Anda di halaman 1dari 9

SYOK SEPTIK

Antonius Pudjiadi

TUJUAN PEMBELAJARAN
Mengetahui patofisiologi systemic inflammatory respond syndrome
Mampu menegakkan diagnosis systemic inflammatory respond syndrome,
sepsis, sepsis berat dan multiple organ dysfunction syndrome pada anak
Mengenal berbagai fakta tentang respons spesifik yang terjadi pada anak
yang mengalami sepsis
Mampu melakukan tatalaksana awal syok septik pada anak, khususnya
dalam melakukan resusitasi cairan, memilih obat inotropik dan vasoaktif,
mengenal insufisiensi adrenal dan memahami pentingnya eradikasi infeksi

PENDAHULUAN
Pada tahun 1991, sepsis dan inflamasi sistemik mendapat makna baru
sebagai suatu kenyataan tersendiri dalam dunia kedokteran 1.Sejak itu
pengetahuan manusia tentang tatalaksana sepsis berkembang dengan sangat
pesat.Namun demikian, pada awalnya, berbagai batasan yang disepakati
didasarkan pada proses patofisiologi yang terjadi pada orang dewasa.Pada
tahun 2005 batasan sepsis pediatrik disepakati2.Kesepakatan ini tetap
mendasari konsep sepsis yang berlaku pada orang dewasa namun
disesuaikan dengan perubahan fisiologi pada anak.
Stabilisasi pasca resusitasi bagi anak yang menderita syok septik
memegang peran yang sangat penting bagi prognosis anak. Setiap
keterlambatan pencapaian target resusitasi akan meningkatkan angka
kematian3.
Pada makalah ini akan dibahas secara singkat patofisiologi sepsis secara
umum dan fakta klinis yang ditemukan pada anak. Batasan sepsis sesuai
konsensus tahun 20052akan diuraikan secara ringkas dan stabilisasi awal
syok septik akan dibahas secara singkat. Materi lebih rinci menyangkut
stabilisasi sistim lain yang terkait di bahas dalam bagian lain pelatihan ini.

PATOFISIOLOGI
Innate immunity
Secara imunologis, tubuh manusia telah dipersiapkan untuk menghadapi
berbagai bahaya, seperti trauma fisik, kimia maupun biologi. Tubuh yang
menghadapi ancaman akan mengenalnya melalui pattern recognition
receptors (PRR) yang selanjutnya mengaktifkan sistim pertahanan dini yang
dikenal sebagai innate immunity4. Patogen yang terdapat di alam, seperti
bakteri gram negative, gram positif, virus, parasit dan jamur, mempunyai
molekul unik yang tidak dimiliki vertebrata. Molekul ini dikenal sebagai
pathogen associated molecular patterns (PAMP). PAMP dapat mengaktifkan
innate immunity, melalui PRR.Innate immunityyang teraktifasi akan
mengeliminasi pathogen melalui kerjasama berbagai sel dan molekul imun
yang teraktifasi oleh mediator inflamasi. Setelah mengeliminasi patogen,
terjadi mekanisme umpan balik yang dengan sendirinya menghentikan proses
ini sekaligus mengembangkan sistim imun adaptif. Sistim imun adaptif
bertujuan agar tubuh dapat bereaksi lebih efektif terhadap invasi patogen
yang sama di kemudian hari.

Systemic inflammation
Sel imun yang teraktivasi melepaskan mediator inflamasi yang akan memicu
phospholipase A2, platelet-activating factor, cyclooxygenase, komplemen dan
sitokin yang penting untuk mengeliminasi patogen5. Tumor necrosis factor-
(TNF-) dan interleukin-1 (IL-1) berperan memicu pelepasan sitokin pro-
inflamasi, yang membuat proses eliminasi lebih efektif, sekaligus memicu
pelepasan sitokin anti-inflamasi yang akan berperan untuk menghentikan
proses inflamasi (mekanisme umpan balik). Sitokin pro-inflamasi berperan
penting pada pelepasan Nitric Oxide (NO), yang selanjutnya bereaksi dengan
radikal bebas menjadi peroksinitrat yang penting untuk membunuh
mikroorganisme patogen.Efek NO lainnya adalah vasodilatasi vaskuler.
Stimulasi endotel akanmemicu ekspresi molekul adhesi, seperti E-selectin,
intracellular adhesion meolecules (ICAM) dan vascular adhesion molecules
(VCAM).Molekul adhesi penting untuk mengarahkan sel inflamasi ke lokasi
infeksi. Stimulasi sistim koagulasi menyebabkan peningkatan ekspresi tissue
factor (TF) sekaligus penurunan ekspresi thrombomodulin dan peningkatan
ekspresi plasminogen activator inhibitor (PAI) yang pada akhirnya akan
mengakibatkan kondisi pro-koagulasi dan antifibrinolitik. Suasana ini penting
untuk proses remodeling setelah proses inflamasi reda.

Ketika sistim imun tidak efektif membunuh dan membersihkan antigen yang
berasal dari kuman pathogen, inflamasi menjadi tidak terkendali dan terjadilah
kegagalan sirkulasi, thrombosis multipel dan disfungsi organ multiple5.Karena
itu, gambaran klinis sepsis dapat bervariasi dari ringan hingga berat disertai
syok dan multiple organ dysfunction (MOD).

Fakta Klinis
Disfungsi sistim imun
Anak yang mengalami sepsis dan MOF yang tidak teratasi biasanya
mengalami infeksi sekunder akibat bakteri, jamur dan virus herpes. Kelompok
ini mengalami peningkatan kadar IL-10 dan IL-6 disertai deaktivasi monosit.
Autopsi pada pasien yang meninggal memperlihatkan deplesi limfosit di
kelenjar getah bening dan limpa. Anak dengan limfopenia atau
hipoprolaktinemia mempunyai risiko infeksi bakteri, jamur dan virus herpes
lebih besar (odds ratio>10)5.

MODS
Hasil autopsi, selama 10 tahun, anak yang meninggal karena MOD, di
Childrens Hospital Pittsburg, 80% mengalami thrombosis dan perdarahan,
30% mengalami gangguan patologis kelenjar adrenal dan 80% mengalami
infeksi persisten yang tidak terdiagnosis 6. Penelitian prospektif selanjutnya
memperlihatkan bahwa hanya 80% kasus MOD yang disertai trombositopeni
disebabkan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) dengan peningkatan
ultra large von Willebrands factor (vWF) multimers, dan penurunan vWF
cleaving protease7,8. DIC hanya ditemukan pada 20% kasus.

Respon hemodinamik
Berbeda dengan Syok septik dewasa yang disebabkan paralisis vasomotor,
hipovolemia berat lebih sering dijumpai pada syok septik anak.Pemberian
cairan resusitasi secara agresif umumnya ditoleransi dengan baik.
Pada anak, kematian akibat sepsis lebih sering diakibatkan penurunan
curah jantung, bukan penurunan resistensi vaskular sistemik seperti pada
orang dewasa.Upaya mempertahankan indeks jantung antara 3.3-6
L/menit/m2 berkorelasi dengan penurunan kematian akibat sepsis pada
anak9.Penelitian Ceneviva dkk. Menunjukan bahwa pada syok septik pediatric
yang resisten cairan, 58% mengalami penurunan curah jantung dan
peningkatan resistensi vaskular sistemik dan hanya 22 % mengalami
penurunan curah jantung dan penurunan resistensi vaskular sistemik. Syok
persistent dijumpai pada 33% kasus, sebagian besar dengan penurunan
fungsi jantung10.

Batasan Sepsis Pediatrik


Consensus Conference
Pada tahun 1991 the American College of Chest Physicians (ACCP) dan
Society of Critical Care Medicine (SCCM) mengadakan consensus conference
yang menyepakati batasan klinisuntuk suatu spektrum penyakit yang
merupakan reaksi inflamasi sistemik sebagai respon terhadap infeksi 1. Dari
konferensi ini disepakati istilah Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS) yang merupakan gambaran reaksi tubuh terhadap ancaman umum
seperti infeksi, trauma, kimia atau bentuk ancaman lain. Batasan lain yang
juga dirumuskan berkaitan dengan SIRS antara lain adalah sepsis, septik
berat, septik syok dan multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Sejak
kesepakatan tersebut batasan-batasan ini telah digunakan secara pada
berbagai penelitian klinis di seluruh dunia.Sekalipun telah digunakan secara
global, batasan ini didasarkan atas spektrum klinis sepsis pada orang
dewasa.Pada tahun 2005, diselenggarakan International Pediatric Sepsis
Consensus Conference yang menghasilkan batasan SIRS, infeksi, sepsis,
sepsis berat dan syok septikdan MODS untuk anak 2.

Pembagian usia
Karena tanda klinis SIRS dan disfungsi organ dipengaruhi oleh perubahan
fisiologi normal, sementara anak mengalami tumbuh kembang, maka untuk
penyusunan batasan sepsis pada anak dilakukan pembagian usia sesuai
tabel 1.Kelompok bayi prematur tidak disertakan dalam konsensus ini.
Tabel 1. Pembagian kelompok usia untuk batasan sepsis pediatrik

Bayi baru lahir 0- 7 hari


Neonatus 7 - 30 Hari
Bayi 1 - 12 Bulan
Balita 1- 5 Tahun
Usia sekolah 6- 12 Tahun
Remaja 13 - 18 Tahun

Sesuai konsensus AACP dan SCCM, SIRS adalah suatu keadaan inflamasi
umum, tidak spesifik, yang dapat terjadi akibat trauma, luka bakar, infeksi
dll.Sepsis adalah SIRS yang disebabkan oleh infeksi. Pada International
Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005, kriteria SIRS disesuaikan
dengan perubahan fisiologis sesuai kelompok usia dengan penambahan
bahwa kriteria suhu tubuh atau jumlah lekosit yang abnormal harus ada (tabel
2 dan 3).Sedang sepsis adalah SIRS yang disebabkan oleh infeksi (tabel 2).
Sepsis berat adalah sepsis dengan disfungsi kardiovaskular atausepsis
dengan acute respiratory distress sundrome (ARDS), atau sepsis dengan
sekurangnya dua disfungsi sistim berikut: pernapasan, ginjal, neurologis,
hematologis dan hepatik (tabel 4).

Tabel 2. Batasan SIRS, Infeksi, Sepsis dan Syok Septik Pediatrik

SIRS
Respons inflamasi sistemik berupa kumpulan manifestasi klinis yang ditandai dengan minimal 2
dari 4 kriteria berikut, salah satunya harus berupa suhu tubuh atau jumlah leukosit abnormal:
Suhu tubuh>38 atau <36
Takikardi, yaitu frekuensi denyut jantung >2SD menurut usia tanpa adanya rangsangan
eksternal, penggunaan obat-obatan jangka panjang, atau rangsang nyeri; atau peningkatan
frekuensi denyut jantung menetap lebih dari 0,5-4 jam yang tidak dapat dijelaskan ATAU untuk
anak <1 tahun adalah bradikardia, yaitu frekuensi denyut jantung <persentil ke-10 sesuai usia
tanpa adanya refleks vagal, obat penghambat, atau penyakit jantung bawaan; atau depresi
menetap >1/2 jam yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya
Rerata frekuensi pernapasan >2SD di atas normal berdasarkan usia atau penggunaan ventilasi
mekanik pada proses akut yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskuler atau pada
pasien yang mendapat anestesi umum
Jumlah leukosit meningkat atau menurun berdasarkan usia (tidak disebabkan oleh efek samping
kemoterapi yang menyebabkan leukopeni) atau jumlah sel neutrofil imatur >10%
Infeksi
Dugaan atau terbukti (kultur positif, pewarnaan jaringan, atau polymerase chain reaction), infeksi
yang disebabkan oleh bakteri patogen atau sindrom klinis yang berhubungan dengan
kemungkinan besar adanya infeksi. Bukti infeksi termasuk temuan positif pada pemeriksaan klinis,
pencitraan, atau uji laboratorium (contohnya: terdapat leukosit pada cairan tubuh yang seharusnya
steril, perforasi viskus, gambaran pneumonia pada foto toraks, petekie, purpura, atau purpura
fulminan)
Sepsis
SIRS pada keadaan atau akibatinfeksi
Sepsis berat
Sepsis disertai salah satu kondisi berikut: disfungsi kardiovaskuler ATAU acute respiratory distress
syndrome (ARDS) ATAU dua atau lebih disfungsi organ. Definisi disfungsi organ dapat dilihat pada
definisi operasional (Tabel 4).
Syok septik
Sepsis dan disfungsi kardiovaskuler. Definisi lengkap dapat dilihat pada definisi operasional (Tabel
4).

Tabel 3. Nilai normal, sesuai usia, yang digunakan dalam batasan

Usia Takikardi Bradikardi Frekuensi Hitung jenis Tekanan


(x/menit) (x/menit) napas lekosit darah sistolik
(x/menit) (x103/mm3) (mmHg)
Bayi baru >180 <100 >50 >34 <65
lahir
Neonatus >180 <100 >40 >19,5 atau <5 <75
Bayi >180 <90 >34 >17,5 atau <5 <100
Balita >140 Tidak ada >22 >15,5 atau <5 <94
Usia sekolah >130 Tidak ada >18 >13,5 atau <105
<4,5
Remaja >110 Tidak ada >14 >11 atau <4,5 <117

Tabel 4. Kriteria disfungsi organ

Disfungsi kardiovaskular
Dengan pemberian bolus kristaloid isotonic 40 ml/kg dalam 1 jam, didapatkan
Hipotensi: tekanan sistolik <5th percentile atau <2SD untuk usianya
atau
Untuk mempertahankan tekanan darah normal dibutuhkan dopamine >5 g/kg/menit atau
dobutamin, epinephrine atau nor-epinephrine pada dosis berapapun
atau
Dua dari keadaan berikut:
o Asidosis metabolik dengan defisit basa >5 mEq/L yang tidak dapat diterangkan
penyebabnya
o Peningkatan kadar laktat arteri >2 kali nilai normal batas atas
o Produksi urine <0,5 mL/kg/jam
o Pemanjangan capillary refill time>5 detik
o Perbedaan suhu sentral dan perifer >3C
Disfungsi pernapasan
PaO2/FIO2<300 pada kasus tanpa penyakit jantung bawaan atau penyakit pernapsan kronis
atau
PaCO2> 20 mm Hg diatas nilai PaCO2sebelumnya
atau
Dibutuhkan FiO2>50% untuk mempertahankan saturasi 92%
atau
Membutuhkan ventilator invasive atau non-invasive
Neurologi
Glasgow Coma Score<11
atau
Gangguan kesadaran akut dengan penurunan Glasgow Coma Score 3 angka dari tingkat
kesadaran sebelumnya
Hematologik
Jumlah trombosit <80,000/mm3 atau penurunan trombosit 50% dari nilai tertinggi pada 3 hari
terakhir (khusus untuk pasien dengan kelainan hematologi kronis dan onkologi)
atau
International normalized ratio>2
Ginjal
Kadar kreatinin serum 2 kali batas atas nilai normal untuk usia atau meningkat 2 kali dari
kadar kreatinin sebelumnya
Hepatik
Kadar bilirubin total 4 mg/dL (tidak berlaku untuk bayi baru lahir)
atau
ALT meningkat 2 kali batas atas nilai normal untuk usia

Tatalaksana
Pernapasan
Mempertahankan pernapasan dengan oksigen yang cukup merupakan
langkah awal pada setiap kegawatan.Sebagian kasus dengan syok septik
membutuhkan topangan ventilator.Bila dibutuhkan induksi untuk tindakan
invasive, misalnya intubasi, dianjurkan menggunakan ketamine 5.Ketamin tidak
menyebabkan hipotensi.

Cairan resusitasi
Resusitasi cairan dilakukan dengan bolus kristaloid sebanyak 20 hingga 60
ml/kg dalam 10 menit sambil mengevaluasi kelebihan cairan (fluid overload)
dengan cara melakukan perabaan hati atau mendengar ronkhi secara
berulang-ulang11. Bila ditemukan tanda kelebihan cairan, pemberian cairan
resusitasi dihentikan.Pemberian koloid dapat dipertimbangkan bila kebutuhan
cairan resusitasi sangat besar.Pemeriksaan gula darah perlu dikerjakan
secara rutin dan hipoglikemia perlu segera dikoreksi.

Inotropik dan obat vasoaktif


Bila syok belum teratasi dengan pemberian cairan yang adekuat, maka
pemilihan inotropik dan obat vasoaktif dilakukan atas gambaran klinis. Anak
dengan penurunan curah jantung dan peningkatan resistensi vaskular
sistemik secara klinis akan memberikan gejala akral dingin, penurunan
produksi urine dan tekanan darah yang normal setelah resusitasi cairan.
Dobutamin merupakan pilihan pada kelompok ini.Bila setelah dobutamin
tekanan darah normal, namun curah jantung tetap rendah dan resistensi
vaskular sistemik tetap tinggi, maka dapat ditambahkan vasodilator.Sekiranya
curah jantung belum cukup, namun tekanan darah masih normal dapat
dipertimbangkan epinephrine, vasodilator dan phosphodiesterase inhibitor.
Bila terjadi hipotensi setelah dobutamin dan vasodilator, dapat digunakan
epinephrine dan bila perlu penambahan volume12,13.
Anak dengan resistensi vaskular sistemik yang rendah akan memberi
gejala akral yang hangat dan tidak sianosis dengan capillary refill time yang
pendek. Bila kondisi ini didapatkan setelah resusitasi cairan yang adekuat,
nor-epinephrine merupakan pilihan12,13. Pada kasus yang resisten nor-
epinephrine, dilaporkan juga penggunaan vasopressin12,13.

Insufisiensi adrenal
Pasien dengan insufisiensi adrenal akan memberikan respon yang kurang
baik terhadap katekolamin14-17. Karena itu pada kasus yang tidak memberikan
respons yang baik terhadap katekolamin, insufisiensi adrenal perlu
dipertimbangkan.Hidrokortison harus diberikan pada kasus dengan
insufisiensi adrenal. Dosis stress pada anak adalah 2 mg/kg bolus dilanjutkan
dengan 2 mg/kg kontinu dalam 24 jam. Dosis ini dapat mempertahankan
kadarcortisol darah 30 mg/dL. Dosis tinggi diberikan pada bayi yang
mengalami syok akibat coarcatio aorta, di Childrens Hospital of Pittsburg,
untuk mencapai kadar cortisol darah 150 mg/dL5. Untuk itu dibutuhkan
Hidrocortison dengan dosis 50 mg/kg bolus, dilanjutkan dengan 50 mg/kg
kontinu dalam 24 jam. Dosis yang paling tepat untuk setiap pasien
berbeda.Belum cukup data untuk memberi rekomendasi dosis hidrocortison
pada anak dengan Syok septik.

Target resusitasi
Rivers dkk telah membuktikan bahwa mortalitas sepsis dewasa dapat
diturunkan dengan memprtahankan tekanan darah normal dan saturasi vena
cava superior >70% dengan menggunakan inotropic dan mempertahankan
kadar hemoglobin 10 g/dL (metoda early goal directed therapy)18. Pasien
dengan tekanan darah normal dan saturasi vena cava superior >70%
mempunyai nilai protrombin time lebih pendek dan angka kematian yang lebih
kecil dari kelompok kontrol. Hal ini mendukung konsep yang menyatakan
aliran darah yang tinggi akan mengurangi risiko thrombosis.
Pada anak, target resusitasi yang diharapkan dalam 1-6 jam pertama
adalahcapillary refill time<2 detik, kualitas nadi baik pada perabaan sentral
maupun perifer, akral hangat, produksi urine >1 ml/kg/jam, kesadaran baik,
anion gap menurun dan saturasi vena cava superior >70% 5.

Eradikasi infeksi
Sepsis hanya dapat diatasi apabila infeksi dapat dibasmi. Karena itu
pemberian antibiotika yang tepat atau upaya lain untuk menghilangkansumber
infeksi sangat penting dilakukan. Pemilihan antibiotik harus dipertimbangkan
sesuai usia, pola resistensi dan pertimbangan lain sesuai diagnosis kerja.
Pengambilan specimen untuk diagnostik perlu dilakukan mendahului
pemberian antibiotik 12.

Kesimpulan
Sepsis terjadi akibat reaksi imun tubuh terhadap ancaman invasi kuman
patogen.Aktivasi sistim imun yang bertujuan untuk mengeliminasi penyebab
infeksi dapat mempengaruhi sistim hemodinamik dan koagulasi hingga
mengakibatkan disfungsi organ.Karena perbedaan fisiologi gambaran klinis
sepsis anak berbeda dengan dewasa.Pada anak gangguan volume dan curah
jantung lebih dominan daripada gangguan vasomotor yang lebih umum
dijumpai pada dewasa.
Kriteria klinis systemic inflammatory respond syndrome, sepsis, sepsis
berat dan disfungsi organ untuk anak telah disepakati dalam International
Pediatric Sepsis Consensus Conference 20053.
Tatalaksana awal syok septik pada anak meliputi menjaga fungsi
pernapasan, resusitasi cairan yang agresif dan penggunaan inotropik serta
obat vasoaktif sesuai respon klinis yang dijumpai.Pada kasus dengan
resistensi katekolamin, perlu dipikirkan insufisiensi adrenal.Perfusi yang baik
dan saturasi vena sentral >70% merupakan target resusitasi.Eradikasi infeksi
merupakan upaya untuk menghilangkan pemicu inflamasi sekaligus
merupakan pengobatan kausal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit
Care Med Consensus Conference Committee: American College of
Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:86474
2. Goldstein B, Giroir Brett, Randolph A, the Members of the
International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International
pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8
3. Han Y, Carcillo JA, Dragotta M, Bills D M, Watson RS, et al. Early
reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is
associated with improved outcome Pediatrics2003;112:7939
4. Cinel I, Opal SM. Molecular biology of inflammation and sepsis: a
primer. Crit Care Med 2009;37:291-304
5. Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care
Clin 2003;19: 413 40
6. Amoo-Lamptey A, Dickman P, Carcillo JA. Comparative pathology of
children with sepsis and MOF, pneumonia without MOF,
andMOFwithout infection [abstract]. Pediatr Res 2001;49:46A.
7. Nguyen T, Hall M, Han Y, Fledor M, Hasset A, et al.Microvascular
thrombosis in pediatric multiple organ failure: is it a therapeutic target?
Pediatr Crit Care Med 2001;2:187 96.
8. Nguyen TC, Han YY, Carcillo JA. Von Willebrand factor cleaving
protease activity is deficient among children with thrombocytopenia-
associated multiple organ failure. Crit Care Med 2002;30:A27
9. Pollack MM, Fields AI, Ruttimann UE. Distributions of
cardiopulmonary variables in pediatric survivors and nonsurvivors of
septic shock. Crit Care Med 1985; 13:4549
10. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic support
in fluid-refractory paediatric septic shock. Paediatrics 1998;102:16
11. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in
pediatric septic shock. J Am Med Assoc 1991;266:1242-5
12. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker M, et al. Surviving
Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe
sepsis and septic sock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327
13. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, et al. Clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College of
Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:66688
14. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, et al.
Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of
hydrocortisone. Crit Care Med 1998, 26:645-50.
15. Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, et al. Stress doses
of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective,
randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999,
27:723-32
16. Chawla K, Kupfer Y, Tessler S:.Hydrocortisone reverses refractory
septic shock. Crit Care Med 1999, 27: A33
17. Keh D, Boehnke T, Weber-Carstens S, Schulz C, Ahlers O, et al.
Immunologic and hemodynamic effects of low-dose hydrocortisone
in septic shock: a double-blind, randomized, placebo-controlled,
crossover study. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:512-20
18. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Riessler J, Muzzin A, et al. Early
goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001; 345:136877

Anda mungkin juga menyukai