Anda di halaman 1dari 11

No.

Nama Lengkap (sesuai dengan Ijazah Profesi KTP/SIM/PASPOR


Dokter)
1 3 4
1 Eza Agusalam KTP 7371120408920000
Tempat Lahir sesuai Ijazah Dokter Tgl lahir sesuai Jenis Kelamin
Provinsi Kab/Kota Ijazah
5 6 7 8
Sulawesi Selatan Ujung Pandang 04/12/1992 Laki-Laki
Alamat
Jalan Provinsi Kab/Kota
9 10 11
Perumnas Antang Blok I. Jalan borong jambu II. No 7 Sulawesi Selatan Makassar
Alamat
Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Negara
12 13 14 15 16 17
Manggala Bangkala 6 9 90234
Alamat Korespondensi
Jalan Provinsi Kab/Kota
18 19 20
Perumnas Antang Blok I. Jalan borong jambu II. No 7 Sulawesi Selatan Makassar
nsi Alamat tempat bekerja
Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Jalan Provinsi Kab/Kota
21 22 23 24 25 26 27 28
Manggala Bangkala 6 9 90234
amat tempat bekerja Kontak
Status Kepeg. Instansi Tel Rumah Tel Kantor Handphone Fax
29 30 31 32 33 34
082292644409
Kontak Ijazah
e-Mail Dokter Nomor Sertifikat Tanggal
35 36 37 38
Ezaaguzalamjonga01@gmail.com Dokter
Ijazah Tahun IPK Diisi oleh Dokte
Institusi Nomor Ijazah Tanggal Masuk Lulus Sarjana Dokter Nama
39 40 41 42 43 44 45 Universitas
46
Universitas muhumadiyah makassar 2009 2.91
Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri Biaya Registrasi Ujian
Negara Univ. Tgl. Bukti Cara Bayar Melalui Bank No. Akun No. Ujian
47 Adaptasi
48 Adaptasi
49 50 51 52 53
Ujian Bank Bayar
Lokasi Ujian Ujian Ke Ujian
54 55 56
Universitas Hasanuddin Makassar