Nama Lengkap (sesuai dengan Ijazah Profesi KTP/SIM/PASPOR
Dokter) 1 3 4 1 Eza Agusalam KTP 7371120408920000 Tempat Lahir sesuai Ijazah Dokter Tgl lahir sesuai Jenis Kelamin Provinsi Kab/Kota Ijazah 5 6 7 8 Sulawesi Selatan Ujung Pandang 04/12/1992 Laki-Laki Alamat Jalan Provinsi Kab/Kota 9 10 11 Perumnas Antang Blok I. Jalan borong jambu II. No 7 Sulawesi Selatan Makassar Alamat Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Negara 12 13 14 15 16 17 Manggala Bangkala 6 9 90234 Alamat Korespondensi Jalan Provinsi Kab/Kota 18 19 20 Perumnas Antang Blok I. Jalan borong jambu II. No 7 Sulawesi Selatan Makassar nsi Alamat tempat bekerja Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Jalan Provinsi Kab/Kota 21 22 23 24 25 26 27 28 Manggala Bangkala 6 9 90234 amat tempat bekerja Kontak Status Kepeg. Instansi Tel Rumah Tel Kantor Handphone Fax 29 30 31 32 33 34 082292644409 Kontak Ijazah e-Mail Dokter Nomor Sertifikat Tanggal 35 36 37 38 Ezaaguzalamjonga01@gmail.com Dokter Ijazah Tahun IPK Diisi oleh Dokte Institusi Nomor Ijazah Tanggal Masuk Lulus Sarjana Dokter Nama 39 40 41 42 43 44 45 Universitas 46 Universitas muhumadiyah makassar 2009 2.91 Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri Biaya Registrasi Ujian Negara Univ. Tgl. Bukti Cara Bayar Melalui Bank No. Akun No. Ujian 47 Adaptasi 48 Adaptasi 49 50 51 52 53 Ujian Bank Bayar Lokasi Ujian Ujian Ke Ujian 54 55 56 Universitas Hasanuddin Makassar