Anda di halaman 1dari 2

Entri Data PPIA

Tanggal Kunjungan* :

No Rekam Medis * :

Nomor Registrasi * :

UPK : PUSKESMAS NGRAMPAL

NIK :

Nama :

Nama Ibu Kandung :

Alamat :

Propinsi :

Kabupaten :

Keterangan Umum

Tanggal Lahir * :

Status Kehamilan :

Jumlah Anak Kandung :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Kelompok Risiko * :

Informasi Pelayanan Ibu Hamil

Tanggal Terdiagnosa HIV + * :

Tanggal Kunjungan * :

Pengobatan :

Jumlah Kondom Diberikan :

Proses Persalinan di UPK :

Status Bayi Yang Dilahirkan :

Kehamilan Baru : Ya /Tidak

Informasi Pelayanan Bayi Yang Dilahirkan Ibu HIV+ :

No Rekam Medis Bayi * :

Jenis Kelamin Yang Dilahirkan :

Tanggal Lahir :

Tanggal Dilakukan Tes HIV :

Usia Bayi Saat Tes :

Tahun/Bulan :

Metode Pemeriksaan HIV :


Rapid Tes

Hasil tes R1 :

Nama Reagen :

Pengobatan Pada Bayi :

Pemberian ASI dan P-ASI :

Catatan :