam as decises gestoras no contexto do SUS.
Por outro lado, h situaes nas quais os estados definiram seus Colegiados
de Gesto Regional sem que tenha havido uma precedente reviso e atualizao do
Plano Diretor de Regionalizao (PDR). Nestes casos, os CGR cumpriram os requisitos
para sua formalizao, mas apresentam dificuldades para se constituir como instncias
permanentes de negociao intergovernamental por no corresponderem aos arranjos
regionais reconhecidos pelo conjunto de gestores do SUS na regio. Tal situao dificulta
a consolidao de uma cultura de debate e negociao pelo conjunto dos gestores e
fragilizam a governana regional na sade.
Tambm preciso reconhecer que muitos CGR apresentam ainda

funcionamento irregular e incipiente e, em geral, no possuem estrutura e recursos
suficientes que permitam o desenvolvimento de parcerias e a resoluo de conflitos
federativos. Alm disso, h necessidade de que os esforos setoriais busquem assegurar
a implantao de fluxos e modalidades de relacionamento especfico entre os CGR
e outras estruturas regionais e colegiadas do SUS. Falta avanar na configurao de
estratgias e instrumentos de planejamento, regulao e financiamento que possam
apoiar a conformao de sistemas pblicos de sade nos espaos regionais definidos
por essas instncias.
3.2.4 | Os consrcios de sade
Os consrcios de sade representam parcerias estabelecidas entre entes

de governo visando o alcance de interesses comuns, em geral com a finalidade de
ampliar o acesso da populao a determinados tipos de aes e servios de sade.
Apesar de existirem consrcios de sade antes mesmo da Constituio

Federal de 1988, os consrcios intermunicipais proliferaram de forma expressiva
na segunda metade da dcada de 1990, particularmente entre os anos 1995 e 1996
(LIMA, 2000), de forma associada ao processo de descentralizao. Os consrcios
foram um mecanismo utilizado para suprir as necessidades de prestao de servios
especializados e de maior complexidade por um nmero expressivo de municpios
com pequeno porte populacional43.
43 O primeiro consrcio intermunicipal de sade surgiu na regio de Penpolis, no estado de So Paulo, em 1987
(MONTEIRO, 1989). Inspirados por experincias prvias em outros setores (recuperao das vrzeas, informtica,
alimentos e merenda escolar), esse consrcio foi fruto de uma juno de sete municpios que se associaram
para tentar dar respostas a problemas comuns, bem como garantir o uso compartilhado de equipamentos de
maior complexidade no sistema regional de sade.
A rea da sade a que mais apresenta consrcios no pas. Em 2005,

segundo dados da IBGE, mais de 34% dos municpios brasileiros participavam de
consrcios de sade (IBGE, 2007). Esta proporo aumenta no caso dos municpios com
at 5 mil habitantes (43%). Os estados que apresentavam maior nmero de municpios
consorciados na rea da sade foram: Minas Gerais, Paran, Santa Catarina, Rio Grande
do Sul e So Paulo (PEDREIRA, 2007). No entanto, sabe-se que os propsitos e estruturas
desses consrcios variam de modo significativo.
Os consrcios podem ser de diferentes tipos (comercial, empresarial

ou administrativo), sendo que, na sade, o mais comum o administrativo. Nos
consrcios administrativos os acordos consolidados so entre entidades da mesma
espcie (o que os diferencia dos convnios), e tm por caracterstica a inexistncia
de relaes hierrquicas ou de subordinao, sendo que a incluso ou excluso dos
membros pode ser realizada a qualquer momento (GUIMARES, 2001). Ademais, os
compromissos de cooperao abarcam a realizao de atividades temporrias ou
permanentes, obras ou servios de interesse pblico, podendo se voltar para a soluo
de problemas especficos (ex.: ateno gestante e parturiente; sade mental) ou
para organizar um conjunto de servios de ateno secundria e terciria na sade.
Os consrcios tambm podem ser unicntricos, onde os membros canalizam esforos
para a oferta de servios em um municpio polo ou policntricos onde repartem, por
negociao, os diferentes servios a serem prestados entre os municpios componentes
do consrcio (MENDES, 2001).
Grosso modo, a maior parte dos consrcios de sade conformados no

Brasil surgiu das iniciativas prprias dos municpios, embora em alguns estados tenha
ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual de sade. Outra
caracterstica predominante nos consrcios existentes a adoo de personalidades
jurdica de direito privado (RIBEIRO e COSTA, 2000). Em algumas situaes, tal
movimento gerou certa confuso no mbito da definio de papis entre o estado e os
consrcios. Alm disso, assinalam-se as dificuldades na operacionalizao do aporte
de recursos pblicos para o funcionamento de consrcios organizados nesses moldes.
Embora a Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990a) defina a possibilidade

de consorciamento entre os municpios, no Brasil, at 2005, no existia uma legislao
especfica voltada para a conformao de consrcios pblicos. Em funo da grande
quantidade de consrcios e da inexistncia de regulamentao especfica, a partir de
2003, h uma intensificao do debate entre o Executivo e o Legislativo culminando na
aprovao da Lei 11.107 em abril de 2005 (BRASIL, 2005), que dispe sobre a contratao
de consrcios pblicos. Essa lei foi regulamentada posteriormente atravs do Decreto
6.017 de 2007 (BRASIL, 2007).
De acordo com a lei, os Consrcios de Sade devem seguir os princpios

e diretrizes do SUS. Cabe destacar a complexidade do processo de conformao de
consrcios pelas novas regras, que impem uma srie de passos e de negociaes,
incluindo a aprovao das propostas nas cmaras de vereadores de todos os municpios
envolvidos (PEDREIRA, 2007). Alm disso, pelo menos duas questes atuais se colocam
para a readequao dos consrcios de sade existentes: sua configurao em funo
dos recortes territoriais e objetivos expressos nos Planos Diretores de Regionalizao;
e, o estabelecimento de mecanismos formais de relacionamento com as instncias
de pactuao e gesto regional do SUS (Colegiados de Gesto Regional, CIB regionais,
estruturas regionais das secretarias de estado de sade).
3.2.5 | Termos de compromisso e contratos entre os entes federativos
A expresso formal do processo de adeso estadual e municipal ao

Pacto pela Sade (formalizao) ocorre mediante o preenchimento, a assinatura e a
aprovao dos Termos de Compromisso de Gesto (TCG) nas respectivas CIB estaduais,
seguidos por homologao na CIT. H um modelo especifico de TCG para cada ente
federativo municpio, estado, Distrito Federal e Unio justificado pelas diferentes
responsabilidades previstas para cada um deles.
Os TCG compreendem atribuies e responsabilidades sanitrias,

objetivos e metas de melhoria associados a um conjunto de indicadores, voltados para
o monitoramento e avaliao do Pacto de Gesto e pela Vida, estando organizados em
sete eixos prioritrios: i) responsabilidades gerais de gesto do SUS; ii) responsabilidades
sobre a regionalizao; iii) responsabilidades sobre o planejamento e a programao;
iv) responsabilidades da regulao, controle, avaliao e auditoria; v) responsabilidades
sobre a participao e controle social; vi) responsabilidades sobre a gesto do trabalho;
e, vii) responsabilidades na educao em sade.
A adeso estadual ao pacto ocorreu de modo gradual no perodo

compreendido entre 2006 e 2010, sendo que, atualmente, todos os estados do pas
esto com seus processos de adeso homologados na CIT e publicados em portaria
ministerial.
A formalizao dos TCG pelos municpios tem obedecido s dinmicas

locorregionais e ocorrido de modo mais ou menos articulado e complementar s
adeses estaduais. No perodo compreendido entre 2006 e setembro de 2010, foram
homologados na CIT 3.789 adeses ao Pacto, que representam cerca de 68% do total
de municpios existentes no pas. O mapa 3 permite constatar que, nas regies do
centro-sul do pas, este processo ocorreu de forma mais intensa, concentrando o maior
numero de estados com percentual de adeso municipal superior a 70%.
Mapa 03. Proporo de adeses municipais ao Pacto pela Sade nos estados Brasil, 2010
LEGENDA
100%
Entre 70 e 99,9%
Entre 50 e 69,9%
Inferior a 50%
No se aplica
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite. 2010. Extrado de LIMA et al, 2011.
Ressalta-se que h estados que adotaram um ritmo aparentemente mais

lento nos processos de adeso estadual e municipal. Alguns desses estados, contudo,
optaram por atualizar os recortes regionais vigentes em seus Planos Diretores de
Regionalizao (PDR), bem como por aprofundar as negociaes intergovernamentais no
mbito dos CGR, de modo a favorecer o planejamento regional e a adeso conjunta dos
municpios ao Pacto nas regies de sade. So condues que revelam as expectativas
dos gestores em relao ao fortalecimento dos processos de regionalizao, num
contexto de implantao ou reconfigurao de instncias de pactuao regional.
Para alm dos TCG propostos pelo Pacto, existem experincias de

contratualizao envolvendo diferentes esferas de governo no mbito do SUS. Em
Sergipe, a proposta de implantao do Pacto associa-se celebrao de um nico
contrato o Contrato de Ao Pblica-, que envolve todos os 72 municpios do
estado, bem como o governo estadual. Este processo requereu a aprovao de uma
lei estadual (Lei n0 6345 de janeiro de 2008) que regulamenta e ampara o processo de
contratualizao entre os entes. O contrato define as responsabilidades dos municpios
e do estado na prestao de servios de promoo, proteo e recuperao da sade,
bem como o seu financiamento, e formaliza os acordos e compromissos assumidos
entre os gestores, incluindo as metas relativas aos indicadores do Pacto pela Vida. Em
Minas Gerais, h um amplo processo de reforma administrativa em curso no estado
que inclui a formalizao de contratos entre entes pblicos de diferentes esferas
administrativas tendo em vista a consolidao de redes regionalizadas de ateno
sade (PESTANA e MENDES, 2004).
Recentemente publicado, o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011

(BRASIL, 2011), estabelece o Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade como
instrumento de colaborao entre os entes federativos para a organizao da rede de
ateno integral sade em uma determinada regio. Segundo o decreto, este contrato
dever conter as responsabilidades individuais e solidrias dos entes federativos com
relao s aes e servios de sade, os indicadores e as metas de sade, os critrios
de avaliao de desempenho, os recursos financeiros que sero disponibilizados, a
forma de controle e fiscalizao da sua execuo e demais elementos necessrios
implementao integrada das aes e servios de sade.
diferena dos TCG, os contratos estabelecem um acordo entre os entes

com criao de vnculos e definio de obrigaes recprocas, estando sujeitos a sanes
e punies dos rgos de controle interno e externo do Poder Executivo, em funo do
descumprimento por uma das partes.
Qualquer que seja o instrumento adotado para formalizao dos acordos

entre os entes governamentais na sade (TCG, contratos), este requer o fortalecimento
dos processos de planejamento regional e regulao nas secretarias de sade, bem
como nas instncias regionais (incluindo os Colegiados de Gesto Regional), tendo em
vista a consolidao de redes regionalizadas de ateno sade.
3.3 | O Sistema de Partilha de Recursos Financeiros na Sade
A implantao do SUS depende das condies poltico-institucionais das

esferas municipais e estaduais, sendo a capacidade de financiamento desses governos
pea fundamental para a garantia do acesso universal e do cuidado integral realizado
de acordo com padres de qualidade reconhecidos.
No entanto, existe uma contradio intrnseca entre as desigualdades regionais

que configuram a federao brasileira e o modelo pretendido na sade. As desigualdades
trazem enormes desafios tanto para a configurao do sistema tributrio que deve prover de
modo adequado aos governos os recursos requeridos pelas polticas pblicas, quanto para a
definio de esquemas de financiamento setorial que as compensem.
Segundo Prado (2003a, 2003b), a formatao de sistemas tributrios em

pases federativos uma tarefa complexa. Alm dos requisitos clssicos tributar
com eqidade e eficincia, adequar a distribuio de recursos via oramento e executar
o dispndio visando a melhoria dos resultados alcanados estes sistemas devem:
contemplar a distribuio equilibrada de encargos (responsabilidades e funes)
entre as esferas de governo; repartir de modo eficiente as competncias tributrias; e
elaborar um sistema adequado de partilha fiscal. Essas trs variveis so igualmente
importantes para o entendimento dos diversos arranjos no federalismo fiscal, existindo
estreitas relaes de dependncia entre elas.
Particularmente, os mecanismos de transferncia intergovernamental de

recursos tributrios que conformam os sistemas de partilha fiscal, destinados ou no
ao financiamento de atividades especficas (incluindo a sade), atuam na correo de
dois tipos desequilbrios (WATTS, 2006):
1. os verticais, gerados pela concentrao de poder de tributao
em contraposio s maiores necessidades de gastos das esferas
subnacionais decorrentes de processos de descentralizao;
2. os horizontais, que resultam, por um lado, de capacidades
diferenciadas dos governos na proviso de servios em sistemas
de tributao comparveis e, por outro, de demandas distintas
de gastos pblicos em funo de variaes das necessidades da
populao.
Essa distribuio de recursos implica em relaes oramentrias entre

unidades de governo de diferente (partilha vertical) ou igual esfera administrativa
(partilha horizontal). Enquanto no primeiro caso o objetivo dotar os governos de
recursos compatveis com suas atribuies legais, no segundo caso, o propsito gerar
maior homogeneidade das receitas disponveis e do poder de gasto entre as esferas
subnacionais.
Desequilbrios verticais favorveis Unio so justificados por razes de

ordem econmica e tributria, mas tambm de ordem poltica (DAIN, 1995). Por outro
lado, certas assimetrias entre as unidades subnacionais so constitutivas s federaes
e justificam a prpria origem e manuteno dos arranjos federativos (BURGESS, 1993).
No caso da sade, a literatura indica a importncia da Unio na conduo

do processo de implantao de sistemas de sade nacionais e universais em pases

federativos (BANTING e CORBETT, 2002; FRANCE, 2002). Entre os instrumentos utilizados
destacam-se a normatizao, traduzida pela definio de princpios e diretrizes vlidos
para todo o territrio e as transferncias financeiras federais.
Juntos tais instrumentos tendem a acomodar dois valores presentes nestas

sociedades: a cidadania social, que se reflete no compromisso da oferta de um conjunto de
bens e servios para todos os cidados; a diversidade regional, que se expressa pela tomada
de deciso descentralizada quanto ao destino final dos recursos nos espaos locorregionais.
As transferncias intergovernamentais, portanto, cumprem papel

fundamental e reforam o poder central na correo dos desequilbrios e promoo da
equalizao fiscal em grande nmero de pases. Mas h de se considerar a experincia
de algumas federaes em que as esferas estaduais ocupam papel mais importante.
Este o caso da Alemanha, em que a partilha entre os estados (denominados laender)
representam mais de 60% das transferncias intergovernamentais e permitem a
equalizao horizontal na federao e as transferncias federais possuem carter
redistributivo apenas suplementar (MORAES, 2001)
Vrios so os fatores que interferem na adoo de determinados

esquemas de repartio financeira, os critrios e condicionantes utilizados, assim
como os governos envolvidos nos mecanismos de transferncia implantados. Em
geral, quanto mais descentralizados os encargos e mais significativas as desigualdades
regionais, maiores so as necessidades de implantao de mecanismos de equalizao
fiscal para promover o equilbrio horizontal da receita disponvel44.
Para pases como Alemanha, Canad, Austrlia e, em menor proporo,

Sua, as denominadas transferncias solidrias so fundamentais para garantir uma
diminuio das diferenas oramentrias entre as esferas subnacionais, embora nem
sempre considerem as necessidades efetivas de gasto dos governos. No Canad, por
exemplo, o principal programa de transferncia intergovernamental o Canadian Health
and Social Transfer (CHST), cujo objetivo transferir recursos da Unio para o custeio dos
programas de sade, educao de nvel superior e assistncia social. Embora o governo
federal relacione de forma conceitual as transferncias a certos objetivos, o programa
impe poucas condies s provncias e , com frequncia, considerado um programa
de transferncias incondicionais (BOOTHE, 2004)
No Brasil, a legislao da sade estabelece que as transferncias de

recursos federais para estados, Distrito Federal e municpios devam ser realizadas
de forma regular e automtica por meio de Fundos de Sade. O artigo 35 da Lei
44 O conceito de receita disponvel inclui a arrecadao prpria de tributos (impostos, taxas e contribuies), com
acrscimo e\ou subtrao das transferncias intergovernamentais previstas nos sistemas de partilha fiscal.
Refere-se, portanto, ao resultado final da receita oramentria aps as transferncias intergovernamentais.
Orgnica da Sade (BRASIL, 1990a) define as variveis a serem consideradas no clculo

dos montantes a serem transferidos: perfil demogrfico da regio e epidemiolgico
da populao; caractersticas da rede de servios de sade; desempenho tcnico,
econmico e financeiro no perodo anterior; nveis de participao da sade nos
oramentos municipais e estaduais; previso de investimentos; ressarcimento do
atendimento prestado a outras esferas de governo. Alm disso, metade dos recursos
destinados s esferas subnacionais deve ser distribuda segundo parmetro per capita.
Ela tambm indica a necessidade de abertura de conta especial para o

recebimento das transferncias, cuja movimentao deve ser objeto de fiscalizao
pelo respectivo Conselho de Sade. Ao Ministrio da Sade, cabe acompanhar, atravs
de seu sistema de auditoria, a aplicao dos recursos, bem como adotar as medidas
previstas em caso de desvios e no utilizao dos recursos.
Esta Lei foi desconfigurada por 25 vetos efetuados pelo Presidente Collor,
logo aps sua aprovao pelo Congresso Nacional, que prejudicaram, alm de outros
itens, os relativos aos mecanismos de transferncia de recursos federais para os governos
municipais e estaduais. Assim, as transferncias federais so objeto de Lei complementar
a Lei 8142 (BRASIL, 1990b) que resgata e enfatiza seu carter regular e automtico.
A Lei 8142 estipula como nico critrio a ser seguido, na falta de

regulamentao do artigo n.35 da Lei 8080, o quociente de sua diviso pelo nmero de
habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. Os recursos transferidos
podem ser utilizados de forma ampla pelos gestores: em investimentos na rede de
servios, na cobertura assistencial e hospitalar e nas demais aes e servios de sade
em seus diversos nveis de complexidade. Os condicionantes para as transferncias
tambm foram dispostos nesta lei: estabelecimento dos Fundos Estaduais e Municipais
e Conselhos de Sade; elaborao de Plano de Sade; existncia de contrapartida de
recursos no oramento dos estados e municpios; e constituio de uma comisso para
elaborar um Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS). Alm disso, h previso de que
pelo menos 70% dos recursos transferidos sejam destinados aos municpios.
Fica claro pelos dispositivos legais que havia a inteno de propiciar

Unio formas para uma distribuio mais equitativa de recursos, sem comprometer o
funcionamento da rede de servios e a especializao de alguns entes governamentais como
centros de referncia. Em respeito autonomia dos demais entes federativos, a utilizao
final dos recursos federais poderia atender a finalidades diversas da poltica de sade no
mbito locorregional, estando submetida ao poder fiscalizador dos Conselhos de Sade.
No entanto, cabe ressaltar que tanto a Lei 8080 quanto a Lei 8142 que
a complementa, no explicitam os montantes a serem transferidos, nem traduzem
operacionalmente a composio dos critrios para as transferncias federais. A
cooperao financeira dos estados aos municpios estabelecida de modo vago
como tambm no ficam claros os dispositivos a serem utilizados no caso de

estabelecimento de consrcios ou outros instrumentos para formalizao de acordos
intergovernamentais envolvendo instncias da mesma esfera de governo.
O contexto de restrio e insuficincia de recursos financeiros, bem

como o modelo de federalismo fiscal adotado, fez crescer nos anos subsequentes as
expectativas dos gestores do SUS quanto ao financiamento pblico da sade no Brasil
(LIMA,2007a; LIMA, 2007b). Entre outras questes, destacam-se: a garantia de fontes
estveis e de condies de financiamento e gasto adequadas nas trs esferas de governo;
as possibilidades de conduo federal dos rumos da poltica por meio de incentivos
financeiros e conformao de regras nacionais; a suplementao e redistribuio de
recursos fiscais para estados e municpios que pudessem compensar suas dificuldades
prprias de financiamento sem maiores restries quanto a sua gesto oramentria;
o desenvolvimento de uma poltica de investimentos para o SUS.
No por acaso, desde o incio da dcada de 1990, observam-se sucessivas

mudanas nas regras que informam as transferncias de recursos federais para os
entes subnacionais. Tais mudanas foram promovidas pela edio de portarias
ministeriais que definem os mecanismos de repasse de recursos financeiros, assim
como os critrios utilizados no clculo das transferncias e os condicionantes para sua
distribuio e execuo em nvel local.
Entre o conjunto de mudanas implantadas, verificam-se (LIMA, 2007a):

1. conteno e retardamento dos mecanismos de carter
automtico por meio de transferncias fundo a fundo,
associado a um tipo de descentralizao fortemente tutelada
pelo Ministrio da Sade;
2. transformao da ideia original de repasses globais no
fragmentados (tipo block grants) para mecanismos distintos de
transferncia segundo nvel da ateno sade, tipo de servio
ou programa, que exigem a adeso voluntria e, em alguns casos,
a contra-partida dos entes subnacionais (tipo project grants);
3. incluso de novos critrios e condicionantes para o
recebimento e aplicao dos recursos;
4. manuteno das formas de remunerao direta do Ministrio
da Sade por servios prestados e de mecanismos conveniais.
O Quadro 4 procura sistematizar as inflexes relativas aos mecanismos

de financiamento federal das aes e servios do SUS empregados no perodo de 1990
a 2005 (perodo anterior publicao do Pacto pela Sade). Esto explicitadas somente
as formas efetivamente implantadas, tendo em vista que muitos dos dispositivos
previstos nas portarias nunca chegaram a vigorar.
Em 2005, na vigncia simultnea da Norma Operacional Bsica (NOB)

01/96 e da Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) 01/2002, configura-se no
Brasil um modelo diversificado de transferncias federais voltadas para o SUS. Neste
ano, verificam-se a transferncia de montantes fixos e regulares que so depositados
em contas especficas dos Fundos de Sade independente do quantitativo de aes e
servios produzidos (mecanismos de transferncia pr-produo) e recursos que
variam mensalmente de acordo com a informao da produo (mecanismos de
transferncia ps-produo).
Quadro 04. Formas de financiamento federal das aes e servios descentralizados do SUS 120
adotadas no perodo de 1990 a 2005
Mecanismos utilizados para o repasse

Principais de recursos s esferas subnacionais Critrios para definio
Condicionantes para o
Perodo portarias Remunerao dos montantes a serem
Transferncias recebimento dos recursos
vigentes por servios repassados
intergovernamentais
prestados
1990 NOB 01/91 nica forma No implementado Limites mximos definidos Capacidade de informao da
a e 01/92 ulizada em tetos financeiros para a produo e faturamento dos servios
1994 rea ambulatorial (Unidade prestados atravs de sistemas
de Cobertura Ambulatorial especficos (SIA e SIH-SUS)
estraficada por estado e
mulplicada pela populao) e
hospitalar (quota mxima em
nmero de AIH)
1994 NOB 01/93 Forma Transferncias em bloco Tetos financeiros e montantes Servios prestados: capacidade
a preponderante (block grants) globais baseados na srie histrica de informao da produo e
1998 de produo informada pelos faturamento dos servios prestados
sistemas SIA e SIH-SUS atravs de sistemas especficos (SIA e
SIH-SUS)
Transferncias globais: adeso
voluntria e habilitao nas condies
de gesto do SUS
1998 NOB 01/96 Forma residual Transferncias Parcelamentos dos tetos Servios prestados: capacidade
a e NOAS segmentadas em vrias financeiros por nveis de de informao da produo e
2005 (2001 e parcelas (project grants) ateno, pos de servios e faturamento dos servios prestados
2002) por nvel de ateno reas (assistncia, vigilncia atravs de sistemas especficos (SIA e
sade, po de servio e epidemiolgica e sanitria) e dos SIH-SUS e APAC)
programas montantes transferidos segundo Transferncias: adeso voluntria
Criao de incenvos critrios diversos (srie histrica s normas e critrios estabelecidos
financeiros para reas de produo informada pelos pelo MS em portarias especficas,
estratgicas (FAEC) sistemas SIA e SIH-SUS e sistema habilitao nas condies de gesto
APAC, populao, cobertura de do SUS, cerficao/
programas, entre outros) habilitao em programas especficos,
Repasses de recurso para reas capacidade de informao da
estratgicas sem critrios explcitos produo e faturamento (FAEC)
(geralmente sobras de tetos)
Fonte: Adaptado de Lima (2007a).
Observa-se que a ampliao dos mecanismos de transferncia

intergovernamental no mbito do SUS consolida o Ministrio da Sade como o principal
responsvel pela redistribuio de recursos financeiros voltados para a sade. Mas,
medida que as transferncias intergovernamentais tornam-se preponderantes como
formas de financiamento, e regulares para um nmero maior de municpios e estados,
os recursos transferidos so parcelados e novos critrios e condicionantes para sua
distribuio e apropriao so incorporados.
Um maior nmero de mecanismos utilizados pode ser observado nos

programas voltados para a ateno bsica financiados pelo denominado Piso de
Ateno Bsica (PAB) varivel e nas aes estratgicas apoiadas pelo Fundo de Aes
Estratgicas e Compensao (FAEC); justamente os grupos que sofrem um incremento
mais expressivo de receitas na segunda metade da dcada de 1990 e incio dos anos
2000.
Por um lado, a existncia de vrias modalidades para transferncia

de recursos, com objetivos e lgicas distintos, expressa o esforo federal de induzir
e ampliar a implantao de programas prioritrios em mbito nacional. Por outro,
causa elevada instabilidade nos processos oramentrios dos governos subnacionais
que ficam sem parmetros para estimar o volume de suas receitas disponveis, sem
garantir maior eficincia e efetividade no gasto. Alm disso, Machado (2007) sugere
que a intensa fragmentao torna complexa a gesto do conjunto das transferncias
pelo prprio Ministrio da Sade. Ainda que algumas modalidades tenham um sentido
claro, a agregao de todas elas gera resultados antagnicos e dificulta a compreenso
da direcionalidade da ao federal.
Se a prtica de vinculao de recursos federais a polticas definidas

nacionalmente reconhecida como necessria na maioria das federaes (PRADO, 2003a),
o caso da sade no Brasil suscita polmica pelo elevado condicionamento sobre os gastos
(ARRETCHE, 2005). Questionamentos so feitos em relao amplitude do poder do
Ministrio da Sade para distribuir recursos segundo suas prioridades versus o grau de
autonomia requerida para que os gestores estaduais e municipais planejem polticas e
aloquem recursos voltados para suas realidades locorregionais (CARVALHO, 2001).
Muitas destas questes foram utilizadas como justificativas para as

alteraes nas regras do financiamento do SUS propostas no Pacto pela Sade. O
Pacto estipula que os recursos do Ministrio da Sade destinados s aes e servios
descentralizados do SUS sejam organizados na forma de cinco blocos de financiamento
(BRASIL, 2007): 1- ateno bsica; 2- ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial
e hospitalar; 3- vigilncia em sade; 4- assistncia farmacutica; 5- gesto do SUS.
Posteriormente, foi criado um sexto bloco referente aos investimentos.
Essa medida reduz o parcelamento das transferncias federais e

aumenta a autonomia dos entes subnacionais na gesto dos recursos, j que devem
ser depositados em conta nica e especfica para cada bloco de financiamento, com
exceo dos recursos relativos assistncia farmacutica, e daqueles provenientes de
acordos de emprstimos internacionais.
Em que pesem os avanos das mudanas operadas, os dispositivos

que regem a distribuio de grande parte dos recursos previstos nos blocos de
financiamento do Pacto pela Sade permanecem inalterados. Cada bloco constitudo
por componentes que agregam antigos e novos incentivos financeiros do Ministrio da
Sade, que seguem critrios e condicionantes para sua transferncia e uso definidos em
portarias especficas. Assim, mesmo ganhando em termos de gesto oramentria (os
recursos depositados em conta nica podem ser aplicados nas aes e servios de sade
relacionados ao prprio bloco), a autonomia decisria dos entes subnacionais sobre o
destino final de recursos permanece restrita, pois o repasse s poder ser efetivado
mediante a adeso do municpio ou estado ao referido programa e o compromisso da
implementao das aes a que se destinam.
Cabe discutir ainda se a diversidade de critrios consolidados em cada

bloco garante Unio as condies necessrias para promover a redistribuio dos
recursos do SUS, diminuindo as diferenas e ampliando a capacidade de gasto em sade
das esferas subnacionais, funo primordial de qualquer sistema de partilha fiscal.
Muitos estudos j realizados sugerem as potencialidades de algumas modalidades de
transferncia do SUS desenvolvidas desde a segunda metade da dcada de 1990 que
foram mantidas no Pacto pela Sade (tais como o Piso de Ateno Bsica per capita e o
PAB varivel)45. Tambm preciso considerar os esforos empreendidos pelo Ministrio
da Sade no sentido de desconcentrao regional das despesas do Fundo Nacional de
Sade (LEVI e SCATENA, 2011).
Entretanto, algumas pesquisas so mais cuidadosas ao exaltarem os

resultados alcanados pelo modelo de financiamento federal consolidado no sentido
de reduo das desigualdades nas condies de financiamento em sade. O estudo de
Ug et al. (2003), por exemplo, que analisa o conjunto de despesas federais e no s as
transferncias intergovernamentais, demonstra que o peso da oferta e da produo de
servios restringe o processo de alocao equitativa de recursos federais para o custeio
do SUS46. So necessrios recursos de investimentos para equilibrar a oferta de servios
existentes; a alocao de recursos adicionais de custeio que contemplem diferentes
perfis demogrficos, epidemiolgicos e condies scio-sanitrias e estejam orientados
para as maiores necessidades de sade; e a maior participao dos estados na correo
dos desequilbrios vigentes a fim de que se alcancem mudanas mais consistentes.
45 Entre outros, Heimann et al. (2001), Costa e Pinto (2002), Costa e Melamed (2003), Marques e Mendes (2003) e
Souza R. (2002 e 2003).
46 Para discusso aprofundada sobre o tema da eqidade na distribuio geogrfica de recursos financeiros, tanto
no que se refere aos conceitos como s propostas metodolgicas que orientam a alocao eqitativa na sade,
consultar os trabalhos de Porto (2002) e Porto et al. (2003).
Nesse sentido, a pesquisa conduzida por Lima (2007a) indica que mesmo
representando uma parcela expressiva de recursos nos oramentos municipais47 e
apesar de uma tendncia mais equitativa das transferncias federais do SUS48,
a redistribuio desses recursos no foi suficiente para romper as desigualdades
regionais das receitas pblicas municipais, nem com a situao desfavorvel dos
municpios mdios. Ambas so decorrentes das diferenas no volume de recursos
prprios atualmente vinculados constitucionalmente sade pelos dispositivos da
Emenda Constitucional n.29 de 2000.
Como resultado dos mecanismos de transferncia federal de recursos

do SUS, os municpios do Norte, Nordeste e os com populao de 20 mil a 100 mil
habitantes, se comparados a outros grupos:
1. possuem menores chances de ampliao de recursos prprios
para a sade como efeito da vinculao constitucional, j que a
disponibilidade dessas fontes relativamente mais baixa;
2. precisam empreender maior esforo fiscal e comprometer
uma parcela mais elevada de seus oramentos para garantirem a
adequao dos recursos s suas necessidades de gasto em sade;
e
3. so os que mais dependem das transferncias federais da
sade para ampliar suas receitas destinadas ao SUS e, por isso,
esto mais sujeitos aos mecanismos de induo do MS.
No mbito estadual, percebem-se importantes diferenas entre as regies

devido capacidade de arrecadao do Imposto sobre Circulao de Mercadorias e
Servios (ICMS) e de apropriao do Fundo de Participao dos Estados (FPE), sendo
particularmente crtica a situao dos estados do Nordeste (LIMA, 2007a). Em grande
parte, os repasses federais regulares do SUS para os estados esto atrelados ao modelo
de descentralizao e partilha de funes, induzindo a frequentes disputas entre
municpios e estados, especialmente no que se refere apropriao das transferncias
voltadas para o custeio das aes e servios de alta e mdia complexidade.
47 As transferncias federais do SUS constituem atualmente uma importante fonte de receita para os municpios
brasileiros. Dados consolidados a partir do Sistema de Informaes de Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS)
permitem aferir que, em 2005, estas representavam a: 1- quarta principal fonte de receita tributria, abaixo
Fundo de Participao dos Municpios (FPM), da Cota-parte do Imposto sobre Circulao de Mercadorias
e Servios (ICMS) e do Fundo de Manuteno e Desenvolvimento da Educao Bsica e de Valorizao dos
Profissionais da Educao (FUNDEB); 2- segunda principal transferncia regular da Unio (abaixo do FPM); 3-
fonte de receita mais importante do que a arrecadao tributria prpria em cerca de 53% dos municpios. A
importncia do SUS ainda maior nos municpios mdios e situados em regies mais carentes.
48 Sobre esse aspecto, vale ressaltar algumas iniciativas recentes de mudanas nos critrios de transferncia dos
recursos de ateno bsica, incluindo aqueles relacionados a modalidades diferenciadas de remunerao das
equipes de sade da famlia e compensao das especificidades regionais, que privilegiam de modo explcito as
regies do Norte e Nordeste do pas.
A autora tambm sugere a fragilidade dos mecanismos de descentralizao

do financiamento da poltica de sade adotados. Se houve avanos, esses foram
temporalmente limitados e no alteraram as condies institucionais subjacentes dos
municpios e estados beneficiados pelas transferncias de recursos, por quatro razes
principais:
1. o aumento das transferncias federais no foi acompanhado
de investimentos mais substantivos na rede pblica de servios.
Isso fundamental quando se quer diminuir o grau de desigualdade
nas condies de oferta e de acesso sade associados aos vazios
assistenciais ainda existentes em muitas regies do pas. Sobre
este aspecto ressalta-se que a anlise dos dispndios federais da
sade indica a pouca importncia dos investimentos no perodo
de 1997 a 2004, quando se sobressaem os gastos com saneamento
e as emendas parlamentares como fontes destes recursos
(GADELHA, MACHADO, LIMA e BAPTISTA, 2009);
2. os critrios que regem a distribuio dos principais
mecanismos de transferncia federal no SUS o Piso de Ateno
Bsica varivel e os recursos voltados para a alta e mdia
complexidade esto fortemente atrelados implantao de
programas e srie histrica de produo e faturamento. No
primeiro caso, os efeitos redistributivos para as regies Norte e
Nordeste se esgotam medida que elas aderem aos programas.
No segundo, somente municpios com capacidade de oferta
prvia (prpria ou privada credenciada) possuem maior chance
de obteno de receitas. O repasse desses recursos, portanto, se
no acompanhado por investimentos na rede pblica, reproduz
as distores no perfil da oferta e distribuio espacial da rede de
servios;
3. as transferncias federais na sade desconsideram as
possibilidades reais de aporte de recursos e ampliao de gasto a
partir das receitas prprias das esferas subnacionais e o volume
de recursos transferido insuficiente para superar as limitaes
oramentrias das jurisdies menos desenvolvidas. De fato,
a falta de planejamento integrado das regras que orientam as
transferncias nos diversos subsistemas de partilha no Brasil,
assim como a fixao dos coeficientes de distribuio dos
Fundos de Participao ocorrida em 1989 dificultam a correo
de assimetrias49.
49 Para uma discusso acerca dos problemas e influncia do modelo de partilha fiscal brasileiro no financiamento
descentralizado do SUS, consultar Lima (2009).
4. embora esforos recentes tenham sido empreendidos pelos

governos estaduais, h pouca participao dos estados por meio
da implantao de mecanismos automticos de transferncia
aos municpios. As relaes predominantes no modelo de
transferncia do SUS so verticais e envolvem preferencialmente
o Ministrio da Sade e os municpios. No foram suficientemente
explorados os mecanismos de transferncia horizontal de recursos
intermunicipais e interestaduais. A falta desses mecanismos
compromete o financiamento articulado entre as trs esferas de
governo nos espaos regionais e dificulta a regionalizao.
Aqui cabe tecer uma considerao mais geral acerca das regras relativas
ao financiamento da sade evocadas pelo Pacto: avanos mais significativos s podero
ser obtidos quando as transferncias especficas da sade forem compreendidas e
planejadas como parte integrante do sistema de partilha de recursos tributrios em
nossa federao. Os resultados do subsistema de distribuio dos recursos da sade,
cuja finalidade precpua o financiamento das aes e servios descentralizados do
SUS e, como tal, devem atender s necessidades da poltica setorial, interferem no
balano oramentrio dos governos. Por outro lado, a repartio de receitas tributrias
estabelecida pela Constituio condiciona a disponibilidade da receita final destinada
sade nas instncias subnacionais.
4 | DIRETRIZES PARA O APRIMORAMENTO

DA COORDENAO FEDERATIVA NO SUS
Neste captulo procurou-se argumentar que as formas de articulao

entre as diferentes instncias de governo na poltica de sade devem ser compreendidas
luz das condies institucionais moldadas pelo pacto federativo brasileiro e pelas
peculiaridades da trajetria da descentralizao e regionalizao no SUS. Depreende-
se que mudanas mais substantivas na coordenao federativa do sistema pblico de
sade dependem de alteraes no contexto geral subjacente a este processo.
Entre os temas que devem ser objeto de regulamentao e reformas

polticas mais amplas, que informam as relaes intergovernamentais no Brasil e
possuem forte impacto nas polticas de sade, dois so particularmente relevantes:
1. a legislao sobre as regras, princpios e procedimentos que
disciplinam a cooperao intergovernamental;
2. a legislao fiscal e tributria no que diz respeito a gesto dos
recursos pblicos e ao federalismo fiscal.
No primeiro caso, a lei pode ampliar as possibilidades de formalizao das

parcerias intergovernamentais na sade, alm de definir alguns procedimentos formais
de diplomacia que favoream o entendimento e a cooperao intergovernamental. No
segundo, mudanas na Lei de Responsabilidade Fiscal so necessrias para atender as
necessidades de ampliao dos gastos governamentais e ampliar o carter pblico do
sistema de sade. Alteraes nos sistema de partilha fiscal tambm so fundamentais
para atender aos novos requisitos de equalizao impostos pelo desenvolvimento
econmico e universalizao das polticas sociais.
Na poltica de sade, mudanas recentes evocadas pela publicao do Decreto

n.7508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), ressaltam a necessidade do fortalecimento
do enfoque territorial e da capacidade das trs esferas conduzirem de modo articulado os
processos de descentralizao e regionalizao em seu mbito de competncia.
Entretanto, preciso considerar que o resgate do territrio no

planejamento e na gesto da poltica de sade transcende a lgica organizativa e a
racionalidade setorial embutida na discusso de redes de ateno sade. O territrio
(e a regio) agrega a perspectiva da diversidade regional (traduzida por dinmicas
territoriais especficas), do desenvolvimento, da integrao de polticas sociais e
econmicas, e de articulao dos diversos campos da ateno sade (assistncia,
vigilncias, desenvolvimento e proviso de recursos humanos, tecnologias e insumos
para a sade) que se fazem necessrios para o avano do SUS nos prximos vinte anos.
Alguns esforos podem ser empreendidos nesse sentido, tais como:

1. Alteraes organizacionais, desenvolvimento e incorporao
de tecnologias de informao no Ministrio da Sade e Secretarias
de Sade, que possibilitem um olhar integrado sobre o territrio
e o reforo do planejamento regional do sistema de sade em
vrias escalas territoriais.
2. Elaborao de uma pauta de negociao regional, no plano
nacional e estadual, que subsidie compromissos a serem
assumidos pelos gestores (atrelados ou no ao Pacto pela Sade)
no sentido de integrar a ateno sade aos investimentos, s
aes de fomento, ao complexo industrial da sade, s estratgias
de formao e alocao de recursos humanos e poltica de
cincia e tecnologia no SUS.
3. Formulao de propostas que visem apoiar os processos de
organizao poltico-territorial do SUS nos estados brasileiros
que levem em considerao seus condicionantes e estgios
diferenciados de implementao.
4. Valorizao, atualizao e diversificao das estratgias e

instrumentos de negociao e pactuao intergovernamental,
por meio de:
ampliao da representatividade e do debate sobre temas

de interesse regional nas instncias federativas do SUS (ex:
CIT, Conass, Conasems, CIB, Cosems e Colegiados de Gesto
Regional ou Comisses Intergestores Regionais);
ampliao da institucionalidade das instncias federativas

no plano regional (incorporao de pessoal permanente,
qualificao da equipe tcnica e dirigente, reforo das funes
de planejamento e regulao nessas instncias) e criao de
novos arranjos em situaes especficas (tais como as regies
metropolitanas, as reas fronteirias, as zonas limtrofes entre
estados, as reas de proteo ambiental e reservas indgenas,
entre outras);
consolidao de parcerias intergovernamentais (consrcios

e contratos) a partir da configurao de planos regionais de
sade formulados e acordados nas instncias de negociao e
pactuao federativa do SUS.
Um aspecto no menos importante para o aprimoramento da coordenao

federativa diz respeito ao modelo de transferncia de recursos financeiros adotado
no SUS. Como enfatizado, a compreenso de que os arranjos adotados na sade so
afetados e afetam o federalismo fiscal um dos pressupostos que deve nortear qualquer
proposta de mudana nos mecanismos vigentes.
Vrias questes devem ser consideradas no estabelecimento de

mecanismos de transferncia oramentrio-financeiras entre esferas de governo. Essas
questes traduzem-se como desafios tcnico-metodolgicos e como escolhas polticas
que devero ser enfrentadas na moldagem de um sistema de partilha que, atravs
de mecanismos de induo, suplementao, redistribuio e equalizao fiscal, tenha
como principais objetivos:
estimular a cooperao intergovernamental;
consolidar as regies de sade;
garantir um financiamento adequado do SUS em nvel

locorregional.
Uma importante deciso a ser tomada refere-se proporo de recursos

do oramento do Ministrio da Sade que se destinaro ao financiamento pblico
das aes e servios descentralizados de sade, tornando-se, portanto, transferncias

obrigatrias do governo federal.
Outra est relacionada eleio de critrios que permitam extrair dos

recursos financeiros transferidos pelo Ministrio da Sade o mais amplo efeito de
reduo das desigualdades injustas nas receitas vinculadas sade dos governos
subnacionais. Aqui, as escolhas envolvero variveis e parmetros para mensurao
dos montantes de recursos federais a serem transferidos, considerando-se a capacidade
de autofinanciamento dos estados e municpios, as demandas diferenciadas e a
distribuio das aes e servios de sade no territrio.
Alm disso, preciso estabelecer padres adequados de oferta, cobertura

e gasto pblico em aes e servios de sade (de natureza, complexidade e custos
diversos) que se quer garantir por meio das transferncias federais, nos diversos campos
e nveis de ateno sade. Sugere-se que os blocos de financiamento estabelecidos pelo
Pacto pela Sade possam ser utilizados como um primeiro critrio para agregao de
variveis e estimativas dos montantes a serem transferidos50. Tambm preciso manter
um carter indutor atrelado aos mecanismos de transferncia intergovernamental,
dado o importante papel que estes possuem na expanso de polticas prioritrias que
assumam uma feio pactuada entre os governos.
Esses padres devem estar adequados s distintas realidades regionais.

A adequao regional de critrios de transferncia pode desempenhar um papel
importante no respeito da diversidade territorial e, simultaneamente, na superao
das desigualdades.
Como na Sade, verifica-se um grau elevado de compartilhamento

de funes entre os governos estaduais e municipais, e frente ao elevado nmero
de municpios e s disparidades entre eles, conveniente que o estabelecimento
de padres voltados para a equidade fiscal considere o oramento integrado destas
duas instncias de governo nos limites de cada estado. No mbito de cada estado, a
distribuio de recursos federais entre os municpios e o governo estadual obedeceria
aos critrios e acordos explicitados nos planos de regionalizao, auxiliando, ainda, a
constituio de fundos regionais tripartites (compostos pelas trs esferas de governo)
atrelados aos consrcios de sade51 ou aos contratos estabelecidos entre os entes.
50 Dificilmente, no Brasil, em razo das acentuadas desigualdades regionais, poderia ser adotado um modelo de
transferncia nico, no parcelado, do tipo block grants, tais como implantado em outros pases federativos
(so exemplos o Canad e a Austrlia). O padro redistributivo das transferncias federais do SUS, ainda que
limitado, deve-se manuteno da diversidade de critrios utilizados. No que se refere aos recursos voltados
para a ateno bsica, destacam-se o per capita simples e os incentivos diferenciados para as regies Nordeste
e Norte do pas no bojo de polticas especficas. Nos nveis de mdia e alta complexidade, a predominncia
do critrio de capacidade instalada e de produo de servios para distribuio de recursos entre estados e
municpios, acaba por priorizar aqueles que atuam como centros de referncia no sistema de sade.
51 A legislao recente dos consrcios pblicos prev um instrumento denominado contrato de rateio para que
os entes consorciados possam entregar recursos financeiros ao consrcio.
Cabe ainda a adoo de critrios para a transferncia de recursos que

permitam identificar, valorizar e fomentar a adoo de prticas inovadoras na gesto
e no cuidado sade. Neste caso, faz-se necessrio uma diversificao maior de
estratgias e instrumentos de premiao que valorizem melhorias de desempenho
da gesto e dos resultados atingidos. O descumprimento de uma meta acordada no
necessariamente denota baixo empenho dos gestores em honrar com compromissos
de melhoria das condies de sade da populao. Este pode refletir desigualdades
subjacentes, bem como fragilidades das condies poltico-institucionais das
secretarias de sade (incluindo aqui as tecnologias e os sistemas de registro e apurao
das informaes em sade disponveis; as estruturas e processos empregados para o
planejamento, o controle e avaliao das aes e servios de sade). Portanto, o escopo
de mecanismos de premiao poderia incluir alguns indicadores de processo visando
apreender a diversidade regional, valorizando o planejamento e o cumprimento de
metas pelo conjunto de gestores de uma dada regio, e iniciativas bem-sucedidas de
cooperao e a gesto intergovernamental.
Uma terceira escolha diz respeito s formas como o sistema permitir

a realizao de compensaes financeiras entre estados e municpios em virtude da
especializao de funes no sistema locorregional. Sobre esse aspecto, convm lembrar
que existem formas de cooperao intergovernamental por meio de transferncias
financeiras entre instncias do mesmo nvel de governo, pouco implantadas at o
momento. Estas ltimas, no entanto, exigem a adoo de instrumentos de informao
adequados (como o carto SUS), que permitam identificar a origem dos pacientes
atendidos e os servios prestados.
No menos relevante a definio do modo como se efetuar a

fiscalizao, a avaliao e a prestao de contas dos governos na utilizao dos
recursos da sade e a atuao dos diferentes rgos sistema de auditoria, Conselhos
de Sade, Comisses Intergestores, tribunais de Conta nesse processo. Mais do que
instituir penalidades ressalta-se a importncia desses mecanismos para a aquisio
de um padro redistributivo dinmico das transferncias intergovernamentais no SUS.
condio de qualidade e eficincia do sistema que ele contemple revises peridicas
em funo de alteraes relevantes nas condies socioeconmicas e demandas por
servios, desde que os fluxos de recursos mantenham certa regularidade garantindo
estabilidade ao processo de elaborao e execuo oramentria.
Por ltimo, sero necessrios novos recursos de investimento para

permitir uma oferta de servios adequada e menos desigual nas diferentes regies do
pas. Esses recursos so quase uma dvida da Unio perante os estados e municpios
que experimentaram, desde o incio dos anos 2000, o planejamento integrado de suas
redes de servios, expressos nos Planos Diretores de Regionalizao e Investimentos.
Na sua maioria, estes planos representam uma proposta de organizao de servios j
existentes pela ausncia de garantias financeiras.
As decises acima no so simples. Elas envolvem um processo de

negociao intenso entre atores polticos do Executivo, do Legislativo e da sociedade, e
maior comprometimento das diferentes esferas de governo na gesto e financiamento
do SUS. Por outro lado, abre uma agenda de pesquisas sobre os mecanismos de
coordenao federativa na sade, que possam gerar novos conhecimentos e apoiar o
detalhamento e aprofundamento das diretrizes aqui propostas.
ABRUCIO, F.L. Os bares da federao: os governadores e a redemocratizao brasileira. So

Paulo: HUCITEC/Departamento de Cincia Poltica da Universidade de So Paulo, 1998.
ABRUCIO, F.L. A reconstruo das funes governamentais no federalismo brasileiro. In:

HOFMEISTER, W.; CARNEIRO, J. M. B. (Orgs.). Federalismo na Alemanha e no Brasil. So Paulo:
Fundao Konrad Adenauer Stiftung, p. 95-105. (Srie Debates, v. I, n. 22), 2001.
ABRUCIO, F.L. Reforma poltica e federalismo: desafios para a democratizao brasileira. In:
BENEVIDES, M. V.; KERCHE, F., VANNUCHI, P. (Orgs.). Reforma poltica e cidadania. So Paulo:
Fundao Perseu Abramo, 2003.
ABRUCIO, F.L. A coordenao federativa no Brasil: a experincia do perodo FHC e os desafios do

governo Lula. Revista de Sociologia e Poltica, 24: 41-67, 2005.
ABRUCIO, F.L., SAMUELS, D. A nova poltica dos governadores. Lua Nova, So Paulo, 40 (41):137-
166, 1997.
AFFONSO, R., SILVA, P.L.B. (Orgs.). A federao em perspectiva: ensaios selecionados. So Paulo:
Edies Fundap, 1995.
ALBUQUERQUE, M.V.; IOZZI, F.L.; MELLO, G.A. O processo de regionalizao nos estados
brasileiros. In: VIANA, A.L.D. e LIMA, L.D. (Orgs.). Regionalizao e relaes federativas na
poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Contra-Capa, 2011. p.117 a 172.
ALMEIDA, M. H. T. Federalismo, democracia e governo no Brasil: ideias, hipteses e evidncias.

Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em Cincias Sociais (BIB), 51: 13-34, 2001.
ALMEIDA, M.H.T. Recentralizando a federao? Revista de Sociologia e Poltica, Curitiba, 24:

29-40, 2005.
ALMEIDA, M.H.T. O Estado no Brasil contemporneo. In: MELO, C.R., SEZ, M.A. (Orgs.). A
Democracia Brasileira: balano e perspectivas para o sculo 21. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2007.
p. 17-37.
ARRETCHE, M.T.S. Estado federativo e polticas sociais: determinantes da descentralizao. Rio

de Janeiro: REVAN/ So Paulo: FAPESP, 2000. 302 p.
ARRETCHE, M.T.S. Federalismo e relaes intergovernamentais no Brasil: a reforma de programas

sociais. Dados, 45(3): 431-458, 2002.
ARRETCHE, M.T.S. Quem taxa e quem gasta: a barganha federativa na federao brasileira.
Revista de Sociologia e Poltica, Curitiba, v.24, p. 69-85, 2005.
ARRETCHE, M.T.S. Continuidades e descontinuidades da Federao Brasileira: de como 1988

facilitou 1995. Dados, 52 (2): 377-423, 2009.
BANTING, K.; CORBETT, S. Federalismo y polticas de atencin a la salud. In: AUCLAIR, C.;
CARRASCO, C.H.G. (Ed.). Federalismo y polticas de salud: descentralizacin y relaciones
intergubernamentales desde una perspectiva comparada. Ottawa: Foro de Federaciones/ Ciudad
de Mxico: Instituto Nacional para el Federalismo y Desarrollo Municipal, 2002.
BOOTHE, P. Tributao, gastos e compartilhamento nas federaes: a evidncia da Austrlia e

do Canad. In: BOOTHE, P.(Ed.). Relaes fiscais em pases federais: quatro artigos. Ottawa:
Foro de Federaciones; Ciudad de Mxico: Instituto Nacional para el Federalismo y Desarrollo
Municipal, 2004. p. 7-20.
BRANDO, C. Territrio e desenvolvimento: as mltiplas escalas entre o local e o global.

Campinas: Editora da Unicamp, 2007.
BRASIL, MINISTRIO DE SADE. Descentralizao das Aes e Servios de Sade A Ousadia

de Fazer Cumprir a Lei. Braslia: Ministrio da Sade, 1993.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Regionalizao solidria e cooperativa: orientaes para sua

implementao no SUS. (Srie Pactos pela Sade, v.3). Braslia: Ministrio da Sade, 2006 (c).
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Colegiado de Gesto Regional na regio de sade

intraestadual:orientaes para organizao e funcionamento. (Srie Pactos pela Sade, v.10).
Braslia: Ministrio da Sade, 2009a.

Operacionais do Referido Pacto. Braslia: Dirio Oficial da Unio 2006(a), 23 fev.

maro de 2006. Regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto.
Braslia: Dirio Oficial da Unio 2006 (b), 03 abr.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO MINISTRO. Portaria GM/MS n. 204 de 29 de

janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para
as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo
monitoramento e controle. Braslia: Dirio Oficial da Unio 2007, 31 jan.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO MINISTRO. Portaria GM/MS n. 2751 de 11

de novembro de 2009. Dispe sobre a integrao dos prazos e processos de formulao dos
instrumentos do Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade (SUS) e do Pacto pela
Sade. Braslia: Dirio Oficial da Unio 2009, 12 nov. 2009 (b).

dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no
mbito do Sistema nico de Sade. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 2010, 30 dez.
BRASIL, MINISTRIO DE SADE, Secretaria da Ateno Sade. Relaes entre nveis de governo
na gesto do SUS. So Paulo, 2002. Slide 9. Trabalho apresentado no Seminrio Tendncias e
Desafios dos Sistemas de Sade nas Amricas, 2002. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.
br/sas/ddga/RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm. Acesso em: mai 2011.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Constituio da Repblica Federativa do Brasil:

promulgada em 5 de outubro de 1988. Braslia: Senado Federal, 1988.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei n 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe

sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SUS e sobre
as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio 2000(b), 31 dez. Braslia, 1990 (b).
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei Orgnica da Sade Lei n. 8080 de 19 set. 1990.
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e
o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio
1990 (a), 20 set. Braslia, 1990.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Emenda Constitucional n. 29, de 13 de setembro de

2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao
Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o
financiamento das aes e servios pblicos de sade. Dirio Oficial da Unio 2000 (a), 14 set.
Braslia, 2000.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei Complementar n. 101 de 4 de maio de 2000.

Estabelece normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto fiscal e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio 2000 (b), 05 mai. Braslia, 2000.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei n 11.107, de 6 de abril de 2005. Dispe sobre as

normas gerais de contratao de consrcios pblicos e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio 2005, 07 abr. Braslia, 2005.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Decreto n 6.017, de 17 de janeiro de 2007. Regulamenta

a Lei n 11.107, de 6 de abril de 2005, que dispe sobre as normas gerais de contratao de
consrcios pblicos. Dirio Oficial da Unio 2007, 18 jan. Braslia, 2007.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta

a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 2011, 29 jun. Braslia, 2011.
BREMAEKER, F. E. J. Evoluo do quadro municipal brasileiro no perodo entre 1980 e 2001. Rio
de Janeiro: Instituto Brasileiro de Administrao Municipal, 2001. 11 p. (Srie Estudos Especiais
n. 20)
BURGESS, M. Federalism and federation: a reappraisal. In: BURGESS, M., GAGNON, A.G. (Orgs.).
Comparative federalism and federation: competing traditions and future directions. Toronto:
University of Toronto, 1993. p. 3-14.
CAMPOS, G. W. S. Efeitos paradoxais da descentralizao do Sistema nico de Sade do Brasil.

In: FLEURY, Sonia. Democracia, descentralizao e desenvolvimento: Brasil & Espanha. Rio de
Janeiro: Editora FGV, 2006. p. 417-442.
CARVALHO, G. A inconstitucional administrao ps-constitucional do SUS atravs de normas

operacionais. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 435-444, 2001.
CARVALHO, J. M. Federalismo y Centralizacin em El Imprio Brasileo: Historia y Argumento.

In: CARMAGNANI, M. (Coord.) et al. Federalismos Latinoamericanos: Mxico/Brasil/Argentina.
Mxico: El Colgio de Mxico/Fondo de Cultura Econmica, 1996. p.51-80.
COSTA, N. R.; PINTO, L.F. Piso de ateno bsica: mudanas na estrutura. In: NEGRI, B.; VIANA,
A.L. D. (Orgs.). O SUS em dez anos de desafios. So Paulo: Sobravime; Cealag, 2002. p. 271-297.
COSTA, R.C.R. Descentralizao, financiamento e regulao: a reforma do sistema pblico de

sade no Brasil durante a dcada de 1990. Revista Sociologia e Poltica, 18\; 49-71, 2002.
DAIN, S. Dilemas do Estado diante da nova ordem econmica e social. In: VALLADARES, L.,
COELHO, M. P. (Orgs.). Governabilidade e pobreza no Brasil. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira,
1995. p. 65-104.
DALLARI, S. G. Os Estados Brasileiros e o Direito Sade. So Paulo: Hucitec, 1995. 133 p.
DANIEL, C., SOMEKH, N. Gesto compartilhada, limites e possibilidades: a experincia do

Grande ABC. In: FUNDAO PREFEITO FARIA LIMA (Org.). Consrcio: uma forma de cooperao
intermunicipal. So Paulo: Fundao Prefeito Faria Lima/Cepam. Unidades de Polticas Pblicas,
2001. p. 159-170.
DOLHNIKOFF, M. O Pacto Imperial: origens do federalismo no Brasil do sculo XIX. So Paulo:

Globo, 2005.
ELAZAR, D. J. Exploring federalism. Tuscaloosa, AL: University of Alabama, 1987. 335 p.
FLEURY, S.; OUVERNEY, A.M. Gesto de redes: a estratgia de regionalizao da poltica de

sade. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2007.
FRANCE, G. Federalismo fiscal: experincias internacionais e modelo para a Itlia. In: NEGRI, B.,
VIANA, A.L.D. (Orgs.). O SUS em dez anos de desafios. So Paulo: Sobravime: Cealag, 2002. p.
65-83.
GADELHA, C. A. G., et al. Sade e desenvolvimento: uma perspectiva territorial. In: VIANA, A. L.
D.; ELIAS, P. E. M.; IBAEZ, N. (Orgs.). Sade, desenvolvimento e territrio. So Paulo: Hucitec,
2009. p. 97-123.
GERSCHMAN, S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de

Janeiro: Fiocruz, 1995.
GOMES, G. M., MAC DOWELL, M. C. Descentralizao poltica, federalismo fiscal e criao de

municpios: o que mau para o econmico nem sempre bom para o social. Braslia: IPEA,
2000. (Texto para Discusso n.706).
GOULART, F. A. A. Municipalizao Veredas: caminhos do movimento municipalista de sade

no Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco/Conasems, 1996.
GUIMARES, L. Arquitetura da Cooperao Intergovernamental: os Consrcios em Sade

de Mato Grosso. 2001. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2001.
HALL, P.; TAYLOR, R. As trs verses do neo-institucionalismo. Lua Nova, 58:193-224, 2003.
HAM, C.; HILL, M. The policy process in the modern capitalist State. Hertfordshire: Haverster
Wheatsheaf, 1993.
HEIMANN, L. S. et al. Quantos Brasis?: eqidade para alocao de recursos no SUS. So Paulo:
Instituto de Sade SES/SP; MS; IDRC; Red; Polis, 2001. 1 CD-Rom.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Perfil dos Municpios Brasileiros

Gesto Pblica 2005. Rio de Janeiro: IBGE, 2006.
KUGELMAS, E., SOLA, L. Recentralizao/descentralizao:dinmica do regime federativo no

Brasil dos anos 90. Tempo Social, So Paulo, 11( 2): 63-83, 1999.
KUSCHNIR, R.; CHORNY, A.H. Redes de ateno sade: contextualizando o debate. Cincia e
Sade Coletiva, 15 (5):2307-2316, 2010.
LEVCOVITZ, E., LIMA, L. D., MACHADO, C. V. Poltica de sade nos anos 90: relaes
intergovernamentais e papel das normas operacionais bsicas. Revista Cincia e Sade
Coletiva, 6(2): 269-291, 2001.
LEVI, M.L.; SCATENA, J.H.G. Evoluo recente do financiamento do SUS e consideraes sobre
o processo de regionalizao. In: VIANA, A.L.D.; LIMA, D.L. (Orgs.). Regionalizao e relaes
federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Contra-Capa, 2011. p. 81-113.
LIJPHART, A. Modelos de democracia: desempenho e padres de governo em 36 pases. Rio de

Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003.
LIMA, A.P.G. Os Consrcios Intermunicipais de Sade e o Sistema nico de Sade. Cadernos de

Sade Pblica, 16 (4): 985-996, 2000.
LIMA, L.D. O processo de implementao de novas estruturas gestoras no Sistema nico de

Sade: um estudo das relaes intergovernamentais na CIB do RJ. 1999. Dissertao (Mestrado
em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, 1999.
LIMA, L.D. Federalismo, relaes fiscais e financiamento do Sistema nico de Sade: a

distribuio de receitas vinculadas sade nos oramentos municipais e estaduais. Rio de
Janeiro: Museu da Repblica, 2007(a).
LIMA, L.D. Conexes entre o federalismo fiscal e o financiamento da poltica de sade no Brasil.
Cincia e Sade Coletiva, 12(2): 511-522, 2007(b).
LIMA, L.D. Federalismo fiscal e financiamento descentralizado do SUS: balano de uma dcada
expandida. Revista Trabalho Educao e Sade, 6(3): 573-597, 2009.
LIMA, L.D., et al. Pacto Federativo brasileiro e o papel do gestor estadual no SUS. In: UG, M.A.;
S, M.C.; MARTINS, M.; BRAGA NETO, F. (Orgs.). A gesto do SUS no mbito estadual: o caso do
Rio de Janeiro. 1 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2010. p. 27-58.
LIMA, L.D., et al. Descentralizao e regionalizao: dinmica e condicionantes da implantao

do Pacto pela Sade no Brasil. Cincia e Sade Coletiva (on line), 2011. Disponvel em: http://
www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/artigo_int.php?id_artigo=7249. Acesso em: jul 2011.
LOPREATO, F. L. C. O endividamento dos governos estaduais nos anos 90. Economia e Sociedade,
Campinas, 15:117-158, 2000.
LUCCHESE, P.T.R. et al. A gesto compartilhada do Sistema nico de Sade: o dilogo na

Comisso Intergestores Tripartite: Projeto Descentralizao On-Line 2000-2002. Rio de Janeiro:
Escola de Governo; Ensp, 2003.
MACHADO, C.V. O modelo de interveno do Ministrio da Sade nos anos 90. Cadernos de
Sade Pblica, 23 (9): 2113-2126, 2007.
MACHADO, C.V., BAPTISTA, T.W.F., LIMA, L.D. O planejamento nacional da poltica de sade no
Brasil: estratgias e instrumentos nos anos 2000. Cincia e Sade Coletiva, 15(5): 757-772, 2010.
MACHADO, C. V.; LIMA, L. D., BAPTISTA, T. W. F. Configurao Institucional e o Papel dos Gestores
no Sistema nico de Sade. In: MATTA, G. C., PONTES, A. L. M. (Orgs.). Polticas de Sade: a
Organizao e a Operacionalizao do Sistema nico de Sade. 1 ed. Rio de Janeiro: EPSJV/
FIOCRUZ, 2007. p. 139-162.
MACHADO, C., et al. O papel das Comisses Intergestores Bipartites na regionalizao. In:
VIANA, A.L.D. e LIMA, L.D. (Orgs). Regionalizao e relaes federativas na poltica de sade
do Brasil. Rio de Janeiro: Contra-Capa, 2011. p.173-196.
MARQUES, R. M.; MENDES, A. Ateno bsica e programa de sade da famlia (PSF): novos rumos
para a poltica de sade e seu financiamento? Cincia e Sade Coletiva, 8 (2): 403-415, 2003.
MDICI, A.C. Economia e financiamento do setor sade no Brasil: balanos e perspectivas do

processo de descentralizao. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica/USP, 1994.
MELAMED, C.; COSTA, N. R. Inovaes no financiamento federal ateno bsica. Cincia e

Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 393-401, 2003.
MELO, A.C. Crise federativa, guerra fiscal e hobbesianismo municipal: efeitos perversos da
descentralizao? So Paulo em Perspectiva, 10 (3): 11-20, 1996.
MENDES, E.V. Uma agenda para a sade. So Paulo: Editora HUCITEC, 1999.
MENDES, E.V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.
MENDES, E.V. As redes de ateno sade. Cincia e Sade Coletiva, 15(5): 2297-2305, 2010.
MESQUITA, A.C.S. Crise do Estado Nacional Desenvolvimentista e Ajuste Liberal: A Difcil

Trajetria de Consolidao do Sistema nico de Sade SUS (1988/2007). 2008. Dissertao
(Mestrado), Campinas: Instituto de Economia da Unicamp, 2008.
MIRANDA, A. Processo decisrio em Comisses Intergestores do Sistema nico de Sade:

governabilidade resiliente, integrao sistmica (auto)regulada. Revista de Poltica,
Planejamento e Gesto em Sade/ABRASCO, 1(1): 117-139, 2010.
MIRANDA, A.S. Anlise estratgica dos arranjos decisrios na Comisso Intergestores

Tripartite do Sistema nico de Sade. 2003. 241f. Tese (Doutorado) -Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2003.
MONTEIRO, J.C.A. Consrcio Intermunicipal de Penpolis. Divulgao em sade para debate.

Paran: CEBES, 1989.
MORA, M. O processo de endividamento dos estados: problemas e limites descentralizao e

autonomia. 1998. Dissertao (Mestrado), Rio de Janeiro: Instituto de Economia, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, 1998.
MORA, M., VARSANO, R. Fiscal decentralization and subnational fiscal autonomy in Brazil:
some facts of the nineties. Braslia: IPEA, 2001. (Texto para Discusso n.854).
MORAES, M. R. As relaes intergovernamentais na Repblica Federal da Alemanha:

uma anlise econmico-institucional. So Paulo: Fundao Konrad Adenauer, 2001. (Srie
Pesquisas; 22).
NORONHA, J.C.; SOARES, L.T. A poltica de sade no Brasil nos anos 90. Cincia e Sade Coletiva,
6(2):445-450, 2001.
NORONHA, J.C.; LIMA L.D.; MACHADO, C.V. O Sistema nico de Sade SUS. In: GIOVANELLA,
L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L.V.C.; NORONHA, J.C.; CARVALHO, A.I. (Orgs.). Polticas e Sistema de
Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 435-472.
OLIVEIRA, F.A. Fundef e SUS: duas experincias (virtuosas?) de descentralizao. In: REZENDE,
F.; OLIVEIRA, F.A. (Orgs.). Descentralizao e federalismo fiscal no Brasil: desafios da reforma
tributria. Rio de Janeiro: Konrad Adenauer, 2003. p. 203-269.
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Redes Integradas de Servicios de Salud:

conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta para su implementacin en las Amricas. Serie La
Renovacin de La Atencin Primaria de Salud em ls Amricas. Washington DC: Organizacion
Panamericana de La Salud, 2008.
PEDREIRA, R. S. Os Consrcios Intermunicipais de Sade no Brasil: contexto, panorama e

regulamentao recente. 2007. Monografia de Especializao, Rio de Janeiro: Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, 2007.
PESTANA, M.V.C.S.; MENDES, E.V. Pacto de gesto: da municipalizao autrquica a regionalizao

cooperativa. Belo Horizonte: SES, 2004.
PIERSON, P. Politics in time: history, institutions, and social analysis. Princeton: Princeton
University Press, 2004.
PIERSON, P., LEIBFRIED, S. The dynamics of social policy integration. In: LEIBFRIED, S., PIERSON,
P. (Ed.). European social policy: between fragmentation and integration. Washington, D.C.: The
Brookings Institution, 1995.
PORTO, S. M. Equidad y distribucin geogrfica de recursos financieros en los sistemas de salud.

Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18(4): 939-957, 2002.
PORTO, S.M., et al. Metodologia de alocao eqitativa de recursos. Sade em Debate, Rio de
Janeiro, v. 65, p. 376-388, 2003.
PRADO, S. (Coord.), QUADROS, W., CAVALCANTI, C. E. Partilha de recursos na federao

brasileira. So Paulo: FAPESP; FUNDAP/ Braslia: IPEA, 2003.
PRADO, S. Partilha de recursos e desigualdade nas federaes: um enfoque metodolgico. In:

REZENDE, F.; OLIVEIRA, F.A. (Orgs.). Descentralizao e federalismo fiscal no Brasil: desafios da
reforma tributria. Rio de Janeiro: FGV: Konrad Adenauer, 2003 (a). p.273-331.
PRADO, S. Distribuio intergovernamental de recursos na federao brasileira. In: REZENDE,

F., OLIVEIRA, F. A. (Orgs.). Descentralizao e federalismo fiscal no Brasil: desafios da reforma
tributria. Rio de Janeiro: Konrad Adenauer, 2003 (b). p. 41-125.
PRADO, S., CAVALCANTI, C. E. G. A guerra fiscal no Brasil. So Paulo: FUNDAP/ FAPESP; Braslia:
IPEA, 2000.
RIBEIRO, J.M. Conselhos de Sade, comisses intergestores e grupos de interesse no Sistema

nico de Sade (SUS). Cadernos de Sade Pblica, 13 (1):81-92, 1997.
RIBEIRO, J.M.; COSTA, N.R. Regionalizao da Assistncia Sade no Brasil: os consrcios

municipais no sistema nico de sade. Planejamento e Polticas Pblicas, 22: 173-220, 2000.
RIBEIRO, P.T. A descentralizao da ao governamental no Brasil dos anos noventa: desafios do

ambiente poltico-institucional. Cincia e Sade Coletiva, 13(3): 819-828, 2009.
SALLUM, JR., B. Crise, democratizao e liberalizao no Brasil. In: SALLUM JR., B.(Org.). Brasil e
Argentina hoje: poltica e economia. Bauru, SP: EDUSC, 2004. p. 47-77.
SANTOS, L.; ANDRADE, L. O. M.. Redes interfederativas de sade: um desafio para o SUS nos
seus vinte anos. Cincia e Sade Coletiva, 16(3): 1671-1680, 2011.
SILVA, I. F.; LABRA, M.E. As instncias colegiadas do SUS no estado do Rio de Janeiro e o processo
decisrio. Cadernos de Sade Pblica, 17 (1): 22-41, 2001.
SOUZA, C. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdades e de descentralizao.

Cincia e Sade Coletiva, 7(3): 431-442, 2002.
SOUZA, C. Federalismo, desenho constitucional e instituies federativas no Brasil ps-1988.

Revista de Sociologia e Poltica, 24: 105-121, 2005.
SOUZA, R.R. O financiamento federal do SUS: mitos e verdades. In: NEGRI, B.; VIANA, A.L.D.
(Orgs.). O SUS em dez anos de desafios. So Paulo: Sobravime; Cealag, 2002. p. 411-437.
SOUZA, R.R. Reduo das desigualdades regionais na alocao dos recursos federais para a
sade. Cincia e Sade Coletiva. Rio de Janeiro, 8(2): 449-460, 2003.
STEPAN, A. Para uma nova anlise comparativa do federalismo e da democracia: federaes que
restringem ou ampliam o poder do demos. Dados, 42 ( 2): 197-251, 1999.
THELEN, K; STEINMO, S. Historical institutionalism in comparative politics. In: THELEN, K;

STEINMO, S.; LONGSTRETH, F. (Orgs.). Structuring Politics: historical institutionalism en
comparative analysis. Cambridge: Cambridge University Press, 1992, p.1-32.
UG, M.A., et al. Descentralizao e alocao de recursos no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS). Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 8(2): 417-437, 2003.
VARSANO, R. A evoluo do sistema tributrio brasileiro ao longo do sculo: anotaes e

reflexes para futuras reformas. Braslia: IPEA, 1996. (Texto para Discusso n.405).
VIANA, A.L.D. Sistema e descentralizao: a poltica de sade no estado de So Paulo nos anos
80. Tese (Doutorado), Campinas: Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas,
1994.
VIANA, A.L.D., LIMA, L.D., OLIVEIRA, R.G. Descentralizao e federalismo: a poltica de sade em
novo contexto lies do caso brasileiro. Cincia e Sade Coletiva, 7(3): 493-507, 2002.
VIANA, A. L. D. et al. Sistema de sade universal e territrio: desafios de uma poltica regional
para a Amaznia Legal. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23 (Suppl.2): S117-S131,
2007.
VIANA, A.L.D. et al. Novas perspectivas para a regionalizao da sade. So Paulo em Perspectiva,
22 (1): 92-106, 2008.
VIANA, A.L.D., MACHADO, C.V. Descentralizao e coordenao federativa: a experincia

brasileira na sade. Cincia e Sade Coletiva, 14(3): 807-817, 2009.
VIANA, A.L.D., LIMA, L.D., FERREIRA, M.P. Condicionantes estruturais da regionalizao na sade:
tipologia dos Colegiados de Gesto Regional. Cincia e Sade Coletiva, 15(5): 2317-2326, 2010.
VIANA, A.L.D.; LIMA, L.D. (Orgs.). Regionalizao e relaes federativas na poltica de sade do
Brasil. Rio de Janeiro: Contra-Capa, 2011.
WATTS, R. L. Comparing federal systems in the 1990s. Ontario: Institute of Intergovernmental

Relations, 1996.
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade:
redes locais, regionais e nacionais
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais 143
MODELOS DE ORGANIZAO E GESTO DA ATENO SADE:

REDES LOCAIS, REGIONAIS E NACIONAIS
1 | INTRODUO
Os sistemas integrados ou redes de ateno sade tm produzido

resultados significativos em diversos pases e so apontados como eficazes tanto em
termos de organizao interna (alocao de recursos, coordenao clnica, etc.), quanto
em sua capacidade de fazer face aos desafios mais recentes do cenrio scioeconmico,
demogrfico, epidemiolgico e sanitrio, tais como o crescimento proporcional das
doenas crnicas, a elevao dos custos de tecnologias, as necessidades especiais
advindas do envelhecimento populacional, etc. (MUR-VEEMAN et al, 2003; DIAZ, 2004;
GILLIES et al, 2003).
A Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) tem atribudo forte

destaque formao de redes de ateno em suas atividades e documentos de
referencia relativos ao aperfeioamento dos sistemas de sade. Diversos esforos de
agenda convergiram para a formulao, em 2008, de um marco conceitual e operativo
intitulado Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos Opciones de Poltica y
Hoja de Ruta para su implementacin en las Amricas. Esse marco resulta do debate
qualificado de especialistas e gestores de centenas de pases que, em oficinas de
consulta regional, aprofundaram o conhecimento atual sobre o tema.
No Brasil, a Constituio de 1988 definiu a estratgia de regionalizao por

meio da organizao de redes de ateno como elemento essencial para a garantia dos
princpios de universalidade, integralidade e equidade. Segundo o texto constitucional,
as aes e servios de sade conformam uma rede regionalizada e integrada em um
sistema nico em todo o territrio nacional.
Entretanto, o processo de construo do SUS ao longo da dcada de

1990, em um contexto poltico e econmico adverso, privilegiou a expanso das
bases municipais de aes e servios de sade em consonncia com a diretriz de

descentralizao. O debate em torno da busca por maior integrao para as aes e
servios de sade adquiriu nova nfase apenas no incio da dcada de 2000, a partir
das reflexes relativas ao aprofundamento do prprio processo de descentralizao1,
na medida em que as reflexes convergiram para a necessidade de definir o espao
regional como lcus essencial de construo do SUS. Essa diretriz partiu da constatao
de que a maioria dos municpios isoladamente no possui condies de garantir oferta
integral a seus cidados.
A Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS, editada em

2002, enfatizou a necessidade de consolidar uma lgica de estruturao de redes
regionalizadas como um sistema de sade integrado regionalmente, introduzindo
elementos estratgicos de integrao intermunicipal como a delimitao de referncias
territoriais para a elaborao de polticas, programas e sistemas organizacionais
(mdulos, microrregies e regies) e o estabelecimento de instrumentos de planejamento
integrado como os Planos Diretores de Regionalizao e de Investimentos (BRASIL,
2002).
O Pacto pela Sade (2006) ressalta a necessidade de aprofundar o processo

de regionalizao da sade como estratgia essencial para consolidar os princpios de
universalidade, integralidade e equidade do SUS, sendo uma das responsabilidades
gerais da gesto dos Estados coordenar o processo de configurao do desenho da rede
de ateno sade, nas relaes intermunicipais, com a participao dos municpios
da regio (BRASIL, 2006).
Na sequncia, o Programa Mais Sade: Direito de Todos: 2008-2011, do

Ministrio da Sade, instituiu os Territrios Integrados de Ateno Sade TEIAS
como modelo de organizao de redes de ateno sade adequado ao processo de
consolidao do SUS, de acordo com os princpios de universalidade, integralidade
e equidade. O Territrio Integrado de Ateno Sade consiste em um conjunto de
polticas, programas e unidades de ateno sade articulados no espao de uma
regio de sade de maneira funcional por meio de estratgias clnicas e estruturas
pblicas de planejamento, gesto e governana (BRASIL, 2007).
Recentemente, o Decreto 7.508/2011, que regulamenta a Lei Orgnica da

Sade (Lei 8.080/90), estabeleceu novas estratgias e instrumentos para a consolidao
das redes de ateno sade, valorizando a construo de relaes colaborativas
1 O debate relativo integrao de aes e servios por meio de processo de regionalizao esteve presente na
poltica nacional de sade no Brasil em diversas experincias e formatos como o Programa de Interiorizao
das Aes de Sade PIASS (1976), o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade PREV SADE
(1980), as Aes Integradas de Sade AIS (1982-1986) e o Sistema nico Descentralizado de Sade SUDS
(1987). Na histria recente do SUS, apesar da presena do conceito de redes regionalizadas como fundamento
constitucional e da existncia de diversas experincias espontneas de estados e municpios, estratgias
nacionais institucionalizadas de poltica direcionadas especificamente integrao regional voltaram ao centro
do debate apenas com o processo de discusso e formulao da Norma Operacional da Assistncia Sade
NOAS, 2001 (KUSCHNIR, 2007).
entre os entes federados por meio do Contrato Organizativo de Ao Pblica da

Sade e fortalecendo o papel de coordenao dos gestores estaduais e das comisses
intergestores (BRASIL, 2011).
Nesse sentido, considerando-se o esforo prospectivo voltado para

o aperfeioamento da poltica de sade do pas para as prximas duas dcadas,
importante buscar subsidiar futuras estratgias nacionais de organizao da ateno
sade nas diversas dimenses do sistema de sade.
Esse texto tem como objetivo discutir a organizao do cuidado sade

visando a promoo da ateno integrada especificamente ajustada para a consolidao
do Sistema nico de Sade SUS.
Para tal, o texto est organizado em cinco sees, incluindo essa introduo.
A segunda apresenta uma discusso sobre as condies crnicas e envelhecimento
populacional; a seguir, apresenta-se uma reviso do conceito de cuidado integrado
e redes de ateno procurando abranger as diversas dimenses apresentadas na
literatura. A quarta apresenta uma sntese da configurao e da dinmica atual da
oferta de aes e servios de sade do SUS e suas principais insuficincias, enquanto
na ltima seo so apresentadas as linhas de pesquisa consideradas essenciais para
compor uma agenda prospectiva de investigao nessa temtica para o SUS.
2 | CONDIES CRNICAS E ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
As significativas mudanas observadas no perfil sciodemogrfico-

epidemiolgico nas ltimas dcadas impem uma profunda reavaliao das propostas
de organizao e desenho de modelos assistenciais. O Brasil, sem deixar inteiramente
para trs as doenas da pobreza, j se v frente a frente com o amplo predomnio
das doenas crnico-degenerativas, agravado por um elevado contingente de causas
externas em seu perfil de morbimortalidade. A esperana de vida ao nascer cresce de
maneira sustentada, a fecundidade se reduz tambm de maneira regular e a proporo
de idosos na populao cresce. No h grandes probabilidades de que esses processos
se interrompam nas duas dcadas frente. Nosso perfil aproxima-se aceleradamente
daquele observado nos pases mais desenvolvidos. Esses processos, entretanto, se do
de maneira desigual entre regies e grupos sociais, obrigando que o ordenamento da
ateno sade d conta dessa desigualdade em um pas de dimenses continentais.
Archie Cochrane (1972), na dcada de 1970, j chamava ateno para

este processo de transio em que as doenas agudas que podiam ser curadas iam
sendo substitudas por outras que requerem cuidados continuados e permanentes. Da
mesma forma, como salienta Starfield,
as doenas crnicas, sejam elas resultantes de infeces (cada vez mais

frequentemente virais ou fngicas), traumas, anomalias de desenvolvimento,
defeitos autoimunes, susceptibilidades genticas ou degenerao celular, so
um produto de mltiplas influncias sobre a sade. J no existe um agente
culpado da causa das doenas, e doena em si no mais um conceito
simples. (STARFIELD, 2008).
O modelo assistencial de Leavell & Clark (1965) que propunha organizao

da assistncia e da preveno em sade pelos nveis primrios, secundrio e tercirio
passa a requerer uma reviso profunda. Cada vez menos se poder segmentar o
atendimento das necessidades das pessoas em um nvel determinado de organizao
do sistema assistencial. Tambm vence o modelo de maior resolubilidade de nveis
inferiores do sistema, pois o que se trata agora de atender s necessidades de
cuidados das pessoas no nvel de cuidado capaz de dar resposta a estas necessidades
e, crescentemente, em determinados momentos da evoluo da enfermidade, ele
poder estar em nveis de alta complexidade. Isto no exclui a observao de que a
maior frequncia de atendimentos continuar predominando nos nveis inferiores do
sistema.
Raciocnio equivalente ter que ser desenvolvido quando da identificao

dos territrios populacionais, das hierarquias locacionais dos servios de sade
e do fluxo das pessoas em redes dinmicas. Os recortes poltico-administrativos
que j se mostravam frgeis para que se lhes atribusse um nvel correspondente de
responsabilidade sanitria, em funo da diversidade de tamanhos e capacidades de
estados e municpios no mais se sustentam e menos ainda se sustentaro nos anos
por vir. Os territrios com suas populaes e suas ofertas de servios de sade e meios
de transporte e comunicao sero crescentemente determinantes para o aumento
da eficincia e efetividade dos cuidados prestados. As pessoas transitam continua e
crescentemente em espaos contguos a seus locais de residncia (integrao horizontal)
onde os programas da chamada ateno bsica, seja em suas modalidades tradicionais
seja no modelo do programa de sade da famlia exigiro intersees mais frequentes
com os servios sociais de apoio, associaes comunitrias (alm da intersetorialidade
requerida para melhoria geral das condies de sade) e um dinamismo e articulao
maiores com as outras unidades e nveis de complexidade do sistema.
Nolte e Mckee (2008) coordenaram uma publicao para o Observatrio

Europeu de Sistemas e Polticas de Sade especialmente dedicada aos cuidados das
pessoas com condies crnicas. A Organizao Mundial da Sade estabeleceu como
condies crnicas aquelas que requerem cuidados continuados por um perodo
de anos ou dcadas, ultrapassando o conceito tradicional de doenas crnicas, como
diabetes, asma ou insuficincia cardaca, para incluir doenas transmissveis para as
quais o avano tecnolgico transformou seu curso, como HIV-Aids, distrbios mentais
como esquizofrenia e incapacidades no classificveis como doenas, como cegueira e
problemas musculoesquelticos (WHO, 2002).
O aumento da esperana de vida, sobretudo medida que vo sendo

superadas as mortes na infncia, no se faz acompanhar de um aumento da idade
modal de vida. Robine (2008), em trabalho sobre a evoluo secular da mortalidade em
adultos, examina a distribuio dos bitos nos diferentes grupos etrios, identificando
a idade modal de morte (Grfico 1). Este grfico ilustra a relativa estabilidade dessa
idade modal, que passa a era detectvel na Sucia aos fins do Sculo XVIII, e na Sua
no Sculo XIX, que se situa em torno dos 75 anos. A curva do Japo para os anos 1950,
logo aps a Segunda Guerra, evidenciaria o que seria o fim da transio epidemiolgica,
situando a idade modal em tornos dos 80 anos, bastante prxima da atual em todos os
pases do mundo desenvolvido.
Grfico 01. Distribuio da durao da vida de adultos. Dados empricos de 19632004

Nombres de dics (pour 100.000 la naissance)
10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Halley 1687-1691 Japon 1950-1954 Fries (1980)
Sude 1754-1756 Japon 1980-1984
Suisse 1876-1880 Japon 2000-2004
Fries (1980) introduziu a ideia da Compresso da Morbidade, sugerindo

que o aumento da esperana de vida se faria acompanhar de um encurtamento da
extenso da vida com morbidade. Ele acreditava que as mesmas foras que resultaram
na diminuio da mortalidade estariam associadas a uma menor incidncia de
doenas crnicas e a um aumento da idade de incio dessas doenas. Entretanto,
inmeros estudos desde meados dos anos 70 tm demonstrado que isso no ocorre
(CRIMMINS e BELTRN-SNCHEZ, 2011). O grfico 2 apresenta de forma esquemtica

o consumo de servios de sade de uma pessoa que morre aos 65 anos, por infarto
agudo do miocrdio, por exemplo, e da mesma pessoa que sobreviva ao infarto e venha
a falecer de cncer aos 90 anos. A reduo da mortalidade no se faz acompanhar
necessariamente de uma reduo da incidncia, e aumenta o nmero de sobreviventes
portadores de problemas de sade que estaro sujeitos a ocorrncia de problemas de
sade adicionais.
Grfico 02.
120 120
Morte aos 65 anos Morte aos 90 anos

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
1
5
10
15
20
25
26
27
30
40
50
60
65
66
67
68
70
75
80
82
85
90
91
0,5
1
5
10
15
20
25
26
27
30
40
50
60
65
66
70
80
90
91
Consumo de servios de sade Consumo de servios de sade

Fonte: Elaborao prpria.
A questo central a ser salientada para a adequada formulao de

propostas assistenciais que a queda da mortalidade de uma determinada condio
clnica no se faz necessariamente acompanhar por uma reduo na sua incidncia,
o que resulta num aumento da prevalncia daquela condio. Este fenmeno pode
ser observado no caso da doena isqumica do corao, em cujos casos o nmero
de sobreviventes aumentou consideravelmente. Esses sobreviventes, quase todos se
encontram em tratamento medicamentoso e so submetidos a avaliaes peridicas
de suas coronrias. Aqueles que chegaram a apresentar um quadro de infarto foram
submetidos a alguma forma de cuidado intensivo durante a fase aguda e uma boa
parte foi levada a uma interveno percutnea ou cirurgia de revascularizao.
Esses pacientes requereram, portanto, cuidados especializados prestados em centros
especializados e, concludos estes, voltaro ao seu mdico de cuidados primrios para
o acompanhamento clnico permanente, com visitas peridicas para reavaliao a um
nvel secundrio de ateno. Um coronariopata poder se beneficiar de um programa
bem orientado de atividades fsicas e aconselhamento nutricional, atividades que sero

prestadas no seu entorno residencial ou profissional. Sobrevivendo em tratamento
contnuo, estar sujeito, nos anos futuros, ao agravamento de suas disfuncionalidades
musculoesquelticas, acompanhadas de tratamentos adicionais, inclusive de
fisioterapia. E em algum ponto futuro de sua vida, ser acometido de outras condies,
algumas delas tratveis e que requerero acompanhamento adicional, por exemplo,
um cncer de prstata, e outras no, que podero obrig-lo a se submeter a tratamentos
caros e especializados com chances reduzidas de sobrevivncia (p. ex., um cncer de
clon avanado).
O envelhecimento e a predominncia de condies crnicas fazem com

que em determinado momento do tempo para uma determinada populao, todos os
chamados nveis de assistncia sejam acionados e nenhum deles poderia ser chamado
de resolutivo no sentido clssico associado ideia de cura. Outra considerao
importante que passa a ser necessria a interveno de diferentes especialidades
mdicas e de outros profissionais de sade nesses diferentes nveis. No nvel primrio,
sobretudo, impe-se, com frequncia crescente, um extravasamento das fronteiras dos
servios de sade para incluir servios sociais e de apoio comunitrio, por exemplo.
Outras formas de cuidados em sade, muitas delas largamente utilizadas nos pases
desenvolvidos, como assistncia domiciliar, centros de cuidados prolongados e de
cuidados paliativos, crescem em importncia e sua utilizao tem nada ou quase
pouco avaliada e planejada no Brasil.
Algumas dimenses dos cuidados em sade ganham importncia

extraordinria neste desenho: integrao assistencial, continuidade, trabalho
multiprofissional e colaborativo, comunicao adequada entre os diferentes agentes,
educao dos pacientes e de suas famlias, organizao dos servios em redes
dinmicas, horizontais (no nvel da comunidade e/ou das redes relacionais dos
indivduos) e vertical (entre os diferentes nveis e componentes do sistema de ateno)
e coordenao assistencial.
O nvel primrio de cuidados passa a ter um papel primordial no processo

de coordenao e integrao do cuidado e no representa mais apenas a porta de
entrada no sistema de sade.
Para um pas com as dimenses continentais e populacionais como

as do Brasil, essas mudanas tm particular significado na modelagem das redes
assistenciais. Para 2030 as estimativas apontam para uma populao de 40,5 milhes
de pessoas com mais de 60 anos, das quais quase seis milhes com mais de 80 anos.
Isso representa o dobro da populao atual de idosos e quase duas vezes e meia a
populao de octogenrios. Se hoje a populao de menores de um ano praticamente
igual de octogenrios, em 2030, ela ser mais do que o dobro.
O nmero de mortes por doenas infecciosas e parasitrias totalizou,

em 2009, 47.010, correspondentes a 4,26% do total de bitos. Se retirarmos os bitos
causados pelo HIV, num total de 12.134, a proporo se reduziria para 3,2%. Esses
fatos ilustram que a quase totalidade dos bitos no Brasil ocorre por condies que
demandam cuidados prolongados e dispendiosos. O sucesso em medidas preventivas
que adiem o aparecimento desses problemas s tender a aumentar a necessidade de
prestao de cuidados s pessoas acometidas por eles.
Outro aspecto relevante que a populao idosa refere piores condies

de sade (Grfico 3) e pouco frequentemente apresenta um problema isolado de sade
(Grfico 4), consoante com o descrito na literatura mundial (WOLF et al, 2002). Com
o aumento da faixa etria, aumenta tambm o nmero de doenas declaradas pelas
pessoas. At a faixa de 14 a 19 anos de idade, o percentual de pessoas que afirmaram
ter trs ou mais doenas era prximo de zero, para a faixa de 50 a 64 anos crescia para
17,1% e para aqueles com 65 anos ou mais, chegava a 28,3%. Ou seja, passaramos
de 6 milhes para 12 milhes. Para este ltimo grupo etrio, considerando apenas as
mulheres, este percentual crescia para 33,3%. Entre as pessoas de 65 anos ou mais de
idade, 20,9% no tinham nenhuma doena crnica.
Grfico 03. Distribuio da populao residente, por grupos de idade, segundo a autoavaliao do
estado de sade Brasil 2008
14,8
65 anos ou mais 42,8
42,4
8,9
50 a 64 anos 35,0
56,1
4,7
40 a 49 anos 25,8
69,8
1,9
20 a 39 anos 14,9
83,2
0,9
14 a 19 anos 9,2
89,9
0,6
5 a 13 anos 7,7
91,6
0,6
0 a 4 anos 8,6
90,7
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0
Muito bom ou bom Regular Ruim ou muito ruim
Fonte: IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenao de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional de Domiclios 2008.
Grfico 04. Percentual de pessoas, na populao residente, com declarao de pelo menos um dos
doze tipos de doenas crnicas selecionadas, segundo os grupos de idade Brasil 2008
%
0a 5a 14 a 20 a 40 a 50 a 65 anos
4 anos 13 anos 19 anos 39 anos 49 anos 54 anos ou mais
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2008.
No que diz respeito s causas de internao, retiradas as internaes por

parto, cerca de oitenta por cento das internaes decorrem de situaes que requereram
ou requerero cuidados continuados.
O impacto da mudana demogrfica e epidemiolgica se faz sentir de

maneira significativa nos gastos atuais de operao do sistema de ateno sade.
Em 2010, o Ministrio da Sade gastou quase 30 bilhes de reais para o atendimento
ambulatorial e hospitalar (SIA+SIH). Supondo que ao longo dos prximos 20 anos no
haver mudana tecnolgica significativa e que, em princpio, o atual perfil da oferta
seria mantido, s para dar conta do crescimento populacional seria necessrio um
incremento de 3,4 bilhes de reais, a preos de 2010. A simples alterao do perfil
demogrfico, mesmo que sem alterao importante no perfil epidemiolgico de cada
grupo etrio, elevar a necessidade de recursos adicionais para 7,8 bilhes de reais de
2010, apenas para esse componente do gasto federal, incompatvel com a estimativa
de elevao inercial dos recursos federais pela variao nominal do Produto Interno
Bruto, como admitido pelo estudo de Piola e colaboradores (2012).
O reordenamento assistencial, de difcil implementao no setor pblico,

em que h processos formais estabelecidos para regulao da ateno sade, torna-
se ainda mais urgente no setor dos planos e seguros privados. Neste, o modelo de
organizao das prestaes em sade aberto, com controles em sua maior parte de
ordem financeira e por racionamento pela autorizao prvia e auditoria a posteriori,
com glosas. A demanda, apesar das listas de prestadores preferenciais, aberta e
desarticulada. A utilizao de recursos auxiliares de diagnstico e tratamento, da
mesma forma. Como o setor fortemente subsidiado por renncias fiscais, rendimentos
indiretos no tributados e transferncia dos custos adicionais da contratao dos

planos coletivos ao consumidor dos produtos e servios, a presso para a manuteno
e eventual crescimento desses mecanismos estimulada por essa conformao aberta
do sistema. Como uma importante fatia de prestadores de servios compartilhada
pelo Sistema nico de Sade (SU e pelos planos, o sistema gera presses de gastos
crescentes tambm pelo SUS. Isso acontece seja pela disponibilidade da oferta no
regulada, seja pelos estmulos financeiros multiplicao dos atos diagnsticos e
teraputicos, vantajosa para os prestadores dos servios, mas no acompanhada de
benefcios para os usurios do sistema.
Para a sustentabilidade do sistema, torna-se imperiosa a organizao

de redes assistenciais articuladas que deem conta da evoluo do perfil demogrfico
e epidemiolgico brasileiro, facilitando mecanismos que garantam a continuidade dos
cuidados de sade e reduzindo os incentivos perversos de duplicao de aes e estmulos
aos desperdcios decorrentes de um parque assistencial desarticulado e competitivo.
3 | REDES DE ATENO: CONCEITO, PRINCPIOS DE ORGANIZAO

E TECNOLOGIAS DE INTEGRAO DO CUIDADO
A partir da reviso da literatura setorial, possvel conceber as redes de

ateno como sendo uma estratgia de organizao da ateno sade especificamente
voltada para promover a integrao do cuidado, a partir da combinao entre
flexibilidade de alocao de prticas e tecnologias e coordenao do cuidado para a
garantia da longitudinalidade do cuidado.
Shortell (1996) tambm define redes de ateno como um conjunto de

organizaes que prov ateno coordenada de uma srie de servios de sade a uma
determinada populao, e que responsvel pelos custos e resultados de sade dessa
populao, cujos objetivos devem melhorar a continuidade do cuidado atravs da
coordenao e ganhos na eficincia global da proviso.
Mendes (2010) adiciona alguns elementos e conceitua redes de ateno

sade como organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados
entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e
interdependente, que permite ofertar uma ateno contnua e integral a determinada
populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no
lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada , e com
responsabilidades sanitria e econmica por esta populao2.
2 O conceito de redes de ateno sade difere de uma srie de arranjos setoriais comumente referidos como
tal na prtica cotidiana da poltica, tais como rede da mulher e da criana, redes de servios de vigilncia,
rede de urgncia e emergncia, na medida em que essas so linhas de cuidado, ou seja, consistem em uma
cadeia de servios primrios, secundrios e tercirios restritos especificamente s necessidades de grupos
Uma vez instituda, uma rede de ateno se apresenta como um conjunto

articulado e interdependente de unidades de sade com o objetivo de prover ateno
integral e contnua de acordo com as necessidades de cada cidado, a partir de uma
combinao custo/efetiva de alocao de recursos. Em grande parte da literatura, o
conceito de redes est estreitamente relacionado ao de cuidados integrados, sendo
quase sinnimo desse.
A crescente difuso de prticas e tecnologias voltadas para a promoo

do cuidado integrado tem impulsionado o refinamento conceitual com identificao de
suas diversas dimenses e o desenvolvimento de prticas e tecnologias correspondentes.
Diversos so os formatos e denominaes presentes na literatura, sendo

esses os mais empregados: sistemas integrados de servios de sade (MENDES, 2000),
redes de ateno sade (SILVA e MAGALHES, 2008), organizaes sanitrias
integradas (NAVARRETE, 2005), sistemas de sade clinicamente integrados (HAM,
2007), proviso integrada de servios (WHO, 2008) e redes integradas de servios de
sade (OMS-OPAS, 2008).
Em geral, na literatura internacional, cuidados integrados tm sido

definidos como o conjunto funcional de prticas de ateno, articulados em torno das
necessidades de sade de cada cidado por meio da fixao da responsabilidade clnica
em um profissional capaz de ter uma viso ampla do processo sade/doena (SMITH
e CLARK, 2006).
Essa responsabilidade exercida por meio do conhecimento das causas e

necessidades do usurio/cidado, do planejamento das intervenes, da coordenao
e orientao para o uso de tecnologias, prticas, medicamentos, etc., e da avaliao dos
resultados, sempre de acordo com evidncias clnicas e procurando compreender os
possveis determinantes psicossociais e socioeconmicos que agem sobre o cidado/
usurio.
Esse conjunto de prticas e tecnologias deve conter uma pauta

diversificada de intervenes abrangendo a promoo, a preveno, a cura, a reabilitao
e os cuidados paliativos, quando necessrios. Nesse sentido, a integrao do cuidado
envolve a transio adequada dos usurios/cidados entre profissionais/unidades de
ateno com base em diagnsticos e planos de interveno previamente estabelecidos
e de resolubilidade comprovada.
populacionais especficos ou em sistemas que integram as funes de poltica nas trs esferas de Estado.
No caso dos arranjos de aes e servios de sade para grupos populacionais, esses so organizados a partir
de diagnsticos e tratamentos padronizados em protocolos clnicos, os quais contm os procedimentos
oficialmente reconhecidos como mais eficazes e eficientes. Com base no estabelecimento desses procedimentos,
so definidas unidades e servios a serem percorridos pelo usurio, formando uma cadeia dentro do sistema
de sade voltada especificamente para o agravo ou grupo populacional alvo. No caso dos arranjos setoriais de
poltica, a composio das estruturas est circunscrita s unidades de servios setoriais e sua organizao e
gesto definidas em documentos normativos de abrangncia nacional, como portarias.
Um dos aspectos essenciais destacados por diversos autores consiste na

centralidade do usurio, o que requer uma nova concepo de cuidados integrados, na
medida em que se considera a necessidade de lidar com uma populao em processo
de envelhecimento e com a predominncia de doenas crnicas.
Cada sistema de sade possui suas prprias caractersticas, sendo que

as estratgias de integrao do cuidado tm sido desenvolvidas para cada contexto
nacional especfico, podendo provocar equvocos quando transportados a outros
contextos. Apesar disso, marcos gerais, formados a partir de princpios de orientao,
so cada vez mais teis, mesmo em contextos distintos.
Isso se deve ao fato de que a convergncia dos processos de transio

demogrfica e epidemiolgica tem produzido padres semelhantes de morbimortalidade,
o que exige cada vez mais cuidados contnuos e multiprofissionais, com coordenao
flexvel, caracterizada pelo acesso a tecnologias de diferentes especialidades a qualquer
momento.
A anlise da literatura aponta um conjunto amplo de princpios de

organizao para promover a integrao do cuidado em rede, os quais resumem grande
parte da produo relativa aos fundamentos conceituais e s diretrizes operacionais
dos ltimos 30 anos. Esse conjunto pode ser sintetizado em um ncleo com os seguintes
princpios:
1. Orientao para as necessidades de sade: o objetivo maior
de todos os processos de estruturao e gesto do sistema de
sade consiste no bem-estar da populao usuria, de forma
que as estratgias de coordenao do cuidado devem considerar
sempre os impactos efetivos sobre os nveis de sade dos
usurios. Sendo assim, fundamental o domnio de informaes
detalhadas sobre o ambiente de insero do usurio e de sua
famlia, o que amplia a capacidade de planejamento de aes
efetivas por parte do sistema de sade. O conhecimento profundo
da trajetria de vida e insero familiar e socioeconmica e
cultural permite ampliar a efetividade das aes de interveno.
O plano ou projeto teraputico pode conter metas e indicadores,
permitindo vincular de forma ascendente o planejamento e a
responsabilidade micro e macrosanitria (OPAS-OMS; SILVA e
MAGALHES, 2008; KODNER e SPREEUWENBER, 2002).
2. Complexidade da abordagem: doenas crnicas e a presena
de comorbidades so cada vez mais frequentes, o que requer
uma anlise abrangente a partir de diferentes olhares. Diferentes
disciplinas permitem abordar aspectos os mais variados possveis
sobre as manifestaes do problema e explorar a possibilidade
de atuao de diversos fatores isolada e integradamente. A

abordagem complexa considera a possibilidade de mltiplas
causas de adoecimento provenientes de diferentes dimenses
como a biolgica, a psicossocial, a socioeconmica, a cultura, etc.
Mltiplos determinantes podem, inclusive, atuar por meio de
combinaes diferentes em um mesmo contexto, o que requer
um olhar de especificidade e singularidade que realmente deve
tomar o cidado com centro do cuidado (SMITH e CLARK, 2006;
MENDES, 2010; OPS-OMS, 2008).
3. Multidisciplinaridade da interveno: a ao de diversas
habilidades e conhecimentos permite construir ngulos
diferenciados do problema e desenvolver solues adequadas
para atacar causas diversas e suas interaes ao mesmo tempo.
Isso permite construir bases mais slidas de recuperao
concreta e ampliar a qualidade vida do usurio/cidado. O aporte
de habilidades e conhecimentos diferenciadas para atacar um
problema de sade fortalece ainda o princpio de foco no cidado,
na medida em que permite abordar cada caso de forma singular
por meio de combinaes variada de prticas e tecnologias
(SMITH e CLARK, 2006; CONTANDRIOPOULOS, 2003).
4. Longitudinalidade do cuidado: a integrao do cuidado
pressupe contatos prolongados entre profissionais e a populao
de referncia por diversas formas de vnculo e acompanhamento,
diversificando formas de abordagens. A longitudinalidade do
cuidado ocorre a partir da coordenao de diversas prticas e
tecnologias ofertadas em espaos diferentes em um todo de
forma a compor uma ao coerente e efetiva sem perder de foco
a condio do usurio em cada momento. A longitudinalidade
tambm pressupe funcionalidade, pois a efetividade da ao
somente ocorre se a articulao das interfaces de interveno se
der em espaos adequados e nos momentos necessrios (OMS/
OPAS, 2008; SILVA e MAGALHES, 2008; GIOVANELLA, 2006).
5. Interdependncia e Compartilhamento de anlise
clnica: uma organizao integrada em rede surge quando as
organizaes componentes compreendem que o trabalho isolado
no suficiente para a resoluo dos problemas, e se constri a
partir de uma viso de complementaridade quanto aos interesses
e os recursos de cada um dos atores e organizaes envolvidos.
A percepo de que a complementaridade permite um potencial
resolutivo maior do que o trabalho isolado impulsiona a busca
pelo aprofundamento das relaes de interdependncia.

Essa adquire maior intensidade medida que se amplia o
intercmbio de recursos e de habilidades e conhecimentos
clnicos para a consecuo de objetivos comuns, como forma de
dar sustentabilidade s aes desenvolvidas de forma conjunta
no cumprimento de metas planejadas. O compartilhamento de
recursos em uma organizao integrada em rede envolve, ainda,
a definio de suas formas de alocao como condio essencial
para a obteno dos objetivos planejados coletivamente pelos
profissionais. Isso porque tais formas de alocao so alinhadas
com as estratgias e as linhas de ao definidas para cada
organizao (unidade bsica, clnica especializada, hospital, para
citar alguns) (SMITH e CLARK, 2006; KODNER e SPREEUWENBER,
2002; CONTANDRIOPOULOS, 2003).
6. Corresponsabilizao clnica: a articulao de habilidades
e conhecimentos para o diagnstico e a multidisciplinaridade
de intervenes somente possvel mediante a presena de um
lcus de coordenao do cuidado que assume a responsabilidade
pelos resultados. O conceito de corresponsabilizao clnica em
redes de ateno articula as noes de responsabilidade geral
com responsabilidade especfica. A primeira exercida pelo
gestor do caso, em sua maioria, um profissional da ateno
primria, e a segunda por profissionais em outros pontos de
ateno sob demanda do gestor do caso, de acordo com o plano
teraputico. Assim, a responsabilidade especfica garante a
eficcia em momentos de cuidados especializados, exercendo
decises em zonas de menor domnio da ateno primria, o que
fundamental em tempos de elevada velocidade de avano no
conhecimento mdico. A corresponsabilizao clnica deve ter
como foco o cidado/usurio, o que permite orientar as decises
para a busca de maior custo/efetividade (SMITH e CLARK, 2006;
CONTANDRIOPOULOS, 2003);
7. Territorializao: a construo de planos teraputicos deve
levar em conta a configurao das relaes de interdependncia
scioeconmica, cultural e sanitria onde se insere uma
determinada populao. A complexidade de abordagem clnica
busca suas possveis respostas na realidade regional historicamente
construda e expressa em indicadores atualizados de natureza
demogrfica, socioeconmica, poltica, epidemiolgica e sanitria,
ou seja, espaos-populao determinados (BARRENECHEA,
URIBE e CHORNY, 1990). Tais informaes e indicadores devero
estar organizados e articulados em modelos que estabeleam

relaes causais capazes de orientar e fundamentar projetos
teraputicos de maior eficcia. A partir do conhecimento das
caractersticas fundamentais de cada espao-populao torna-se
possvel compreender o ambiente social e geogrfico onde esto
inseridos os indivduos e suas famlias, cujo bem-estar consiste
no objetivo maior de todo sistema de sade. Assim, o processo,
as estratgias e instrumentos utilizados na territorializao
devem permitir compreender os determinantes sociais do
processo sade-doena especficos daquele espao-populao.
Essa compreenso deve ser a base da definio dos fundamentos
do modelo de ateno mais adequado populao, permitindo
a identificao dos perfis populacionais em termos de situao
de sade e a projeo de solues adequadas a cada um deles. A
territorializao da poltica de sade pode compreender ainda,
sempre que se verificar necessrio, o referenciamento espacial
(georeferencimento) das estruturas de proviso (unidades de
sade), das informaes, indicadores, relaes, fluxos, estruturas
fsicas (transporte, comunicao, energia, servios, produo,
lazer, etc.) e dos equipamentos sociais (escolas, centros de
referncia da assistncia social, tribunais de justia, etc.)
considerados relevantes para o sistema de sade (OPAS/OMS,
2008; SILVA, 2008).
8. Intersetorialidade: para ser eficiente no marco de transio
epidemiolgica, a integrao do cuidado parte do reconhecimento
da interdependncia entre cuidados mdicos e cuidados sociais
e a necessidade de romper com barreiras conceituais, formais e
operacionais entre programas verticais e polticas setoriais (LLOYD
e WAIT, 2005). A intersetorialidade representa a articulao
de cuidados mdicos com cuidados sociais desenvolvidos por
outras polticas pblicas, partindo de uma concepo ampliada
de sade que considere o acesso articulado e adequado a outros
servios e benefcios sociais como condio de cidadania. A sade
como manifestao de bem-estar social envolve uma srie de
elementos objetivos e subjetivos que resulta de vrios aspectos
da insero social de um cidado, cuja qualidade requer a ao
simultnea de uma srie de polticas que so parte dos direitos
sociais definidos na Constituio. A intersetorialidade pressupe
a articulao, mediada pelo modelo de ateno, das aes de
sade com as de educao, previdncia, assistncia social,
habitao, saneamento, meio ambiente, emprego e renda, justia,
segurana pblica, entre outras (KODNER e SPREEUWENBER,

2002; OPAS/OMS, 2008; SILVA, 2008).
9. Eficincia Econmica: a integrao do cuidado, ao
proporcionar o conjunto de cuidados certos para cada cidado,
leva em conta formatos especficos que ampliam a racionalidade
no emprego de recursos, tendo como meta evitar a realizao de
procedimentos e exames desnecessrios e a duplicao dos j
realizados, tornar mais precisa a realizao de novos investimentos
(local e escopo de unidades e infraestrutura) e reduzir os custos
de transao e produo tanto dos servios de natureza finalstica
quanto das atividades-meio. Ampliar a integrao reduz a
quantidade e o tempo das internaes hospitalares, amplia a
produtividade do trabalho dos profissionais e unidades de sade,
reduz o tempo de atendimento e o desgaste de equipamentos e
infraestrutura, etc. (NORONHA, et al, 2003; CESCONETTO, LAPA e
CALVO, 2008). A integrao do cuidado pressupe o emprego de
critrios de escala e escopo, a responsabilizao por custos e
sustentabilidade financeiro-econmica do sistema de sade
(SMITH e CLARK, 2006; MENDES, 2010).
10. Melhoria Contnua da Qualidade: a integrao tambm
pressupe a definio mais precisa do papel e do escopo de
responsabilidade de profissionais e unidades de sade,
proporcionando o atendimento certo, na qualidade certa, de
acordo com as especificidades de cada usurio. Os formatos de
integrao do cuidado se orientam pela obteno de padres de
eficcia cada vez mais elevados no tratamento de doenas
crnicas, agravos de longo prazo e de elevada complexidade
(MENDES, 2007). A colocao do usurio no centro dos arranjos de
cuidado, com planos teraputicos bem ajustados s necessidades
de cada cidado, permite o acompanhamento dos impactos dos
diversos cuidados aportados no tratamento e a construo de
mecanismos de avaliao de desempenho em diversos mbitos
de maneira conjunta (profissional, equipe, unidade, institucional,
etc.). Da mesma forma, parmetros e padres de eficcia e
eficincia das aes de sade, instrumentos de monitoramento e
avaliao dos servios, mecanismos concretos de definio de
metas pactuadas (contratos de gesto, pblicos ou privados),
assim como prticas de certificao de qualidade tm sido
apontados como essenciais nos processos de integrao do
cuidado (KODNER e SPREEUWENBER, 2002; SMITH e CLARK, 2006).
O Quadro 1 apresenta sntese dos princpios de organizao de redes de

ateno e um conjunto de tecnologias e estratgias sugeridas com maior nfase pela
literatura para promover a integrao do cuidado.
Quadro 01. Princpios de Organizao e Tecnologias de Integrao do Cuidado
Fundamentos Tecnologias e Estratgias

Orientao para as necessidades de sade Planos de cuidado (projetos terapucos individuais e
familiares)
Complexidade da abordagem
Carto do usurio
Muldisciplinaridade da interveno
Gerenciamento de Doenas
Longitudinalidade do cuidado
Pronturios eletrnicos
Interdependncia e Comparlhamento de
anlise clnica Sistemas de apoio diagnsco e terapuco
Responsabilizao clnica Equipes mulprofissionais
Territorializao Linhas de cuidado
Intersetorialidade Complexos de Regulao
Eficincia Econmica Colaborao entre unidades (integrao horizontal e/
ou vercal)
Melhoria connua da qualidade
Metodologias de classificao de risco
Apoio matricial e equipes de referncia
Sistemas de apoio logscos
Telecuidado, telesade e telemedicina
Sistemas de Integrados de Informao
Primazia da ateno primria
Sistemas de transporte em sade
Sistema de suporte deciso clnica
Roteiros de diagnsco de situao de sade
Arculao com outras polcas pblicas
Sistemas de apoio logsco
Protocolos clnicos e diretrizes terapucas
Prcas de cerficao de qualidade
Disposivos de segurana do paciente
Fonte: elaborao prpria

importante ressaltar que o emprego dessas tecnologias pode estar

vinculado promoo de um ou mais dos princpios de organizao de redes de
ateno, motivo pelo qual no se vinculou diretamente cada uma das tecnologias ao
princpio correspondente no Quadro 1.
A funcionalidade de cada uma dessas tecnologias possui relao com o

tipo de estratgia especfica de integrao enfatizada (integrao horizontal, integrao
vertical, integrao funcional, profissional, clnica, etc.).
Da mesma forma, algumas tecnologias so mais apropriadas para

promover a integrao no mbito de equipes e/ou de unidades de sade, enquanto
outras so importantes na articulao entre unidades de sade e nveis de ateno.
Algumas tambm podem ser teis para articular o microtrabalho e o macrotrabalho,
construindo a integrao desde a ao do profissional e do sistema de sade.
Finalmente, importante enfatizar que a construo de planos de

cuidado e o emprego de demais tecnologias de integrao devem ser fundamentados
na definio de um modelo de ateno como base de organizao do trabalho coletivo
em rede3.
H expressivas diferenas entre as polticas e os sistema de sade entre

os pases, embora alguns paradigmas similares tenham orientado a construo e as
reformas subsequentes em diversos contextos. extremamente relevante compreender
que, apesar da busca por maior integrao por meio de redes de ateno ter sido um
ideal amplamente difundido e valorizado em todos os pases, as estratgias concretas
no ignoram as diferenas de trajetria e configurao de valores maiores da poltica
de sade (KUSCHNIR e CHORNY, 2010).
Assim, a valorizao das estratgias de integrao do cuidado se verifica

em sistemas de sade tanto universais, quanto de seguro social ou de mercado, mas
os objetivos finais so diferentes e esto relacionados ao padro de cidadania de cada
sociedade (FLEURY, 1994).
H inmeras experincias documentadas de intercmbio de habilidades

e conhecimentos, de prticas e tecnologias entre pases com formatos distintos de
sistemas de sade, com diferentes graus de adaptao e sucesso. Entretanto, h
certo consenso em torno de que, independentemente da configurao institucional
do sistema de sade, a formao de estratgias nacionais deliberadas um elemento
3 Um modelo de ateno sade, segundo PAIM consiste em: (...) uma dada forma de combinar tcnicas e
tecnologias para resolver problemas de sade e atender necessidades de sade individuais e coletivas. uma
maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas prticas ou processos
de trabalho em sade. Aponta como melhor combinar os meios tcnico-cientficos existentes para resolver
problemas de sade individuais e/ou coletivos. Corresponde dimenso tcnica das prticas de sade. Incorpora
uma lgica que orienta as intervenes tcnicas sobre os problemas e necessidades de sade (modelo de
interveno em sade) (PAIM,2001, p.7-8).
essencial para se obter a integrao do cuidado (MUR-VEEMAN, VAN RAAK e PAULUS,

2008).
De forma geral, as estratgias operacionais de construo de redes de

ateno (OPAS, 2007; SILVA, 2008; MENDES, 2010) fornecem subsdios para organizar os
sistemas de sade a partir de sete diretrizes organizacionais principais:
1. Definio de uma populao vinculada a um territrio e
conhecimento de suas caractersticas socioeconmicas e culturais,
necessidades de sade e tendncias do padro demogrfico e
epidemiolgico. Essa populao dever estar adscrita a equipes de
ateno primria e monitorada periodicamente, especialmente
os cidados pertencentes a grupos de maior risco de adoecimento.
2. Projeo de um cenrio desejado (imagem-objetivo) em
termos de configurao da estrutura de aes e servios de sade
com base nos critrios de necessidades de sade e eficincia
econmica e eficcia sanitria.
3. Estabelecimento de um primeiro nvel de ateno como
porta de entrada para exercer a coordenao do cuidado e atuar
com capacidade resolutiva para parte significa dos problemas
de sade mais comuns. A ateno primria deve atuar como
interface de conexo junto aos cidados e famlias, colocando-os
no centro do sistema ao garantir a longitudinalidade do cuidado.
4. Definio de um conjunto diversificado de servios de sade
disponveis populao, abrangendo aes de sade pblica,
preveno, promoo, cura, reabilitao e cuidados paliativos.
5. Proviso de aes e servios especializados em consonncia
com os projetos teraputicos individualizados, sob demanda da
ateno primria e de preferncia em unidades ambulatoriais.
6. Aporte de aes e cuidados sociais em consonncia com a
abordagem de determinantes sociais da sade e sempre que
houver comprovao de sua maior eficcia clnica.
7. Organizao de estruturas de suporte atividade clnica
abrangendo sistemas de apoio diagnstico, de compartilhamento
informatizado de informaes clnicas, assistncia farmacutica,
transporte sanitrio, pronturio eletrnico, identificao do
usurio, etc. Essas estruturas desempenham tanto a funo de
fornecer subsdios ao diagnstico quanto de aportar elementos
ao longo do tratamento.
Essas diretrizes se referem somente organizao da ateno sade, ou

seja, ao processo de integrao do cuidado propriamente dito. Os diversos documentos
consultados assinalam ainda a relevncia de mecanismos de unificao da gesto
(gesto de pessoas, alocao oramentria e financeira, regulao jurdica, etc.) e
da governana poltica (formulao de polticas, definio de estratgias, tomada de
deciso, etc.).
No caso do SUS, a aplicao das diretrizes de organizao de redes

de ateno deve ser orientada por cinco outros fundamentos que definem a gesto
e a governana do sistema: o carter unificado da seguridade social, os princpios
constitucionais (universalidade, integralidade e equidade), a responsabilizao
territorial, o comando pblico governamental e a governana federativa (relaes
intergovernamentais).
A seguir abordamos os principais desafios presentes atualmente no

SUS para a construo de redes de ateno sade com base nas diretrizes acima
assinaladas. Os aspectos relacionados aos desafios da gesto e da governana poltica
no sero abordados nesse texto.
3.1 | As Redes de Ateno no Brasil
No caso brasileiro, grande parte dos fatores que motivam a busca por
maior integrao no contexto internacional tem se intensificado na ltima dcada,
ampliando o desafio de construo de um sistema de sade fundamentado nos princpios
de universalidade, integralidade e equidade tal como proposto na Constituio de
1988, em um pas de expressiva extenso territorial e elevado nvel de desigualdade
socioeconmica.
Em termos de organizao dos servios de sade, tanto na proviso

ambulatorial quanto na hospitalar, possvel visualizar trs grandes conjuntos de
aes e servios institucionalmente reunidos sob o SUS, porm com baixa articulao
gerencial e coordenao clnica: a ateno bsica, formada pelo programa de agentes
comunitrios de sade, a estratgia da famlia e as unidades bsicas e ambulatrios
hospitalares; a mdia complexidade formada por unidades ambulatoriais e hospitalares
especializadas pblicas e privadas; e as redes de alta complexidade de referncia
nacional em vrias especialidades mdicas (cardiologia, neurologia, oncologia,
nefrologia, oftalmologia, entre outras).
De forma geral, esses trs subsistemas de proviso correspondem a

configuraes especficas de estruturas de oferta (mix pblico privado), densidade
tecnolgica dos fatores de produo, responsabilidade territorial, formas de acesso e
alocao de recursos financeiros e modalidades de pagamento a unidades prestadoras.
Em cada um desses trs grandes conjuntos, a distribuio territorial da

oferta possui uma configurao especfica, mas compartilha caractersticas como a
expressiva concentrao nas capitais de estado e a significativa desigualdade ao longo
do territrio nacional. Desde as primeiras dcadas do sculo XX, quando o pas iniciou
seu processo de industrializao, dois fatores tm sido responsveis por gerar impulsos
que tm formado esse padro de distribuio.
A opo por um modelo de industrializao fundamentado na expanso

a partir dos ncleos urbanos j avanados em virtude da expanso da economia
cafeeira gerou uma estrutura socioeconmica dual, onde convivem um setor
econmico moderno de renda elevada e outro atrasado e, portanto, de renda baixa.
Como consequncia, os fatores de produo necessrios produo de servios de
sade (profissionais, tecnologias, insumos e equipamentos) tenderam sempre a estar
reunidos nos ncleos mais dinmicos da economia, em geral grandes centros urbanos
(FURTADO, 1961; TAVARES, 1972; OLIVEIRA, 1981).
Por outro lado, o padro de proteo social adotado desde a dcada de 1920
at a Constituio de 1988 se orientou por uma concepo regulada da cidadania, onde
apenas os trabalhadores inseridos no mercado formal com capacidade de contribuio
financeira estavam aptos ao acesso e utilizao de servios de sade (FLEURY, 1994).
Esses dois fatores somados produziram estmulos de oferta e demanda

por servios de sade em direo a um modelo caracterizado pela assimetria de
distribuio e acesso, com a localizao de unidades especializadas apenas em regies
e cidades com maior dinamismo econmico e nvel de renda4. Assim, as principais redes
de aes e servios de sade esto disponveis nas capitais dos estados brasileiros,
sendo que alguns servios que exigem maior nvel de especializao profissional,
equipamentos mais complexos e insumos mais caros, esto localizados apenas em
algumas capitais.
Como resultado dos constantes estmulos concentrao registrados ao

longo de toda trajetria do sistema de sade, a distribuio territorial dos servios de
sade no apresenta configurao adequada para proporcionar acesso geogrfico fcil
em consonncia com os princpios de universalidade, equidade e integralidade.
A assimetria de oferta possui expresso em diversas esferas de

organizao do territrio, havendo desigualdades no interior um mesmo municpio,
entre os municpios e entre os estados da federao. Em geral, h lacunas na oferta em
4 importante, ainda, ressaltar que em diversos momentos da trajetria da poltica de sade, o Estado tem aportado
estmulos econmicos e fiscais no sentido de fomentar a expanso do setor privado que, tradicionalmente,
tende a concentrar ainda mais a oferta de servios de sade em torno de grupos socioeconmicos e reas
geogrficas especficas. Esses estmulos tm sido concedidos tanto pelo lado da oferta, na forma de crdito e
subsdios produo, quanto pela demanda em modalidades como a de renncia fiscal.
municpios ou estados de expressiva demanda que apenas podem ser cobertas pelo
referenciamento para outras regies do pas.
Essa caracterstica estrutural da oferta se manifesta com maior expresso

na mdia na alta complexidade, em virtude da presena mais intensa do componente
tecnolgico. Na ateno bsica, os estudos de monitoramento da expanso da Estratgia
da Sade da Famlia realizados pelo Ministrio da Sade tm demonstrado que, apesar
da expanso significativa da oferta, a cobertura ainda no uniforme ao longo do
territrio nacional.
A comparao entre os mapas de distribuio territorial para os anos de

1998 e 2006 mostra que, mesmo em um curto perodo de tempo, houve considervel
expanso em direo a extratos de cobertura mais elevados, especialmente os acima
de 70%.
Entretanto, como essa expanso no tem sido uniforme, observam-se

diferenas de cobertura entre as regies do pas, como pode ser observado na Figura 1.
Figura 01. Evoluo da Cobertura da Estratgia de Sade da Famlia ESF por estrato percentual
de cobertura populacional 1998/2006
Grupo Grupo
0 0
<20% <20%
2350 2350
5070 5070
>= 70 >= 70
Fonte: Ministrio da Sade (2008)

Nas regies Nordeste e Centro-Oeste, houve maior evoluo com os

ndices de cobertura passando de 9,31% e 10,21% a 67,20% e 44,70%, respectivamente.
Nessas duas regies, o percentual de municpios com cobertura igual ou maior que
70% evoluiu de ndices baixos da ordem de 3,64% e 0,9% para os patamares elevados
de 79,36% e 75,11%, respectivamente.
Nas regies Sul e Norte, a expanso tambm registrou ritmos elevados

indo de 5,07% e 4,82% a 44,62% e 41,85%, com o percentual de municpios que
apresentam cobertura igual ou acima de 70% passando de 2,42% e 4,9% para 64,9%
e 47,44%, respectivamente. Na regio Sudeste, a expanso foi um pouco menor indo
de 4,94% a 34,03%, e o percentual de municpios que apresentam cobertura igual ou
acima de 70% cresceu de 9% a 52,9%.
Na mdia e na alta complexidade, diversos estudos tm mostrado a

presena de expressivas assimetrias de oferta, com destaque para os que privilegiam
o mapeamento de fluxos de referenciamento para servios de maior complexidade5.
Oliveira, Carvalho e Travassos (2004) analisaram a estrutura espacial dos

fluxos intermunicipais de internao na ateno hospitalar bsica e na ateno
hospitalar de alta complexidade para cardiologia e nefrologia referente ao ano 20006. A
anlise da configurao territorial da oferta de ateno hospitalar bsica para a
populao com 5 ou mais anos de idade revelou que So Paulo, Recife e Porto Alegre so
as maiores redes de servios de sade do SUS, como pode ser visto na Figura 2 (esquerda),
que apresenta o mapa com os trs primeiros nveis das maiores redes do pas7.
A rede de Porto Alegre possui cinco nveis hierrquicos e abrange 466

municpios, sendo 73 as redes de segundo nvel e Caxias do Sul, Passo Fundo e Pelotas
as maiores. A abrangncia da rede se confunde com a delimitao territorial do Estado
do Rio Grande do Sul (apenas um municpio de Santa Catarina).
A rede de Recife possui sete nveis hierrquicos com uma rea de

abrangncia maior do que a rede comandada por Porto Alegre, composta pelos estados
5 Nesse texto, para a anlise da mdia e alta complexidade foram privilegiadas as distribuies territoriais da oferta
de ateno hospitalar bsica, de cirurgia cardaca, de neurocirurgia, de cirurgia de mama e de procedimentos
ambulatrias de quimioterapia e radioterapia. Essas modalidades no cobrem toda a ateno de mdia e alta
complexidade, mas, em virtude de sua relevncia e custo, representam parte expressiva do oramento do SUS.
6 Para o estudo da ateno hospitalar bsica, os autores selecionaram, para ambos os estratos populacionais
abordados, os procedimentos com de peso proporcional igual ou maior a 0,5% da oferta total de AIH para o
ano 2000. O conjunto de procedimentos selecionados representou aproximadamente 62,7% da oferta nacional
de procedimentos hospitalares relativa populao com menos de 5 anos de idade e 84,9% da oferta para a
populao com 5 anos ou mais de idade. A intensidade dos fluxos foi dimensionada pelo valor total das AIH, e
os municpios foram classificados em quatro nveis hierrquicos de acordo com o grau de independncia em
relao aos demais municpios.
7 O estudo relevou que h 12 redes de nvel 1, ou seja, encabeadas por municpios sem fluxos para cidades
maiores. Sete municpios no enviaram pacientes para fora do seu territrio, caracterizando independncia e
duas redes so muito pequenas: uma em Rio Crespo (Rondnia) e Ponta Branca (Mato Grosso).
de Pernambuco, Paraba e Alagoas, abarcando um total de 486 municpios, dos quais

42 municpios comandam redes de segundo nvel, com destaque para as redes cujas
referncias so os municpios de Joo Pessoa e Macei.
Figura 02. Redes de Ateno Hospitalar Bsica (populao com 5 e mais anos de idade e crianas de
at 5 anos de idade, respectivamente)
nvel dos centros de rede nvel dos centros de rede

1 1
2 2
3 0 200 400 600 800 1000km
3 0 200 400 600 800 1000km
4 4
redes sem rede redes
nvel 1 1 nvel 1
nvel 2 nvel 2
nvel 3 nvel 3
Fonte: Oliveira, Carvalho e Travassos (2004).
A Rede de So Paulo, a maior do pas, bem mais complexa e envolve

nove nveis de hierarquia, distribudos em trs grandes blocos de redes de segundo
nvel: os municpios da regio metropolitana de So Paulo, os municpios do interior do
estado e diversas outras capitais de estado.
A rede abrange 4.543 municpios ao longo de praticamente todo o

territrio nacional, com destaque para as redes de segundo nvel de Goinia, Rio de
Janeiro, Curitiba, Salvador e Ribeiro Preto, que juntas cobrem 76,3% dos municpios
inseridos na rede maior de 1 nvel. Os autores ressaltam ainda que os centros de redes
de nvel 3 vinculados s redes de Fortaleza, (Cear), Campo Grande (Mato Grosso do
Sul), Ribeiro Preto (So Paulo), Manaus (Amazonas) e Santos (So Paulo) no possuem,
em sua maioria, ramificaes.
As trs grandes redes se caracterizam pela predominncia de fluxos de

natureza transversal ascendente, revelando a predominncia de fluxos entre os nveis
intermedirios da rede, o que indica uma disposio para a cooperao regional no
interior das redes.
Por outro lado, o padro de distribuio territorial da ateno hospitalar

para a populao com menos de 5 anos de idade releva uma configurao menos
concentrada. Foram identificadas 216 redes de nvel 1, sendo que as vinte maiores,
em sua grande maioria capitais de estado, respondem por 85% do total de municpios
brasileiros e 90% da populao. As maiores redes so comandadas por Goinia, Belo
Horizonte, Recife e Porto Alegre que cobrem quase 50% do total de municpios do pas.
A rede de Goinia est estruturada em 7 nveis e cobre municpios dos

estados de Gois, Mato Grosso, Rondnia, Par, Tocantins, Maranho, Bahia e Minas
Gerais. No segundo nvel esto 106 redes, sendo as mais importantes as com sede em
Braslia, Araguana e Palmas. A rede Belo Horizonte a segunda maior abrangendo
municpios dos estados de Minas Gerais e Esprito Santo com 58 ncleos de nvel 2,
sendo os de Montes Claros, Tefilo Otoni e Governador Valadares os de maior expresso.
A rede de Recife abrange, em sua maioria, os municpios de Pernambuco,

Paraba e Alagoas, alm de alguns municpios dos estados da Bahia e do Rio Grande
do Norte. So 52 centros de nvel 2, sendo as de Joo Pessoa e Macei as de maior
expresso. Por sua vez, a rede com centro em Porto Alegre tem 74 ncleos de nvel 2,
cobrindo o estado do Rio Grande do Sul e alguns municpios de Santa Catarina.
A distribuio da oferta ateno hospitalar de alta complexidade mais

concentrada, seguindo uma configurao prxima da ateno hospitalar bsica para
a populao com 5 ou mais anos de idade, especialmente para a cirurgia cardaca,
como pode ser visto na Figura 3.
Figura 03. Redes de Ateno Hospitalar de Alta Complexidade (cirurgia cardaca e neurocirurgia)
nvel dos centros de rede nvel dos centros de rede

1 1
2 2
3 3
0 200 400 600 800 1000km
0 200 400 600 800 1000km
redes redes
nvel 1 nvel 1
nvel 2 nvel 2
nvel 3 nvel 3
municpios de origem de pacientes municpios de origem de pacientes
Fonte: Oliveira, Carvalho e Travassos (2004)
A distribuio da oferta de cirurgia cardaca est organizada a partir de

trs ncleos principais de nvel 1. As redes comandadas por Itaperuna (Rio de Janeiro)
e Aracaj (Sergipe) possuem caractersticas estruturais semelhantes, uma vez que
ambas apresentam abrangncia regional restrita e no possuem sub-redes. A rede de
Itaperuna abrange municpios dos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e Esprito
Santo e recebeu encaminhamentos de 27 municpios, enquanto a rede com centro em
Aracaj cobriu 39 municpios, praticamente todos do estado de Sergipe.
A terceira e maior rede de oferta de cirurgia cardaca a com sede em

So Paulo, que cobre os fluxos de referenciamento provenientes de 2.437 municpios e
est organizada a partir de 272 ncleos de nvel 2 representados por centros regionais
do Estado de So Paulo e capitais dos demais estados. Os ncleos de nvel 2 cobrem em
geral a demanda dos respectivos estados, com exceo das redes de Goinia (Gois) e
Campo Grande (Mato Grosso do Sul), que recebem fluxos de outros estados.
A oferta de neurocirurgia possui uma distribuio espacial menos

concentrada, organizada a partir de 18 redes de tamanho variado distribudas em todo
o territrio nacional. Os principais centros de referenciamento so Florianpolis, Recife,
Porto Alegre, Belo Horizonte e, especialmente, So Paulo, que cobre 1.435 municpios
por meio de 55 centros de nvel 2, entre eles Goinia (Gois), Campo Grande (Mato
Grosso do Sul), Braslia (Distrito Federal), Londrina (Paran), Uberlndia (Minas Gerais)
e Itabuna (Bahia).
Anlise semelhante da estrutura espacial dos fluxos intermunicipais de

acesso assistncia oncolgica foi realizada por Oliveira et al (2011)8, revelando um
padro de distribuio territorial semelhante ao observado na oferta de neurocirurgia,
como pode ser visualizado na Figura 4.
Figura 04. Redes de Ateno Hospitalar de Alta Complexidade (cirurgia oncolgica, quimioterapia
e radioterapia, respectivamente)
Nmero de Nmero de Nmero de

municpios na rede municpios na rede municpios na rede
15 15 125
625 2650 2650
51100 51100 51100
101200 101150
101150
200366 151216
151181
Fonte: Oliveira et al. (2011).
8 O estudo envolveu os fluxos de origem e destino das pessoas para acesso a cirurgias oncolgicas caracterizadas
como sendo tratamento inicial para mama (mastectomia, radical com linfadenectomia, mastectomia simples,
resseco de leso de mama, setorectomia, setorectomia com esvaziamento ganglionar, linfadenectomia radical
axilar unilateral e bilateral e bipsia de mama) ocorridas entre janeiro e dezembro de 2005 e atendimentos
ambulatoriais (quimioterapia e radioterapia) realizados entre julho de 2005 a junho de 2006.
O estudo revelou que a oferta de cirurgias de cncer de mama no pas

est organizada a partir de 110 redes, sendo que oito grandes centros distribudos nas
regies de sudeste, nordeste e sul se destacam por representar 40% de oferta nacional.
No sudeste, as cidades de So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte respondem por
22,4% da oferta nacional, sendo que as duas primeiras juntas representam 19,4%.
Na regio Nordeste, os centros mais importantes so Salvador, Fortaleza

e Recife que juntos realizaram 12,8% do total de cirurgias oncolgicas no perodo
estudado. Finalmente, na regio Sul, destacamos os centros de Porto Alegre e Curitiba
que representam em conjunto 5,8% da oferta total do pas. Essas so as oito redes que
produzem cada uma mais de 500 cirurgias por ano.
A oferta de procedimentos de quimioterapia e radioterapia segue um

padro de distribuio territorial semelhante ao da cirurgia oncolgica, uma vez que
pertencem mesma matriz produtiva. A oferta de procedimentos de quimioterapia
foi aportada a partir de 88 redes, com considervel concentrao regional. As cidades
de So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre, Fortaleza, Salvador, Curitiba,
Recife, Campinas e Barreto so responsveis por 50,8% da oferta da oferta nacional.
Em um padro semelhante, a oferta de radioterapia tem como suporte de

proviso 70 redes diferentes, sendo que tambm 50% do total de procedimentos esto
concentrados nas cidades de So Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre, Belo Horizonte,
Salvador, Fortaleza, Barretos, Curitiba, Recife e Botucatu (So Paulo).
Em ambas as redes, as cidades de So Paulo e Rio de Janeiro possuem

17,6% e 18,3% da oferta nacional, respectivamente. Da mesma forma, nos trs nichos
de oferta relacionados ateno oncolgica, o numero de redes com mais de 100
municpios nunca superior a 14, o que mostra expressiva concentrao territorial da
oferta.
Embora os estudos sobre o mapeamento das redes de oferta de aes e

servios de sade de mdia e alta complexidade no realizem avaliaes explcitas
sobre a suficincia da oferta em relao s necessidades de sade da populao,
possvel verificar a presena de vazios sanitrios, especialmente nas regies Centro-
Oeste e Norte do pas.
Essa configurao segmentada internamente produz obstculos

significativos tanto para a articulao de cuidados e saberes clnicos especficos do
setor sade (promocionais, preventivos, curativos, de reabilitao, etc.) quanto para
a integrao com as demais polticas e sistemas de proviso de benefcios sociais da
seguridade.
Alm disso, paralelamente, e impulsionado por estmulos fiscais e de

marketing, o setor suplementar de proviso de servios de sade se expandiu abarcando
parcela significativa da populao brasileira com capacidade de renda, tornando-se

um motor dinmico de produo e movimentao de recursos fsicos, humanos e
financeiros, com impacto mais elevado no PIB, em termos de oferta de aes e servios,
do que o SUS.
As operadoras de assistncia mdica (com ou sem odontologia)

so responsveis pela cobertura de 23,4% da populao brasileira, algo em torno
de 44,8 milhes de beneficirios. Esse mercado caracteriza-se pela expressiva
concentrao institucional (aproximadamente 10% das operadoras respondem por
70% dos beneficirios), geogrfica (65% dos beneficirios esto na regio sudeste) e
socioeconmica (aproximadamente 75% de cobertura no decil mais elevado de renda
e em torno de apenas 5% no decil de menor renda) (ANS, 2010; NORONHA et al, 2010).
Em virtude do elevado volume de recursos movimentados, o setor

possui significativa capacidade de influncia sobre os patamares de preos setoriais,
produzindo impactos negativos sobre as condies de contratao, organizao e
alocao de recursos do SUS, alm de reafirmar os estmulos concentrao da oferta.
Como resultado, dois sistemas de ateno sade foram desenvolvidos

simultaneamente, segmentados internamente, formando um hbrido institucional que
produz resultados negativos para a poltica de sade tais como barreiras de acesso,
racionalizao forada de recursos (tetos restritivos e filas com prazo desproporcional
mdia), desigualdades regionais de acesso e utilizao de servios, descontinuidade
do cuidado, baixa qualidade da ateno prestada, evaso de recursos, perda de
qualidade de vida das pessoas, manuteno de patamares elevados de mortes por
causas evitveis, entre outros.
Esse quadro institucional, apesar dos significativos avanos do SUS

nas ltimas dcadas, tem produzido expressivas insuficincias em termos de
desenvolvimento de um modelo que promova a integrao do cuidado. Diversas
so as condies estruturais a serem superadas nas prximas dcadas, podendo ser
apontadas, em especial, as seguintes insuficincias:
1. Disfuncionalidade na distribuio da oferta: h desigualdades
na distribuio da oferta de aes e servios sade expressas em
diferentes dimenses (territorial, socioeconmico, risco, etc.).
Constata-se, em alguns casos, a presena de vazios sanitrios e,
em outros, de superposio de oferta.
2. Irracionalidade na alocao de investimentos: a realizao
de novos investimentos raramente se orienta por critrios de
insuficincia de oferta e necessidades de sade, provocando
maior desigualdade na distribuio da oferta.
3. Ateno primria pouco resolutiva e baixa capacidade de

coordenao do cuidado: a configurao atual da Estratgia da
Sade da Famlia ESF ainda no permite resolver a proporo
dos problemas de sade que se espera de uma ateno primria
resolutiva, assim como lhe faltam instrumentos e capacidade
institucional para exercer a funo de articulao das aes e
servios de maior densidade tecnolgica.
4. Baixa difuso de arranjos de cooperativos de trabalho
clnico: grande parte das tcnicas, instrumentos, mecanismos
e estratgias para promover a cooperao, interdependncia e a
responsabilizao compartilhada entre profissionais, equipes e
unidades de sade utilizada apenas em ilhas de excelncia do
sistema.
5. Baixa eficincia dos sistemas de suporte ao trabalho clnico:
os sistemas logsticos e de apoio no esto estruturados de forma
a permitir o exerccio adequado de suas funes para ampliar a
eficincia do trabalho clnico. H pouca difuso de instrumentos e
sistemas de coordenao voltados para a construo de arranjos
funcionais regionalizados, como os de transporte sanitrio,
comunicao, suprimentos, etc.
6. Pouca difuso de mecanismos de gesto da clnica: o
estabelecimento de mecanismos de gesto como protocolos e
linhas de cuidado, responsveis pela definio de caminhos de
acesso aos usurios e racionalizao do trabalho dos profissionais,
ainda est se iniciando em alguns ncleos de maior desempenho
do sistema.
7. Insuficincia de formao profissional multidisciplinar:
os processos de formao de profissionais relacionados rea
de sade tm se pautado em geral pela busca constante de
maior especializao. As estratgias de formao profissional
do trabalho multidisciplinar concentram-se ainda em cursos de
maior aprofundamento acadmico.
8. Pouca difuso da estratgia de avaliao tecnolgica: a
absoro de tecnologias, tratamentos e medicamentos novos
ainda feita, na maioria das vezes, de forma acrtica, sem critrios
mais consistentes de impacto em termos de efetividade.
9. Pouca difuso de mecanismos de gesto da qualidade:
o emprego de ferramentas de certificao e de melhoria da
qualidade tambm est concentrado em ilhas de excelncia,

sendo praticamente ausente em grande parte do sistema. Ainda
no se verifica a difuso ampla de padres de organizao e
gesto do trabalho, os quais orientam profissionais, usurios e
gestores na ampliao da qualidade da ateno, a reduo dos
riscos e o aperfeioamento nos indicadores de utilizao das
unidades e recursos em sade;
10. Baixa utilizao de sistemas de monitoramento e avaliao:
o desempenho de profissionais, equipes e unidades de sade
tambm no tem sido avaliado de forma consistente e objetiva.
O emprego de modelos de avaliao por resultados com sistemas
de custos, controladorias, planos de metas, auditoria clnica,
sistemas de qualificao do trabalho em sade, remunerao por
desempenho, entre outros, mostra-se tmido e pouco difundido
nas organizaes de sade, o que dificulta a formao de uma
cultura de eficincia gestora no interior do sistema.
11. Ausncia de critrios consistentes de incorporao da oferta
conveniada e contratada: o comando constitucional de
preponderncia da oferta pblica e a complementaridade da oferta
privada e filantrpica no tm sido cumpridos em sua plenitude.
Frequentemente, a incorporao de oferta no pblica tem sido feita
com base em sries histricas sem a presena de relaes contratuais
reguladas por instrumentos jurdicos baseados em metas.
12. Baixa articulao com outras polticas sociais: apesar de ter
sido definida, na Constituio de 1988, como parte integrante da
Seguridade Social, compondo um conjunto de aes articuladas
com outras polticas sociais, a sade tomou, logo no incio da
dcada de noventa, um caminho prprio, com a especializao
das fontes de financiamento, assim como cada uma das reas da
Seguridade Social se desenvolveu de forma separada. H muito
que se avanar na construo de estratgias de integrao das
diversas reas da seguridade social tanto no interior de cada
uma das esferas de Estado quanto entre essas.
Essas precariedades que dificultam a construo de um sistema de

sade baseado na integrao do cuidado decorrem de um conjunto amplo de fatores,
ligados tanto diretamente ateno sade propriamente dita quanto a outras
dimenses do sistema de sade e de natureza institucional, socioeconmica, poltica
e cultural.
Para a superao desses obstculos, imperiosa a formulao de estratgias

e polticas capazes atuar de forma concomitante sobre os fatores de fragmentao
presentes nas diversas dimenses. importante que a ao governamental esteja
fundamentada em subsdios consistentes acerca da dinmica de organizao da
ateno sade no SUS. A construo de cenrios prospectivos uma ferramenta
importante e exige um esforo adicional de pesquisa em linhas estratgicas.
4 | PROPOSTA DE AGENDA DE PESQUISA PROSPECTIVA
As necessidades de pesquisa relacionadas construo de bases mais

slidas de conhecimento para o aperfeioamento das redes de ateno sade no SUS
so bastante diversificadas e abrangem uma gama ampla de questes.
importante ressaltar que a integrao do cuidado em rede, como

tipo ideal, se materializa pela sintonia de aspectos que vo desde o micro-trabalho
da relao entre profissional e cidado at o macro-trabalho dos arranjos de
regionalizao. A partir da nfase dada na literatura recente sobre redes no SUS,
selecionamos 10 temas prioritrios como propostas de linhas prioritrias de pesquisa
a serem aprofundadas:
1. Perfil da demanda e da oferta de aes e servios de sade
estudos sobre o comportamento da demanda por aes
e servios de sade, tendo em vista tanto as tendncias no
padro socioeconmico, demogrfico e epidemiolgico do pas
nas prximas dcadas quanto as relaes entre suas unidades
poltico-administrativas.
2. Arranjos territoriais de referenciamento da poltica: estudos
relativos s alternativas de composio de unidades geogrficas
de base para o referenciamento das aes e servios de sade,
considerando a necessidade de compor arranjos funcionais de
servios baseados em critrios de escopo, escala e necessidades
de sade da populao em um territrio com a extenso e a
diversidade socioeconmica, poltica e cultural como o brasileiro.
3. Ateno primria como coordenadora do cuidado
estudos referentes s caractersticas de organizao e dinmica
de funcionamento da Estratgia da Sade da Famlia ESF,
especificamente no que concerne atuao como porta de
entrada do sistema, sua competncia para responder de forma
resolutiva aos problemas de sade mais comuns da populao e
capacidade de coordenao do cuidado mdico especializado e

de articulao com outros cuidados sociais.
4. Novos formatos de organizao de servios: estudos sobre
tendncias de formao profissional em sade, formatos de
organizao de equipes de trabalho, tipos de unidades de sade,
utilizao de tecnologias remotas de trabalho, humanizao
da relao profissional/cidado/famlia, modelos de ateno
alternativos ao paradigma biomdico, etc., cuidados domiciliares,
com o objetivo de criar oportunidades de desenvolvimento de
formatos mais resolutivos, flexveis e integrados, especialmente
os voltados para condies crnicas.
5. Gesto da clnica em redes de ateno: estudos sobre
experincias de utilizao de mecanismos tpicos de gesto
da clnica, tais como protocolos de cuidados, metodologias de
classificao de risco, gesto de casos, linhas de cuidado, gesto
de patologias, auditoria clnica, entre outros, buscando identificar
que fatores institucionais favorecem sua incorporao, quais os
resultados em termos de integrao do cuidado, quais os impactos
em termos de qualidade, eficincia e satisfao do usurio, entre
outros.
6. Sistema de apoio e sistemas logsticos: estudo sobre
a eficincia de diferentes formatos de sistemas de apoio
diagnstico, de transporte em sade, de acesso regulado, de
assistncia farmacutica, etc., em diferentes contextos politico-
administrativos (municpios de diversos tamanhos, estados e
Unio), econmicos e culturais com o objetivo de identificar quais
os formatos so mais adequados a determinados contextos, como
interagem com o processo de integrao clnica, como podem ser
articulados entre si, etc.
7. Integrao entre cuidados mdicos e cuidados sociais:
estudos relativos s estratgias e instrumentos utilizados
nos processos de articulao entre as aes de sade e as de
outras polticas sociais, tais como as de educao, previdncia,
assistncia social, habitao, saneamento, meio ambiente,
emprego e renda, justia, segurana pblica, entre outras.
nfase especial poderia ser conferida aos condicionantes
dessa articulao (institucional, gerencial, econmico, poltico
e cultural), assim como aos resultados em termos de seus
impactos sobre a evoluo de condies de sade da populao,
especialmente nos casos de condies crnicas.
8. Sistemas de avaliao e melhoria da qualidade: estudos

referentes s estratgias de introduo de programas de avaliao
da qualidade da ateno prestada e de mtodos de avaliao de
desempenho de profissionais, equipes, unidades, arranjos de
unidades por metas coletivas, municpio, regies de sade, etc.
A anlise das principais barreiras encontradas, das estratgias
empregadas para super-las e das inovaes construdas podem
ser de interesse especial para processos de benchmarking.
9. Acesso e integrao regional estudos relativos a
estratgias de integrao entre sistemas municipais de sade de
menor porte e complexidade e os centros regionais e estaduais
de referncia, especialmente no que se refere ao planejamento
de oferta complementar, alocao da oferta existente, equidade
no acesso, instrumentos de regulao gerencial, etc.
10. Eficincia econmica e racionalidade sistmica: estudos
sobre eficincia tcnica e alocativa de recursos, relacionada a
tratamentos especializados, equipamentos, insumos, processos
de trabalho em sade, etc., com o objetivo de proporcionar
subsdios consistentes para reduzir custos, buscar tecnologias
alternativas com maior potencial de equidade e ampliar o bem
e a qualidade de vida usurios. Outros temas tambm poderiam
ser abordados nesse conjunto, como a anlise da dinmica
de difuso de novas tecnologias em sade, os processos de
incorporao de medicamentos e equipamentos, estratgia de
obteno de economias de escopo e escala na mdia e na alta
complexidade, entre outros.
Esse conjunto no esgota as necessidades de busca de subsdios para o

aperfeioamento das redes de ateno no SUS, mas permite aprofundar o entendimento
das principais questes operacionais mais complexas da agenda atual do SUS. Cada
uma dessas linhas ainda precisa ser detalhada e dimensionada na forma de projetos
especficos de pesquisa.
BARRENECHEA, J. J.; TRUJILLO, E.; CHORNY, A. Salud para Todos en el Ao 2000: implicaciones
para la planificacin y administracin de los sistemas de salud. Medelln: Universidad de
Antioquia/ OPS/OMS, 1990. 323 p.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS). Caderno

de informao da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS,
2010.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA/DAB. Nmeros da

Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/
abnumeros.php#numeros>. Acesso em: 05 jun. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. DEPARTAMENTO DE INFORMTICA DO SUS. Informaes de

Sade. Assistncia Sade. Braslia: Ministrio da Sade. Disponvel em: <www2.datasus.gov.
br/ DATASUS/index.php?area=0202>. Acesso em: 05 jun. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO MINISTRO. Norma Operacional da Assistncia

Sade: Portaria GM / MS 373 (27 de fevereiro de 2002). Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

Operacionais do Referido Pacto. Braslia, Dirio Oficial da Unio 2006; 23 fev.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Mais Sade: direito de todos 2008-2011. 5. ed. Braslia, 2007.
128 p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pacsaude/programa.php>. Acesso em: 20
out. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE ATENO SADE. DEPARTAMENTO DE

ATENO BSICA. Sade da Famlia no Brasil: uma anlise de indicadores selecionados: 1998-
2005/2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011: regulamenta

a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de
d outras providncias. Braslia, 2011.
BRITO, F. A transio demogrfica no Brasil: as possibilidades e os desafios para a economia e a

sociedade. Belo Horizonte: UFMG; Cedeplar, 2007. 28 p. Texto para discusso n. 318.
BRITO, F. Transio demogrfica e desigualdades sociais no Brasil. Revista Brasileira de Estudos

de Populao, So Paulo, v. 25, n. 1, p. 5-26, 2008.
COCHRANE A.L. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London:
Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. (Reprinted in 1999 for Nuffield Trust by the Royal
Society of Medicine Press, London (ISBN 1-85315-394-X).
CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. The integration of health care: dimensions and implementation.

Canada: Universit de Montral, 2003. 27 p. n. 04-01.
CRIMMINS, E. M.; BELTRN-SNCHEZ, H. Mortality and morbidity trends: is there compression

of morbidity? Journal of Gerontology: Social Sciences, St. Louis, v. 66, n. 1, p. 75-86, 2011.
DIAZ, V. P. Organizaciones Sanitarias Integradas em Paises con Distintos Sistemas de Salud.

Dissertao (Mestrado). Barcelona: Universitat Pompeu Fabra, 2004. Disponvel em: www.chc.
es. Acesso em: 15 dez. 2008.
EDGREN, L. The meaning of integrated care: a systems approach. International Journal of

Integrated Care, Netherlands, v. 8, n. 23, p. 1-6, 2008.
FLEURY, S. Estado sem cidados: Seguridade Social na Amrica Latina. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 1994.
FLEURY, S. A reforma sanitria e o SUS: questes de sustentabilidade. Cincia & Sade Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 307-309, 2007.
FLEURY, S., MAFORT, A. L. M. Gesto de redes: a estratgia de regionalizao da poltica de

sade. Rio de Janeiro:Editora FGV, 2007. 204 p.
FRUM DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA. O SUS pra valer: universal, humanizado e de

qualidade. Rio de Janeiro: Abrasco; Cebes; Abres; Rede Unida; Ampasa, 2006. 8 p.
FRIES, J. F. Aging, natural death, and the compression of morbidity. The New England Journal of
Medicine, Boston, v. 303, n. 3, p. 130-135, 1980.
FURTADO, C. Desenvolvimento e subdesenvolvimento. Rio de Janeiro: Fundo de Cultura, 1961.
GIL, A. C.; LICHT, R. H. G.; YAMAUCHI, N. Y. Regionalizao da Sade e conscincia regional.

Hygeia Revista Brasileira de Geografia Mdica e da Sade, Uberlndia, v. 2, n. 3, p. 35-46,
2006.
GILLIES, R. R. et al. Conceptualizing and measuring integration: findings from the health systems
integration study. Hospital & Health Services Administration, Chicago, v. 38, n. 4, p. 467-489,
1993.
GIOVANELLA, L. A ateno primria sade nos pases da Unio Europeia: configuraes e

reformas organizacionais na dcada de 1990. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22,
n. 5, p. 951-963, 2006.
GUIMARES, L.; GIOVANELLA, L. Entre a cooperao e a competio: percursos da descentralizao

do setor sade no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pblica, Washington, v. 16, n. 4, p. 283-
288, 2004.
HAM, C. Clinically integrated systems: the next step in English health reform? London: The
Nuffild Trust, 2007. 11 p.
HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da ateno e integrao de servios

de sade: desafios para avaliar a implantao de um sistema sem muros. Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. S331-S336, 2004.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa de informaes

bsicas municipais: perfil dos municpios brasileiros. Rio de Janeiro: Ministrio da Cultura; IBGE,
2006. Disponvel em: <www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/cultura2006/
cultura2006.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2008.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Projeo da populao do Brasil

por sexo e idade para o perodo 1980-2050: reviso 2000. Rio de Janeiro: IBGE, 2000.
KODNER, D. L.; SPREEUWENBER, C. Integrated care: meaning, logic, applications and implications:
a discussion paper. International Journal of Integrated Care, Netherlands, v. 14, n. 2, p. 1- 6,
2002.
KUSCHNIR, R. A construo da regionalizao: nota tcnica sobre o Pacto pela Sade. Verso
preliminar. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz, 2007.
KUSCHNIR, R.; CHORNY, A. H. Redes de ateno sade: contextualizando o debate. Cincia &
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 5, p. 2307-2316, 2010.
LEAT, P.; PINK, G. H.; GUERIERE, M. Towards a Canadian model of integrated healthcare. Health
Care Papers, Toronto, v. 1, n. 2, p. 13-35, 2000.
LEAVELL, H.R e CLARK, E.G. Medicina Preventiva. So Paulo: Mcgraw-Hill do Brasil, 1976.
LERNER, M. Modernization and health: a model of the health transition. Documento apresentado
na Reunio Anual da American Public Health Association. So Francisco, 1973.
LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D. de; MACHADO, C. V. Poltica de sade nos anos 90: relaes
intergovernamentais e o papel das normas operacionais bsicas. Cincia & Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001.
LLOYD, J.; WAIT, S. Integrated care: a guide for policymakers. London: Alliance for Health and
the Future, 2005. 22 p.
MAFORT, A. L. M. Os Desafios da Gesto em Rede no SUS: situando a regionalizao no centro

da estratgia da poltica de sade. Divulg. sade debate;(42):12-22, abr. 2008.
MATOS, C. A.; POMPEU, J. C. Onde esto os contratos? Anlise da relao entre os prestadores
privados de servios de sade e o SUS. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 629-
643, 2003.
MENDES, E. V. Sistemas integrados de servios de sade: a reforma microeconmica dos

sistemas de servios de sade. Mimeo., 2000.
MENDES, E. V. Reviso bibliogrfica sobre redes de ateno sade. Belo Horizonte: Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais, 2007. 154 p. Mimeo.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 15,
p. 2297-2305, 2010.
MESA-LAGO, C. Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los

princpios de la seguridad social. Santiago de Chile: Cepal, 2005.
MUR-VEEMAN, I. et al. Comparison and reflection: integrated care in Europe. Maarssen: Elsevier,
2003.
MUR-VEEMAN, I.; VAN RAAK, A.; PAULUS, A. Comparing integrated care policy in Europe: does
policy matter? Healh Policy, v. 85, n. 2, p. 172-183, 2008.
NASH, D. et al. Practicing medicine in the 21st Century. Florida: American College of Physicians
Executives, 2006. 414 p.
NAVARRETE, L. V. et al. Organizaciones sanitrias integradas: uma gua para el anlisis. Revista
Espanhola de Salud Pblica, Madrid, v. 79, n. 6, p. 633-643, 2005.
NICOLETTO, S. C. F.; CORDONI JUNIOR, L.; COSTA, N. R. Consrcios intermunicipais de sade:

o caso do Paran, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 1, p. 29-38, 2005.
NOLTE, E.; MCKEE, M. (Ed.). Caring for people with chronic conditions: a health system
perspective. Maidenhead: Open University Press, 2008. 214 p.
NORONHA, J. C.; SANTOS, I. S.; PEREIRA, T. R. Relaes entre o SUS e a sade suplementar:
problemas e alternativas para o futuro do sistema universal. In: SANTOS, N.; AMARANTE, P. D.
C. (Org.). Gesto pblica e relao pblico-privado na sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2010.
NORONHA, J. C. et al. Avaliao da relao entre volume de procedimentos e qualidade do

cuidado: o caso da cirurgia coronariana no SUS. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.
19, n. 6, p. 1781-1789, 2003.
NUOVO, J.(Ed.). Chronic Disease Management. New York,: Springer Science, 2007. 384 P.
OLIVEIRA, E. X. G.; CARVALHO, M. S.; TRAVASSOS, C. Territrios do Sistema nico de Sade:

mapeamento das redes de ateno hospitalar. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20,
n. 2, p. 386-402, 2004.
OLIVEIRA, E. X. G. et al. Mapeamento dos fluxos origem-destino das internaes e dos

atendimentos ambulatoriais: o caso do cncer de mama. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 27, n. 2, p. 317-326, 2011.
OLIVEIRA, F. A economia brasileira: crtica razo dualista. Rio de Janeiro: Vozes, 1981.
OMRAM, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change.

Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 79, n. 2, p. 161-170, 2001.
ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS). Sistemas integrados de servicios de salud.

Documento de trabajo.VII Foro Regional Fortalecimiento dos Sistemas de Salud Basados em
APS. Quito: 2007.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS); ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA

SALUD (OPS). Redes Integradas de Servicios de Salud: conceptos, opciones de poltica y hoja de
ruta para su implementacin en las Amricas. Washington: OMS/OPS, 2008. Serie La Renovacin
de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas.
PAIM, J. Modelos assistenciais: reformulando o pensamento e incorporando a proteo e a

promoo da sade. Notas para discusso nos Seminrios Temticos Permanentes. Braslia:
Anvisa, ISC/UFBA, 2001. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/institucional/snvs/coprh/
relatorios/gestao_2000_2002/plano_trabalho_anexosi.htm/modelos_assistenciais.pdf>. Acesso
em: 12 dez. 2008.
PAIM, J. S.; TEIXEIRA, C. F. Poltica, planejamento e gesto em sade: balano do estado da arte.
Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 40, nmero especial, p. 73-78, 2006.
PIOLA S.F.;SERVO L.M.S.; S E.B.; PAIVA A.B.; JAKOB A.C.Estruturas de financiamento e gasto
do sistema de sade brasileiro. FUNDAO OSWALDO CRUZ. A sade no Brasil em 2030:
diretrizes para a prospeco estratgica do sistema de sade brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz/
Ipea/Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica,
2012. 323 p.
PIZZARO DAZ, V. Organizaciones sanitarias integradas en pases con distintos sistemas de

salud. 2004. 86 f. Dissertao (Mestrado) Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, 2004. Disponvel
em: <www.consorci.org/publicacions/cataleg-de-publicacions/tesi-doctorals-i-tesines/pizarro-
diaz-v.-organizaciones-sanitarias-integradas integradas-en-paises-con-distintos-sistemas-de-
salud--tesina-.-barcelona-2004/?searchterm=DIAZ>. Acesso em: 15 dez. 2008.
RIBEIRO, J. M. Desenvolvimento do SUS e racionamento de servios hospitalares. Cincia &

Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.14, n.3, p. 771-782, 2009.
ROBINE, J. M.; CHEAUNG, S. L. K. Nouvelles observations sur la longvit humaine. Revue

conomique, Paris, v. 59, n. 5, p. 941-953, 2008.
SALTMAN, R. B.; FIGUERAS J. Analyzing the evidence on European health care reforms. Health
Affairs, Millwood, v. 17, n. 2, p. 85-108, 1998.
SANTOS, L.; ANDRADE, L. O. M. SUS: o espao da gesto inovadora e dos consensos interfederativos.
Aspectos jurdicos, administrativos e financeiros. Campinas: Instituto de Direito Sanitrio
Aplicado, 2007.
SANTOS-PRECIADO, J. I. et al. La transicin epidemiolgica y los adolescentes en Mxico. Salud

Pblica de Mxico, v. 45, supl. 1, p. S140-S152, 2003.
SCHRAMM, J. M. A. et al. Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil.

Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004.
SHORTELL, S. M. et al. Remaking health care in America: building organized delivery systems.
San Francisco: Jossey-Bass, 1996.
SILVA, S. F.(Org.). Redes de Ateno Sade no SUS: o Pacto pela Sade e redes regionalizadas
de aes e servios de sade. Campinas: Idisa; Conasems, 2008.
SILVA, S. F.; MAGALHES, E. Redes de ateno sade na agenda de prioridades do SUS. Revista
do Conasems, Braslia, 2008.
SMITH, G.; CLARKE, D. Assessing the effectiveness of integrated interventions: terminology and
approach. Medical Clinics of North America, v. 90, n. 4, p. 533-548, 2006.
SOUZA, C. Federalismo, desenho constitucional e instituies federativas no Brasil ps-1988.

Revista de Sociologia e Poltica, Curitiba, n. 24, p. 105-121, 2005.
STARFIELD, B. The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health.
10:15, 2011.
TAVARES, M. C. Da substituio de importaes ao capitalismo financeiro. Rio de Janeiro:

Zahar, 1972.
TODD, W. Strategic alliances. In: TODD, W.; NASH, D. (Ed.). Disease management: a systems
approach to improving patient outcomes. Chicago: American Hospital Publishing; San Francisco:
Jossey-Bass, 1996. p. 281-304.
TODD, W.; NASH, D. (Ed.). Disease management: a systems approach to improving patient
outcomes. Chicago: American Hospital Publishing; San Francisco: Jossey-Bass, 1997.
UG, M. A. D.; SANTOS, I. S. Uma anlise da equidade do financiamento do sistema de sade

brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 92 p. (Projeto Economia da Sade. Cooperao tcnica
Brasil--Reino Unido)
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS (UNICAMP); NCLEO DE ESTUDOS DE POLTICAS

PBLICAS (NEPP). O setor Sade e o Complexo da Sade no Brasil. Campinas: Unicamp, 2000.
Caderno n. 46.
WOLFF J.L.; STARFIELD B.; ANDERSON G. Prevalence, expenditures, and complications of

multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 162(20):2269-76, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Cuidados inovadores para condies crnicas:

componentes estruturais de ao. Braslia: Organizao Mundial da Sade, 2002. 105 p.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Decentralization in health care. Brussels: Open

University Press; Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Making decisions on public health: a review of

eight countries. Brussels: Open University Press; Copenhagen: European Observatory on Health
Systems and Policies, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Integrated health services: what and why? Geneva:
WHO, 2008. Technical Brief n. 1.
ZUCCH, I. P.; NERO, C. D.; MALIK, A. M. Gastos em sade: os fatores que agem na demanda e na
oferta dos servios de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 9, n. 1/2, p. 127-150, 2000.
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora
de Trabalho em Sade no Brasil
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil 185
FORMAO, MERCADO DE TRABALHO E REGULAO

DA FORA DE TRABALHO EM SADE NO BRASIL
Sbado Girardi
1 | INTRODUO
A reconfigurao social do pas com o surgimento de uma nova classe

mdia (ou nova classe trabalhadora, conforme Souza, 2010), produto dos movimentos
de redistribuio de renda, da reestruturao produtiva e do combate pobreza nacional
e internacional, incorpora valores e define metas relacionadas ao consumo de bens,
servios, tecnologia e sade, entre outros e tambm metas relacionadas s pessoas
envolvidas na produo desses bens, servios e tecnologias. A importncia crtica da
fora de trabalho em sade nos sistemas de sade que apresentam bom desempenho
hoje tema de consenso entre formuladores de polticas pblicas, particularmente as
que visam equidade na distribuio como a melhoria da qualidade dessa fora de
trabalho em todos os nveis.
Outro consenso, para falarmos de futuro, diz respeito necessidade de

inovao dos arranjos e instituies do regime jurdico de propriedade da produo
desses bens e servios regimes que preencham a lacuna nas formas da propriedade
estatal (da comunidade poltica), a exemplo das Fundaes Estatais de Direito Privado, e,
complementares a estas e propriedade privada (dos indivduos e dos mercados). Assim
tambm o futuro desvelar, com mais fora ainda, os novos arranjos de vinculao do
trabalho e das relaes de trabalho nas organizaes de sade. Apesar da antiguidade
da prtica ainda est para surgir um novo direito do trabalho que supere a hegemonia
do emprego tpico (o vnculo de trabalho heternomo consubstanciado no emprego
assalariado) como forma predominante do trabalho livre em nossas sociedades. Tambm
na sade, quer dizer, no trabalho em sade, as formas cooperativas e associativas do
autoemprego decente, distintas dos arranjos precrios, tendero a ganhar ademais
da licitude e base tica que j possuem, legalidade e, mais ainda, tendero a adquirir
proteo social e previdenciria completa a partir de novos pactos de financiamento de
proteo do trabalho entre os atores protagonistas das relaes de trabalho. Ou ento, para
confirmar o vaticnio de Bourdieu, aprofundaremos definitivamente na precariedade
por ele anunciada como prenncio desse nosso justo inaugurado milnio.
A mudana dos padres de sade, movimentos de populao, fluxos

financeiros, avanos tecnolgicos e de telecomunicaes e a difuso do conhecimento
em sade e as inovaes dos sistemas de sade, no Brasil e tambm globalmente,
requerem uma fora de trabalho em sade mais afinada com as necessidades de sade
a e compatveis com a organizao de servios de sade ao longo do tempo. Dessa forma
as bases tcnicas e sociais desenvolvidas no trabalho em sade representam, para
alm de um conjunto de transformaes cotidianamente relacionadas com a histria
biomdica, um processo mais ampliado de transformaes da sociedade relacionado
com a estrutura social, a organizao poltica e cultural.
O setor de servios de sade tem sido caracterizado por uma srie de traos
estruturais, mais ou menos interligados. Em primeiro lugar, um setor constitudo por
atividades eminentemente intensivas em mo de obra, a despeito mesmo do intenso
dinamismo com que novas tecnologias so crescentemente incorporadas s prticas
do setor. Admitimos, ao contrrio do que observamos em outros setores da atividade
econmica, que a introduo de novas tecnologias na sade sejam novos produtos,
instrumentos e equipamentos propeduticos e teraputicos, sejam novos processos
sem substituir as tecnologias preexistentes, na maioria das vezes, acrescenta-se a
elas e, ao contrrio de economizar mo de obra, exigem novas qualificaes para sua
operao, fazendo crescer, no final das contas, a demanda efetiva por fora de trabalho.
Entre ns, uma srie de autores j chamou a ateno para este fenmeno (GIRARDI,
1999).
Duas implicaes principais podem ser atribudas a esta associao

paradoxal entre intensidade do uso de trabalho e incorporao tecnolgica. Por um
lado, de forma negativa, ela estaria na raiz de certa intratabilidade da tendncia ao
crescimento dos gastos com a sade. Disto no trataremos. Em contrapartida, em
se mantendo inalterados os fatores que atualmente estimulam o crescimento da
demanda pelos servios de sade (especialmente o envelhecimento das populaes
e o aumento da eficcia das tecnologias mdicas) os servios de sade tenderiam
a aumentar seu peso, relativamente a outros setores da economia, na absoro da
populao economicamente ativa dos pases. Neste contexto, o emprego de fora de
trabalho no setor poderia cumprir um papel adicional s dimenses assistenciais
curativas, preventivas, reparadoras ou de promoo da sade, no importa, para as
quais eles estariam precipuamente voltados. Na verdade, da perspectiva da poltica
social ou da macroeconomia, o setor poderia ter um potencial suplementar de ser
capaz de amortecer, atravs da gerao de emprego e renda, o impacto social das
tendncias de crescimento do desemprego nas sociedades modernas.
Um segundo trao distintivo das atividades de sade, mais ou menos

observado em todos os pases, a forte presena de ocupaes regulamentadas e a
vulnerabilidade da gesto setorial em relao s normas do mundo das profisses.
Desse segundo aspecto decorre que a regulao de grande parte da fora de trabalho
do setor escapa, em importantes aspectos quantitativos e qualitativos, tanto aos
mecanismos autorreguladores dos mercados1 como aos desideratos da gerncia
organizacional (ou da burocracia) do setor. O aparato corporativo profissional, as
universidades e o sistema educativo jogam papel decisivo na definio dos nveis da
oferta e padres de qualidade da fora de trabalho do setor.
Um terceiro trao distintivo do setor sade, com relao a outros setores

econmicos, a sua peculiar insero no sistema econmico. A alta repercusso
social dos servios prestados pelo setor, juntamente com seu peculiar dinamismo
no que diz respeito incorporao cientfico-tecnolgica ao processo de trabalho
(conforme comentado), insere o setor de servios de sade numa zona de fronteiras
amplas e pouco demarcadas entre os sistemas de bem-estar social e os sistemas de
inovao (CAMPOS e ALBUQUERQUE, 1998:15). As instituies que respondem a estes
dois sistemas (a sade pblica, a seguridade social, as universidades e institutos de
pesquisa, os laboratrios cientficos, a rede de cientistas, entre outras) tambm jogam
um papel importante na definio das regras de incorporao de trabalho ao setor.
E mais uma vez aqui podemos dizer que estes so dois sistemas (ou para usarmos
o termo de Albuquerque, duas construes institucionais) que, igualmente ao caso
das profisses, se constituram no sentido de superar as limitaes da regulao de
mercado. Reconhecemos sobejamente, em ambos os casos, os limites dos mecanismos
dos mercados autorregulveis, quer para atingirem os objetivos de equidade inscritos
nos sistemas de bem-estar social, quer para obterem os graus de eficincia de largo
prazo, propugnados pelos sistemas de inovao tcnica.
Finalmente, um quarto trao estrutural das atividades do setor de

servios de sade estaria relacionado com a preponderncia da fora de trabalho
feminina, fenmeno observado em todos os pases, especialmente naquelas atividades
1 Na verdade, a chamada a autorregulao dos mercados estaria inibida em funo de outras caractersticas
peculiares ao setor. O cuidado de sade no um bem econmico tpico e o setor sade pode ser caracterizado
pela existncia generalizada de falhas de mercado. Na literatura econmica, uma srie de condies devem
ser preenchidas para que a autorregulao dos mercados funcionem como mecanismo ideal de alocao
eficiente de recursos. Em primeiro lugar, necessria a existncia permanente de quantidades expressivas
de produtores e consumidores e que a entrada nos mercados seja livre. Em segundo lugar, os bens e servios
produzidos devem ser homogneos e ambas as partes, produtores e consumidores devem possuir informaes
suficientes a respeito dos preos e qualidades entre escolhas alternativas. Em terceiro lugar, no deve haver
maiores externalidades (ou efeitos de vizinhana) na produo e no consumo. Nenhuma dessas condies,
conforme amplamente reconhecido, se verificam na produo de servios de sade. Em primeiro lugar, o forte
profissionalismo do setor coloca srias barreiras entrada de parcela considervel da fora de trabalho setorial
nos mercados. Noutras palavras, o nmero de provedores regulado desde fora dos mercados, pelo sistema
educacional e pela corporaes profissionais. Em segundo lugar, o produto dos servios de sade tudo que se
quer que seja menos homogneo. O aforismo cada caso um caso, extremamente utilizado para a descrio
de situaes mdicas, apesar de que seja empregado s vezes de maneira abusiva, no um completo exagero.
que envolvem o trato e o cuidado das pessoas, como a enfermagem. Com efeito,
conforme veremos para o caso do Brasil, o setor de servios de sade o que mostra a
maior participao de mulheres na composio do emprego dentre todos os setores de
atividade econmica.
Admitimos tambm, de forma paradoxal, o carter cumulativo e

no substitutivo da maior parte das tecnologias na rea da sade, o que se constitui
num verdadeiro desafio para fazer previses do que ser essa fora de trabalho em
sade no futuro cuja contradio, pouco temos explorado. Grande parte dessa
insubstituibilidade deriva do poder da profisso mdica, do poder de deter na forma
da propriedade privada legalmente constituda, certos atos nos termos de Illich,
por exemplo, aqui temos o verdadeiro exemplo de uma tecnologia contraproducente
(como mostra Nogueira, 2003, por exemplo). O trabalho do mdico constitui-se como
expropriao da sade e uma tirania contra a sade como autocuidado, como possibilidade das
pessoas elas mesmas se enfrentarem, na cultura e na tcnica, perdidas no domnio da expertise
heteronomificada, das experincias da dor e da morte (NOGUEIRA, 2003).
Os trabalhadores em sade compem um conjunto grande e diverso

de profissionais e tcnicos influenciados por diferentes sistemas de formulao de
polticas com autonomia, direcionalidade e centralizaes prprias, no reguladas
estritamente pelas polticas setoriais, pouco sensveis, conforme dissemos, regulao
de mercado, s leis da oferta e da procura e dos preos. O processo de trabalho em
sade depende assim de mltiplas e diferenciadas dimenses e fatores que cercam
o financiamento, a organizao e o desempenho dos sistemas de sade. Mais ainda,
profissionais com especificidades e habilidades distintas incorporadas no processo
de trabalho e no desenvolvimento de um trabalho com caractersticas cada vez mais
coletivas em sade.
Por outra via, o mercado de trabalho em sade dependente de um

continente expressivo de trabalhadores sem formao ou habilitao especfica para o
trabalho a ser desenvolvido no setor, desempenhando funes auxiliares em diversos
planos laborais, por exemplo, administrativas, legais, o que acentua as diferenas no
plano da tcnica e da responsabilidade pelo trabalho executado.
Essa composio mltipla tambm acrescida de outros tcnicos e

profissionais, de reas no especificamente correlacionadas com a prestao direta
de servios de sade. Essa fora de trabalho cada vez mais incorporada ao sistema
de sade em decorrncia de fatores como o desenvolvimento tecnolgico (ex.
informtica), da apurao de tcnicas para aferimento dessa prestao viabilizadas por
sistemas de controle e de custos (ex. economistas e administradores especializados) e
do aprimoramento e desenvolvimento de novas reas (ex. engenharia clnica), entre
outras.
Desta forma a abordagem do tema fora de trabalho em sade ser

feita atravs de trs vertentes: o mercado de trabalho em sade e o desenvolvimento
social; a formao e qualificao para o trabalho em sade e; profisses e regulao
profissional.
2 | MERCADO DE TRABALHO EM SADE E DESENVOLVIMENTO SOCIAL
O setor sade foi o que mais ampliou a oferta de emprego na ltima

dcada, continuando a ser trabalho-intensivo. No final da dcada passada, com a forte
expanso do mercado de trabalho em sade via PSF e ateno primria sade com
prioridade para regies menos assistidas (Nordeste> Centro-Oeste> Norte), utilizando
mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem e agentes de sade
comunitrios.
A Tabela 1 sintetiza a mensurao do macrosetor Sade segundo setores

de atividade e segmentos ocupacionais. Primeiramente, os itens I.a, III, IV, V e VI so de
dimensionamento direto atravs dos setores de atividade, isto , via CNAE. Em outras
palavras, a totalidade de trabalhadores no ncleo do setor (atividades de atendimento
hospitalar, ambulatorial, SADT, etc.), nas atividades industriais, de comercializao e
financeiras vinculadas sade, e nas atividades de saneamento, automaticamente
contada. Em seguida, os itens II e VII so mensurados pelo cruzamento entre atividade
econmica e ocupao, o que corresponde ao total de profissionais de sade (A) nas
atividades complementares (A em II) e nos demais setores (A em VII). Uma exceo
feita ao item II, pois as atividades complementares de assistncia social e psicossocial
e seguridade social obrigatria, tambm entram em sua totalidade, isto , sem lanar
mo da proxy de profisses. Finalmente, o nmero de outros trabalhadores no ncleo
pblico do setor (B em I.b) deve ser estimado seguindo a mesma proporo encontrada
no ncleo privado do setor (B em I.a), lembrando que apenas para anlises com a PNAD.
Outros trabalhadores em atividades complementares e demais setores vinculados
prestao de sade no so contados.
Tabela 01. Representao da mensurao do macro setor Sade, Brasil
Segmentos ocupacionais
(A) (B) Outros
Profissionais trabalhadores
I.a. Ncleo do setor (Sade Humana) Ia. Ia.
I.b. Ncleo do setor (Administrao B em Ib.
Ib.
Pblica) B em Ia.
II. Avidades complementares A em II* A**
Setores de III. Avidades industriais III III
avidade
IV. Comercializao IV IV
V. Avidades financeiras V V
VI. Avidades de saneamento VI VI
VII. Demais setores A em VII
*Exceto assistncia social e psicossocial e seguridade social obrigatria, considerados em sua totalidade.
**Exceto Ensino e P&D e atividades de regulao.
A Tabela 2 apresenta uma aplicao da sntese de mensurao para a

PNAD de 2008. Representando 5,9% do total de ocupados no perodo, o macro setor
sade somava em torno de 5.456.010 pessoas, sendo que 2.763.506 de profissionais
de sade e 2.692.504 de outros trabalhadores de sade. O ncleo do setor referente
seo Sade Humana registrou uma razo de 1,5 profissionais de sade para cada
outro trabalhador (1.734.152 para 1.118.313), destacando a forte profissionalizao do
setor. Utilizando-se da mesma razo para estimar o nmero de outros trabalhadores
na seo de Administrao Pblica, verificou-se um total de 170.592 ocupados para
480.373 profissionais. Alm do ncleo do setor, as atividades de comercializao foram
as que mostraram o maior volume de ocupados (719.949), seguidas de atividades
de saneamento (381.704), demais setores (307.510), atividades industriais (255.860),
atividades financeiras (172.726) e atividades complementares (114.831).
Tabela 02. Dimensionamento do macro setor sade segundo setores de atividades e segmentos
ocupacionais (profissionais e outros trabalhadores de sade) Brasil, 2008
Segmentos ocupacionais
Setores de atividade Outros Total
Profissionais
trabalhadores
Ncleo do setor (sade humana) 1.734.152 1.118.313 2.852.465
Ncleo do setor (administrao pblica) 480.373 170.592* 650.965
Avidades complementares 114.831 503.916** 114.831
Avidades industriais 60.256 195.604 255.860
Comercializao 55.222 664.727 719.949
Avidades financeiras 8.837 163.889 172.726
Avidades de saneamento 2.325 379.379 381.704
Demais setores 307.510 307.510
Total macro setor 2.763.506 2.692.504 5.456.010
Percentual no total da economia 2,99% 2,91% 5,90%
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD.

*Valor estimado.
**Exclusive Ensino e P&D.
A Tabela 3, por sua vez, apresenta a mensurao do macro setor segundo

nmero de empregos formais registrados na RAIS em dezembro de 2008. O total do
setor representava 11,01% do mercado formal brasileiro, maior que o percentual de
ocupados no setor em relao ao total da economia, como observado pela PNAD, o
que destaca a importncia do setor para o mercado formal brasileiro. Como o nmero
de outros trabalhadores de sade no setor Administrao Pblica no foi estimado,
preciso destacar que este percentual pode ser ainda maior. Alm do ncleo do
setor, o maior volume de nmero de empregos foi encontrado em atividades de
comercializao (467.853), seguidas de profissionais em outros setores (302.750),
atividades complementares (278.281), saneamento (254.760), indstria (135.429) e
atividades de financiamento (71.165).
Tabela 03. Nmero de empregos no macro setor Sade segundo setor de atividade Brasil, 2008
Classe CNAE Empregos

I Ncleo do setor (Sade Humana) 2.835.488
I.a Servios privados 1.282.526
Atendimento hospitalar 800.762
Atendimento a urgncias e emergncias 2.010
Servios de remoo de pacientes 1.113
Ateno ambulatorial executada por mdicos e odontlogos 182.806
Servios de complementao diagnsca e terapuca 121.639
Outros profissionais da sade 66.505
Avidades de apoio gesto de sade 17.948
Outras avidades relacionadas com ateno sade 85.379
Avidades veterinrias 4.364
I.b Ncleo do setor (Administrao Pblica) 1.252.962
Profissionais de sade em servios pblicos 944.121
Demais trabalhadores em servios pblicos de sade* 608.841
II Avidades Complementares 278.281
Avidades de assistncia social e psicossocial 88.662
Seguridade social obrigatria 32.402
Profissionais de sade em Regulao de servios de sade 45.275
Profissionais de sade em Ensino e Pesquisa & Desenvolvimento em sade 111.942
III Avidades Industriais 135.429
Fabricao de produtos farmoqumicos 5.906
Fabricao de medicamentos para uso humano 73.655
Fabricao de medicamentos para uso veterinrio 7.486
Fabricao de preparaes farmacucas 3.808
Fabricao de instrumentos e materiais para uso mdico e odontolgico e de argos pcos 41.252
Manuteno e reparao de equipamentos e produtos no especificados anteriormente 3.322
IV Avidades de comercializao 467.853
Comrcio atacadista e varejista de produtos farmacucos 368.852
Comrcio atacadista e varejista de produtos mdicos, odontolgicos, ortopdicos e pcos 99.001
V Avidades de financiamento 71.165
Seguros-sade 5.411
Planos de sade 65.754
Classe CNAE Empregos

VI Avidades de saneamento 254.760
Captao, tratamento e distribuio de gua 118.965
Avidades relacionadas a esgoto 36.178
Coleta, tratamento e disposio de resduos 99.017
VII Profissionais de sade em outros setores 302.750
N de empregos no macro setor Sade 4.345.726
Percentual em relao ao total da economia 11,01%
Fonte: MTE. Relao Anual de Informaes Sociais RAIS.
*Valor estimado.
As Tabelas 4 e 5 apresentam uma breve anlise dos empregos formais de

profisses e ocupaes de sade. No cmputo geral, elas somam 2.204.173 empregos,
sendo 1.901.423 nas atividades componentes do macro setor (ncleo, complementares,
indstria, comrcio, financiamento e saneamento) e 302.750 nos demais setores.
Aquelas que representam os maiores contingentes de emprego so os auxiliares de
enfermagem (355.824), mdicos (240.428), tcnicos em enfermagem (239.904), agentes
comunitrios de sade (237.548) e enfermeiros (129.905).
Do ponto de vista salarial, os melhores salrios mdios em 2008 foram

reservados aos pesquisadores em cincias da sade, com mdia de R$ 5.667,42, seguidos
de mdicos (R$ 3.858,68), veterinrios e zootecnistas (R$ 3.718,43) e professores em
cincias da sade (R$ 3.230,36). os menores salrios praticados no perodo foram
reservados aos cuidadores de idosos (R$ 616,98), atendentes de farmcia (R$ 725,33),
tcnicos em odontologia (R$ 770,19), agentes comunitrios da sade (R$ 796,89) e
auxiliares de laboratrio da sade (R$ 835,70).
O salrio por hora de trabalho das ocupaes de nvel superior variou

entre R$ 36,61, observado entre mdicos, e R$ 13,87, entre nutricionistas. J o salrio por
hora de trabalho das ocupaes de nvel mdio, tcnico e elementar variou de R$ 13,43
entre tcnicos em equipamentos mdicos e odontolgicos, e R$ 3,69 entre cuidadores
de idosos. A categoria de diretores e gerentes em servios de sade registrou mdia
de R$ 23,19 por hora de trabalho. Quanto razo salarial entre as mdias do salrio-
hora de uma ocupao de sade e a mdia do salrio-hora de mdicos, observou-se
que as melhores razes foram as dos pesquisadores e professores em cincias da
sade, com 96,5% do salrio-hora de mdicos, seguidos de veterinrios e zootecnistas,
78,2%, diretores e gerentes de servios de sade, 63,3%, e cirurgies dentistas, 59,1%.
As menores razes registradas foram as de cuidadores de idosos, 10,1%, atendentes de
farmcia, 11,5%, e auxiliares de laboratrio de sade e agentes comunitrios de sade,
ambos com 14%.
Tabela 04. Nmero de empregos formais por ocupao de sade Brasil, dezembro de 2008
Empregos no Empregos em
Ocupao Total
macro setor outros setores
Mdico 240.428 21.130 261.558
Cirurgio densta 46.629 7.732 54.361
Veterinrio e Zootecnista 11.998 4.778 16.776
Farmacuco 70.674 4.931 75.605
Enfermeiro 129.905 10.520 140.425
Fisioterapeuta 19.121 5.108 24.229
Fonoaudilogo 5.922 2.639 8.561
Terapeuta Ocupacional 3.091 1.345 4.436
Nutricionista 12.918 10.191 23.109
Psiclogo e psicanalista 24.023 9.942 33.965
Assistente social 38.183 12.379 50.562
Bilogo 11.521 1.821 13.342
Professor em cincias da sade 28.231 4.748 32.979
Pesquisadores em cincias da sade 2.362 118 2.480
Diretores e gerentes de servios de sade 19.747 1.353 21.100
Tcnico em enfermagem 239.904 19.490 259.394
Auxiliar de Enfermagem 355.824 31.265 387.089
Tcnico em pca e optometria e Ortopsta 2.863 733 3.596
Tcnicos de odontologia 51.222 6.345 57.567
Tcnico de ortopedia 994 240 1.234
Tcnico de imobilizao ortopdica 1.608 131 1.739
Tcnicos em equipamentos mdicos e odontolgicos 33.041 2.180 35.221
Tcnicos e auxiliares tcnicos em patologia clnica 27.404 2.660 30.064
Tcnico em histologia 89 23 112
Tcnicos em manipulao farmacuca 9.981 1.276 11.257
Tcnico em segurana no trabalho 5.224 50.185 55.409
Tcnico manut. de equip. e inst. mdico hospitalares 545 291 836
Acupunturistas, podlogos, quiropraxistas e afins 1.725 2.321 4.046
Agentes de sade e do meio ambiente 125.634 11.680 137.314
Agente comunitrio de sade e afins 237.548 26.772 264.320
Auxiliares de laboratrio de sade 65.974 17.391 83.365
Cuidador de idosos 3.652 3.055 6.707
Total de empregos 1.827.985 274.773 2.102.758
Tabela 05. Salrios mdios, mdia de horas semanais de trabalho, mdia salarial por hora de trabalho
e razo salarial de profissionais de sade no mercado formal por ocupao Brasil, dezembro de
2008
Mdia Mdia Salarial

Salrio Razo
Ocupao Mdio (R$)
de Horas por Hora de
Salarial*
Semanais Trabalho (R$)
Mdico 3.858,68 26,35 36,61 100,0
Cirurgio densta 2.532,28 29,25 21,64 59,1
Veterinrio e Zootecnista 3.718,43 32,47 28,63 78,2
Farmacuco 1.992,90 39,44 12,63 34,5
Enfermeiro 2.657,56 36,81 18,05 49,3
Fisioterapeuta 1.851,01 31,40 14,74 40,3
Fonoaudilogo 1.805,13 31,83 14,18 38,7
Terapeuta Ocupacional 2.003,54 30,97 16,17 44,2
Nutricionista 2.006,48 36,16 13,87 37,9
Psiclogo e psicanalista 2.047,64 33,40 15,33 41,9
Assistente social 2.447,85 35,53 17,22 47,0
Bilogo 2.764,78 35,01 19,74 53,9
Professor em cincias da sade 3.230,36 22,85 35,34 96,5
Pesquisadores em cincias da sade 5.667,42 40,10 35,33 96,5
Diretores e gerentes de servios de sade 2.998,66 32,33 23,19 63,3
Tcnico em enfermagem 1.109,70 38,23 7,26 19,8
Auxiliar de Enfermagem 1.161,28 37,52 7,74 21,1
Tcnico em pca e optometria e Ortopsta 1.486,45 42,16 8,81 24,1
Tcnicos de odontologia 770,19 40,04 4,81 13,1
Tcnico de ortopedia 1.417,52 39,47 8,98 24,5
Tcnico de imobilizao ortopdica 1.010,58 39,53 6,39 17,5
Tcnicos em equipamentos mdicos e odontolgicos 1.558,80 29,01 13,43 36,7
Tcnicos e auxiliares tcnicos em patologia clnica 1.230,69 35,67 8,62 23,6
Tcnico em histologia 1.279,91 36,40 8,79 24,0
Tcnicos em manipulao farmacuca 1.108,06 40,37 6,86 18,7
Tcnico em segurana no trabalho 1.678,97 41,84 10,03 27,4
Tcnico manut. de equip. e inst. mdico hospitalares 1.601,97 41,86 9,57 26,1
Acupunturistas, podlogos, quiropraxistas e afins 1.106,85 39,09 7,08 19,3
Agentes de sade e do meio ambiente 1.431,01 38,07 9,40 25,7
Agente comunitrio de sade e afins 796,89 39,00 5,11 14,0
Auxiliares de laboratrio de sade 835,70 40,66 5,14 14,0
Cuidador de idosos 616,98 41,85 3,69 10,1
Em referncia s especialidades mdicas, muitos estudos tm apontado

a escassez em algumas reas nas diversas regies do pas. Em 2004, o Ministrio da
Sade encomendou uma srie de estudos com o objetivo de investigar as necessidades
de profissionais de sade no pas para o estabelecimento de polticas regulatrias para
a abertura de cursos de graduao em sade e para especializao em servios de
sade na modalidade Residncia Mdica.
Os estudos confirmaram uma importante transio scia demogrfica e

epidemiolgica no pas com caractersticas marcadas por fortes contrastes regionais
e municipais. Desta forma, pode-se verificar uma grande escassez de algumas
especialidades em geral, e em particular de mdicos especialistas de reas relacionadas
a este novo cenrio e comparado com outros pases, como EUA e Canad.
Grfico 01. Razo do nmero de mdicos equivalente a 40 horas (FTE) por 100 mil habitantes
Brasil, EUA, Canad
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
tra
gia
tra
ra
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Gi
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Or
Brasil EUA Canad

Fonte: Observatrio de Recursos Humanos em Sade - Estao de Pesquisas de Sinais de Mercado (EPSM/NESCON/FM/UFMG) a partir
dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade de dezembro de 2010 e Censo Demogrfico de 2010, BUREAU OF HEALTH
PROFESSIONS/HRSA. The Physician Workforce: projections and research into current issues aecting supply and demand, 2008. e
PITBLADO, R.; PONG, R. Geographic Distribution of Physicians in Canada, 1999; 3. CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION.
National Physician Database, 2008-2009, 2010.
Considerando, por exemplo, a tendncia de aumento da expectativa

de vida da populao, do crescente sucesso das teraputicas contra o cncer, da
necessidade de realizao de diagnstico precoce para esta patologia, observou-se uma
grande desigualdade na distribuio de oncologistas, radioterapeutas e patologistas
clnicos entre as regies do pas. E ainda, com o aumento da expectativa de vida da

populao brasileira e, assim, a proporo de idosos, os estudos mostraram que h um
pequeno nmero de geriatras em todas as regies.
Nestes estudos, verificou-se a falta de mdicos especialistas em outras

reas, tais como:
Uma relativa disponibilidade de equipamentos de imagem,

por exemplo, radiolgicos e ultrassonogrficos, em contraste
com a escassez nacional de radiologistas e ultrassonografistas,
sendo a situao mais grave na regio Norte, independente do
porte do municpio;
Carncias de mdicos intensivistas, e da mesma forma de

leitos de UTI, embora estes cresam significativamente com
o tamanho da populao dos municpios em todas as regies;
Mesmo nos lugares onde traumatologistas e neurocirurgies

so mais disponveis, a carncia destes especialistas ainda a
regra como em todo o pas, a despeito do grande crescimento
da morbimortalidade por causas externas;
A disponibilidade de gineco-obstetras foi considerada

relativamente adequada na maioria dos municpios e regies
do pas. Ainda assim, a disponibilidade deste profissional
tambm cresce de modo consistente dos municpios de menor
porte para os de maior porte em todas as regies do pas;
Em meio a tantas carncias, a disponibilidade de pediatras

aparece como uma das menos problemticas no pas,
considerando a proporo de crianas na populao e sua
tendncia reduo.
De maneira geral, exceo feita para os ginecologistas e pediatras, estes

estudos concluram que h carncia de mdicos gerais e especialistas, que surpreende
no s pela magnitude, mas tambm por sua abrangncia no territrio nacional,
sugerindo a necessidade de dispositivos potentes para incentivar e orientara formao,
insero e fixao destes profissionais no SUS. (GIRARDI, 2009)
3 | FORMAO E QUALIFICAO PARA O TRABALHO EM SADE
O sistema de ensino superior no Brasil predominantemente privado

(entre 70% e 80%). A predominncia de instituies privadas tambm observada
na rea da sade (PIERANTONI et al., 2006, 2012). Em algumas reas observa-se uma
participao dominada por esse setor, como, por exemplo, biomedicina, fisioterapia,
enfermagem, psicologia e nutrio. Em seis dos 14 cursos da rea da sade, o setor
pblico apresenta taxa superior mdia nacional de 21,8% das matrculas. Em
medicina, as matrculas do setor pblico superaram as do setor privado em 2004, mas,
a partir de 2006, o setor privado correspondeu a mais de 50% das matrculas.
A demanda pelos cursos de sade permanece elevada, especialmente no

setor pblico, no qual a relao candidato/vaga fortemente positiva (16,2 contra 1,9
no setor privado). Para o curso de medicina, em 2008, a relao foi de 40,4 candidatos
por vaga nas instituies pblicas contra 10,8 nas privadas.
O aumento de egressos nas 14 reas da sade, cotejado com as demandas

especficas das populaes dos estados e das regies, indicam diferenas regionais
considerveis na relao egresso/habitante. As regies Sul e Sudeste apresentam
os melhores ndices na maioria dos casos e as regies Norte e Nordeste os piores
(PIERANTONI et al, 2006, 2012)
De 1991 a 2008 o nmero de cursos na rea aumentou 458%. Os cursos

que mais cresceram foram cincias biolgicas (649%), nutrio (658%) e fisioterapia
(892%), e os que menos cresceram foram medicina e odontologia (121% e 137%,
respectivamente). (PIERANTONI et al, 2012).
As mulheres so maioria em todos os cursos da rea da sade, exceto

em educao fsica e entre os concluintes da medicina. Porm, em 2007, as mulheres
passaram a ser maioria tambm entre os ingressantes (56,3%) e os concluintes (54,7%)
dos cursos de medicina. Em fonoaudiologia, servio social, terapia ocupacional
e nutrio as mulheres representam mais de 90% dos estudantes. Em quase todos
os cursos no se observa diferena estatisticamente significativa entre o gnero de
ingressantes e concluintes, indicando uma estabilidade do aumento da participao
feminina nos cursos da rea.
Os estudantes com renda familiar de at trs salrios mnimos so em

maior nmero no curso de enfermagem se comparado com os cursos de medicina e
odontologia. A menor participao de estudantes nessa faixa de renda observada
entre os ingressantes dos cursos de medicina. Entre os concluintes, em 2004, o menor
percentual era observado nos cursos de odontologia. (PIERANTONI et al, 2006, 2012).
3.1 | Tendncias da Formao em Medicina, Odontologia e Enfermagem
3.1.1 | Medicina
A curva de evoluo do nmero de cursos de graduao em medicina

no Brasil, conforme grfico 2, indica um crescimento constante das variveis segundo
a natureza jurdica. No ano de 2000 existiam mais cursos pblicos que privados; a
partir de 2006 o nmero de cursos privados ultrapassa o de pblicos e, embora na
esfera pblica o aumento do nmero de cursos tambm tenha ocorrido (n=23%), o de
natureza privada cresceu trs vezes mais no mesmo perodo (n=149%).
Grfico 02. Cursos de Graduao em Medicina segundo Natureza Jurdica. Brasil 20002011
Fonte: INEP/MEC, SIGRAS/Estao de Trabalho IMS/UERJ do ObservaRH, 2013.

O grfico 3 apresenta a tendncia do nmero de cursos de graduao em

medicina por regies do Brasil no perodo compreendido entre os anos de 2000e 2011.
Observa-se que a regio Sudeste apresenta maior nmero de cursos seguida das regies
Nordeste, Norte, Sul e por fim com menor nmero de cursos a regio Centro-Oeste.
Contudo, o clculo da taxa de crescimento assinala que as regies que apresentaram
o maior percentual de acrscimo no nmero de cursos de nvel superior em medicina
foram a Norte (n=111%), Nordeste (n=216%), Centro-Oeste (n=71%), Sudeste (n=62%) e
Sul (n=47%), respectivamente, representando um decrscimo de 19 %.
Grfico 03. Cursos de Graduao em Medicina segundo Grandes Regies. Brasil 20002011

O grfico 4 apresenta a evoluo do nmero de vagas dos cursos de

graduao em medicina no Brasil segundo natureza jurdica no perodo de 2000-2011.
Percebe-se que nos anos iniciais as vagas pblicas eram em maior nmero, no entanto
a partir do ano 2000 a esfera privada passou a oferecer maior nmero de vagas em
cursos de graduao em medicina. E com o passar dos anos o nmero de vagas privadas
mais que dobrou o que representa um crescimento de mais de 124%, enquanto na
natureza pblica esse percentual no alcanou os 13%.
Grfico 04. Vagas de Graduao em Medicina por Grandes Regies e Unidades da Federao
segundo Natureza Jurdica. Brasil 19992011
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Privado 4.331 5.922 4.793 5.668 7.462 7.824 8.335 8.236 8.145 9.362 9.340 9709
Pblico 4.993 5.100 5.563 5.607 5.753 5.785 5.800 5.679 5.714 7.024 6.928 5619
TOTAL 9.324 11.02 10.35 11.27 13.21 13.60 14.13 13.91 13.85 16.38 16.26 15.32

O grfico 5 traz a evoluo do nmero de vagas dos cursos de graduao

em medicina segundo as regies do Brasil. Nele possvel visualizar que a regio
Sudeste, durante o perodo compreendido entre 2000 e 2011, apresentou maior nmero
de vagas em comparao com as demais regies. Porm, de acordo com os clculos
das taxas de crescimento, ela no foi a regio que mais cresceu em nmero de vagas.
O clculo indicou que a regio que mais cresceu foi a Norte (n= 337%), seguida das
regies Centro-Oeste (n=108%), Nordeste (n=157%), Sul (n= - 20%) e Sudeste (n=48%).
Ainda que a regio Sudeste tenha mostrado menor crescimento ela concentra mais de
54% do total de vagas em medicina.
Grfico 05. Vagas de Graduao em Medicina segundo Grandes Regies. Brasil 20002011
Fonte: INEP/MEC, SIGRAS/Estao de Trabalho IMS/UERJ da Rede ObservaRH, 2012.

O grfico 6 mostra a ascenso do nmero de concluintes de cursos

de graduao em medicina segundo a natureza jurdica no perodo de 2000-2011.
Visualiza-se que no ano de 2000 a diferena de concluintes entre as esferas era de quase
o dobro com maior nmero na esfera pblica, com o passar dos anos essa diferena
foi diminuindo at que em 2011 o nmero de egressos foi maior na esfera privada.
Consequentemente, a taxa de crescimento do nmero de egressos na esfera privada foi
de 198% enquanto na pblica foi de apenas 9%.
Grfico 06. Concluintes dos cursos de graduao em medicina segundo natureza jurdica, Brasil,
20002011
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
TOTAL 7.440 7.704 8.498 9.113 9.297 9.920 10.31 9.834 10.28 11.44 12.49 13.48
Privado 2.849 3.164 3.434 3.895 4.079 4.660 4.970 4.441 4.811 5.758 6.443 8.494
Pblico 4.591 4.540 5.064 5.218 5.218 5.260 5.344 5.393 5.471 5.690 6.053 4.993

O grfico 7 apresenta a evoluo do nmero de concluintes dos cursos

de graduao em medicina segundo as regies do Brasil no perodo de 2000-2011. O
nmero de concluintes no ano de 2000 era maior nas regies Sudeste e Nordeste e
menor nas regies Norte e Centro-Oeste. O ano de 2011 mostrou algumas alteraes,
a regio Sul ultrapassou a Nordeste em nmero de egressos a partir do ano de 2005,
quando esta apresentou uma diminuio de concluintes em relao ao ano de 2004,
e embora tenha aumentado com o passar dos anos a regio Sul apresentou taxa de
crescimento superior. O clculo das taxas de crescimento de cada regio aponta que a
regio Centro-Oeste seguida da Norte apresentam os maiores percentuais de elevao
quais sejam 228% e 207%. As regies Sul, Nordeste e Sudeste cresceram 71%, 29% e 1%,
respectivamente. E embora, o crescimento da regio Sudeste tenha sido o menor em
relao s demais regies, ela ainda apresenta o maior nmero de concluintes.
Grfico 07. Concluintes dos Cursos de Graduao em Medicina segundo Grandes Regies. Brasil,
20002011

O grfico 8 aborda sobre o nmero de vagas e de egressos dos cursos

de graduao em medicina no perodo de 2000-2011. A visualizao permite verificar
que o nmero de vagas sempre foi superior ao de egressos. A taxa de crescimento do
nmero de vagas no perodo foi de 64%, enquanto a de egressos foi de 81%.Dessa forma,
pode-se afirmar que o nmero de vagas para cursar nvel superior em medicina tem
mostrado uma tendncia de contnuo crescimento, e apesar de a curva do nmero de
concluintes tambm ter apresentado ascendncia, o crescimento no foi proporcional,
de modo que possvel afirmar que as vagas no so preenchidas por completo e/ou
h um alto percentual de desistncia durante o curso.
Grfico 8. Vagas e Concluintes dos Cursos de Graduao em Medicina por Brasil segundo Natureza
Jurdica. Brasil, 20002011

3.1.2 | Enfermagem
O grfico 9 traz a curva de evoluo do nmero de cursos de graduao em

enfermagem no Brasil segundo a natureza jurdica no perodo de 2000-2011. possvel
visualizar um crescimento das variveis apresentadas, sobretudo a partir de 2005.
Embora o aumento do nmero de cursos tambm tenha ocorrido na esfera pblica
(n=124%), o de natureza privada cresceu seis vezes mais no mesmo perodo (n=642%).
Grfico 09. Cursos de Graduao em Enfermagem segundo natureza jurdica, Brasil, 20002011

O grfico 10 mostra a tendncia do nmero de cursos de graduao em

enfermagem por regies do Brasil no perodo compreendido entre os anos de 2000
e 2011. Observa-se que a regio Sudeste apresenta maior nmero de cursos seguida
das regies Nordeste, Sul, Centro-Oeste e por fim com menor nmero de cursos a
regio Norte. No obstante ao disposto nas curvas, o clculo da taxa de crescimento
aponta que as regies Centro- Oeste (n=445%) e Nordeste (461%) apresentaram o
maior percentual de ascenso no nmero de cursos de nvel superior em enfermagem,
seguido das regies Sudeste (n=327%), Norte (290%) e Sul (108%).
Grfico 10. Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Grandes Regies. Brasil, 20002011
Fonte: INEP/MEC, SIGRAS/Estao de Trabalho IMS/UERJ da Rede ObservaRH, 2012


graduao em enfermagem segundo natureza jurdica no perodo de 2000-2011. A
curva que representa o crescimento de vagas no setor privado nitidamente mais
ascendente que a do setor pblico, de modo que a taxa de crescimento no primeiro foi
superior a 680% e no segundo pouco mais de 127%. Portanto os dados de 2011 apontam
que o nmero de vagas em estabelecimentos privados ultrapassa em mais de cinco
vezes as do setor pblico.
Grfico 11. Vagas dos Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Natureza Jurdica. Brasil,
20002011


em enfermagem segundo as regies do Brasil. Nele possvel visualizar que a regio
Sudeste se destaca, pois j em 2000 apresentava nmero de vagas superior s demais
regies, e ao longo dos anos essa tendncia no se modificou. Entretanto, no que se
refere a taxa de crescimento, o clculo indica que a regio que mais cresceu foi a
centro oeste (n=1047%) seguida das regies Norte (n=1142%) e Nordeste (n=968%). A
regio Sudeste cresceu 458% e a Sul 182%. De toda forma, os estados de So Paulo,
Minas Gerais, Esprito Santo e Rio de Janeiro detm mais de 54% do total de vagas dos
cursos de graduao em enfermagem.
Grfico 12. Vagas dos cursos de graduao em Enfermagem segundo grandes regies. Brasil, 2000
2011

O grfico 13 informa a progresso do nmero de concluintes de cursos de

graduao em enfermagem segundo a natureza jurdica. No perodo, nota-se que, se
no ano de 1999 a diferena entre as duas esferas era pequena, estando no setor pblico
um maior contingente de egressos, aps 10 anos esse cenrio se altera completamente,
demonstrando uma taxa de crescimento de 1786% de concluintes em estabelecimentos
privados enquanto o segmento pblico apresentou um aumento de 111% de egressos.
Grfico 13. Concluintes dos Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Natureza Jurdica.
Brasil, 20002011


de graduao em enfermagem segundo as regies do Brasil no perodo de 2000-2011.
O nmero de concluintes no ano de 2000 era maior nas regies Sudeste e Nordeste e
menor no centro oeste e norte. Dez anos depois esse quadro no se alterou muito, exceto
pelo fato de a regio Centro-Oeste ter ultrapassado a Norte em nmero de concluintes.
E embora a curva da regio Sudeste se destaque, o clculo das taxas de crescimento de
cada regio assinala que a regio Centro-Oeste seguida da regio Nordeste apresenta
os maiores percentuais de ascenso, quais sejam 1300% e 929%. As regies Sudeste, Sul
e Norte cresceram 742%, 291% e 256%, respectivamente.
Grfico 14. Concluintes dos Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Grandes Regies. Brasil,
20002011.

O grfico 15 versa sobre o nmero de vagas e de egressos dos cursos de

graduao em enfermagem no perodo de 2000-2011. A visualizao permite verificar
que o nmero de vagas era e ainda superior ao de egressos. A taxa de crescimento
em dez anos do nmero de vagas foi de 554%, enquanto a de egressos foi de 864%.
Dessa forma, pode-se afirmar que no Brasil abrem-se cada vez mais vagas para cursar
graduao em enfermagem, e como o nmero de concluintes no acompanhou o de
vagas, pode-se supor que as vagas no so preenchidas por completo e/ou h um alto
percentual de desistncia durante o curso.
Grfico 15. Vagas e Egressos do Curso de Graduao em Enfermagem. Brasil, 20002011

3.1.3 | Odontologia
O grfico 16 traz a curva de evoluo do nmero de cursos de graduao

em odontologia no Brasil segundo a natureza jurdica no perodo de 2000-2011.
Visualiza-se o crescimento das curvas, sobretudo da que representa a esfera privada,
que apresentou taxa de crescimento de 96%, enquanto o crescimento da pblica foi de
apenas 13%.
Grfico 16. Cursos de graduao em Odontologia segundo natureza jurdica. Brasil, 20002011

O grfico 17 indica a tendncia do nmero de cursos de graduao em

odontologia por regies do Brasil no perodo compreendido entre os anos de 2000 e
2011. Observa-se que a regio Sudeste apresenta maior nmero de cursos seguida
das regies Nordeste e Sul que oferecem o mesmo nmero de cursos, Norte e por fim
com menor nmero de cursos a regio Centro-Oeste. No obstante ao demonstrado
nas curvas, o clculo da taxa de crescimento aponta que as regies Norte (n=300%) e
Nordeste (141%) apresentaram o maior percentual de ascenso no nmero de cursos
de nvel superior em odontologia, seguidas das regies Centro-Oeste (n=33%), Sul (39%)
e Sudeste (n=38%).
Grfico 17. Cursos de graduao em Odontologia segundo grandes Regies. Brasil, 20002011


graduao em odontologia no Brasil segundo natureza jurdica no perodo de 2000
- 2011. A curva que representa o crescimento de vagas no setor privado se destaca,
visto que a taxa de crescimento foi superior a 85 % enquanto no setor pblico houve
um decrscimo de 11%. Em consequncia os dados de 2011 apontam que o nmero de
vagas em unidades privadas ultrapassa em mais de trs vezes o nmero de vagas no
setor pblico.
Grfico 18. Vagas dos cursos de graduao em Odontologia segundo natureza jurdica. Brasil, 2000
2011


em odontologia segundo as regies do Brasil. Nota-se que a regio Sudeste ao longo
dos dez anos superou as outras regies em nmero de vagas. Entretanto, ela no foi a
regio que apresentou a maior taxa de crescimento. O clculo indica que a regio que
mais aumentou o nmero de vagas foi a regio Norte (n=505%), seguida das regies
Nordeste (183%), CentroOeste (67 %), Sul (41%)e por fim Sudeste (33%). No obstante a
menor taxa de crescimento ter sido da regio Sudeste, ela detm mais de 62 % do total
de vagas dos cursos de graduao em odontologia do Brasil.
Grfico 19. Vagas dos cursos de graduao em Odontologia segundo Grandes Regies. Brasil,
20002011

O grfico 20 informa a progresso do nmero de concluintes de cursos de

graduao em odontologia segundo a natureza jurdica no perodo de 2000-2011. Nota-
se que, embora a diferena de concluintes fosse pequena entre as duas esferas, desde
o ano de 2000, o nmero de egressos j era maior na esfera privada. Essa diferena
continuou aumentando com o passar dos anos de modo que a taxa de crescimento no
nmero de concluintes na esfera privada foi superior a 38%. A esfera pblica por sua
vez, ao longo dos dez anos apresentou perodos de aumento e queda no nmero de
concluintes, resultando numa taxa de crescimento de apenas 5%.
Grfico 20. Concluintes dos cursos de Graduao em Odontologia segundo natureza jurdica. Brasil,
20002011


de graduao em odontologia segundo as regies do Brasil no perodo de 2000-2011. O
nmero de concluintes no ano de 2000 era maior nas regies Sudeste e sul e menor na
regio Norte. Dez anos depois esse quadro no se alterou muito, exceto pelo fato de a
regio Sudeste ter reduzido o nmero de egressos. As taxas de crescimento das regies
Norte e Centro-Oeste apresentam os maiores percentuais de ascenso quais sejam de
670% e de 105% respectivamente, enquanto a regio Sudeste apresentou decrscimo
de 10%.
Grfico 21. Concluintes dos cursos de graduao de Odontologia segundo grandes Regies. Brasil,
20002011

O grfico 22 apresenta o nmero de vagas e de concluintes dos cursos

de graduao em odontologia no perodo de 2000 - 2011. Verifica-se que o nmero de
vagas era e ainda superior ao de egressos. A taxa de crescimento em dez anos do
nmero de vagas foi de 63%,enquanto a de egressos foi de 25%.Pode-se afirmar que no
Brasil abrem-se cada vez mais vagas para cursar graduao em odontologia, e como o
nmero de concluintes no acompanhou o de vagas, pode-se supor que as vagas no
so preenchidas por completo e/ou h um alto percentual de desistncia durante o
curso.
Grfico 22. Vagas e concluintes dos cursos de graduao em Odontologia. Brasil, 20002011
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
Vagas 12.513 12.790 14.715 15.390 14.271 14.757 14.614 14.576 14.797 19.214 19.009 20.861
Concluintes 7.701 7.528 9.259 9.848 9.056 8.919 8.533 8.146 8.366 8.418 8.887 9.637
Fonte: INEP/MEC, SIGRAS/Estao de Trabalho IMS/UERJ, ObservaRH, 2012.
3.2 | Programas de Formao de Mdicos Especialistas
Apesar do crescimento expressivo, ainda h uma distribuio bastante

irregular das vagas dos programas de Residncia Mdica oferecidas pelas diversas
regies do pas. Tal distribuio acompanha, na maioria dos casos, a distribuio
dos vnculos dos mdicos especialistas nas regies, mostrando sempre uma grande
concentrao nas regies de maior desenvolvimento econmico. As vagas credenciadas
de Residncia Mdica esto concentradas de forma bastante semelhante distribuio
dos mdicos em atividade mostrando a importncia do mercado de trabalho como
determinante do estabelecimento de programas e vagas.
Alm disso, ao se analisar esta expanso nos ltimos cinco anos, nota-
se que ocorreu um aumento de vagas credenciadas de forma menos expressiva em
reas consideradas bsicas (Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e
Obstetrcia, Medicina Preventiva e Medicina de Famlia e Comunidade), revelando uma
tendncia na abertura de vagas em reas mais especializadas.
Atualmente, 35% das vagas credenciadas so oferecidas por instituies

estaduais, 30% por instituies federais, 8% por instituies municipais e o restante
(27%) por instituies privadas. Considerando que a maioria das vagas em instituies
privadas custeada pelo poder pblico, claro o predomnio do financiamento pblico
na formao mdica especializada.
4 | PROFISSES E REGULAO PROFISSIONAL
Neste captulo, vamos tratar os desafios nos dois campos ou mundos:

o do trabalho (das relaes de trabalho) e o das profisses. Nos dois casos, parece
ser necessrio modernizar a legislao, produzir direito novo para abrigar dentro da
legalidade os novos arranjos laborais distintos do trabalho assalariado, quer dizer
as novas formas do trabalho de autnomos consorciados em redes, dos autnomos
cooperados etc. (GIRARDI et al., 2010).
Dois desafios podem ser identificados aqui: dar legalidade a estas formas
(quando lcitas, ticas, etc.) e estender o conjunto das protees sociais, trabalhistas
e previdencirias a estas formas. O que ocorre hoje que quem pode, os que tm
renda suficiente extra consumo mdio, compram estas protees planos de
aposentadoria, sade etc... no mercado; quem no pode, acumula, para alm da
instabilidade/labilidade da relao de trabalho uma desproteo completa contra os
riscos do mercado de trabalho. A construo desse amparo para tais trabalhadores
e profissionais implica no entanto em um novo pacto social para seu financiamento;
um novo pacto de financiamento. Com o risco de simplificar demais, podemos dizer
que o grande desafio para o futuro de uma sociedade democrtica e inclusionista no
campo do trabalho em geral o das reformas necessrias para impedir a precariedade
e a destruio fsica das pessoas que so os detentores da fora de trabalho. No campo
profissional, o grande desafio transitar para um sistema de regulao desse tipo
distinto de trabalho, de expertise, etc. que no confira a elas propriedade exclusiva sobre
a expertise, transitar de um sistema elitista para um sistema que ao menos acomode
as demandas de reconhecimento de prticas de trabalho no hegemnicas, acomodar
as profisses menores ou num trocadilho, as minorias profissionais dentro de
um sistema que as trate com equidade. Quando falamos de minorias profissionais
queremos incluir tambm a outra sade, que vem de outras culturas.
As profisses podem ser definidas em termos sociolgicos por suas

jurisdies de trabalho exclusivas, autonomia e capacidade de autorregulao. Elas
so instituies sociais caracterizadas pela deteno de um patrimnio constitudo
por uma espcie de conhecimento complexo e abstrato, adquirido atravs de um
longo processo de formao, geralmente nas universidades, e no acessvel nas suas
aplicaes para o julgamento imediato pelo grande pblico. Os servios que prestam
so baseados nas relaes de confiana com os clientes e na integridade moral dos seus
membros. Devido a isto, ao contrrio de outras empresas ou atividades trabalhistas,
profisses so regulamentadas, em especial modos. A preveno de riscos vida,
integridade, segurana, ao bem-estar dos clientes conduz a uma forma especial
de regulao denominada autorregulao, ou seja, a regulao de pares, ao invs da
regulao burocrtica ou da regulao do mercado. As profisses detm legalmente o
que poderia ser definido como uma propriedade privada de tipo corporativa. No Brasil,
como em muitos outros pases, as profisses tm muito de suas vidas regulamentadas
de tal maneira.
4.1 | O Modelo Brasileiro de Regulao Profissional
A Constituio Federal (art.22, XVI) estabelece a competncia exclusiva da

Unio para legislar sobre a organizao do sistema nacional de profisses. Ao Congresso
Nacional (poder legislativo) compete analisar as reivindicaes de regulamentao
profissional depois de ouvido o Ministrio que rege a rea de trabalho, bem como os
segmentos interessados da opinio pblica, incluindo os profissionais para decidir
se promulgam as leis ou no. Estas leis estabelecem basicamente o direito prtica
e os mbitos da prtica de cada profisso. Elas tambm estabelecem as autoridades
reguladoras de cada profisso (os Conselhos Profissionais, no caso de profisses
autorreguladas). Cada profisso tem a sua prpria e especfica lei profissional.
As autoridades administrativas que participam do processo so as seguintes:
Os ministrios substantivos que regem as suas reas de

trabalho;
O Ministrio do Trabalho e Emprego que decide sobre regulao

ocupacional e trabalhista;
O Ministrio da Educao responsvel pelas regras e credenciais

para cada profisso.
O sistema universitrio participa da educao profissional e fornece os

diplomas que permitem aos graduados se registrarem em cada conselho profissional.
E os conselhos profissionais registram e autorizam a prtica pelos profissionais e so
responsveis pelo seu controle e disciplina. Exceto os advogados e veterinrios, os
demais profissionais no necessitam se submeter a um exame nacional para serem
licenciados e autorizados para praticar sua profisso. suficiente ter um diploma
emitido pelas escolas profissionais e ser registrados e autorizados pelos conselhos.
O autogoverno das profisses e a atribuio a profisses autorreguladas

de direitos legais exclusivos para o exerccio da prtica por meio de atos privados podem
ser definidos como as caractersticas essenciais do modelo brasileiro de regulao

profissional.
O modelo de autogoverno tem duas peas institucionais fundamentais:

leis profissionais e conselhos profissionais:
As leis profissionais determinam:
O escopo da prtica profissional que determinado por certas

leis exclusivas;
Pr-requisitos para a habilitao legal para exercer a prtica,

particularmente credenciais educacionais;
Formas institucionais e competncias de autoridades

profissionais reguladoras.
Profisses autogovernadas so reguladas por seus respectivos conselhos.

Existem 13 leis profissionais especficas para 14 profisses de sade.
Os Conselhos Profissionais: so autarquias (instituies que possuem

poder regulatrio sobre seus membros e fazem parte do Estado; um brao descentralizado
do governo; uma agncia do Estado Brasileiro) com autoridade regulatria. Sua misso
principal de assegurar a proteo da populao e a integridade profissional. Os
conselhos:
Registram e autorizam o profissional a exercer a prtica;
Determinam as regras e os regimentos, inclusive os cdigos de

tica que regulam a prtica de seus membros;
Fiscalizam e disciplinam a profisso.
Atualmente existem 13 Conselhos de Sade Federais no Brasil e cada um

deles possui aproximadamente 27 Conselhos Regionais (ou Estaduais).
Entre as profisses regulamentadas no Brasil:
116 profisses e ocupaes so regulamentadas a nvel nacional;
44 profisses regulamentadas so de nvel superior;
37 profisses so regulamentadas por 28 Conselhos Profissionais;
14 profisses de sade regulamentadas so de nvel superior e

so regidas por 13 Conselhos Profissionais de Sade.
Tabela 06. Profisses de sade autorregulamentadas
Nmero de Existncia de ocupaes

Conselho Profissional de Sade profissionais subordinadas regulamentadas
licenciados pelo Conselho
Mdico 331.146 No
Densta 219.345 Sim
Psiclogos 136.024 No
Enfermeiro 104.217 Sim
Assistentes Social 96.209 No
Profissionais de Educao Fsica 164.230 No
Farmacuco 104.098 Sim
Veterinrio 68.085 No
Fisioterapeuta e Terapeuta ocupacional 111.250 No
Bilogo 36.404 No
Nutricionista 50041 Sim
Fonoaudilogo 32.000 No
Fonte: Conselhos Profissionais, circa 2008
Atualmente existe em todo pas uma grande demanda uma verdadeira

pletora para regulao, desregulao ou re-regulao profissional de determinadas
ocupaes. Estas demandas partem de variadas fontes e chegam a representar
interesses contrrios:
O pblico leigo reivindica envolvimento nos conselhos de

profissionais de sade, de forma a garantir que sua opinio seja
devidamente representada no processo de regulamentao;
Gestores de servios de sade reivindicam um sistema

mais flexvel que lhes permita combinar apropriadamente
habilidades e competncias multiprofissionais. Isto acarretaria
uma prestao de cuidado sade mais eficaz para atender
as demandas dos pacientes, levando em considerao a
disponibilidade de recursos financeiros;
As autoridades governamentais necessitam de uma maior

coordenao sobre as profisses de sade de forma a
estabelecer polticas profissionais de acordo com suas
responsabilidades governamentais que abrangem princpios
de eficincia, equidade, praticidade e responsabilidade;
Profissionais de sade e grupos ocupacionais possuem

basicamente duas demandas referentes regulamentao:
expandir o direito exclusivo ou quase exclusivo do campo
profissional e reconhecimento social.
possvel identificar uma dualidade nas reivindicaes por regulao

das profisses de sade. Por um lado, as demandas para expandir os privilgios
monopolsticos de profisses j estabilizadas e autorreguladas, como medicina,
farmcia, odontologia, enfermagem, entre outras. Estas profisses reivindicam
expanso de seus direitos a campos profissionais exclusivos. Por outro lado, as minorias
profissionais, optomtricos e parteiras, lutam por reconhecimento pblico e social.
Quatorze profisses no regulamentadas esto reivindicando junto ao

Congresso Nacional formao superior e autorregulao, quatro destas so da rea da
sade: acupuntura, optometria, musicoterapia e psicometria. Quarenta e sete ocupaes
de nvel tcnico tambm reivindicam regulamentao de suas atividades, dentre as
quais 10 so da rea da sade: agentes comunitrios de sade, tcnico de sade bucal,
tcnico de nutrio, instrumentador cirrgico, podlogos, oculista, entre outras.
As reivindicaes da expanso da jurisdio profissional dizem respeito a:
Autoridades educacionais para controlar o fluxo de entrada de

profissionais no mercado de trabalho;
Gestores de sade, de forma a estabelecer o direito de definir

padres de prtica, que permitam uma mistura de habilidades
e competncia, nveis hierrquicos de trabalho, etc;
Autoridades e tomadores de decises, para estabelecer o

direito de participar nas definies de polticas de sade;
Profisses de sade rivais, com o intuito de expandir seus

direitos sob a profisso ao restringir a capacidade de o outro
profissional praticar no campo disputado.
Essas presses levaram o Ministrio da Sade a criar, em 2004, a Cmara

de Regulao de Trabalho de Sade (CRTS), de forma a abrir o dilogo entre o governo, os
gestores de sade, grupos profissionais e a populao sobre a regulao profissional na
rea da sade. Entre 2004 e 2008 o CRTS debateu projetos de Lei que foram submetidos
ao Congresso Nacional por 11 ocupaes profissionais.
5 | CONSIDERAES FINAIS
Neste texto buscamos analisar e responder como est estruturada a oferta

de formao e capacitao em sade, bem como se esta oferta atende s necessidades
atuais e futuras de desenvolvimento do sistema de sade. Procuramos ainda revisar a
estrutura do mercado de trabalho em sade no Brasil e suas tendncias.
Cerca de 15 mil mdicos se formam anualmente no Brasil, mas h

uma carncia de profissionais para reas de ateno bsica. Faltam profissionais
interessados em pediatria, geriatria, clnica e gentica mdica. Por outro lado, algumas
especializaes so bastante procuradas, como dermatologia, principalmente esttica,
oftalmologia, anestesia e cirurgia plstica. Nos ltimos anos a pediatria uma das
especialidades com maior percentual de vagas no ocupadas nos programas de
residncia mdica. O mesmo ocorre com as subespecialidades da pediatria (GIRARDI,
2010). Em relao distribuio geogrfica, no h um padro uniforme. Algumas
especialidades como a cirurgia torcica devem mesmo estar mais concentradas em
regies que esto no topo da pirmide do sistema de sade, enquanto as especialidades
bsicas, especialmente aquelas vinculadas estratgia de sade da famlia, devem ter
um padro de distribuio geogrfica mais homognea, mais universal.
Nesse sentido, h claramente uma tendncia ao acirramento de

desequilbrios no mercado de trabalho em sade e desigualdades tanto no que diz
respeito s especialidades bsicas no mbito da APS quanto com relao questo das
especialidades clnicas, cirrgicas e s especialidades de apoio (facility-based), mesmo
porque sua distribuio deve ser diferenciada mesmo entre regies, tamanho e grau de
desenvolvimento dos municpios, etc.
Com base em dados dos censos populacionais e dos conselhos profissionais,

mantida as tendncias atuais de formao e mercado de trabalho, a projeo de
crescimento da oferta e da densidade per capita de mdicos e enfermeiros, como
mostram os grficos 23 e 24. Os mdicos tendem a crescer dos atuais 1.7 para um valor
entre 2.3 e 3.5 por 1000 habitantes enquanto as enfermeiras passariam dos atuais 0.7
para um valor entre 2.4 e 4.0 por 1000 habitantes.
Grfico 23. Projeo da densidade per capita de mdicos por 1000 habitantes, Brasil 19702030
Densidade de mdicos por 1000 pop
Grfico 24. Projeo da densidade per capita de enfermeiro(a)s por 1000 habitantes, Brasil 1970
2030
Com o envelhecimento da populao brasileira, a demanda por geriatras

tende a aumentar. Atualmente menos de 500 profissionais so titulados anualmente
em geriatria e gerontologia. Juntamente com a deficincia no quadro, a distribuio
tambm irregular, uma vez que a maior parte dos profissionais est nas regies
Sudeste e Sul do pas. O Norte onde h maior carncia, seguida pelo Nordeste e
Centro-Oeste. No entanto, em 2030, sero 40 milhes de idosos, o que faz com que a
geriatria seja essencial para a qualidade de vida de parte significativa da populao
brasileira. Nessa rea da ateno ao idoso, o Brasil vai precisar capacitar tambm
outros profissionais tais como fisioterapeuta, enfermeiros, odontogeriatras.
Registre-se que o Brasil um dos poucos pases que tem polticas

intersetoriais para reformar graduao e residncia, mas aparentemente, tais iniciativas
ainda so incipientes diante da demanda.
O processo de regulao profissional, entendido como uma poltica pblica

uma parte fundamental das polticas de sade. Neste contexto, as demandas atuais e
futuras dos grupos profissionais para regular suas atividades devem ser consideradas
luz de alguns princpios, como eficincia, equidade, praticidade e responsabilidade, em
nome do interesse da populao.
Dentre os principais determinantes que conduzem as novas exigncias

para regulamentao profissional podemos citar:
A democratizao do pas, que tem permitido o surgimento de

novos grupos profissionais que exigem, pelo menos, igualdade
de tratamento e justia do trabalho. A populao que tambm
reivindica participao em assuntos da esfera profissional.
Avanos tecnolgicos, que demandam trabalhos inter e

multidisciplinar e transparncia profissional.
O desenvolvimento de novas formas de prestao de cuidados

sade, como a Estratgia de Sade da Famlia, que integra uma
equipe multidisciplinar dentro de ambientes comunitrios,
requerendo o compartilhamento do escopo da prtica.
Existe uma necessidade em alcanar um equilbrio entre o interesse da

populao e a variedade de reivindicaes por regulao profissional eventualmente
rivais e conflitantes entre si.
Nesse sentido, a tendncia em muitos pases de alterar o sistema que

atribui direitos exclusivos de prtica de forma a manter e combinar a autorregulao
das profisses com o compartilhamento dos direitos de prtica, ou seja, escopos de
prtica mais exclusivos ou mais compartilhados entre as profisses, o que pode implicar
em variaes significativas nas necessidades de mdicos e enfermeiros, por exemplo,

no futuro prximo, vrios pases j tomaram passos importantes nesta direo, com
mecanismos que podem ser adaptados situao brasileira.
Apesar das dificuldades de previso sobre as polticas e elas valem

inclusive para as projees, particularmente no que diz respeito s possveis mudanas
na regulao profissional, a partir do que queremos para 2030, a implementao dessa
agenda exige o planejamento de largo prazo. Por exemplo, mudanas nos marcos legais
passam pelo Congresso, envolvem rgos de controle (Ministrio Pblicos e Tribunal de
Contas), o judicirio etc. Este tipo de ao, em geral, ultrapassa os tempos dos mandatos
do executivo. Mas so aes que devem ser iniciadas j. Dentre as tendncias futuras
de regulao profissional se incluem:
Reviso do quadro legal de regulamentao profissional;
Reviso das formas institucionais e das estruturas de

regulamentao profissional;
Reviso dos escopos de prtica das profisses regulamentadas

e das novas que atualmente lutam por reconhecimento;
Avaliao do modelo de autorregulao brasileira e, se for o

caso, propor alternativas a este modelo.
BRASIL. CONGRESSO NACIONAL. SICON. Sistema de Informaes do Congresso Nacional.

Prodasen, Senado Federal, Brasil, 2008.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Cmara de Regulao do Trabalho em Sade, Brasil, 2008.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. Mais sade: direito de todos: 2008
2011 / Ministrio da Sade, Secretaria Executiva. 4. Ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
132 p. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios).
DAL POZ, MR, GUPTA, N, QUAIN, EE, SOUCAT, ALB. Handbook on Monitoring and Evaluation of
Human Resources for Health, with special applications for low- and middle-income countries.
ed 1. vol 1, 192 p. Geneva: World Health Organization.
DAL POZ, MR. Understanding womens contribution to the health workforce. Lancet, v.371, 641-
642, 2008.
DI PIETRO, MSZ. Direito Regulatrio: Temas Polmicos, Belo Horizonte: Forum, 2003.
DUSSAULT, G, FRONTEIRA, I, PRYTHERCH, H., DAL POZ, MR, NGOMA, D, LUNGUZI, J, WYSS, K.
Scaling Up the Stock of Health Workers: a review. vols 1, p. 50. Geneva: ICHRN International
Centre for Human Resources in Nursing. 2009.
FREIDSON, E. Professionalism, the third logic: on the practice of knowledge. Chicago: The
University of Chicago Press; 2001. 240p.
GAROUPA N. Regulation of Professions in the US and Europe: A Comparative Analysis. CEPR,

London. April 2004 [http://law.bepress.com/alea/14th/art42].
GIRARDI S. N. (coord.); CARVALHO, CL; FARAH, JM; ARAUJO, JF; FERREIRA, JCL; MAAS, LWD;
FERREIRA, LHS. Levantamento sobre a Desprecarizao do trabalho em sade no Brasil
1992 a 2008. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Ncleo de Educao
em Sade Coletiva, Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado. Belo Horizonte, 2010.
GIRARDI, S. N. Aspectos do(s) mercado(s) de trabalho em sade no Brasil: estrutura, dinmica,

conexes. In: SANTANA, P.; CASTRO, J. L. (Org.). Capacitao em desenvolvimento de recursos
humanos de sade. Natal: EDUFRN, p. 125-150, 1999.
GIRARDI, SN. (coord). Avaliao nacional da demanda de mdicos especialistas percebida

pelos gestores de sade. NESCON. FM. UFMG. Belo Horizonte, Maro 2009.
GIRARDI, SN. Demandas de mudana na regulao do Trabalho e das profisses de sade nos
EUA e Canad. Informe de Pesquisa, OPAS, Washington DC, 1999.
GIRARDI, SN. Dilemas da Regulamentao Profissional em Sade: Questes para um governo

democrtico e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabajo, n. 15, 2002, pp
67-85, 2002.
GUPTA, N, DAL POZ, MR. Assessment of human resources for health using cross-national
comparison of facility surveys in six countries. Human Resources for Health, v.7, 22, 2009
[http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1478-4491-7-22.pdf].
HEALTH PROFESSIONS REGULATORY ADVISORY COUNCIL. Regulation of Health Professions in

Ontario: New Directions. A Report to the Minister of Health and Long-Term Care on Regulatory
Issues and Matters respecting Health Care Practitioners, Patients and Clients. 2006 [http://www.
hprac.org/en/reports/resources/New_Directions_April_2006_EN.pdf].
KINFU, Y, DAL POZ, MR, MERCER, HS, EVANS, DB. The health worker shortage in Africa: are
enough physicians and nurses being trained? Bulletin of the World Health Organization, v.87,
225-230, 2009.
MOREIRA, V. Auto-regulao profissional e Administrao Pblica. Coimbra: Almedinam. 1997.
NOGUEIRA, RP. A sade do avesso. Natal: Seminare Editora, 2003, 260pp.
ONTARIO. HEALTH PROFESSIONS LEGISLATION REVIEW. Striking a new balance: a blueprint

for the regulation of Ontarios health professions: recommendations of the Health Professions
Legislation Review. The Review, 1989. 349 p. Pew Health Professions Commission. Critical
challenges: Revitalizing the health professions for the twenty-first century. San Francisco: UCSF
Center for the Health Professions. 1995 [http://www.futurehealth.ucsf.edu/Content/29/1995-12_
Critical_Challenges_Revitalizing_the_Health_Professions_for_the_Twenty-First_Century.pdf].
PIERANTONI, CR e VIANNA, AL (Orgs.). Educao e Sade. So Paulo SP: Hucitec, 2010. 239p.
PIERANTONI, CR; HADDAD, AE; RISTOFF, D; XAVIER, IM; GIOLO, J; SILVA, LB (Orgs.). A Trajetria
dos Cursos de Graduao na Sade 1991 - 2004. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. v. 1. 531 p.
PIERANTONI, CR; FRANA, T; MAGNAGO, C; NASCIMENTO, DN; MIRANDA, RG. Graduaes em

Sade no Brasil: 2000 - 2010. 1. Rio de Janeiro: CEPESC, 2012. v. 1. 228p.
PIERANTONI, CR; MACHADO, MH; FERREIRA, JR; ABRANZON, M; CAMPOS, E (Organizadores).

Trabalho e Educao em Sade no Mercosul. Braslia-DF: Europa, 2008. 228 p.
PIERANTONI, CR; VARELLA, TC; FRANA, TA. A Formao Mdica: capacidade regulatria de
estados nacionais e demanda dos Sistemas de Sade. Cadernos RH Sade, Braslia, v. 3, n. 1, p.
91-102, 2006.
PIERANTONI, CR; VARELLA, TC; SANTOS, MR; FRANA, T; GARCIA, AC P. Gesto do Trabalho e
da Educao em Sade: recursos humanos em duas dcadas do SUS. Physis. Revista de Sade
Coletiva, v. 18, p. 685-704, 2008.
SCHEFFLER, RM, LIU, JX, KINFU, Y, DAL POZ, MR. Forecasting the global shortage of physicians:
an economic- and needs-based approach. Bulletin of the World Health Organization, v.86, 516-
523, 2008.
SOUSA, A ; DAL POZ, MR ; HILL, K. Sub-national assessment of inequality trends in neonatal and
child mortality in Brazil. International Journal of Equity in Health, v. 9, p. 21, 2010. [http://www.
equityhealthj.com/content/9/1/21].
VARELLA, TC.; PIERANTONI, CR. Mercado de trabalho: revendo conceitos e aproximando o

campo da sade. A dcada de 90 em destaque. Physis. Revista de Sade Coletiva, v. 18, p. 521-
544, 2008.
WOLFSON, AD., TREBILCOCK, MJ and TUOHY, CJ. Regulating the professions: A theoretical
framework. In ROTTENBERG, S (Ed.), Occupational licensure and regulation. Washington, DC:
American Enterprise Institute for Public Policy Research. 1980.
Anexo: Indicadores gerais de estoque de mdicos por especialidade - BRASIL, dezembro de 2010
N de N de N de Mdia de Carga N de mdicos

profissionais profissionais vnculos vnculos horria equivalente a
ESPECIALIDADES exercendo a por 100 mil em estab. por semanal tempo integral
especialidade hab. de sade profissional total (FTE)
Mdico acupunturista 1,409 0.74 1,708 1.21 23,650 591.25

Mdico alergista e imunologista 1,356 0.71 2,059 1.52 26,927 673.18
Mdico anatomopatologista 1,929 1.01 3,657 1.90 57,588 1,439.70
Mdico anestesiologista 16,962 8.89 39,313 2.32 568,086 14,202.15
Mdico angiologista 2,741 1.44 5,455 1.99 49,604 1,240.10
Mdico cardiologista 17,549 9.20 40,261 2.29 499,076 12,476.90
Mdico-cirurgio cardiovascular 4,598 2.41 8,886 1.93 90,413 2,260.33
Mdico-cirurgio de cabea e pescoo 1,393 0.73 2,791 2.00 26,529 663.23
Mdico-cirurgio do aparelho digesvo 2,833 1.49 3,970 1.40 37,195 929.88
Mdico-cirurgio geral 35,391 18.56 59,400 1.68 634,681 15,867.03
Mdico-cirurgio peditrico 2,135 1.12 4,988 2.34 59,332 1,483.30
Mdico-cirurgio plsco 4,662 2.44 9,830 2.11 112,177 2,804.43
Mdico-cirurgio torcico 1,212 0.64 2,657 2.19 27,405 685.13
Mdico citopatologista 1,390 0.73 2,061 1.48 27,842 696.05
Mdico clnico 118,318 62.03 187,699 1.59 2,655,041 66,376.03
Mdico de sade da famlia 34,828 18.26 36,794 1.06 1,449,233 36,230.83
Mdico dermatologista 7,202 3.78 13,614 1.89 198,861 4,971.53
Mdico do trabalho 3,706 1.94 4,265 1.15 58,884 1,472.10
Mdico em eletroencefalografia 62,000 0.03 64,000 1.03 882,000 22.05
Mdico em endoscopia 3,803 1.99 6,460 1.70 69,968 1,749.20
Mdico em medicina de trfego 82,000 0.04 83,000 1.01 1,334 33.35
Mdico em medicina intensiva 9,711 5.09 12,582 1.30 200,767 5,019.18
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil
Mdico em medicina nuclear 736,000 0.39 1,315 1.79 21,370 534.25

Mdico em radiologia e diagnsco por imagem 15,036 7.88 32,405 2.16 442,059 11,051.48
231
Mdico endocrinologista e metabologista 4,617 2.42 8,937 1.94 122,689 3,067.23

232
N de N de N de Mdia de Carga N de mdicos
profissionais profissionais vnculos vnculos horria equivalente a
ESPECIALIDADES exercendo a por 100 mil em estab. por semanal tempo integral
especialidade hab. de sade profissional total (FTE)
Mdico fisiatra 826,000 0.43 1,298 1.57 20,969 524.23

Mdico foniatra 51,000 0.03 53,000 1.04 674,000 16.85
Mdico gastroenterologista 6,695 3.51 11,911 1.78 131,550 3,288.75
Mdico generalista 1,246 0.65 1,283 1.03 16,416 410.40

Mdico genecista 267,000 0.14 360,000 1.35 6,306 157.65
Mdico geriatra 1,986 1.04 3,032 1.53 38,642 966.05
Mdico ginecologista e obstetra 33,039 17.32 85,542 2.59 1,130,094 28,252.35
Mdico hematologista 2,372 1.24 5,116 2.16 68,347 1,708.68
Mdico hemoterapeuta 1,113 0.58 1,603 1.44 22,524 563.10
Mdico homeopata 1,417 0.74 1,754 1.24 24,639 615.98
Mdico infectologista 2,962 1.55 5,666 1.91 91,115 2,277.88
Mdico legista 49,000 0.03 55,000 1.12 981,000 24.53
Mdico mastologista 2,190 1.15 4,237 1.93 43,955 1,098.88
Mdico nefrologista 3,923 2.06 9,741 2.48 140,817 3,520.43
Mdico neurocirurgio 3,286 1.72 8,011 2.44 100,211 2,505.28
Mdico neurofisiologista 223,000 0.12 250,000 1.12 3,651 91.28
Mdico neurologista 6,758 3.54 15,457 2.29 185,209 4,630.23
Mdico nutrologista 385,000 0.20 507,000 1.32 6,101 152.53
Mdico oalmologista 11,547 6.05 29,531 2.56 429,813 10,745.33
Mdico oncologista 3,860 2.02 6,460 1.67 69,948 1,748.70
Mdico ortopedista e traumatologista 14,462 7.58 42,981 2.97 571,640 14,291.00
Mdico otorrinolaringologista 5,778 3.03 16,014 2.77 202,664 5,066.60
Mdico patologista clnico 2,184 1.15 3,395 1.55 53,677 1,341.93
Mdico pediatra 38,197 20.03 83,567 2.19 1,299,917 32,497.93
Mdico perito 334,000 0.18 346,000 1.04 4,585 114.63
Mdico pneumologista 3,898 2.04 7,863 2.02 98,578 2,464.45
Mdico proctologista 1,991 1.04 3,972 1.99 40,978 1,024.45
Mdico psiquiatra 7,873 4.13 16,929 2.15 292,826 7,320.65
Mdico rdio terapeuta 754,000 0.40 1,270 1.68 21,805 545.13
Mdico reumatologista 1,986 1.04 3,898 1.96 52,937 1,323.43
Mdico sanitarista 1,250 0.66 1,411 1.13 29,748 743.70
Mdico urologista 4,974 2.61 16,006 3.22 179,716 4,492.90
Mdico broncoesofalogista 237,000 0.12 268,000 1.13 2,957 73.93
Mdico hanseologista 367,000 0.19 395,000 1.08 4,607 115.18
Mdico-cirurgio vascular 3,696 1.94 6,966 1.88 74,229 1,855.73
Mdico cancerologista peditrico 409,000 0.21 515,000 1.26 6,897 172.43
Mdico cancerologista cirrgico 1,853 0.97 2,445 1.32 20,084 502.10
Mdico cancerologista clnico 1,946 1.02 2,890 1.49 29,498 737.45
Mdico em medicina de famlia e comunidade 86,000 0.05 90,000 1.05 2,211 55.28
Mdico em medicina prevenva e social 46,000 0.02 47,000 1.02 916,000 22.90
Mdico residente 11,296 5.92 12,869 1.14 496,993 12,424.83
Mdico cardiologista intervencionista 53,000 0.03 60,000 1.13 1,047 26.18
TOTAL* 283,145 148.45 907,318 3.20 13,482,065 337,051.63
Fonte: Observatrio de Recursos Humanos em Sade - Estao de Pesquisas de Sinais de Mercado (EPSM/NESCON/FM/UFMG) a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade (CNES).
*O total de profissionais no corresponde soma de profissionais exercendo cada especialidade, j que um mesmo mdico pode exercer mais de uma especialidade.
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil
233
Participao e Controle Social em Sade
Participao e Controle Social em Sade 237
PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL EM SADE

Ana Maria Costa
1 | INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 inovou ao garantir a participao social

na gesto das polticas sociais. O setor sade destaca-se nesse processo, no apenas
pelo aspecto da institucionalizao dos espaos participativos como tambm pela sua
ampliao para todo o territrio nacional. A sade objeto de ao e demanda dos
movimentos sociais desde os anos 60, o que forneceu as bases para a cultura setorial
de participao social.
A institucionalizao da participao social, que se materializa em

Conselhos e Conferncias de Sade, tem como inteno introduzir no interior do Estado
uma nova dinmica de democratizao da esfera pblica, tornando-a mais permevel
a presena e ao da sociedade. Ao influir nas polticas e nas decises de gesto, a
sociedade e o Estado passam a estabelecer uma corresponsabilidade para que, em
tese, prevalea o interesse pblico. Para conferir sentido esfera coletiva de deciso
necessrio que seja preservada a condio de igualdade e liberdade de opinio entre os
atores e que deva ser baseada na construo de consensos que visam o melhor para a
coletividade.
O conceito subjacente introduo de novas instncias de participao

com capacidade de provocar mudanas na configurao democrtica do Estado deriva
da combinao entre os mecanismos da democracia representativa e da democracia
participativa. Nessa perspectiva, trata-se de espaos no somente de incluso e de
igualdade, mas especialmente, de promoo de autonomia dos atores sociais.
O modelo participativo em sade no exatamente o da democracia

direta nos moldes da polis da Grcia Antiga, na qual todos os cidados tinham direito a
voz e voto. O modelo adotado de participao utiliza elementos da teoria democrtica
representativa na escolha de representantes e, para isso importa desse modelo a
iniciativa do processo eleitoral, geralmente realizado na forma do voto.
Para assegurar que a pluralidade de atores da sociedade esteja presente

no processo de participao, esta no deve se limitar ao dos representantes, mas
tambm criar oportunidades para que representados possam agir no espao pblico.
O processo participativo difere do modelo democrtico representativo tradicional
schumpeteriano (SCHUMPETER, 1984), caracterizado pela aposta na apatia poltica
dos integrantes da sociedade. Nesse caso, cabe aos cidados somente a escolha
entre alternativas para o governo. O novo modelo de democracia participativa que se
configura com a participao social privilegia a capacidade dos indivduos e grupos
sociais se organizarem coletivamente e influrem constitutivamente no Estado.
Trata-se da concepo de cidadania ativa, na qual os representantes so

politicamente iguais e capazes de trazer para o interior dos fruns de participao
as diversas expresses de diversidade da sociedade. Esse formato diferenciado de
organizao, que no se funda em partidos polticos, mas em modelos de organizao
social diferenciados, tais como associaes de bairro, entidades ou movimentos
sociais, devem ser espaos vivos para a produo de novas definies e prticas para
a resoluo de problemas. (ABERS & KECK, 2008)
Lgia Lchmann (2007) refora a anlise acerca do significado dessa

inovao que comporta elementos do modelo representativo e do participativo,
tendo como resultante um novo desenho institucional capaz de dar um carter mais
democrtico para o Estado:
a partir do incremento de experincias participativas no Brasil neste ltimo

par de dcadas, [sugere-se que] as relaes entre representao e participao
so muito menos que oposio, (...) [mas sim] instrumentos [que] estabelecem
combinaes e articulaes que desenham um processo de concomitante
inovao e reproduo das prticas polticas e orientaes poltico-
institucionais. Ser, portanto, o fenmeno da representao no interior da
participao (LCHMANN, 2007: 140).
O fenmeno se estabelece a partir das lutas mais amplas dos atores

sociais para conseguirem aumentar o poder frente ao Estado e transformar as suas
prticas. Tomando como referncia a experincia de participao e controle social que
vem sendo construda no setor sade nas ltimas dcadas, esse trabalho apresenta
os elementos que criaram as condies sociais e polticas para os avanos, identifica e
analisa alguns aspectos positivos e negativos da experincia, apontando desafios para o
aprofundamento da democracia participativa, participao e controle social em sade
para os prximos anos. Para tanto, o estudo se apoia em conceitos da Cincia Poltica
para analisar o contexto e a evoluo histrica desse processo. A partir de entrevistas
realizadas com atores, ativistas e estudiosos envolvidos na temtica da participao
social, foram delineadas duas vertentes para a anlise prospectiva, apresentadas no

final desse texto.
2 | PARTICIPAO SOCIAL, MOVIMENTO SANITRIO:

REVISITANDO AS BASES HISTRICAS
A anlise da trajetria dos instituintes e instituies na luta pelo direito a

sade no Brasil permite identificar as categorias conceituais e as consequentes projees
institucionais sobre as propostas de participao social que estiveram presentes
no processo da reforma sanitria desde a sua origem at o presente. A participao
comunitria na sade est na origem da reforma sanitria brasileira perpassando duas
ideias de participao: a vertente ideolgica e a pragmtica (CARVALHO, 1997). A ideia
de participao esteve presente na estratgia de implantao dos centros comunitrios
de sade norte-americanos no incio do sculo XX e, mais tarde, desenvolvimento e
participao da comunidade passam a integrar o conjunto das estratgicas polticas
de cooperao dos Estados Unidos para os pases latino-americanos. No Brasil, os
projetos Docentes-Assistenciais dos anos 60 e 70 caracterizam bem esse processo.
A partir da dcada de 50 o modelo de proteo social brasileiro apresentava

duas linhas principais de atuao, conforme destaca Fleury (2009). Uma delas de
natureza assistencial, tendo por objetivo atender aos mais pobres, numa perspectiva
caritativa baseada no trabalho voluntariado, estruturado de maneira pulverizada e
descontnua. Para a autora, trata-se de uma relao que no configura um direito social,
mas to somente medidas compensatrias que so definidas como uma cidadania
invertida j que os beneficiados s podem receber a proteo social se fracassaram no
mercado de trabalho. A outra linha o modelo de seguro social, em que os beneficirios
so aqueles que esto inseridos na estrutura produtiva, de acordo com as categorias
profissionais, em um processo denominado por Santos (1979) de cidadania regulada.
O acesso aos benefcios, mesmo para esses grupos, era diferenciado entre as diversas
categorias profissionais, dependente das relaes corporativas e de presso sobre o
governo que determinavam aqueles que recebiam mais ou menos benefcios.
Nesse perodo se instala no pas um modelo mdico assistencial baseado

no exerccio liberal da medicina, conferindo pouca importncia preveno e
promoo da sade. Em meados da dcada de 60 e mais fortemente na dcada de 70,
comea a reaparecer a preocupao com a sade coletiva da populao, influenciada
pelo conceito da determinao social da sade. Em 1963, na 3 Conferncia Nacional
da Sade, foram retomados os debates sobre a sade pblica. Como consequncia,
surgiram inovaes nos currculos de cursos de medicina e so criados primeiros
departamentos de medicina preventiva e social. Carvalho (2007) ressalta que, tanto
no campo terico, quanto no campo prtico, as correntes da Medicina Preventiva e da
Medicina Comunitria tentam romper com a tradio higienista e curativa dominante.

O projeto para a sade passa a ser a construo de um novo modelo que no se restrinja
aos aspectos relacionados enfermidade-cura, mas abarca a preveno, incorporando
a ateno simplificada sade e a participao comunitria (CARVALHO, 2007).
Em 1978, foi realizada a Conferncia de Alma Ata que representou

um marco no campo da sade, pois trouxe para o debate na Organizao Mundial
da Sade questes at ento restritas a experincias desenvolvidas em alguns
territrios nacionais. As desigualdades na evoluo dos ndices relacionados sade
entre os pases desenvolvidos e os em desenvolvimento passam a nveis extremos no
perodo. Na Conferncia, os pases membros das Naes Unidas assumem uma srie
de compromissos tendo como meta garantir Sade para todos at o ano 2000. Os
compromissos assumidos vislumbraram aspectos mais profundos da prpria concepo
de sade, que adquire uma conotao no somente de ausncia de doenas, mas um
direito humano fundamental, alicerado em um completo bem-estar fsico, mental e
social. O enfoque passa a ser a ateno primria, incluindo uma ideia diferenciada de
participao social e comunitria no planejamento da sade.
Com o intuito de alcanar os objetivos e metas estabelecidos em Alma

Ata, foi determinado o redirecionamento das aes desenvolvidas pelas agncias
multilaterais de cooperao ao longo das dcadas de 1970 e 1980. A orientao passa
a ser promover a participao da comunidade vinculada extenso de cobertura de
servios s populaes. Essas orientaes repercutiram no Brasil, de tal forma que em
1975, a 5 Conferncia Nacional de Sade, (...) teve o efeito de legitimar, em uma base
suficiente e necessria, as propostas que envolviam a ateno sade das populaes
marginais, com a participao dessas populaes (ESCOREL, 1998: 61).
No Brasil, o referencial para a construo da participao social na sade

teve influncia do debate e da conjuntura internacional. Entretanto, as experincias e
contexto interno conferiram particularidades as propostas que foram implementadas. A
dcada de 80 marcada no s pela queda do regime militar, mas pela efervescncia dos
movimentos sociais, tais como o movimento estudantil, o de mulheres, o de moradores,
bem como as experincias das Comunidades Eclesiais de Base (CEBs) e o posicionamento
de entidades de representao de profissionais liberais, como a Ordem dos Advogados do
Brasil (OAB) e a Associao Brasileira de Imprensa (ABI) pelas liberdades democrticas,
que exigiam a redemocratizao do Estado. Em consonncia com isso, o movimento
em prol de sistemas nacionais e pblicos de sade se organizou no Brasil em torno do
projeto poltica da reforma sanitria, constituindo pela Reforma Sanitria.
Desde sempre, pode ser identificado no setor Sade, dois modelos,

um relacionado ao modo liberal-privado de cunho hospitalocntrico que, segundo
Campos (2007: 1867), est no centro dos interesses dos prestadores privados de Sade
e setores mais conservadores da sociedade, vinculados ao mercado e ao capital. O
outro modelo se baseia na Sade Comunitria e Preventivista, ou seja, a Tradio dos
Sistemas Nacionais e Pblicos de Sade que tem seu apoio na luta dos trabalhadores
em prol de polticas pblicas universais, nos moldes socialistas (CAMPOS, 2007: 1868).
Estes ltimos assentam suas demandas e propostas, conforme destaca Carvalho (2007:
98-100), em prticas de sade que (1) tenham um carter educativo e anterior prpria
doena (Preventivista), (2) privilegiando-se o papel da ateno simplificada sade e
da participao comunitria (Sade Comunitria).
Dessa forma, a Sade Coletiva insere o debate a respeito do campo da sade

no plano das polticas sociais, aproximando-o das idias de cidadania e
democracia ao consolidar seus compromissos com a universalidade e com a
equidade. Este campo, at ento cientfico e neutro, buscar traduzir a ao
social e a poltica no seu arsenal de prticas teraputicas. O pensamento em
sade contamina-se pelo poltico, demarcando, no processo, um campo terico
e prtico substancialmente diferente dos que o precederam. (CARVALHO,
2007: 103).
Entre 1974 e 1988, os atores que integravam o movimento sanitrio

comeam a ocupar lugares estratgicos dentro e fora das instituies de governo, com
o objetivo de influenciar e promover a reorganizao do Estado e a reforma do sistema
de sade. Segundo Carvalho (2007), durante a dcada de 80, os dirigentes do campo
progressista passam a ocupar postos de direo em instituies governamentais,
assumindo cargos de escales superiores do Ministrio da Sade e da Previdncia Social
(p. 104). Desta forma, esses atores passam a influir significativamente na estrutura
burocrtica a fim de trazer modificaes para a forma de conduo das polticas de
sade. Alm disso, a militncia de mdicos, sanitaristas e demais profissionais da
sade foi ao encontro de um movimento maior de mobilizao social que estava sendo
conduzido no interior da sociedade. O resultado foi a produo de um pensamento
crtico sobre sade para alicerar as bases do novo projeto poltico da reforma sanitria.
A criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), em 1976, teve

importante significado no adensamento e sistematizao do debate. O CEBES produz
o documento A questo democrtica da Sade, apresentado no 1 Simpsio sobre
Poltica Nacional de Sade na Cmara Federal, em 1979, no qual denuncia a piora
dos nveis de sade da populao na ltima dcada e analisa a crise de qualidade da
assistncia mdica brasileira em decorrncia da m-gesto e corrupo presente no
sistema. Por fim, o CEBES constata que as prticas adotadas pelos dirigentes tinham o
objetivo de privilegiar o setor empresarial mdico, interessado na mercantilizao da
sade, enquanto a massa da populao sofria com a m qualidade dos servios.
Apresentando uma lista de contribuies para o debate, o CEBES defende

o carter mais democrtico na sade, e nas relaes entre sociedade e Estado. Nessa
perspectiva, prope que todos devero ter o direito inalienvel sade e a criao do
Sistema nico de Sade, que deve ser descentralizado, com financiamento garantido e
com a participao popular nas decises sobre sade (CEBES, 2008 [1980]).
O mal estar entre os mdicos foi decorrncia das mudanas no nvel

da autonomia desses profissionais, agregado a mecanismos de subcontratao,
privatizao e mercantilizao na prtica mdica. Como consequncia, ocorreu a
eleio das maiores e mais representativas entidades dos movimentos mdicos de
dirigentes polticos aliados com o campo poltico progressista. Estas entidades, poca,
tiveram importante papel no processo de democratizao do pas e no movimento pela
reforma sanitria.
Bahia et al (2006) ressaltam que a procedncia e motivaes do

movimento social e do movimento mdico so bastante distintas, embora em ambos
predominasse uma orientao de esquerda, fundada na concepo da sade como
direito dos cidados e um dever do Estado.
Em suas origens, o movimento social pela sade [MOPS] localizava-se

principalmente nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo.
Compunha-se de mdicos sanitaristas, estudantes, religiosos, militantes
catlicos, integrantes de partidos polticos e das populaes carentes
agrupadas em torno das sociedades vicinais e de experincias comunitrias
catlicas em bairros das periferias urbanas e favelas (GERSCHAMN, 1995:
71 apud BAHIA et Al 2006).
(...) ocorreu uma perda de autonomia dos mdicos. (...) A resistncia dos
mdicos s transformaes no processo de trabalho, ao assalariamento macio
e proletarizao da categoria no se fez esperar e na dcada de 70 a corporao
mdica nucleada em torno da chapa Movimento de Renovao Mdica (REME)
que vinha conquistando as direes das entidades mdicas, comeou a ter
singular importncia no seio da categoria mdica (GERSCHAMN, 1995: 105
apud BAHIA et Al 2006).
A abordagem baseada no conceito da determinao social da sade, assim

como o inovador projeto de modelo assistencial, parte da negao da naturalizao
da doena que fundamenta a lgica biomdica e fruto dos debates e formulaes
realizados por diversos grupos nacionais e latino-americanos orientados por linhas
tericas, polticas e ideolgicas, articuladas em torno do marxismo.
As polmicas acerca das concepes sobre a participao social

desdobraram e incidiram nos debates sobre o tema que aconteceram na 7 Conferncia
Nacional de Sade em 1980, na qual podem ser identificadas duas posies em
disputa: a funcionalista que deposita na participao comunitria a expectativa de

resolver o problema dos grupos que se mantm marginais ao processo do crescimento
do pas, mantendo-se intacta a questo do desenvolvimento scia; e a participao
como instrumento de democratizao a qual busca novos canais de expresso e de
oportunidades de confronto entre os grupos sociais, com a inteno de influir no
processo de contnua mudana a que est sujeita a vida e o desenvolvimento social
no pas.
O Movimento da Reforma Sanitria defendeu e incorporou a concepo

de participao comunitria vinculada democratizao. por isso que a participao
social tida como fundamental no processo de produo de sade, surge como um
princpio para o novo modelo proposto aliada universalidade e integralidade, referida,
respectivamente, a noo de direito sade e de qualidade do processo de cuidado.
3 | A PARTICIPAO SOCIAL NA SADE NA 8 CONFERNCIA NACIONAL
Considerada como marco das mudanas da sade no Brasil, essa foi a

primeira conferncia de sade com participao e representao popular, antecedida
por ampla mobilizao em todo o territrio nacional. Contou com mais de 4.000
participantes em Braslia, e props no s uma reforma administrativa e financeira
setorial, mas que a sade fosse considerada como um direito universal e resultante
das condies de vida e do acesso s polticas sociais.
Na 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, o ento Ministro da Sade,

Roberto Santos, afirma que a participao social vem em resposta a concentrao
de poder poltico, econmico e administrativo de governos anteriores, acentuando as
expectativas em seu discurso das futuras mudanas que viriam na ordem jurdico-
legal, proporcionada pela assembleia constituinte, aps a prolongada permanncia dos
militares no poder.
O trecho abaixo de Jairnilson Paim, um dos representantes do movimento

sanitrio, durante a 8 conferncia nacional de sade, explicita a nova concepo de
democracia e cidadania que estava sendo debatida e construda naquele contexto:
(...) com referncia aos cidados, a noo de direito a sade pode elevar a
sua conscincia sanitria traduzindo-se em lutas pela sua inscrio no texto
constitucional e em legislao especfica e pela redefinio das polticas
de sade com vistas equidade e a democratizao. Dispe ainda de um
potencial de mobilizao de vontades no interior dos movimentos sociais,
do Parlamento, das instituies e de partidos polticos que propugnam pela
modernizao da sociedade ou pela sua transformao. (...) Para que o direito
a sade e a democracia no sejam palavras gastas e vazias, o momento

histrico requer a ao de um protagonismo fundamental e insubstituvel: o
povo. (BRASIL, 1987)
Interessante registrar a variao da acepo sobre a participao popular

que se explicita nos debates da Conferncia. Conforme destaca Costa, Bahia & Modesto
(2007), de um lado, a participao destinada construo e luta pela democratizao,
pela conscincia sanitria e fortalecimento poltico. Do outro, como recurso dos
excludos, para a defesa do acesso aos servios e corresponsabilidade nos cuidados de
sade: A participao o principal instrumento de avanos para conquistas verdadeiras
das populaes carentes (YUNES, 1987). Observa-se, entretanto, que no debate sobre a
participao popular esta foi firmada como sendo a participao de todos, participao
de todos os segmentos em todos os mbitos do sistema: formulao e definio de
polticas e das prioridades, no planejamento, na gesto e na avaliao. Isso significa que
prevaleceu a concepo sobre a participao como princpio e como direito por meio do
qual a sociedade decide sobre seu futuro e no como mero requisito para aumentar os
recursos assistenciais de grupos populacionais excludos.
Bahia e al (2006) destacam que o Relatrio Final da 8 Conferncia

Nacional de Sade faz aluses participao social em todos os temas aprovados pelos
delegados. No tema a Sade como Direito, encontram-se trechos como a debilidade
da organizao da sociedade civil, com escassa participao popular no processo de
formulao e controle das polticas e dos servios de sade; participao da populao
na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade e recomendaes
tais como a participao da populao, atravs de suas entidades representativas, na
formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e na avaliao das
aes de sade bem como o estmulo participao da populao organizada nos
ncleos decisrios, nos vrios nveis, assegurando o controle social sobre as aes do
Estado. Na mesma direo, no relatrio sobre a Reformulao do Sistema Nacional de
Sade, sublinhou-se a forma institucional de participao:
devero tambm ser formados conselhos de sade em nveis local, municipal,

regional e estadual, compostos de representantes eleitos pela comunidade
(usurios e prestadores de servio), que permitam a participao plena da
sociedade no planejamento, execuo e fiscalizao dos programas de sade
(BRASIL, 1987).
O texto constitucional, que foi aprovado dois anos depois, confere estatuto
participao no social e reafirma o papel do movimento sanitrio na conduo das
propostas de mudana do sistema de sade. A participao da sociedade foi instituda

nas conferncias e nos conselhos de sade, cujo papel tem o sentido imprescindvel
de transformao nas relaes entre os atores no estado, tornando mais democrtica
a gesto pblica.
4 | A PARTICIPAO DA SOCIEDADE NA GESTO DAS POLTICAS SOCIAIS
No restrita ao setor Sade, a participao social passa a representar

um elemento estruturante nas polticas sociais no perodo ps-constituinte e sua
anlise oferece elementos relevantes acerca do debate atual sobre polticas pblicas,
tanto no que se refere sua institucionalizao, execuo, ou como estratgia para o
enfrentamento das desigualdades sociais. Alm da criao dos conselhos de polticas
sociais, proliferam hoje no pas outras formas de participao social na prestao de
servios e na gesto do social como resultado do fortalecimento de um movimento
iniciado nos anos oitenta (SILVA, JACCOUD & BEGHIN, 2005)
A inovao ocorrida no Brasil transforma a participao social em um

dos mecanismos institucionais para a garantia dos direitos sociais e da proteo social
contra os riscos e vulnerabilidades. No contexto atual, a sua prtica deve ser analisada
como um processo heterogneo. Nas intenes e sentidos originais, a participao social,
concebida para a defesa dos direitos sociais, da proteo social e da democracia, est
baseada na democratizao e transparncia do sistema decisrio, maior aproximao
das demandas populares com repercusso sobre a equidade nas polticas pblicas e
alargamento da presena da sociedade nas aes estatais, ampliando os direitos e a
execuo de aes para atender ao interesse pblico (SILVA, JACCOUD & BEGHIN, 2005).
O processo de participao diverso e nem sempre retilneo em relao

aos avanos esperados dependente das decises e atitudes das instituies e de uma
sociedade ativa e propositiva. Identifica-se a confluncia de dois projetos polticos
distintos acerca da participao scia no pas que tm em comum a expectativa sobre
a presena ativa da sociedade. Um o projeto neoliberal que busca garantir o Estado
Mnimo, diminuindo a sua presena e transferindo responsabilidades, principalmente
da rea social, para a Sociedade Civil. O outro o projeto poltico que nasce da luta
contra a ditadura militar, que nos anos 80 se mobiliza pela redemocratizao do Estado,
propondo a participao da sociedade nas tomadas de deciso. Nessa perspectiva, a
participao social se aproxima do conceito de cidadania ativa,, ou seja, aquela que
institui o cidado como portador de direitos e deveres, especialmente como criador de
direitos para abrir novos espaos de participao poltica (BENEVIDES, 1994).
A confluncia desses dois projetos, que tm como objetivo comum a

participao da sociedade, mas que apresentam origens ideolgicas e interesses
distintos, Evelina Dagnino (2004) nomeia de confluncia perversa. Com isso, ao identificar
as constantes disputas que esto sendo travadas no campo poltico e sobre as quais
so inadequadas as concluses simplistas, a autora esclarece:
... a coincidncia na exigncia de uma sociedade civil ativa e propositiva, que

estes dois projetos antagnicos apresentam, , de fato, emblemtica de uma
srie de outras coincidncias no nvel do discurso, referncias comuns que,
examinadas com cuidado, escondem distines e divergncias fundamentais.
Assim, o que essa confluncia perversa determina um obscurecimento
dessas distines e divergncias, por meio de um vocabulrio comum e de
procedimentos e mecanismos institucionais que guardam uma similaridade
significativa. DAGNINO, 2004. P. 99)
As diferenas entre os dois projetos de participao social merecem ser

bem marcadas. Se de um lado a participao deveria ter o papel muito mais incisivo
tanto de formulao de polticas pblicas e no fomento participao poltica de
atores historicamente excludos, o modelo neoliberal d outro significado ao restringir
a participao da sociedade a implementao e execuo de aes e programas
vinculados s polticas pblicas. No contexto das diferenas, no primeiro caso um
dos objetivos trazer a sociedade s arenas de participao e pratica da poltica,
enquanto o modelo neoliberal ressignifica extraindo o carter poltico da participao,
transformando-a em participao voluntria, perdendo, dessa forma, a oportunidade
do debate politico (DAGNINO, 2004).
A reduo da dimenso e capacidade de interveno estatal na economia

e na formulao e implantao de polticas pblicas, aliada reduo da legitimidade
institucional e da representao poltica, caracterizando a crise do Estado, resultaram
no encaminhamento da reforma do Estado assentada na transferncia para a sociedade
de um conjunto de aes sociais. Essa estratgia fortaleceu o projeto de participao
ancorado menos na politizao das demandas sociais e na ampliao da presena da
sociedade no espao pblico de deliberao e mais no ativismo civil voltado para a
solidariedade social (SILVA, JACCOUD & BEGHIN, 2005).
Os autores reforam ainda mais a ressignificao da comunho de

interesses entre sociedade civil e governo na adoo da modalidade de parceria,
incentivada como mecanismo de participao social, inspirada na reorganizao
neoliberal da interveno do Estado no campo social como estratgia para a busca
de maior igualdade, equidade e eficincia. Dessa maneira, as parcerias e os conselhos
surgem de princpios distintos, em que necessrio reforar que os conselhos esto
baseados na demanda pela democratizao da gesto pblica.
No contexto neoliberal dos anos 90, foi desfeito o consenso em torno da

prioridade do tema sade e da sua insero e operacionalizao integrada no sistema
de seguridade social de corte universalista. O encaminhamento da denominada
reforma da reforma da Previdncia Social recupera as propostas de capitalizao da
previdncia e a focalizao das polticas sociais. As novas concepes oficiais sobre o
sistema de proteo social afetaram fortemente a velocidade, profundidade e extenso
das mudanas no sistema de sade.
As bases legais sobre a participao social no SUS foram promulgadas

em 1990 na Lei Orgnica da Sade (LOS). importante registrar que a LOS foi editada
aps importantes vetos do governo em uma atmosfera muito nebulosa quanto
efetivao das conquistas constitucionais. A lei n 8.080/90 reafirma no seu artigo 7 a
participao social como um princpio para o SUS e a lei n 8.142/90 no seu artigo 1
define, que sem prejuzo das funes do poder legislativo, sejam criadas os conselhos
e as conferncias como forma de instituio de participao da comunidade na gesto
do SUS. O artigo 1 da lei 8142/90 afirma que:
1o A Conferncia de Sade reunir-se- a cada quatro anos com a

representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade
e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis
correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente,
por esta ou pelo Conselho de Sade.
2o. O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo
colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio,
profissionais de sade e usurio, atua na formulao de estratgias e no controle
da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos
aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe
do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo. (BRASIL, 1990)
O Conselho Nacional de Sade (CNS) foi institudo pela Lei n 378, de

13 de janeiro de 1937, quando houve a reformulao do Ministrio da Educao e
Sade Pblica. Constitudo por membros de notrio saber, indicados pelo ministro
de Estado, sua atribuio se restringia ao debate das questes internas do ministrio.
Na separao ocorrida entre os ministrios da Sade e da Educao, o CNS foi
regulamentado pelo Decreto n. 34.347/54, com a funo de assistir ao ministro de
Estado na definio das bases gerais dos programas de proteo sade1. No processo
ps-Constituio, o CNS teve suas atribuies e o funcionamento modificados, at
atingir sua configurao atual.
1 http://conselho.saude.gov.br/apresentacao/historia.htm
A descentralizao da gesto do SUS, definida como um dos princpios

organizativos para o SUS, foi motivo para as primeiras disputas que ocorridas na dcada
de 90. A Lei Orgnica da Sade (LOS) determinara que as verbas e a gesto da Sade
fossem partilhadas entre Unio, Estados, DF e municpios. No entanto, o Brasil emergia
de uma tradio centralizadora da gesto das polticas sociais, que foi reforada
durante os anos de governo militar. Esta mudana brusca de paradigmas, que ocorre a
partir da nova constituio, exigiu um processo lento de adaptao e negociao entre
as instituies de sade. Muitos conflitos entre autoridades municipais e estaduais
aconteceram nessa poca por compartilhamento de poder (DAVID, 2005).
A sada para resolver as tenses entre governos federal, estaduais

e municipais foi a formulao e edio, pelo Ministrio da Sade, das trs Normas
Operacionais Bsicas para o SUS (NOBs) entre 1991 e 1996. As NOBs visavam regular
o nvel de responsabilidade que cabia a municpios, estados e Unio para minimizar
os possveis conflitos de atribuies que ocorriam, alm de definir os mecanismos
de repasse de recursos para os municpios. Um dos requisitos para que houvesse o
repasse das verbas federais tanto para o nvel municipal, quanto para o nvel estadual,
era a exigncia da criao e funcionamento de Conselhos Sade organizada de acordo
com as determinaes legais. Esta exigncia fez com que os Municpios e os Estados
fomentassem a criao dos respectivos conselhos (CORTES, 2000).
Poucas cidades, principalmente as mais populosas e situadas nas

regies sudeste e sul como o caso de Campinas, So Paulo, Vitria e Belo Horizonte,
j dispunham de movimentos sociais organizados desde o fim dos anos 70. Esses
movimentos estavam interessados em ocupar o interior da estrutura estatal e influir
nas polticas pblicas. Todavia, a grande maioria dos municpios no contava com
organizaes sociais que pudessem impulsionar esse projeto. Desta forma, em vrias
cidades, ficou a cargo das prefeituras no apenas criar os conselhos, mas tambm
estimular a participao dos grupos sociais. Em consequncia, em muitos municpios
os prefeitos acabavam indicando, como ainda hoje indicam, parentes, amigos ou
funcionrios da prefeitura para compor os respectivos conselhos e as conferncias de
sade (BONFIM, 2000; CORTES, 2004).
A dcada de 90 ainda marcada por uma paulatina disperso dos

sindicatos sobre as demandas que se referiam ao Sistema de Sade. As centrais
sindicais passam a pressionar o governo e negociar com os patres pela incluso de
seus filiados em planos de sade privados, o que os afasta e faz perder o interesse pelo
sistema de sade pblica (CAMPOS, 1992; CARVALHO, 2007).
A baixa qualidade dos servios oferecidos pelos SUS foi a justificativa

para que grupos de trabalhadores organizados em torno de sindicatos optassem pela
vinculao aos planos privados, incluindo essa demanda nas pautas de negociao
de suas categorias. O resultado disso para o sistema a universalizao excludente,
ou seja, apenas aqueles que no tm como pagar por servios privados ou planos de
sade utilizam o sistema pblico. Assim, apesar de universal, quem usa o sistema
so as classes pobres, tal como aponta Menicucci (2006). Com isso a luta pelo direito
sade perde a classe mdia, representada pelos trabalhadores formais sindicalizados,
com maior poder de presso e vocalizao por melhoria no setor.
No entanto, o repertrio do direito universal sade incorporado nas

demandas por servios ou procedimentos de alta complexidade realizados pelos grupos
segurados na impossibilidade de acesso atravs do plano de sade. Enfrentando ou no
demoradas disputas judiciais com os planos, estes casos conformam uma demanda de
acesso ao SUS, que so tambm frequentemente mediados pela judicializao.
A dcada de 90 est associada ao processo de descentralizao e

municipalizao da sade, em acordo aos preceitos do SUS. A descentralizao da
responsabilidade por gerir o Sistema de Sade realizada sem o correspondente repasse
de recursos financeiros e na ausncia de uma poltica que acarretasse compromisso
do Estado em construir a infraestrutura necessria para a ampliao da cobertura
do atendimento, considerando as fragilidades conhecidas acerca da capacidade da
rede de servios e agravadas pelo acelerado crescimento populacional (MARQUES &
ARRETCHE, 2003).
Outra questo apontada por Marques & Arretche (2003) diz respeito
ao crescimento dos atendimentos realizados por meio de convnios com o setor
privado cujo papel de carter complementar rede pblica. O baixo investimento
na ampliao da rede das secretarias estaduais e municipais faz com que os hospitais
privados se transformem em importantes prestadores de servios de sade.
A questo do financiamento tornou-se o calcanhar de Aquiles para a

efetivao da reforma, pois no foi garantido maior aporte de recursos
necessrios para efetivar a universalizao de cobertura e a realizao dos
investimentos necessrios ampliao da rede pblica de servios. A ausncia
de fontes estveis de financiamento os constantes atrasos nos repasses da
Unio para estados e municpios levou a uma degradao da qualidade dos
servios bastante acentuada nos primeiros anos do SUS. (MENICUCCI, 2006)
Refletindo sobre os desafios na garantia do direito a sade, Campos

(2007) indicou uma srie de estratgias necessrias para a efetiva consolidao do SUS.
Segundo ele, os sete passos deveriam ser: (1) procurar formas de instigar a criao de
um grande movimento social plural que objetive melhorias sociais em todos os nveis
e necessidades; (2) melhorar a utilizao e a gesto de recursos financeiros do SUS;
(3) priorizar na rede a cooperao e a corresponsabilidade dos atores, bem como as
prticas preventivas em sade, baseadas no modelo dos sistemas pblicos de sade;

(4) pensar em novas formas organizacionais que definam o papel de cada agente na
cadeia; (5) reforar as polticas de Sade da Famlia, estimulando a ateno primria; (6)
reorganizar o modelo de gesto empregado pelo SUS, tanto em seus servios prprios
quanto no das redes privadas, valorizando a gesto compartilhada; (7) fomentar o
desenvolvimento cientfico e de tecnologias em sade.
Sem discordar do autor, importante acrescentar que a melhoria dos

servios de sade exige comprometimento e vontade poltica dos dirigentes e gestores.
Todavia, a presena da sociedade civil exercendo papel ativo e propositivo deve ser
valorizada na presso necessria que esta deve fazer sobre o Estado. Sobre as relaes
entre sociedade e governo, Arendt comenta que desde o advento do Estado Nacional
o que prevalece que a obrigao do governo proteger a liberdade da sociedade,
mesmo que para isso haja necessidade do uso da fora. A participao dos cidados
na esfera pblica, qualquer que seja a forma de governo, necessria para manter
a liberdade porque o Estado, que necessariamente precisa dispor de meios de fora,
precisa ser controlado pelos governados no exerccio dessa fora (ARENDT, 2006).
5 | CONFERNCIAS NACIONAIS DE POLTICAS SOCIAIS
A realizao de conferncias nacionais no um fenmeno novo na

histria poltica do pas. A primeira conferncia nacional destinou se ao debate de
sade e aconteceu em 1941. Paulatinamente, as conferncias nacionais passaram a
ser realizadas por outros setores de polticas sociais e estabeleceram uma nova forma
de elaborao de polticas pblicas no mbito federal, na construo de diretrizes
para o setor correspondente. Convocadas pelo poder executivo, so estruturadas em
etapas municipal, estadual e nacional com participao paritria de delegados de
representao popular e de gestores pblicos setoriais.
Nos ltimos 30 anos, as conferncias tornaram-se mais participativas e

ampliaram o carter deliberativo. Particularmente, depois de 2003, as conferncias so
mais frequentes e tem um formato mais inclusivo. Entre 1988 a 2010, foram realizadas no
pas 87 conferncias nacionais, sendo que o setor Sade concentra o maior nmero, seja
para debate amplo sobre sade, seja para abordar temas especficos como assistncia
farmacutica, gesto do trabalho, cincia e tecnologia em sade, entre outros.
A frequncia de ocorrncia das conferncias nacionais, como modelo

de convocatria da sociedade civil para discutir de forma conjunta com o governo as
diretrizes para as polticas sociais, aumentou na gesto de Fernando Henrique Cardoso,
mas adquire dimenso maior nos dois governos Lula, que convocou e realizou 62
conferncias. mrito desse ltimo a ampliao da abrangncia e da heterogeneidade
das representaes da sociedade, incluindo movimentos sociais, sindicatos, ONGs,

empresrios e entidades diversas. Da mesma forma, so notoriamente ampliados os
setores de polticas sociais que se serviram do mtodo das conferncias para definio
de suas diretrizes.
O impacto das conferncias no homogneo e alguns setores, como no

caso das secretarias de igualdade racial, direitos humanos e polticas para as mulheres,
destacam-se na ateno aos resultados das conferncias para o direcionamento de
suas polticas. Entretanto, a influncia das conferncias nacionais no se limita ao
poder executivo como ficou demonstrado por meio do estudo que analisou o impacto
das conferncias na produo legislativa brasileira ao longo do perodo ps 1988,
mostrando evidncias de que a produo legislativa foi acionada pelos resultados
do processo participativo das conferncias nacionais (POGREBINSCHI & SANTOS,
2010). Para os autores, com a ampliao da prtica participativa e deliberativa das
conferncias, ocorre um fortalecimento da democracia representativa.
Para alm de mensurar o impacto das conferncias no volume e temas

relacionados a produo legislativa, necessrio aprofundar sobre o significado
que esse fato expe rediscusso de questes de natureza poltico normativa.
mais uma contribuio para a desconstruo do discurso de que a democracia
representativa e suas instituies encontram-se em crise e que a representao
poltica seja uma alternativa secundria diante da impossibilidade ftica de se
estabelecerem nas sociedades contemporneas formas diretas de democracia que
facultam a participao dos cidados sem a mediao dos representantes eleitos
(POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).
O aspecto complementar que os autores mostram nesse estudo tambm

mais uma evidncia de que as formas de democracia participativa, deliberativa no
substituem as formas clssicas de representao no Legislativo e que o mesmo
permevel s praticas participativas.
O modelo adotado nas conferncias nacionais, que parte de uma

consulta local e agrega o conjunto de propostas municipais no mbito do estado que
desembocam depois na etapa nacional, envolvendo a sociedade civil e os governos,
um processo caracterstico do Brasil, e no tem iniciativa similar em outros pases.
Esse modelo de conferncia foi criado pelo setor Sade.
Ao alterar a forma de elaborao das polticas pblicas e estabelecer

uma agenda de governo, as conferncias realizam uma forma indita de cooperao
entre o Estado e a sociedade civil. A fora poltica desse fenmeno pode representar
que esteja em jogo uma alterao no modelo de democracia liberal a partir da
complementariedade entre os mecanismos de participao popular e as instituies
representativas (POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).
Entretanto, esta aproximao entre os grupos sociais e os governos

requer avaliar os riscos da eventual cooptao pelo Estado. Ao identificar a natureza
das questes defendidas pelos representantes da sociedade civil nas conferncias
e verificar a coerncia com suas necessidades, os autores propem que o fato das
demandas apresentadas pela sociedade traduzirem suas reais necessidades pode
constituir um indicador de que, a ao por dentro do Estado necessariamente no faz
com que essa cooperao implique em cooptao (POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).
6 | PARTICIPAO SOCIAL EM SADE:

ASPECTOS DA EXPERINCIA BRASILEIRA
consenso hoje entre gestores e lideranas populares de que as

conferncias de sade devem ser modificadas por diversas razes. A mais importante
que a convocatria das conferncias nacionais impe aos municpios realizarem
conferncias municipais no terceiro ano de suas administraes locais. Idealmente essas
conferncias deveriam seguir o tempo poltico das eleies municipais, antecedendo
a realizao do Plano Municipal de Sade e os respectivos desdobramentos do
planejamento setorial. Para corrigir essa distoro, o Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade publicou um documento orientando sobre as mudanas para
melhorar a eficcia das conferencias intitulado Participao Social no SUS: O Olhar da
Gesto Municipal.
Em relao ao perodo de realizao das conferncias, na situao atual,

quando convocadas pelo Ministrio da Sade, as conferncias nacionais acontecem
nos municpios praticamente no fim dos mandatos dos prefeitos e seus resultados j
no repercutem no Plano Municipal. Por outro lado, no mbito nacional sua realizao
apenas ao final do primeiro ano de governo tem como consequncia a no incluso
das recomendaes propostas nas conferncias no Plano Plurianual que deve ser
apresentado ao Congresso Nacional at o final do ms de agosto.
A desconexo entre o contedo das propostas das conferncias e os planos

produzidos no municpio outro problema identificado por estudiosos e atesta o baixo
impacto e poder deliberativo real da ao participativa. A pouca importncia dada aos
relatrios das conferncias comum tanto para os gestores como para os conselhos de
sade que no direcionam o seu trabalho para o monitoramento da operacionalizao
das propostas oriundas das conferncias.
A anlise corrente a de que o modelo atual que atrela conferncias

locais s nacionais exacerba a disputa entre os delegados para serem eleitos
para as etapas estaduais e depois, na etapa estadual a preocupao passa a ser a
escolha da delegao para a etapa nacional. A acirrada disputa entre grupos no
entorno das ideias e propostas o que esvazia de poltica o processo. Por outro lado, o
debate das questes locais, estratgico para provocar mudanas para os muncipes,
vai perdendo sua importncia. A desarticulao e a ausncia de debate para a
sistematizao poltica sobre o sistema de sade e das polticas sociais faz com que
os relatrios de conferncias sejam compostos por uma sequncia repetitiva de
demandas de carter reivindicatrio pontuais, cujo impacto sobre a gesto do SUS
questionvel.
Um estudo conduzido em 16 municpios do estado de Mato Grosso por

Mller Neto & al (2006) mostra a pouca ou nenhuma articulao entre os delegados
para o debate ou mesmo na escolha destas delegaes. No registrada a realizao
das pr-conferncias ou fruns dos segmentos de usurios e trabalhadores. Ao mesmo
tempo, nos municpios estudados, as conferncias no tiveram nenhuma influncia
nos rumos dos planos e da poltica municipal. O que transparece que as conferncias
sobrevivem somente pela obrigatoriedade legal.
Definidos como rgos colegiados integrantes do Poder Executivo de

natureza deliberativa e fiscalizadora, os conselhos de sade constituem mecanismos
institucionalizados de participao social no interior de entes da Administrao Pblica
Direta. Trata-se, pois, de uma relao governo, profissionais de sade e sociedade
civil, regida pela corresponsabilidade de todos para com a sade. imprescindvel
compreender a importncia dos Conselhos na formao de uma esfera pblica
dialgica entre Estado e Sociedade Civil. Moreira (apud TATAGIBA, 2002) afirma que,
[os conselhos] so rgos concebidos para influir constitutivamente na

vontade normativa do Estado, mediante o exerccio de competncias conferidas
pelas respectivas leis criadoras, que devem trazer as linhas definidoras de
seu campo de atuao. No podem os conselhos deliberar sobre matrias
que extrapolem os setores das polticas sociais sob sua responsabilidade,
nem sobre questes que extravasem o mbito da esfera de governo onde
foram criados e das atribuies que lhes foram conferidas (...). Os conselhos
constituem-se em instncias de carter deliberativo, porm no executivo; so
rgos com funo de controle, contudo no correcional das polticas sociais,
base de anulao do poder poltico. O conselho no quebra o monoplio
estatal da produo do Direito, mas pode obrigar o Estado a elaborar normas
de Direito de forma compartilhada (...) em cogesto com a Sociedade Civil.
(MOREIRA apud TATAGIBA, 2002: 50).
A promulgao das normas legais sobre a participao social e seu

contedo gerou polmicas no seio do movimento popular, especialmente quanto
natureza jurdica dos conselhos de sade, como integrante da administrao federal,
estadual e municipal. O papel deliberativo atribudo aos conselhos tem distintas

leituras que transitam entre a interpretao literal da legislao que registra
textualmente que os conselhos devero atuar na formulao de estratgias e no
controle da execuo das polticas, aos que entendem que os conselhos devero
interferir nas decises e nos mecanismos bsicos da gesto e gerncia do sistema.
Entretanto, o que na prtica ocorreu em muitos conselhos foi um transplante da
interpretao centrada no poder deliberativo, para a funo fiscalizadora com
predominncia do papel de veto.
Para Gerschman (1995), a democratizao emprestou um significado

distinto quele de mobilizao popular, tpico da organizao reivindicativa anterior
institucionalizao dos conselhos e conferncias. A dinmica das relaes entre os
movimentos sociais com as instncias governamentais alterada, na medida em que
deixa de ser arbitrada de fora para ser desenvolvida pelos atores envolvidos entre si e
na relao com os outros. De fato, houve discordncias entre setores dos movimentos
sociais que criticaram a institucionalizao e burocratizao da participao social,
resultando em divises do movimento popular pela sade. No Rio de Janeiro, uma
corrente do MOPS defendeu a criao de um Conselho Popular de Sade, como instncia
autnoma, em substituio ao Conselho Estadual de Sade. Movimentos sindicais e
populares que emergiram do perodo da ditadura e que sempre defenderam uma posio
poltica de permanncia de costas para o Estado reagiram criticamente constituio
dos conselhos de participao social. Em meio a essa tenso, em 1992 durante a 9
Conferncia Nacional de Sade, os movimentos sociais decidiram criar e manter fruns
independentes e autnomos para evitar a instrumentalizao das entidades.
Os conselhos estaduais e municipais de sade foram criados por meio

de diferentes mecanismos, sobressaindo os decretos do executivo e as leis especficas
aprovadas no Legislativo. Sob o argumento da independncia e legitimidade, o
mecanismo de criao por lei consta como recomendao nas duas Resolues, a de n
33 e a n 333/03 do Conselho Nacional de Sade, ambas orientadoras da estruturao
e funcionamento destas instncias.
A insistncia dos conselhos em manter autonomia e independncia em

relao s instituies gestoras alimenta uma linha de reivindicao pela separao
institucional e constituio de entidades de pessoa jurdica especfica para os conselhos.
Para os que defendem a separao entre secretarias e conselhos, esta estratgia busca
preservar a sua existncia e funcionamento, reduzindo a possibilidade de interferncia
do Poder Executivo nas suas deliberaes, cujas atribuies ora so compartilhadas,
ora fiscalizadas pelo conselho de sade. Entretanto, a separao representa a sada
da sociedade do interior da instituio pblica, eliminando seu papel de interferncia
direta nos processos decisrios.
Afinal, o que deve ser deliberado nos conselhos? Essa pergunta ganha
sentido e, provavelmente, um dos grandes desafios seja vincular o processo deliberativo
para que se transformem em prtica, as propostas oriundas das respectivas conferncias

de sade. Para alm desse debate, preciso ressaltar que a execuo das polticas
prerrogativa e responsabilidade do poder executivo, cabendo ao conselho fiscalizar
garantindo que o decidido pelo pleno de conselheiros, seja o executado.
A Legislao Ordinria determina que o poder legislativo deva dispor de

uma Comisso de Sade e atuar em articulao permanente com os conselhos de
sade, propondo mesmo que suas atribuies considerem as anlises e recomendaes
dos respectivos conselhos. Nessa perspectiva, a aprovao do oramento da sade
pelo Legislativo local deve considerar o Plano de Sade aprovado pelo Conselho. Esta
dinmica pressupe que o conselho seja capaz de trazer novas proposies e alternativas
para a sade, traduzindo as aspiraes populares e aproximando o planejado das reais
necessidades de sade do territrio.
O contingente estimado de conselheiros de sade, titulares e suplentes

hoje de cerca de 100.000 pessoas, dispostos nos segmentos de gestores e prestadores,
trabalhadores e usurios. Todas as secretarias estaduais e todas as secretarias municipais
possuem seus respectivos conselhos. A composio dos conselhos paritria, ou seja,
50% de usurios, sendo os outros 50% divididos entre profissionais de sade, gestores e
prestadores de servio, em diferentes proporcionalidades, mas, normalmente, cabendo
aos profissionais de sade pelo menos 25% das representaes. Entre os conselheiros
usurios incluem-se as representaes de diversos setores da sociedade civil: das igrejas,
moradores, centrais sindicais, movimento de mulheres, indgena, negro, estudantil, de
portadores de patologias especiais, de deficientes fsicos, etc.
O Conselho Nacional de Sade conta com 48 conselheiros titulares, cada

um com dois suplentes, que foram eleitos a partir de uma convocatria ampliada de
entidades representativas nacionais. Realiza reunies plenrias mensais e organiza
comisses e grupos de trabalho temticos e dispe de uma secretaria executiva.
Na prtica, a literatura (MARTINS, 2008; GAZETA, 2005; TATAGIBA, 2007;

LIPORONI, 2006) indica que frequente que as cadeiras da sociedade civil sejam
ocupadas por parentes de pessoas do legislativo ou do executivo, com a inteno
de evitar possveis conflitos entre os interesses da prefeitura. Nessa situao, a
representatividade da populao de usurios do sistema fica prejudicada. O processo
de representao tambm tolhido quando o conselheiro no mantm os seus
vnculos com a base, seja no processo de repassar as informaes discutidas no pleno
do conselho, seja na articulao de posies com suas bases previamente sobre aquilo
que ser debatido e decidido nas reunies plenrias (VIEIRA, 2010).
Hoje h praticamente um consenso de que prevalece na maioria das

cidades um baixo grau de mobilizao e de politizao dos movimentos sociais para a
defesa dos direitos sociais e da sade em particular, que pode ser responsvel, em parte,
pela baixa efetividade dos conselhos e conferncias e pela manipulao dos governos
exercida por meio dos gestores da sade. Por outro lado, mesmo naquelas situaes
mais diferenciadas, a sobrecarga das funes de fiscalizao e controle aliadas a pouca
transparncia e ao despreparo dos conselheiros para o desempenho dessas tarefas,
contribuem para o baixo desempenho dos conselhos. Todo esse conjunto de situaes
contribuiu, e ainda contribui, para o fortalecimento do carter centrado na fiscalizao e
no poder de veto prevalente nos conselhos e demais mecanismos de participao social.
A questo da democracia interna nas prticas dos conselhos tem sido

um tema que comea a ser observado por alguns estudiosos. Nesse sentido vem sendo
observada a perda do carter da diversidade e do poder da representao nesses
espaos. Isso se d pela formao de uma elite de referncia, ou seja, pelo exerccio de
um poder maior de um grupo sobre o conjunto de atores que, geralmente, apresentam
maior capacitao tcnica ou poltica, maior perfil socioeconmico e que consegue
ter maior poder de influncia em relao a outras representaes (ABRANCHES &
AZEVEDO, 2004).
Em resposta a essa situao, pode estar ocorrendo uma estratgia das

prprias associaes e entidades, que diante da perda de espao na arena poltica
do conselho, direcionam suas escolhas de representantes entre aqueles que so
considerados mais preparados para os debates e a complexidade dos temas discutidos,
o que desfavorece a rotatividade, e nem sempre significa ganho na representatividade.
Um dos maiores trunfos da sociedade a sua diversidade que deve ser

expor a pluralidade a ser representada no espao pblico. Paradoxalmente, entretanto,
a ausncia da prtica poltica das representaes dos usurios transforma a diversidade
em motivo para a fragilidade. O desejvel que os segmentos representados nos
conselhos, quando identificam um projeto poltico comum, devessem se tornar aliados
nas votaes. Porm isso no acontece na sociedade civil, que padece do mal da
heterogeneidade. Isto , apesar da paridade numrica com os outros segmentos, no h
na sociedade civil uma paridade poltica. Isso tem como resultado uma representao
de usurios que no consegue se articular e construir consensos em torno de suas
demandas. O produto disso que no processo de escolha, a sociedade acaba sendo
influenciada, quando no atropelada, pelos posicionamentos de outros segmentos, seja
dos trabalhadores ou do governo. Lchmann d a dimenso disso dentro dos espaos
participativos:
Seguindo anlise de Moraes (1999), isso significa que, enquanto os

representantes da Sociedade Civil partem, de sada, de uma condio de
heterogeneidade, sendo que em muitos casos a sua unificao depende de
um rduo trabalho de aparar as arestas, os representantes governamentais
partem da unidade, na medida em que so indicados pelo executivo. Neste
sentido, mesmo em se configurando diferenas e/ou divergncias de posturas,
valores e propostas entre estes, sua unificao mais facilmente obtida a

partir de cima. (LCHMANN, 2008).
Vieira (2010) observou que os representantes dos usurios se originam, em

sua maioria, de locais ideologicamente parecidos, normalmente alinhados esquerda,
identificados na esfera da luta por justia social. A configurao e a concepo desses
espaos no tm atrado a participao de atores sociais posicionados em campos
ideolgicos muito distintos. Mesmo assim, todavia, essa aproximao ideolgica no
tem conseguido expresso na representao de usurios que viabilize a construo de
um projeto poltico comum. O que se observa que, pelo contrrio, esses grupos tm
se utilizado desses espaos para tentar delimitar cada vez mais as suas diferenas de
ideias, o que dificulta a articulao e a construo de consensos de posicionamentos
para o interesse coletivo.
A presena de tenso poltica no interior dos conselhos de sade tem

mostrado que este mais um espao das disputas partidrias da poltica tradicional.
Essa deformidade no ocorre somente nos conselhos de sade. Estudos de Tatagiba
e Teixeira expe dinmicas parecidas sobre o funcionamento dos conselhos da rea
social na cidade de So Paulo. Analisando o Conselho Municipal dos Direitos da
Criana e Adolescente as autoras identificaram ao longo da histria do Conselho a
dinmica do jogo poltico eleitoral na cidade [de So Paulo] repercutindo de modo
perverso na dinmica poltica no interior do Conselho, subordinando o estabelecimento
dos acordos e as articulaes necessrias construo pactuada das polticas s
estratgias eleitorais dos diferentes grupos em cada conjuntura especfica. Os conflitos
e disputas no conselho observado no estavam relacionados s disputas de diferentes
concepes, mas disputa de poder poltico no sentido mais estreito pela conquista ou
manuteno das maiorias eleitorais (TATAGIBA & SANTOS, 2007: 57).
No caso do Conselho de Habitao de So Paulo, as autoras demonstram

em outro estudo que o problema se repete e registram que a curta histria desse
conselho confunde se com a polarizao das disputas nacional e municipal entre
partidos, de forma explcita. Este conselho ocupado por conselheiros em ntima
aliana com os governantes e, de um ou de outro lado, so defensores das posies de
governo (TATAGIBA & TEIXEIRA, 2007b).
Nesse cenrio de tendncias ideolgicas repercutindo sobre os espaos de

representao e participao da sociedade, necessrio refletir sobre a convivncia entre
as formas de democracia participativa e representativa. Assumindo que as instituies
participativas e representativas, no esto lado a lado, mas se interconectam e exercem
impacto e influncia recproca, as autoras concluem que existe uma combinao tensa
e precria, cuja lgica, direo e sentido esto predominantemente orientados pelas
exigncias e desafios prprios competio eleitoral. Dessa forma, no h uma situao
de complementaridade, mas uma combinao entre participao e representao, sob

a direo hegemnica dessa ltima (TATAGIBA & TEIXEIRA, 2007a).
Se as disputas partidrias so constantes entre as organizaes de

movimentos sociais e representantes da sociedade civil, isso ocorre tambm no
segmento dos profissionais de sade. Os problemas relacionados s representaes de
trabalhadores dependem do poder de interferncia do governo em cada conselho e das
relaes que as organizaes de trabalhadores tm com os governos. Especialmente nos
municpios menores frequentemente observa-se que o trabalhador de sade levado
a votar com o governo para manuteno de seu emprego. Situao mais complexa
ocorre quando as organizaes de trabalhadores so parte de partidos polticos e as
decises passam a ser tomadas de acordo com as disputas que ocorrem entre partidos
ou centrais sindicais, havendo, pois, o deslocamento de contendas tpicas da ao
sindical ou de outros espaos para os conselhos de sade.
No Conselho Nacional de Sade, a dinmica assumida pelas representaes

dos trabalhadores de sade foi marcada pela conquista de poder interno e tambm por
intenes corporativas. Ao estudar esse conselho, Cortes et al (2009) identificou que
o segmento dos profissionais de sade, exceto a classe mdica, reuniu-se em torno
do Frum de Entidades Nacionais de Trabalhadores da rea de Sade (Fentas), criado
especialmente para a atuao no CNS.
Em torno dos conselheiros vinculados ao Fentas organizou-se uma nova

comunidade de poltica na rea da sade. Os princpios fundadores dos SUS
continuavam integrando o conjunto de suas propostas, mas a eles acrescia-se
a defesa da proviso exclusivamente pblica dos servios e dos interesses de
categorias profissionais e de trabalhadores de sade, no mdicos, em oposio
a entidades que defendiam o interessa da categoria mdica. (CORTES& Al,
2009: 58 - 59).
Como consequncia, a formao desse frum, que tinha a princpio o

objetivo de fortalecer os profissionais de sade enquanto segmento no conselho, tem
como produto o fortalecimento de relaes corporativas entre seus membros, alm de
criar dificuldades para o dilogo e a entrada de novos atores ou vozes destoantes em
seus quadros.
O movimento mdico, que nos anos oitenta esteve integrado ao

movimento da reforma sanitria, deu uma guinada para posies mais conservadoras
nos anos seguintes. Desta forma, ocorreu que a participao do movimento mdico no
se comprometeu no processo de institucionalizao dos conselhos e conferncias de
sade. O fato que, aps um curto perodo de aproximao s teses da reforma sanitria,
que atribuam a estes profissionais o cumprimento de um trabalho assalariado com

remunerao digna no setor pblico, as principais entidades mdicas do pas passaram
a privilegiar a autonomia do trabalho mdico.
De certa forma, esse fato explica a pequena e nada vigorosa participao

das entidades mdicas nesses fruns participativos, muitas vezes protagonizados pelas
outras categorias de profissionais de sade. Essas categorias frequentemente assumem
posicionamentos conflitantes com aqueles adotados pelos mdicos em questes que
dizem respeito tanto s disputas corporativas quanto no que se refere concepo e
gesto do sistema.
O carter de controle como papel principal dos conselhos foi se instalando

no incio dos anos 90, quando o debate sobre o carter deliberativo dos conselhos de
sade passou a ter como referncia uma agenda de controle sobre o gasto pblico.
A preponderncia das acepes e prticas relacionadas com a fiscalizao direta da
sociedade civil nos processos de gesto da coisa pblica refletiu nas deliberaes
da 9 Conferncia Nacional de Sade. Desde ento, o termo controle social tem sido
preferido pelos conselheiros para denominar os prprios conselhos, certamente por
suas atribuies mais diretamente relacionadas ao poder do movimento social de
reprovar e sancionar atos governamentais. De certa forma, essa tem sido a tnica
vocacional dos conselhos, sustentada especialmente por aqueles que os integram, o
que no significa que esta funo de controle seja desempenhada com eficincia.
Os conselhos como espao de negociao de interesses diversos

idealmente no deveriam eleger como ttica o confronto. A experincia acumulada
mostra que h conselhos que se transformaram em espao de disputa entre os
segmentos, seja por recursos, seja por interesses particulares. Nestes casos, o que
prevalece o deslocamento do interesse pblico. Se a funo nobre dos conselhos
exercer influncia nas decises acerca das polticas de sade, a maior habilidade que
deve ter um conselheiro a capacidade de negociao.
H um deslocamento que transforma a participao social em sade em

um fim em si mesma, no vinculando a participao a outras instncias democrticas,
como por exemplo, a participao ativa antes e depois das eleies, ou na escolha de
candidatos alinhados aos interesses coletivos. Tambm no atuam na fiscalizao e no
acompanhamento do trabalho nas instncias de democracia representativa.
Na verdade, a persistncia de uma relao conflituosa entre gestores,

trabalhadores e usurios tem contribudo para que os conselheiros mantenham
e fortaleam a postura de veto imediato s propostas e iniciativas dos gestores do
sistema, gerando uma tenso negativa para o processo participativo. Observa-se que
vetar uma proposta muito mais fcil que unir e negociar interesses de segmentos
diversos, porque o veto a uma poltica no percebido enquanto prejuzo sociedade
e no h como medir e nem responsabilizar as suas consequncias. Entretanto, h nos
conselhos a tendncia ao favorecimento da postura do veto, comprometendo o debate

e a negociao sob a tica dos interesses da coletividade. As dificuldades aumentam
ainda mais quando o poder executivo, ao verificar a permanncia dessa postura, passa
a desconsiderar as deliberaes do conselho e a deslocar suas decises para outras
instituies, em especial as Comisses Intergestores Bipartites (CIB).
6.1 | Gesto Participativa e Sade
As profundas mudanas nas perspectivas e formas de participao social,

que ao longo dos anos 1980 esteve voltada para a mobilizao pela disputa de poder
pblico, seguem atualmente uma orientao na participao direta de representantes
da sociedade na gesto. Com o objetivo de provocar o aumento da eficincia e efetividade
das polticas pblicas, procura-se transformar a participao social em uma ferramenta
de gesto pblica. Esta modalidade passou a ser entendida e designada como gesto
participativa. A gesto participativa hoje termo bastante disseminado e abrange
inmeras formas de participao e articulaes intra e intersetoriais.
Na sade, a gesto participativa vem sendo encarada como um desafio

conceitual e prtico. O compartilhamento do processo decisrio est na base do
conceito da gesto participativa. A renovao e criao de instncias mais flexveis,
porosas e efetivas s complexas demandas sociais, coadunam-se com as evidncias
sobre as limitaes dos canais tradicionais de articulao no interior do Estado, entre
governo e sociedade.
importante destacar nesse processo, que a Gesto Participativa, nas

bases conceituais que vem sendo adotadas atualmente, extrapola a participao
institucionalizada em conselhos e em conferncias, ampliando arenas de interlocuo,
incluindo outras modalidades de participao. Isso se configura em um grande desafio
para as instituies do SUS e mesmo para a sociedade, j que as cincias sociais tm
produzido evidncias que demonstram o enfraquecimento de espaos tradicionais de
participao, como por exemplo, o declnio da participao em sindicatos ou mesmo
nos partidos polticos (CARDOSO, 2003; LAMOUNIER & MENEGUELLO, 1986).
Por outro lado, a clara relao entre as promessas de participao na

gesto com os projetos de reforma do Estado, amplamente difundidos pelos organismos
internacionais, que pautam a descentralizao como estratgia de enfrentamento dos
processos de excluso social, expe suas reais intenes instrumentais. Adicionalmente,
as crticas noo de governabilidade, que confere sentido gesto participativa,
em funo de seu suposto carter de categoria estratgica e contedo normativo
de princpios e critrios afeitos a uma lgica de mercado, sinaliza a existncia de
contradies (SANTOS, 2004).
No que se refere aos espaos de participao, a ideia de governana nos

termos em que envolve cenrios de tenses e conflitos, certamente mais visvel no
que tange ao poder local, no qual atores sociais se relacionam mais diretamente, e a
reconfigurao de estratgias de recomposio de grupos e lutas por hegemonia possui
maiores possibilidades de ser observada. A experincia da construo de um espao
de explicitao de interesses, baseado no preceito democrtico do reconhecimento do
direito de todos participao na vida pblica, ampliou a necessidade do exerccio
da fiscalizao e vigilncia sobre os poderes pblicos, destacando-se aqui o papel do
Ministrio Pblico e das Ouvidorias.
7 | DELINEANDO TENDNCIAS E PERSPECTIVAS FUTURAS
As entrevistas realizadas com os atores selecionados, a partir de distintos

lugares e papis que ocupam no processo de participao e controle social em sade,
permitiram por aproximao, o delineamento de duas vertentes de anlise sobre as
tendncias e perspectivas futuras para a questo.
A primeira delas parte de uma avaliao positiva sobre a institucionalizao

que conduz a participao social para os conselhos e conferncias, valorizando esta
estratgia como caminho para as relaes entre estado e sociedade. A outra tem uma
avaliao crtica e identifica repercusses negativas sobre a ao da sociedade nas
instncias institucionalizadas, propondo o ativismo e a poltica como alternativa
de mudana. As anlises buscam, dentro de cada um desses cenrios, identificar os
avanos, mas tambm os desafios para os prximos anos.
O entrevistado 1 conselheiro do CNS, onde representa o segmento de

usurios e, na sua avaliao, h um aprofundamento crescente nas relaes entre a
sociedade civil e o Estado e sua previso para o futuro que haver uma ampliao da
capilaridade desse processo. Adverte que h risco de tutela quando o governo financia
os movimentos sociais e necessrio estar atento para impedir esta situao. Para ele,
o que deve caracterizar a participao social o esforo conjunto na construo de
pautas comuns aos governos e aos movimentos sociais. Aponta que h dificuldades
que devero ser enfrentadas pelos movimentos sociais que, na sua viso conhecem
pouco do funcionamento da mquina pblica e nem sabem onde interferir para
alavancar conquistas.
J o entrevistado 2, que tambm conselheiro do CNS, onde representa

os trabalhadores de sade, entende que existe uma falta de cultura participativa entre
os gestores do SUS. Para ele, deveria haver um esforo para sensibilizar e formar
gestores, pois acredita que somente haver mudanas se os gestores mudarem a
relao com os respectivos conselhos.
A participao social na sade, mais precisamente o imenso e fervilhante

contingente de pessoas que integram os conselhos e acorrem s conferncias municipais,
estaduais e nacionais de sade, um dos cartes postais do Sistema de Sade Brasileiro.
Embora seja referncia, ainda existem inmeros desafios a serem vencidos pela participao
social em sade quando se analisa o potencial de inovao que ela promete.
A capacidade de traduzir o princpio de participao social em fruns

representativos e flexveis incluso da diversidade de interesses abordagens do
processo sade-doena e alternativas para o desenho de polticas, inscreve-se entre
os principais avanos da conquista do direito sade no Brasil. No entanto, as
preocupaes com a reiterao de demandas fragmentadas nas pautas dos conselhos
e conferncias e consequente desvalorizao de suas deliberaes sobre os rumos do
setor sade e do SUS so compartilhadas por todos aqueles que ao longo de mais de 30
anos vm construindo esses novos espaos de sociabilidade, concertao de valores e
interesses ticos na rea da sade.
Ao longo dos 22 anos de implementao do Sistema nico de Sade

(SUS), os conselhos e as conferncias de sade tentam se consolidar como espaos de
mediao, participao e interveno de interesses e valores diversificados e plurais.
Contudo, o desempenho desses fruns para a garantia do direito universal e efetivo
sade foi bastante afetado pelos obstculos fiscais e polticos. As polticas de ajuste
econmico e a focalizao das polticas sociais, que resultaram no subfinanciamento
da sade, conduziu os conselhos ao permanente debate e negociao sobre o
financiamento do sistema.
Os conselhos e as conferncias de sade foram deslocados de seus papis

originais de formulao das diretrizes polticas e de monitoramento dos programas
e metas sanitrias. Tais fruns so assim transformados em locci de resistncia s
restries fiscais aos oramentos pblicos para a sade e reapresentao de problemas
de sade no resolvidos que se acumulam. Nessa condio, o papel decisrio das
instncias de participao social tornou-se menos relevante do que o do espao de
debate e articulao estratgica de defesa dos princpios do SUS.
Os fruns de participao social na sade, tanto os institucionalizados,

como os grupos organizados especficos, tm sido importante espao para representao
e defesa de interesses sociais. Contudo, estudiosos identificam que os grupos e seus
integrantes envolvidos na participao social na sade so uma espcie de elite
social pelas diferenas que trazem em relao ao conjunto da populao, quanto
participao social e poltica (SANTOS, 2004).
Por outro lado, aprofundaram-se entre os grupos representados nos

conselhos o sentimento e a prtica corporativa, seja em defesa da condio profissional
ou nas necessidades especficas de alguma patologia ou condio de sade. A
expectativa sobre o cenrio de uma crescente conscincia sanitria ficou prejudicada

e isso reduziu a ao e prtica poltica nessas instncias.
Vieira (2010) aponta que a participao social nos conselhos e conferncias

traz novas representaes sociais para o cenrio pblico. Essas novas representaes no
podem ser condenadas ilegitimidade baseada nos critrios do modelo representativo
tradicional. Uma das novidades das novas representaes a diversidade dos atores
que se apresentam, bem como o carter renovador de suas ideias.
A multiplicidade de representaes reflete a diversidade nas formas e

temas que motivam a organizao da sociedade e exige que haja uma flexibilidade nos
critrios de seleo das representaes, uma vez que a sociedade civil dinmica e
inventa arranjos nem sempre conhecidos pelas instituies do Estado. Outro elemento
chave, que vem perdendo espao nos ltimos anos, o vnculo entre representantes e
suas bases, o que confere a legitimidade.
Investidos do poder outorgado pela representao, os representantes de

movimentos sociais tm dado pouca importncia em discutir previamente com suas
bases os assuntos das pautas ou mesmo debater sobre as deliberaes realizadas nos
conselhos.
A avaliao positiva sobre a importncia das conferncias no alargamento

da democracia brasileira desdobra na afirmao prospectiva de que as conferncias
nacionais, incluindo as de sade, continuaro sendo realizadas, independentemente dos
partidos que sucederem os prximos governos. Nessa perspectiva, a institucionalizao
das prticas participativas nas instituies gestoras de polticas sociais pode significar
um cenrio possvel para que estas prticas passem a compor as estruturas de poderes
do Estado, com independncia em relao a governos mais ou menos favorveis a elas
(POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).
Entretanto, o fato da cultura mais consolidada de realizao das

conferncias setoriais de sade, dispondo de maior acmulo de anlises e de produo
acadmica, importante para desenhar alternativa de avaliao menos positiva e mais
crtica quanto ao futuro delas.
Outra vertente de anlises que decorre da opinio dos entrevistados

se alinha em torno da avaliao de que os conselhos e as conferncias esvaziaram
os movimentos sociais das prticas da poltica e do ativismo. Nesse contexto de
avaliao negativa sobre o processo de institucionalizao engendrado no campo
da participao e do controle social, as propostas que so formuladas envolvem
estratgias diversificadas de participao e mobilizao social tendo como sentido a
retomada da ao poltica.
A entrevista 3 foi realizada com uma pesquisadora sobre o tema da

participao social em sade que identifica a ausncia de uma poltica participativa
real no SUS. Para ela, os conselhos tm atribuies que precisam ser revistas, pois a
preocupao maior controle e nenhuma preocupao dos conselheiros em voltar aos
grupos que representa e organizar a populao. Considera que hoje o conselheiro se
transforma em um representante e no uma liderana e que, embora o partido do
governo atual tenha origem nos movimentos sociais, no existe uma poltica que ajude
no sentido do fortalecimento poltico, os movimentos sociais.
O entrevistado 4 integra a Frente contra a Privatizao do SUS e para

ele, a institucionalizao em conselhos e conferncias encastelou os movimentos
sociais e necessrio trazer os movimentos de volta pras ruas, recuperar o debate
ideolgico e colocar mais poltica na reforma sanitria. Prope que necessrio tomar
as universidades, praas e ruas envolvendo a populao na luta para que daqui a 10
anos possa melhorar de fato a sade e o SUS.
Na mesma linha, o entrevistado 5, que se identifica como educador

popular, tem a opinio de que os conselhos e conferncias atingiram o limite. Uma
estratgia seria que a participao popular adentrasse o cotidiano dos servios, mas,
hoje no h essa possibilidade diante da tecnificao excessiva no SUS, acrescenta.
A anlise sobre a efetividade da participao social instituda nos

conselhos deve ser relacionada imposio legal sobre a criao dos respectivos
conselhos de sade como requisito obteno de recursos. A organizao dos conselhos
de sade no territrio nacional, movidos especialmente pela funo da aprovao das
contas, redefiniu o escopo e a escala das relaes entre o governo e a sociedade. Alm
disso, a poltica de incentivo criao de conselhos praticada pelo SUS por meio do
Ministrio da Sade nos anos 90 tem relao com a fragilidade poltica destes conselhos
observada atualmente. Para Gohn (2003), o fato de a Lei n. 8.142/90 ter vinculado
os repasses de recursos criao dos conselhos de sade resultou uma espcie de
incentivo participao social. Apesar da adoo do per capita como critrio de repasse
dos recursos financeiros, a disputa por mais recursos introduz uma lgica da defesa
de interesses delimitados pelo territrio o que, na avaliao da autora, gerou uma
ruptura entre os movimentos populares que vinham construindo bandeiras comuns
por melhores condies de vida.
Os movimentos sociais tm sido convocados pela realidade poltica

releitura acerca de suas possibilidades de interveno. A mobilizao social que ocorreu
em torno do recente projeto de Ficha Limpa apresentado como emenda popular e
aprovado pelo Congresso Nacional exemplo do vigor da manifestao da vontade
da sociedade civil. Entretanto, na sade, a despeito das manifestaes ocorridas
pela aprovao de projetos que viabilizariam o financiamento do SUS, como no caso
da regulamentao da Emenda Constitucional 29, no se logrou convencimento do
governo e do parlamento.
O acirramento da situao cada vez mais crtica da ateno sade, com

baixa qualidade e dificuldades no acesso, tem provocado o engajamento crescente de
setores da sociedade nas demandas por sade. Ao mesmo tempo, entidades histricas
da luta pela sade no Brasil, como o caso do CEBES, tm revigorado suas prticas
de atuao para contribuir na repolitizao e ampliao da conscincia sanitria. Na
mesma direo, so iniciadas as articulaes envolvendo a ABRASCO, REDE UNIDA e
outras entidades pela ao coletiva para a consolidao do direito sade e da reforma
sanitria. Entretanto, estas entidades isoladamente no alcanaro mudanas caso
no se mobilizem em outros movimentos sociais para conformar base de presso
poltica sobre os poderes constitudos.
8 | ANLISES E CONSIDERAES FINAIS
Nos ltimos oito anos, as tenses entre o reposicionamento do papel do

Estado como propulsor do desenvolvimento econmico e social emolduram um novo
cenrio para o debate, formulao e implementao de polticas de sade, ampliando
as expectativas sobre possibilidades e limites da conquista de uma cidadania para alm
da eleitoral, baseada no exerccio pleno de direitos sociais, entre os quais o de sade.
Hoje, a rea da sade serve como fonte de inspirao para a instituio dos
fruns de participao social de outras polticas setoriais no Brasil. Todavia, os desafios
para os prximos 10 a 20 anos so incontornveis se as mudanas desejveis tm na
mira no reproduzira paralisia hiperativa, ou seja, uma pletora de demandas geradas
pela priorizao de interesses de cunho paroquial e particularista, que caracteriza as
prticas institucionalizadas de participao social, em detrimento dos temas nacionais,
da macropoltica e do desenvolvimento social com a insero da sade.
A expectativa inicial depositada sobre as prticas de participao

social envolveu tanto a presso poltica contnua e crescente sobre o Estado pela
universalizao do direito a sade, como tambm os aspectos da micropoltica dos
territrios das comunidades, por meio da acumulao de capital social.
Nesse sentido, Putnam faz uma associao entre capital social, comunidade
cvica e desempenho institucional. Para ele, a existncia de uma comunidade cvica
fator determinante para melhor desempenho institucional que, por sua vez, aumenta
os laos entre a sociedade, fomentando capital social. H claramente um crculo
virtuoso que se autoalimenta melhorando a democracia de uma forma geral:
(...)as caractersticas de organizao social, como confiana, normas e

sistemas, que contribuam para aumentar a eficincia da sociedade facilitando
as aes coordenadas [...] A confiana social pode emanar de duas fontes
conexas: as regras de reciprocidade e os sistemas de participao cvica.

(PUTNAM; 1999:177 e 181)
Contudo, imprescindvel compreender que a participao cidad

est sujeita a responsabilidade e a definio de suas atribuies, de modo que no
comprometa a atuao dos governantes. Isso no significa que a participao da
sociedade civil deva sofrer qualquer forma de cerceamento no campo das ideias e
das inovaes e desafios que esses atores encetam no debate pblico. Na realidade, os
limites legais so atinentes a todos aqueles que atuam na esfera pblica. Entretanto, o
que se observa uma exacerbada expectativa sobre o diferencial e sobre a capacidade
de inovao baseados na certeza de que a sociedade civil consiga impor aos agentes
pblicos, diretrizes polticas, estratgias e solues para a sade, mesmo extrapolando
suas competncias legais.
A tendncia de esperar como resultado da ao dos representantes da

sociedade todas as respostas que o Estado no consegue prover, acaba reduzindo o
grau de confiabilidade das pessoas nas suas prprias organizaes civis. A conscincia
acerca das limitaes da sociedade civil e de sua capacidade de atuao reduz o risco
e as expectativas de respostas aos problemas que afligem o Estado e suas instituies.
O certo que os limites institucionais no podem alimentar os mitos

sobre a ideia de participao da sociedade. Moroni (2005) destaca alguns desses
mitos. O primeiro deles que a participao por si s muda a realidade, ou seja,
no adianta que os sujeitos tenham direito a uma cadeira, se eles no conseguem
com que suas demandas e proposies sejam ouvidas no espao pblico. Isso, para
o autor, a despolitizao da participao, o participar somente por participar. O
segundo mito a sociedade no est preparada para participar, como protagonista,
das polticas pblicas. De acordo com essa concepo, a diferena de conhecimento,
o acesso a informao e o poder entre representantes da sociedade e os especialistas
ou gestores leva crena de que a sociedade s poderia exercer um papel secundrio
nesse processo. Isso explica o fato da predominncia das opinies e posies do gestor
ou trabalhadores de sade nos conselhos.
O terceiro mito a sociedade no pode compartilhar da governabilidade,

baseado em uma concepo de representao tradicional no processo eleitoral que
deve resultar na dominao da sociedade pelo partido vitorioso. Nessa acepo,
a participao da sociedade deve se restringir ao voto. Aqui, no se considera a
participao ativa dos cidados nas escolhas polticas e pblicas. O ltimo mito que
Moroni (2005) enumera a sociedade vista como elemento que dificulta a tomada de
deciso. Nesse caso, parte-se de uma noo de que o processo de debate e a construo
de caminhos alternativos causa prejuzo e demora o processo de deciso, o que no
ocorre quando fica sob a responsabilidade exclusiva do gestor.
Esses mitos, somados aos problemas existentes concernentes participao

apresentados ao longo desse texto, do uma dimenso dos desafios presentes para
serem superados nos prximos anos. Os autores que tratam sobre participao social
em sade j indicam alguns caminhos que so necessrios para que os espaos de
controle social e participao popular sejam, de fato, espaos de democracia participativa.
Na vigncia do governo do Presidente Lula houve um incentivo

participao popular com predomnio da insero da sociedade no aparelho do Estado
para garantir as demandas sociais. A ambiguidade instalada nesse contexto resultante
da identidade e proximidade poltica entre o governo e a maioria dos movimentos
sociais, o que aumentou a disciplina e regulao destes, prevalecendo os interesses
partidrios em detrimento das demandas sociais.
Ao analisar a ltima dcada, Chico de Oliveira afirma que ocorreu o

aumento da autonomia do capital, retirando s classes trabalhadoras e poltica
qualquer possibilidade de diminuir a desigualdade social e aumentar a participao
democrtica. A metfora que o autor usou para definir e comparar os ltimos governos
sintetiza sua opinio: Se FHC destruiu os msculos do Estado para implementar o
projeto privatista, Lula destri os msculos da sociedade, que j no se ope s medidas
de desregulamentao.
O intenso debate sobre a sade na sociedade e sua expresso significativa

nos rgos executivos, nos parlamentos e at nos tribunais, ainda no foi suficiente para
absorver a real importncia da sade na vida das pessoas, e vem comprometer a fora
do mercado no setor. Ainda no foi solucionada, de maneira definitiva, a construo de
um sistema de ateno sade abrangente, confivel, baseado na determinao social
da sade, com custos compatveis com a capacidade de financiamento da sociedade
brasileira. Ainda no foram institudas as bases de uma regulao efetiva no setor
pblico sobre o privado.
As anlises sobre os processos passados e vindouros devero ser

agrupadas s perguntas sobre as possibilidades de resguardar os avanos obtidos e a
inflexo do processo social e poltico que obstaculizou a plena implementao do SUS.
A resposta a uma pergunta bsica nesse contexto pode delinear com maior preciso as
perspectivas futuras: quais so as mudanas que a sociedade brasileira necessita para
afirmar a solidariedade e a emancipao como valores estruturantes?
Nessa perspectiva, prudente relembrar que a articulao do processo

sade-doena, o modelo de ateno sade, deve se dar a partir do ncleo do
problema, cuja soluo exige estratgias que promovam a melhoria das condies
de vida e sade das populaes em desvantagem ou em situao de iniquidade. Para
isso, essencial a diminuio das disparidades e desigualdades de sade entre aqueles
expostos pobreza e demais circunstncias de vulnerabilidades que so relacionadas
s iniquidades.
Para traduzir em medidas concretas, polticas de reduo das

desigualdades e garantia do direito sade, os mecanismos de participao, controle
e transparncia na gesto pblica devem ser fortalecidos. As instncias de democracia
direta e participativa, como a iniciativa popular legislativa, os oramentos participativos,
os conselhos de sade, os conselhos gestores e os fruns deliberativos, entre outros,
devero ser convocados luta pelos direitos sociais que defendem a reviso de polticas
macroeconmicas e que restringem a implementao plena das polticas sociais e o
desenvolvimento social.
As ameaas democracia so concretas e, muitas vezes, imperceptveis

porque nem sempre so provenientes de campos ideolgicos conservadores e podem se
manifestar at mesmo em ambientes considerados democrticos. preciso reconhecer
estas ameaas, estabelecendo permanentes atitudes e prticas para salvaguardar e
fortalecer a democracia. O modelo ideal de democracia prima pela participao da
sociedade nas decises pblicas, influenciando diretamente s instituies.
O modelo de democratizao no Brasil j conta com instituies

consolidadas, tais como o voto e o parlamento, reconhecidos como legtimos e
necessrios, mas tambm insuficientes. Conta tambm com as novas instituies
e modalidades de participao que esto surgindo e que no se limitam s formas
tradicionais da democracia representativa. Essas instituies inovadoras, que so a
base de um projeto maior de consolidao de mecanismos de democracia participativa
com atuao sobre a gesto de polticas pblicas, aliadas s iniciativas autnomas de
organizao da sociedade, podero servir de base para impulsionar um processo de
maior mobilizao e politizao da sociedade na ampliao de seus direitos sociais.
ABERS, R. N. & KECK, M. Representando a diversidade: estado, sociedade e relaes fecundas

nos conselhos gestores. Caderno CRH, Salvador, v. 21, n. 52, abr. . 2008. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-49792008000100008&lng=pt&nrm=i
so>. Acesso em: 15 out. 2008. Doi: 10.1590/S0103-49792008000100008.
ABRANCHES, M. & AZEVEDO, S. de. A capacidade dos conselhos setoriais em influenciar polticas
pblicas: realidade ou mito? In: SANTOS JUNIOR, O. A. dos, RIBEIRO, L. C. de Q. & AZEVEDO, S. de
(org.). Governana democrtica e poder local. Rio de Janeiro: Revan, Fase, 2004.
ARENDT, H. O que Poltica?. Editora Ursula Ludz. 6 ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 240
p. 2006.
BAHIA, L. & al. A participao social e a construo do SUS: Anotaes sobre as trajetrias dos
Movimentos Sociais, e Proposies acerca dos Conselhos e Conferncias de Sade. In: Laboratrio
de Economia Poltica da Sade/UFRJ. Gesto Participativa em Sade: estudo e sistematizao
da produo acadmica e das experincias de conselhos de sade e conferncias de sade.
UFRJ, 2006.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. LEI n 8.142. de 28 de dezembro de 1990. Dispe

sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as
transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras
providncias. Publicado no Dirio Oficial em 31 de Dezembro de 1990.
BRASIL. Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade. Braslia. Ministrio da Sade,

1987.
BRASIL. Anais da 7 Conferncia Nacional de Sade. Braslia. Centro de Documentao do

Ministrio da Sade. 280p. 1980.
BENEVIDES, M. V. de M. Cidadania e Democracia. Lua Nova. n33. p. 5-16, 1994.
BONFIM, R. A atuao dos movimentos sociais na implantao e consolidao de polticas

pblicas. In: CARVALHO, M. C. e TEIXEIRA, A. C. Conselhos Gestores de Polticas Pblicas. Plis,
n.37, p. 63-67, 2000.
CAMPOS, G. W.de. S. Sobre a Peleja dos Sujeitos da Reforma, ou a Reforma dos Sujeitos da Peleja.
Sade e Sociedade, 1(2) 79-85, 1992.
CAMPOS, G. W.de. S. Reforma poltica e sanitria: a sustentabilidade do SUS em questo? Cincia

& Sade Coletiva, 12 (2):301-306, 2007.
CARVALHO, A. L. Conselhos de Sade, responsabilidade pblica e cidadania: Reforma Sanitria

como Reforma do Estado. In: FLEURY, S. (org). Sade e Democracia: a luta do CEBES. Rio de
Janeiro: Lemos Editorial, p. 93-111, 1997.
CARVALHO, S. R. Sade Coletiva e Promoo de Sade: Sujeito e Mudana. 2 edio So

Paulo: Editora Hucitec, 2007.
CEBES. A Questo Democrtica da Sade, In: FLEURY, S., BAHIA, L. & AMARANTE, P. (orgs). Sade
em Debate: Fundamentos da Reforma Sanitria. CEBES. Rio de Janeiro: 232 p. 2008.
CONASEMS, documento. Participao Social no SUS: O Olhar da Gesto Municipal. Disponvel

em http://www.conasems.org.br/files/cartilha_participacao_social_setembro.pdf. Acessado em
25 de junho de 2011.
CORTES, S. M. V. Balano de Experincias de Controle Social, Para Alm dos Conselhos e

Conferncias no Sistema nico de Sade Brasileiro: Construindo a Possibilidade de Participao
dos Usurios. In: Conferncia Nacional de Sade, 11, 2000. Braslia. Cadernos de textos. Braslia.
CORTES, S. M. V. Arcabouo institucional e participao em conselhos municipais de sade e

assistncia social. In: SANTOS JUNIOR, O. A. dos, RIBEIRO, L. C. de Q., AZEVEDO, S. de (Orgs).
Governana democrtica e poder local. Rio de Janeiro: Revan, Fase, 2004.
CORTES, S. M. V. et & al. Conselho Nacional de Sade: Histrico, Papel Institucional e Atores
Estatais e Societais. In: CORTES, S. M. V. (Org) A participao e Sade no Brasil. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 2009.
COSTA, A., BAHIA L., MODESTO, A. A. D. Health and Social Determinants in BRazil: A study on
the influence of Public Participation on the Formulation of the Expanded Concept of Health
and Liberating Practices. 2007 (pdf). Available from: Http://www.who.int/social_determinants/
resources/isa_public_participation_bra.pdf.
DAGNINO, E. Sociedade Civil, participao e Cidadania: do que estamos falando? In: Daniel
Mato (Org). Polticas de ciudadana y sociedad civil em tiempos de globalizacin. Caracas,
Venezuela: FaCES, Universidad Central da Venezuela, 2004.
DAVID, C. T. N. de. Representantes e representados: relao entre conselheiros, usurios,

suas entidades e espaos descentralizados do Conselho Municipal de Sade de Porto Alegre.
Dissertao (Mestrado). UFRGS, RS. 2005.
ESCOREL, S. Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro:

Editora FIOCRUZ. 1998.
FERRAZ, M. A. dos S. A dcada neoliberal e a crise dos sindicatos no Brasil. Adalberto Moreira
Cardoso (resenha). Plural. Sociologia. USP. So Paulo, 10: 229-232, 2 semestre, 2003.
FLEURY, S. Reforma Sanitria Brasileira: Dilemas entre o Instituinte e o Institudo. Cincia &
Sade Coletiva, 14 (3):743-752. 2009.
GAZETA, A. P. Democracia e participao Social: a experincia dos Conselhos Municipais

de Sade no interior de So Paulo. 2005. Disponvel em http://cutter.unicamp.br/
document/?code=vtls000375873. Unicamp. Campinas, SP.
GERSCHMAN, S. A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Rio de

Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1995.
GOHN, M. Conselhos Gestores e participao sociopoltica. So Paulo. Cortez, 2003.
LAMOUNIER, B. MENEGUELLO, R. Partidos Polticos e Consolidao democrtica: o Caso

Brasileiro. So Paulo. Brasiliense, 134 p. 1986.
LIPORONI, A. A. R. C. O conselho municipal de sade de Franca: estudo sobre a participao e

o controle social. Dissertao (Mestrado) em Sade da Comunidade. USP, SP, 2006.
LCHMANN, L. H. H. A representao no interior das experincias de participao. Lua Nova,

So Paulo, n. 70. (2007). 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-64452007000100007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 jul. 2008. doi:
10.1590/S0102-64452007000100007.
LCHMANN, L. H. H. Participao e representao nos conselhos gestores e no Oramento

Participativo. Cadernos do CRH (UFBA), v. 21, p. 87-97, 2008.
MARQUES, E. C. & ARRETCHE, M. Condicionantes Locais da Descentralizao das Polticas de

Sade. Cadernos CRH, Salvador, n. 39, p. 55-82, jul/dez. 2003.
MARTINS, P. C. et al. Conselhos de Sade e a Participao Social no Brasil; Matizes da Utopia.

Physis. Rev. de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [1]: 105-121, 2008.
MENICUCCI, T. M. G. Implementao da Reforma Sanitria: a formao de uma Poltica. Sade

e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago, 2006.
MORONI, J. A. O Direito Participao no Governo Lula. Revista Sade em Debate (CEBES). Rio
de Janeiro, v.29. n71. Set/dez. 2005.
MLLER NETO, J. S. et al. Conferncias de sade e formulao de polticas em 16 municpios de

Mato Grosso, 2003-2005. Sade em Debate. Rio de Janeiro, v. 30, n. 73/74, p. 248-274, maio/dez.
2006.
OLIVEIRA, F. de. Francisco de Oliveira diz que Lula pior que FHC. 2011. Disponvel em: http://
senilidadeseletivas.blogspot.com/2009/10/francisco-de-oliveira-diz-que-lula-e.html. Acesso
em: 25 jun 2011.
POGREBINSCHI, T & SANTOS, F. M. Entre representao e participao: as conferncias

nacionais e o experimentalismo democrtico brasileiro. Instituto Universitrio de Pesquisas
do Rio de Janeiro (IUPERJ): Projeto Pensando o Direito da Secretaria de Assuntos Legislativos
do Ministrio da Justia (SAL/MJ) e do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD), 2010.
PUTNAM, Robert. Comunidade e Democracia: A experincia da Itlia Moderna. Rio de Janeiro,

FGV, 1999.
SANTOS, M. R. M. dos. A representao social no contexto da participao institucionalizada. O

caso dos conselhos municipais do Rio de Janeiro. In: Santos Jr. O. Ribeiro, L. C.e Azevedo, S. (Org)
Governana democrtica e poder local, a experincia dos conselhos municipais no Brasil. Rio
de Janeiro: Revan- Fase. 2004.
SANTOS W. Cidadania e justia. Rio de Janeiro: Campus, 1979.
SCHUMPETER, J. Capitalismo, Socialismo e Democracia. Zahar Editores, Rio de Janeiro, 1984.
SILVA, F.B; JACCOUD, L; BEGHIN, N. Polticas Sociais no Brasil: Participao Social, Conselhos
e Parcerias. In Jaccoud L. (Org.) Questo Social e Polticas Sociais no Brasil Contemporneo.
Braslia: IPEA, 2005. Disponvel em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/livros/
Cap_8-10.pdf
SILVEIRA, M. M. da. Poltica de sade no Brasil nos ltimos 50 anos. Conferncia Pronunciada
no Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade da Cmara Federal, 1979.
TATAGIBA, L. F. Os conselhos gestores e a democratizao das polticas pblicas no Brasil. In:

DAGNINO, E. (Org.) Sociedade Civil e Espaos Pblicos no Brasil. So Paulo: Paz e Terra. P. 47-
104, 2002.
TATAGIBA, L. F. O papel do COMAS na poltica de assistncia social em So Paulo. Assistncia

social: controle social e poltica pblica. In: POLIS. Assistncia social: controle social e poltica
pblica. So Paulo: Polis, 2007.
TATAGIBA, L. F. O papel do CMDCA na poltica de atendimento criana e adolescente em So

Paulo. POLIS. Criana e Adolescente: controle social e poltica pblica. So Paulo: Polis, 2007.
TATAGIBA, L. F. ; TEIXEIRA, A. C. C. Democracia representativa y participativa: complementariedad

o combinacin subordinada? Reflexiones acerca de las instituciones participativas y La gestin
pblica em la ciudad de So Paulo (2000-2004). In: TATAGIBA, L; TEIXEIRA, A. C; CARVALHO, M.
S. JARA, F. E de la; GERMAN, S. (Org.). Contralora y participacin social em la gestin pblica.
Caracas: Clad. v. 1, p. 15-60. (2007a).
TATAGIBA, L. F. ; TEIXEIRA, A. C. C. O papel do CMH na poltica de habitao em So Paulo. In:

Instituto Plis. Habitao: controle social e poltica pblica. So Paulo: Instituto Plis, 2007.
120 p. (Srie Observatrio dos direitos do cidado. Acompanhamento e anlise das polticas
pblicas da cidade de So Paulo; 31) (2007b).
VIEIRA, N. A. A representao dos usurios no Conselho Municipal de Sade de Campinas.

Dissertao Mestrado em Cincia Poltica. UNICAMP, Campinas, SP: [s. n.], 2010.

OUVERNEY, A. M. NORONHA, J. C. Modelos de Organização e Gestão Da Atenção À Saúde - Redes Locais, Regionais e Nacionais.

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A sade no Brasil em 2030 - prospeco estratgica do sistema

Fundao Oswaldo Cruz

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FUNDAO OSWALDO CRUZ. A sade no Brasil em 2030 - prospeco estratgica do sistema de

Organizao e Gesto do Sistema de Sade

Ministro Chefe Interino da Secretaria de Assuntos Estratgicos

Presidente da Fundao Oswaldo Cruz

Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada

O projeto Sade Brasil 2030 foi conduzido pela Fundao

Organizao e Gesto do Sistema de Sade

Projeto grfico, capa e diagramao

F981s Fundao Oswaldo Cruz

1. Sistemas de Sade-organizao & administrao. 2. Poltica de Sade. 3.

Fundao Oswaldo Cruz

Ana Maria Costa

Assis Mafort Ouverney

Celia Regina Pierantoni

Cristiani Vieira Machado

Jos Carvalho de Noronha

Luciana Dias de Lima

Mario Roberto Dal Poz

Telma Ruth Pereira

Princpios do Sistema de Sade Brasileiro ............................................................................ 17

O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro .................................................................. 33

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil................................... 71

Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade:

Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho

Participao e Controle Social em Sade ............................................................................ 235

A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em sua condio de instituio

Neste volume so tratados temas relacionados Organizao e Gesto

O esforo inicial do projeto Sade Brasil 2030 consistiu em percorrer os

Adotou-se como metodologia a chamada prospeco estratgica,

A prospeco estratgica, de acordo com Habegger, citando uma proposta

Para Habegger, o processo de prospeco estratgica pode ser conceituado

a deteco precoce e a anlise da informao;

a gerao de conhecimento prospectivo;

o desenvolvimento das opes (de polticas) futuras.

A primeira fase envolve a identificao e o monitoramento contnuo dos

Neste contexto prospectivo, assumimos trs cenrios alternativos:

cenrio desejvel e possvel;

Figura 01. Cone de Futuros

Nos estudos procurou-se especular, com razovel fundamentao,

O volume 1, Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade, objetiva

O volume 2, Populao e Perfil Sanitrio, analisa os determinantes

O volume 4, Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial, apresenta

O Volume 5, Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade,

Jos Carvalho de Noronha

PRINCPIOS DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

Egresso das sombras que cobriram o pas em 1964 e amparado, como

A abertura da sociedade para o debate ampliado de suas opes de

Assim, a Constituio Federal de 1988, marco da redemocratizao do

Os pilares desse instituto j se anunciam no Art. 3, que define os

5 Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se

Direito e Justia so, assim, os conceitos que presidem o campo da sade

Signatrio da Declarao Universal dos Direitos Humanos, proclamada

Artigo 25 1. Toda a pessoa tem direito a um nvel de vida suficiente

no Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais,

Art. 12 1. Os Estados Partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda

c) A profilaxia, tratamento e controle das doenas epidmicas, endmicas,

Embora a sade esteja associada ao nvel de vida, a concepo traz

O conceito de justia subjacente ao conceito de sade como proteo

O enunciado deste princpio considera haver diferenas sociais entre

O artigo 196 considera trs aspectos: a relao direito e dever; a sade