LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MODOPURO

KABUPATEN MOJOKERTO

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari 2015
sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Anggaran

1 Saldo Tahun lalu
2 Pendapatan Rp 721,200,000
Terima dari Dana Kapitasi bulan Januari 2015
Total Pendapatan
3 Belanja
Belanja Alat Tulis Kantor Rp 9,895,050
Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos Lainnya Rp 371,500
Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 202,736,550
Belanja Bahan Kimia dan Non Kimia Rp 6,573,450
Belanja Bahan Kelengkapan Komputer Rp 2,500,000
Belanja Kawat /Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 6,000,000
Belanja Transport Peserta Kegiatan Non PNS Rp 9,000,000
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 432,720,000
Belanja Jasa Service Rp 2,000,000
Belanja Penggantian Suku cadang Rp 2,000,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas Rp 8,050,000
Belanja Surat Tanda Nomor kendaraan Rp 1,000,000
Belanja Cetak Rp 5,500,000
Belanja Penggandaan Rp 1,148,250
Belanja makanan dan minuman pelatihan /kegiatan Rp 13,650,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 2,880,000
Belanja pemeliharaan perlengkapan dan peralatan kantor Rp 1,550,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - pengadaan Personal komputer (Note Book+ Printer) Rp 11,625,200
Belanja Modal Peralatan dan Perlengkapan studio Rp 2,000,000
Total Belanja
Saldo Akhir Januari 2015

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya .

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Mojokerto ,
Kepala FKTP PUSKESMAS MODOPURO

Drg.IMAM AMIRUL BAHRI

NIP. 19680802 199803 1 004
MAS MODOPURO

Jumlah Realisasi Selisih / Kurang

Rp 100,517,823

Rp 59,385,000
Rp 159,902,823

Rp - Rp 9,895,050
Rp - Rp 371,500
Rp - Rp 202,736,550
Rp - Rp 6,573,450
Rp - Rp 2,500,000
Rp - Rp 6,000,000
Rp - Rp 9,000,000
Rp - Rp 432,720,000
Rp - Rp 2,000,000
Rp - Rp 2,000,000
Rp - Rp 8,050,000
Rp - Rp 1,000,000
Rp - Rp 5,500,000
Rp - Rp 1,148,250
Rp - Rp 13,650,000
Rp - Rp 2,880,000
Rp - Rp 1,550,000
Rp - Rp 11,625,200
Rp - Rp 2,000,000
Rp -
Rp 159,902,823

n dengan
suai

,
TP PUSKESMAS MODOPURO

.IMAM AMIRUL BAHRI

19680802 199803 1 004
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MODOPURO
KABUPATEN MOJOKERTO

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari 2015
sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Anggaran

1 Saldo Bulan Lalu
2 Pendapatan Rp 721,200,000
Terima dari Dana Kapitasi bulan Februari 2015
Total Pendapatan
3 Belanja
Belanja Alat Tulis Kantor Rp 9,895,050
Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos Lainnya Rp 371,500
Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 202,736,550
Belanja Bahan Kimia dan Non Kimia Rp 6,573,450
Belanja Bahan Kelengkapan Komputer Rp 2,500,000
Belanja Kawat /Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 6,000,000
Belanja Transport Peserta Kegiatan Non PNS Rp 9,000,000
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 432,720,000
Belanja Jasa Service Rp 2,000,000
Belanja Penggantian Suku cadang Rp 2,000,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas Rp 8,050,000
Belanja Surat Tanda Nomor kendaraan Rp 1,000,000
Belanja Cetak Rp 5,500,000
Belanja Penggandaan Rp 1,148,250
Belanja makanan dan minuman pelatihan /kegiatan Rp 13,650,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 2,880,000
Belanja pemeliharaan perlengkapan dan peralatan kantor Rp 1,550,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - pengadaan Personal komputer (Note Book+ Printer) Rp 11,625,200
Belanja Modal Peralatan dan Perlengkapan studio Rp 2,000,000
Total Belanja
Saldo Akhir Februari 2015

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya .

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Mojokerto ,
Kepala FKTP PUSKESMAS MODOPURO
 Drg.IMAM AMIRUL BAHRI
NIP. 19680802 199803 1 004
MAS MODOPURO

Jumlah Realisasi Selisih / Kurang

Rp 159,902,823

Rp 59,950,000
Rp 219,852,823

Rp - Rp 9,895,050
Rp - Rp 371,500
Rp - Rp 202,736,550
Rp - Rp 6,573,450
Rp - Rp 2,500,000
Rp - Rp 6,000,000
Rp - Rp 9,000,000
Rp - Rp 432,720,000
Rp - Rp 2,000,000
Rp - Rp 2,000,000
Rp - Rp 8,050,000
Rp - Rp 1,000,000
Rp - Rp 5,500,000
Rp - Rp 1,148,250
Rp - Rp 13,650,000
Rp - Rp 2,880,000
Rp - Rp 1,550,000
Rp - Rp 11,625,200
Rp - Rp 2,000,000
Rp -
Rp 219,852,823

n dengan
suai

,
TP PUSKESMAS MODOPURO
.IMAM AMIRUL BAHRI
19680802 199803 1 004
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MODOPURO
KABUPATEN MOJOKERTO

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret 2015
sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Anggaran

1 Saldo Bulan Lalu
2 Pendapatan Rp 721,200,000

Total Pendapatan
3 Belanja
Belanja Alat Tulis Kantor Rp 9,895,050
Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos Lainnya Rp 371,500
Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 202,736,550
Belanja Bahan Kimia dan Non Kimia Rp 6,573,450
Belanja Bahan Kelengkapan Komputer Rp 2,500,000
Belanja Kawat /Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 6,000,000
Belanja Transport Peserta Kegiatan Non PNS Rp 9,000,000
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 432,720,000
Belanja Jasa Service Rp 2,000,000
Belanja Penggantian Suku cadang Rp 2,000,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas Rp 8,050,000
Belanja Surat Tanda Nomor kendaraan Rp 1,000,000
Belanja Cetak Rp 5,500,000
Belanja Penggandaan Rp 1,148,250
Belanja makanan dan minuman pelatihan /kegiatan Rp 13,650,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 2,880,000
Belanja pemeliharaan perlengkapan dan peralatan kantor Rp 1,550,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - pengadaan Personal komputer (Note Book+ Printer) Rp 11,625,200
Belanja Modal Peralatan dan Perlengkapan studio Rp 2,000,000
Total Belanja
Saldo Akhir Maret 2015

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya .

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Mojokerto ,
Kepala FKTP PUSKESMAS MODOPURO
 Drg.IMAM AMIRUL BAHRI
NIP. 19680802 199803 1 004
MAS MODOPURO

Jumlah Realisasi Selisih / Kurang

Rp 219,852,823

Rp 219,852,823

Rp 231,000 Rp 9,664,050
Rp - Rp 371,500
Rp - Rp 202,736,550
Rp - Rp 6,573,450
Rp - Rp 2,500,000
Rp - Rp 6,000,000
Rp - Rp 9,000,000
Rp 71,601,000 Rp 361,119,000
Rp - Rp 2,000,000
Rp - Rp 2,000,000
Rp - Rp 8,050,000
Rp - Rp 1,000,000
Rp - Rp 5,500,000
Rp - Rp 1,148,250
Rp - Rp 13,650,000
Rp - Rp 2,880,000
Rp - Rp 1,550,000
Rp - Rp 11,625,200
Rp - Rp 2,000,000
Rp 71,832,000
Rp 148,020,823

n dengan
suai

,
TP PUSKESMAS MODOPURO
.IMAM AMIRUL BAHRI
19680802 199803 1 004