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PdF 2008 VOL.

14 N4 PGINA 49

Volumen 14 - N 4 Julio-Agosto 2008

.: NDICE :.

EDITORIAL
- Sesiones Clnicas recientes.
ARTCULO
- Frmacos profilcticos de la migraa.
Frmacos prolcticos COMISIN DE FARMACIA Y
TERAPUTICA

de la migraa. - Principios activos incluidos/excluidos de


la Gua Farmacoteraputica.
FARMACOVIGILANCIA
- Progresin tumoral, reducccin de la
supervivenvia y riesgos cardiovascula-
res asociados a las Epoetinas.
- Agonistas dopaminrgicos ergticos en
enfermedad de Parkinson: el riesgo de
fibrosis valvular cardiaca.
- Rimonabant (Acomplia) y trastornos
psiquitricos.
ENSAYOS CLNICOS
Servicios de Farmacologa Clnica y de Farmacia.
Hospital Universitario de la Princesa. - Estudio CORTICUS: falta de eficacia de
la hidrocortisona en el shock sptico.
Con la colaboracin de la Fundacin de Investigacin NOTICIAS DE FARMACOLOGA Y
Biomdica de la Princesa (FIB) y la Fundacin Tefilo TERAPUTICA
Hernando (FTH), Universidad Autnoma de Madrid. - Suplementos de testosterona a edad
avanzada.
- Una vacuna contra el cncer de mama
podra reducir la mortalidad.
- THS segura y eficaz de los 45 a 55
aos.
PGINA 50 PdF 2008 VOL. 14 N4

EDITORIAL
DIRECTORES:
Antonio Garca Garca
Alberto Morell Baladrn
JEFES DE REDACCIN:
Sesiones Clnicas recientes
Francisco Abad Santos
Ainhoa Aranguren Oyarzabal
SECRETARA DE REDACCIN: El 13 de junio, la doctora Soissir lvarez (Servicio Otorrinolaringolo-
Jess Novalbos Reina ga) nos cont que el colesteatoma que produce otitis media es ms bien
Dolores Ochoa Mazarro un queratoma: no est formado por grasa sino por epitelio queratinizado
CONSEJO DE REDACCIN:
en el interior de la caja del tmpano. Produce una orida sintomatologa: hi-
Carmen Esteban Calvo
Toms Gallego Aranda
poacusia, otalgia, acfenos, vrtigo, otitis media crnica y otorrea. Llam mi
Luis Ganda Juan atencin la forma hiperrealista de la descripcin de este ltimo signo, es-
Manuela Garca Lpez teatorrea ftida, queratina en putrefaccin por infeccin de grmenes anae-
Amparo Ibez Zurriaga robios que huele a pie sudado. La Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroi-
Concepcin Martnez Nieto des son los grmenes causantes ms frecuentes. Los antibiticos tpicos y
Mercedes Villarroya Snchez. sistmicos no evitan las recurrencias frecuentes. El doctor Lpez Brea puso
CONSEJO CIENTFICO: en duda la ecacia de los antibiticos. Al nal, la ciruga tiene la palabra.
Julio Ancochea Bermdez
Jorge Gmez Zamora
Manuel Lpez-Brea Calvo
El 20 de junio, la doctora Almudena Coloma del Peso (Servicio de Urologa)
Ricardo Moreno Otero hizo una revisin extensa e intensa de la impotencia sexual. Hay 77 millones de
Carmen Surez Fernndez. impotentes en el mundo y en Espaa, 1 de cada 10 machos ibricos no cuen-
CORRESPONDENCIA: ta con el beneplcito del dios Prapo. La impotencia, orgnica o psicgena, tie-
Servicio de Farmacologa Clnica// ne hoy remedios farmacolgicos cmodos de utilizar. La administracin por va
Servicio de Farmacia, intrauretral o intraglande de alprostadil, fentolamina o papanesina (vasodila-
Hospital Universitario de la Princesa. tacin) se rechaza pronto. Es mejor un comprimido de sildenalo unas horas
C/ Diego de Len, 62. 28006-Madrid
antes del supuesto coito. La farmacocintica de los dos nuevos inhibidores de
Tel.: 915202425 - Fax: 915202540.
e-mail: fabad.hlpr@salud.madrid.org
fosfodiesterasa-5 permite su administracin a ms distancia de la concertada
e-mail: amorell.hlpr@salud.madrid.org (y no siempre cristalizada) cita coital. El tadalalo, por ejemplo, tiene una se-
DIRECCIN EN INTERNET: mivida plasmtica de 18 horas lo que da opcin a una pauta menos vinculada
http://www.hup.es/ecl/far/index.html - al coito inmediato. Es un comprimido de n de semana? En n, la disfuncin
http://www.ifth.es/revistas erctil no es cosa de bromas (caso del diabtico con una polineuropata) pero
SERVICIO DE FARMACOLOGA CLNICA: algunos comentarios de Almudena despertaron hilaridad en la seccin mas-
CATEDRTICO Y JEFE DEL SERVICIO: culina de los asistentes. No olvid la ponente referirse a muchos frmacos
Antonio Garca Garca.
que producen impotencia, tipo antidepresivos, cimetidina, tabaco y drogas de
PROFESOR ASOCIADO Y MDICO F.E.A.:
Francisco Abad Santos.
abuso. Ojo al alcohol, inhibidor de inhibidores (y de la ereccin del miembro
INVESTIGADORES CONTRATADOS: viril). A propsito del miembro viril; si la mujer tuviera ese rgano deberamos
Mara Francisca Cano Abad llamarlo miembra femenina, siguiendo el consejo de la ministra de igualdad.
Jess Novalbos Reina
Ana Ruz Nuo El 28 de mayo, la doctora Ainara Soria Rivas (Servicio de Oncologa Mdica)
Dolores Ochoa Mazarro. nos cont que el carcinoma de clulas renales supona un 3% de las neopla-
BECARIOS PREDOCTORALES: sias del adulto. El pronstico es infausto. Cuando est localizado, la ciruga
Elba Alonso lvarez
mejora las expectativas de vida (75-95% de supervivencia a 5 aos). En el
Rosario Lpez Rodrguez.
Santos Morais
metastsico, el interfern lleva a una supervivencia de 8 a 17 meses. El tumor
TCNICO DE LABORATORIO: expresa genes de multirresistencia a frmacos; de ah la escasa ecacia de
Manuel Romn Martnez la quimioterapia. La expresin desmedida de factores de crecimiento vascular
DISTRIBUCIN, ARCHIVO Y SECRETARA: (VEGF, Vascular Endotelial Growth Factor) estimula la angiognesis y el tu-
Mara Fagoaga Torija mor crece. De ah que los anti-VEGF (sunitinib, sorafenib) mejoren la supervi-
SERVICIO DE FARMACIA: vencia unos 11 meses. Finalmente, se referi al anticuerpo monoclonal huma-
JEFE DEL SERVICIO: nizado bevacizumab, un anti-VEGF, y al temsirolimus, un inmunomodulador.
Alberto Morell Baladrn
FARMACUTICOS:
Ainhoa Aranguren Ollarzabal
El 6 de junio, los doctores Francisco Abad y Jess Novalbos contaron los
Toms Gallego Aranda esfuerzos que est haciendo el Servicio de Farmacologa Clnica para desa-
Amparo Ibez Zurriaga rrollar en nuestro hospital algunos marcadores genticos que pueden ayudar a
Concepcin Martnez Nieto. predecir la ecacia y la toxicidad de algunos medicamentos. En oncologa hay
DISEO Y MAQUETACIN: un 25% de cnceres resistentes a frmacos. Por ejemplo, el tamoxifeno, que
Mara Fagoaga Torija utiliza el CYP2D6 para generar metabolitos activos, produce una respuesta
Infarmex/ITH. peor en mujeres metabolizadoras lentas que sufren un cncer de mama. Hay
TIRADA: 1.000 ejemplares
casos de infecciones que tambin son muy ilustrativos. As, la genotipacin
IMPRIME: Grficas Maravillas, s.l.
ISSN: 1136-9450.
CYP2C19 de pacientes infectados con Helicobacter pylori mejora la ecacia
DEPSITO LEGAL: M-4580-1996 erradicadora del omeprazol desde un 70% hasta un 96%. Tambin puede pre-
decirse farmacogenticamente la ecacia antipsictica de la clozapina deter-
PdF se distribuye a mdicos minando ciertos polimorsmos del receptor de serotonina del subtipo 5- HT2A.
y enfermeros del Hospital
Universitario de la Princesa y del
rea Sanitaria 2.
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El imatinib, tan ecaz en la leucemia febrero de 2008. En abril, el Ministerio Somos un hospital universitario que no
mieloide crnica, fracasa en el 25-30% de Sanidad incluy en la cha tcnica puede quedarse al margen de los avan-
de los pacientes. Resulta curioso que en del abacavir la necesidad de genotipar ces cientcos ms importantes; por dos
su cha tcnica gure la conveniencia a los pacientes. Jess ha desarrollado razones. La primera, indiscutible, para
de la genotipacin de los pacientes su- rpidamente la tcnica para determi- mejorar el tratamiento farmacolgico de
ceptibles de tratamiento con el frmaco. nar este polimorsmo que ya est dis- nuestros pacientes. La segunda, ms
ponible en el Servicio de Farmacologa discutible pero igualmente importante: no
Tambin es creciente el impacto de Clnica. El doctor Jess Sanz cree que podemos ser espectadores pasivos de
la farmacogentica para predecir algu- dispondr de 50 pacientes nuevos al lo que investigan los dems para luego
nos efectos adversos graves. Tal es el ao, 4 sern portadores de esta mu- aprovecharnos de ello. Mi admirado don
caso del polimorsmo HLA-B*5701 que tacin y, por tanto, corren el riesgo de Miguel de Unamuno, un creador nato, dijo
puede predecir la hipersensibilidad a sufrir una grave reaccin de hipersensi- aquella frase poco afortunada que in-
abacavir que se presenta en el 6-7% de bilidad a abacavir. Alguien puede pensar venten ellos. Estara en horas bajas. En
los pacientes de sida tratados con este si vale la pena tanto esfuerzo de labo- la Princesa queremos inventar nosotros.
frmaco. Jess Novalbos resalt que el ratorio para prevenir solo cuatro efec-
ensayo clnico que demuestra la utilidad tos adversos graves. Imagino que ese Antonio G. GARCA
de este polimorsmo del complejo ma- alguien no ser el paciente destina- Co-Director
yor de histocompatibilidad se public en do a que le toque ese efecto adverso. E-mail: agg@uam.es

ARTCULO
Frmacos prolcticos de la migraa
Guillermo GARCA RIBAS
Servicio de Neurologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid.

Este artculo se ha publicado en Actualidad en Farmacologa y Teraputica 2008; 6 (1): 17-20.


Introduccin. que tengan episodios de cefalea sobrea- sino paliativos. El objetivo es devolver
adidos que no presentan caractersticas al paciente a una frecuencia o discapa-
La migraa constituye una entidad
migraosas. El mdico debe por tanto cidad generada tolerable y manejable
nosolgica definida nica y exclusiva-
distinguir los diferentes tipos de cefalea con medicacin analgsica. En muchos
mente por criterios clnicos. Se caracte-
que el paciente refiere intentando deter- pacientes la medicacin profilctica no
riza por episodios recurrentes de cefalea
minar la frecuencia y discapacidad que es permanente pero deber pautarse por
con una duracin inferior a 72 horas por
cada uno de ellos produce en el paciente un periodo no inferior a 6 meses.
lo general pulstil, de localizacin unila-
para luego planificar un manejo ms ade-
teral, de intensidad moderada a grave y Los frmacos profilcticos que se dis-
cuado del paciente.
acompaado por la presencia de foto o ponen en la actualidad suelen tener una
sonofobia, sntomas vegetativos y oca- Abordaje teraputico de la migraa. tasa de respuesta del 50-70% siendo
sionalmente otros sntomas neurolgicos. importante que el paciente comprenda la
El abordaje teraputico de la migra-
El paciente que sufre estos episodios es expectativa de tratamiento. Actualmente,
a se debe realizar con medidas no
mayoritariamente del sexo femenino y la prctica habitual es la prescripcin
farmacolgicas y farmacolgicas tanto
suele tener una historia familiar positiva. secuencial de los frmacos profilcticos
abortivas encaminadas al tratamiento
Por lo general, suelen recogerse eventos en caso de intolerancia o ineficacia.
del episodio o crisis de migraa, como
desencadenantes del episodio siendo los Hay datos que sugieren posibles efectos
profilcticas con el objetivo de evitar o
ms frecuentes el estrs psicofsico y los sinrgicos de algunas combinaciones,
bien disminuir la frecuencia, intensidad o
hormonales. La frecuencia de estos epi- pero deben ser reservados todava para
duracin de las crisis de migraa.
sodios es muy variable entre pacientes y consultas especializadas.
un subgrupo de pacientes con migraa El tratamiento profilctico farmacolgi-
Cuando se empiece una terapia pre-
tienen grandes oscilaciones en el nme- co debe ser valorado juiciosamente no
ventiva hay que instruir al paciente para
ro de crisis a lo largo de su vida. solo por el mdico sino por el paciente
que siga un diario de migraas. Es la
que debe aceptar un tratamiento diario
La migraa representa uno de los cua- nica manera de poder hacer una valo-
y prolongado para intentar controlar un
tro grupos de cefaleas denominadas pri- racin precisa ya que el recuerdo del
fenmeno episdico como es la migra-
marias. Los otros tres grupos engloban paciente no suele ir ms all de unas
a. Por lo general, se acepta que un
a la cefalea tipo tensional, las cefaleas pocas semanas y su sensacin subjetiva
tratamiento profilctico sera adecuado
trigmino-autonmicas (de las que el en cuanto a la respuesta teraputica
si el paciente sufre tres o ms crisis de
representante principal es la cefalea en puede ser debida a que la medicacin
migraa por mes o si la respuesta tera-
racimos) y otras cefaleas primarias de mejore otros aspectos y no tenga un
putica abortiva a las crisis de migraa
prevalencia mucho menor. Es importante impacto real sobre sus crisis de migra-
es insuficiente, o si el paciente sufre
sealar que las clasificaciones actuales a. Dos aspectos de manejo cobran
crisis de migraa que acarrean una dis-
de las cefaleas lo hacen de las caracte- importancia especial en la profilaxis de
capacidad importante bien por los snto-
rsticas de los episodios lgidos, no sien- la migraa. Por un lado, el mdico debe
mas neurolgicos acompaantes o por
do posible llegar al diagnstico de enfer- conocer de manera minuciosa el perfil de
la intensidad del dolor. El paciente debe
medad. Por tanto, habr pacientes que efectos adversos. Estamos frente a una
entender que estos tratamientos no son
solamente tengan crisis de migraa a lo poblacin con una afeccin que genera
abortivos ni sustitutos de la medicacin
largo de su vida y habr otros pacientes gran discapacidad episdica pero con
analgsica y no tienen efectos curativos
PGINA 52 PdF 2008 VOL. 14 N4

Figura 1. Modelo de la fisiopatologa de la migraa y mecanismos de accin probables de los frmacos profilcticos

una vida activa intercrisis, una pobla- 1. Betabloqueantes. la mayora de las piperazinas. Se admi-
cin relativamente joven y con elevada No se conocen bien las bases biolgi- nistra en una toma nica nocturna para
frecuencia de mujeres en edad frtil. En cas de su efecto. Posiblemente incluyan evitar la somnolencia inicial que produce.
segundo lugar, se debe valorar en todo un efecto indirecto sobre receptores sero- Sus efectos profilcticos suelen iniciarse
momento si un paciente es refractario al toninrgicos centrales del tipo 5HT2B y tras 1-2 meses de tratamiento continuado
tratamiento profilctico para no prolongar el bloqueo de la actividad vasodilatadora por lo que hay que advertir al paciente de
terapias o asociar frmacos innecesaria- del xido ntrico (NO). esta situacin. Puede producir aumen-
mente. to de peso, disminucin del estado de
La indicacin de los betabloquean- nimo y somnolencia diurna. El consumo
Las bases fisiopatolgicas de la migra- tes sera ms adecuado en pacientes crnico de flunarizina se ha relacionado
a son parcialmente conocidas. Se trata jvenes y aquellos pacientes que pre- con parkinsonismo y temblor yatrgenos,
de un fenmeno neuronal de hiperexcita- senten patologas concomitantes en las siendo ms sensibles las personas de
bilidad paroxstica que implica a las neu- que estn indicados como hipertensin edad. Los calcio antagonistas dihidropiri-
ronas del sistema trigmino-vascular y arterial, temblor esencial, ansiedad e dnicos estudiados en migraa, como el
que podra estar mediado por anomalas hipertiroidismo. Estn contraindicados nicardipino y el nimodipino, presentan
en los canales inicos responsables de en caso de asma bronquial, sndrome resultados muy parciales como profilc-
la generacin de potenciales de accin de Raynaud, insuficiencia cardiaca y ticos.
neuronales, disfunciones parciales en bloqueo auriculoventricular. Conviene
la produccin de energa o alteraciones evitarlos en pacientes diabticos y en Las fenilalquilaminas como el verapa-
en el control tnico que ejercen los casos de depresin. Pueden provocar milo se emplean ms para la profilaxis
sistemas neuronales aminrgicos (sero- disfuncin erctil en el varn y alteracio- de otras cefaleas primarias como la cefa-
tonina, noradrenalina, dopamina) sobre nes del sueo. Se pueden usar en nios lea en racimos.
los ritmos circadianos y los sistemas de y en embarazadas (no durante el primer 3. Antidepresivos.
alerta (Figura 1). trimestre). El frmaco con ms experien-
La amitriptilina es un antidepresivo
Frmacos empleados en la profilaxis cia de uso es el propranolol que tiene
tricclico con efectos moduladores sobre
de la migraa. el inconveniente de su vida media corta
la fisiopatologa del dolor neuroptico.
lo que hace necesaria una dosificacin
Los frmacos profilcticos de la migra- Sus efectos son notables en la cefalea
cada 8 horas. El atenolol y nadolol vie-
a constituyen un grupo heterogneo tipo tensional y en los diferentes tipos
nen avalados en su uso por un nmero
debido al desconocimiento de la fisio- de cefalea crnica diaria e incluso en
menor de estudios pero presentan la
patologa y a la inexistencia de modelos pacientes que slamente presenten epi-
ventaja de una posologa en dosis nica
experimentales de migraa. Es por ello sodios de migraa. El uso ms tpico
diaria que facilita ampliamente el cumpli-
que todos los frmacos utilizados en de amitriptilina sera en pacientes que
miento teraputico.
profilaxis no tengan sta como primera sufren migraa y cefalea tensional, cefa-
indicacin. Las clases de frmacos pro- 2. Antagonistas del calcio. lea crnica diaria o migraas frecuentes
filcticos actualmente utilizados seran: Es un grupo estructuralmente hete- y depresin. Conviene comenzar con
betabloqueantes, calcioantagonistas, rogneo y sus mecanismos de accin dosis de 10 mg por la noche e ir ascen-
antidepresivos, antiepilpticos, antisero- diversos. El ms usado es flunarizina diendo hasta llegar a 25-75 mg en dosis
toninrgicos, antiinflamatorios no esteroi- que unido a sus propiedades antagonis- nica nocturna. A sus efectos modula-
deos (AINE) y otros (Tablas 1 y 2). tas del calcio a nivel endotelial, presenta dores del dolor y antidepresivos se une
propiedades antiserotoninrgicas, como tambin su accin inductora del sueo,
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Tabla 1: Frmacos utilizados en la profilaxis de migraa.

CLASE Principio Activo Presentaciones Dosis de Mantenimiento


Propanolol 10, 40, 160 30-160 mg/d en tres tomas
Betabloqueantes Atenolol 50,100 50-100 mg/d en 1 toma
Nadolol 40, 80 40-160 mg/d en 1 toma
Flunarizina 5 5-10 mg/d en 1 toma
Cinarizina 75 75-225 mg/d en 1 a 3 tomas
Calcioantagonistas Verapamilo* $ 80, 120, 180, 240 80-240 mg/d en 1 3 tomas
Nimodipino* $ 30 90 mg/d en 3 tomas
Nicardipino* $ 20-40 40-60 mg/d 1 3 tomas
Topiramato 15, 25, 50, 100 50-100 mg/d en 1 2 tomas
Antiepilpticos Valproato* 200, 300, 500 600-1000 mg/d en 3 tomas
Gabapentina* $ 300, 400, 600, 800 900-1800 mg/d en 3 tomas
Levetiracetam* # 500, 1000 1000-2000 mg/d en 2 tomas
Pizotifeno 0,5 1,5 mg/d en 1 a 3 tomas
Antiserotoninrgicos Ciproheptadina 4 12-16 mg/d en 3 4 tomas
Metisergida** 1 1-2 mg/d en 1 toma

Amitriptilina 10, 25, 50, 100 10-25 mg/d en 1 toma


Imipramina* 10, 25, 50 10-50 mg/d en 1 toma
Antidepresivos Fluoxetina* $ 20 20 mg/d en 1 toma
Mirtazapina* $ 15, 30 15-30 mg/d en 1 toma
Venlafaxina*$ 37, 5, 75, 150 75-150 mg/d en 1 a 3 tomas
AINE Naproxeno* 500, 550 500 mg/d en 2 tomas
AAS* 500 500-1000 mg/d en 2 tomas

Otros Riboavina* $ 400 mg/d en 1 toma


Toxina Botulnica* # 100 UI 25-100 UI sc/im cada 3 meses

* Sin indicacin aprobada en Espaa # En estudio


** Frmaco de importacin con precauciones especiales y supervisin hospitalaria. $ Datos de efectividad anecdticos o cuestionables.

la disminucin del porcentaje de sueo La mirtazapina, que une a sus pro- meses) sin observarse prdida de efecto
REM, lo que es de utilidad en caso de piedades inhibidoras de la recaptacin con el tiempo. Necesita un incremento
que el paciente presente crisis de migra- de serotonina, un efecto antagonista muy gradual de la dosis y el potencial de
a u otras cefaleas primarias desenca- adrenrgico sobre los receptores alfa-2, efectos secundarios limita su uso. Tiene
denadas durante el sueo o al despertar. y la venlafaxina que presenta una inhi- propiedades metablicas tales como
La amitriptilina tiene propiedades anti- bicin dual, serotoninrgica y adrenrgi- efecto sobre el peso y glucemia que lo
colinrgicas marcadas por lo que est ca, tienen estudios observacionales con hacen ms adecuado en casos de obe-
contraindicada en caso de glaucoma de efectividad en casos refractarios a otros sidad o diabetes.
ngulo estrecho, prostatismo o deterioro preventivos de uso comn.
El cido valproico a dosis de 400-
cognitivo. Sus principales efectos adver-
4. Antiepilpticos. 1000 mg/da reduce eficazmente la fre-
sos son la xerostoma, somnolencia,
Son otro grupo heterogneo de fr- cuencia de ataques de migraa. Tiene
estreimiento y aumento de peso.
macos con farmacologa y mecanismos indicacin en Norteamrica, pero no en
La imipramina tiene un perfil terapu- de accin diversos. Su capacidad para Europa. Se considera un frmaco de pri-
tico parecido a amitriptilina, con menor disminuir la hiperexcitabilidad neuronal mera eleccin en la profilaxis de pacien-
experiencia de uso y quizs una efecti- y evitar el sobredisparo neuronal han tes con frecuencia elevada de migraa
vidad menor. Los inhibidores selectivos sido la base racional para su uso en la con aura, sobre todo si el aura es prolon-
de la recaptacin de serotonina (p.ej.: profilaxis de migraa. An as, no todos gada o atpica.
fluoxetina, paroxetina, sertralina, flu- los frmacos antiepilpticos (FAE) tienen 5. Antinflamatorios no esteroideos
voxamina, citalopram) no parecen com- propiedades preventivas en migraa o
portarse como antimigraosos prima- en dolor neuroptico.
(AINE) y otros analgsicos.
rios. Su efecto, de haberlo, estara ms Adems de su utilidad como trata-
en relacin con su accin coadyuvante El nico FAE con indicacin en nues- miento sintomtico no especfico de los
como antidepresivos que con un efecto tro pas es el topiramato a dosis no ataques de migraa y, como tratamiento
antimigraoso real. superior a 100 mg/da. Se ha estudiado de soporte en las primeras semanas de
su efecto profilctico a largo plazo (12 retirada de los analgsicos o ergticos
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en caso de cefalea crnica diaria con por la posibilidad de producir fibrosis na botulnica estn siendo evaluadas en
abuso de stos, los AINE, principalmente retroperitoneal y pleural irreversibles. casos de cefalea crnica diaria y otras
naproxeno y aspirina, estn indicados en cefaleas primarias. En la actualidad se
7. Otros.
la profilaxis perimenstrual de los ataques estn realizando estudios multicntricos
de migraa catameneal. Recientemente La riboflavina (vitamina B2) en dosis en pacientes con predominio de migra-
un triptn, frovatriptan, ha sido estudia- de 400 mg/da se ha utilizado como profi- a. En algunos estudios unicntricos
do tambin en esta situacin. lctico, fundamentalmente por su ausen- aleatorizados y comparados con placebo
cia de efectos secundarios limitantes. u otros preventivos, los resultados son
6. Antiserotoninrgicos. Recientemente, un ensayo clnico con- prometedores, dada la comodidad de
Su uso actual est muy limitado por sus trolado con placebo no ha demostrado uso (aplicacin de inyecciones cada 3
efectos secundarios, sobre todo meta- eficacia en la prevencin de la migraa. meses) y la ausencia de efectos secun-
blicos y somnolencia. La metisergida, Las inyecciones pericraneales de toxi- darios sistmicos.
que es muy efectiva, queda muy limitada

Tabla 2: Efectos adversos y precauciones de los frmacos ms utilizados en profilaxis de migraa.

CLASE O FR- EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS


PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES
MACO FRECUENTES RAROS O GRAVES
Broncoespasmo, bradicardia Asma, diabetes (sobre todo en casos previos de hipoglucemia),
Astenia, mareo, desnimo, pesa-
Betabloqueantes dillas
sintomtica, agravamiento de arteriopata perifrica, cardiopata arritmica, insuficiencia cardica
hipoglucemia congestiva, sndrome de Raynaud, embarazo (primer trimestre)

Desnimo, sobrepeso, somnolencia Depresin mayor, enfermedad de Parkinson u otros trastornos


Flunarizina Parkinsonismo
del movimiento, embarazo

Desnimo, parestesias, bradipsi- Glaucoma y miopa agudas,


litiasis renal, oligohirosis
Topiramato quia, prdida de peso, intolerancia
con hipertermia, acidosis
Litiasis renal previa
digestiva metablica

Pancreatitis, hepatopata
Nuseas, alopecia, temblor postural Embarazo Hepatopatas, trastornos metablicos congnitos,
Valproato distal, ganancia de peso
txica, reaccin de hipersensi-
trombopenia
bilidad, trombopenia

Somnolencia, sequedad de boca, au-


Arritmias cardiacas, sncope, Fase aguda post-infarto de miocardio, uso de inhibidores de la
Amitriptilina mento de peso, mareo, estreimien-
ortostatismo, pancitopenia monoamino-oxidasa (IMAO)
to, interacciones farmacolgicas

Hemorragia digestiva, hi-


Naproxeno y
Pirosis pertensin arterial, reaccin Ulcus gstroduodenal activo
otros AINE alrgica

Cardiopata isqumica o ictus previos, hipertensin arterial no


Parestesia, sensacin disfgica alta,
Triptanes mareo, malestar torcico
Cardiopata isqumica. contralada, formas infrecuentes de migraa (basilar o hemipl-
jica)

REFERENCIAS
1. Dodick DW, Silberstein SD. Migraine prevention. Pract Neurol 2007; 7: 383-93. 2007; 8: 2811-23.
2 .Rapoport AM, Bigal ME. Migraine preventive therapy: current and emerging treat- 4. Blumenfeld AM, Schim JD, Chippendale TJ. Botulinum toxin type A and divalproex
ment options. Neurol Sci 2005; 26 (Suppl 2): S111-20. sodium for prophylactic treatment of episodic or chronic migraine. Headache 2008;
3 .Fontebasso M. Topiramate for migraine prophylaxis. Expert Opin Pharmacother 48: 210-20.

Comisin de Farmacia y Teraputica


Principios activos incluidos/excluidos de la Gua Farmacoteraputica
Durante los ltimos meses, la daria. No obstante, no es un frmaco de que tiene un margen teraputico amplio
Comisin de Farmacia y Teraputica primera eleccin para pacientes con cri- y que no produce interacciones con otros
del Hospital Universitario de la Princesa sis parciales. Se debe tener precaucin antiepilpticos. Es necesario disponer de
acord recomendar la inclusin de porque puede producir efectos adver- l porque ingresan muchos pacientes
los siguientes frmacos en la Gua sos psiquitricos con ideacin suicida. que ya lo estaban recibiendo previamen-
Farmacoteraputica del Hospital (por Es el tercer frmaco antiepilptico que te. Finalmente se decide recomendar su
orden de aprobacin): se puede administrar por va parenteral inclusin en la Gua Farmacoteraputica
Levetiracetam (Kepra), solicita- para cuando no pueden recibirlo por como medicamento de especial pres-
do por los Servicios de Neurologa y va oral. Solo solicitan la presentacin cripcin restringido para el tratamien-
Neurociruga. Se trata de un antiepilpti- parenteral pero creemos que sera nece- to de los pacientes que ingresan y lo
co que est indicado como terapia con- saria tambin la presentacin oral. Es estaban recibiendo ambulatoriamente
comitante en el tratamiento de las crisis necesario tener en cuenta que, aunque (la formulacin intravenosa solo se
de inicio parcial, las crisis mioclnicas y se pueda administra por va parenteral, puede utilizar cuando no se pueda
las crisis tnico-clnicas generalizadas no es eficaz en el estatus epilptico y administrar por va oral).
primarias, y tambin como monoterapia solo se debe usar por va parenteral para Bosentan (Tracleer), solicitado por
en el tratamiento de las crisis de inicio aquellos pacientes que estaban en trata- el Servicio de Neumologa. Se trata de
parcial con o sin generalizacin secun- miento previamente y no lo pueden reci- un antagonista de los receptores de
bir por va oral. Presenta las ventajas de
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la endotelina que est indicado en el zacin en la Unidad Coronaria para el con sus ligandos (CD80 y CD86) en la
tratamiento de la hipertensin arterial tratamiento de pacientes estables con superficie de las clulas presentadoras
pulmonar para mejorar los sntomas y disfuncin ventricular izquierda (FEVI de antgeno. Est autorizado para el
la capacidad de ejercicio en pacientes <40%) y signos clnicos de insuficien- tratamiento de la artritis reumatoide acti-
con grado funcional III. Se administra cia cardiaca despus de un infarto de va de moderada a grave, en pacientes
por va oral a una dosis inicial de 62.5 miocardio reciente. No se debe utilizar adultos que hayan presentado una res-
mg/12 h que despus se puede aumen- para el tratamiento de otros pacientes puesta inadecuada o intolerancia a otros
tar a 125 mg/12 h. Ha demostrado su con insuficiencia cardiaca, donde el fr- frmacos antirreumticos modificadores
eficacia tanto en la hipertensin arterial maco de primera eleccin es la espirono- de la enfermedad (FAMEs), incluyendo al
pulmonar primaria (idioptica y familiar), lactona (Aldactone). menos un inhibidor del factor de necrosis
como en la secundaria a la escleroder- Clofarabina (Evoltra), solicitado tumoral (TNF). La dosis habitual es de
mia sin enfermedad pulmonar intersticial por Javier Loscertales del Servicio de 10 mg/kg por va i.v., administrado en la
significativa, o en la asociada a cortocir- Hematologa. Se trata de un frmaco Unidad de Medicina Ambulatoria, aun-
cuitos sistmico-pulmonares congnitos antineoplsico que ha sido autorizada que el laboratorio recomienda redondear
y fisiologa de Eisenmenger. Para el para el tratamiento de la leucemia lin- a 500 mg (2 viales) en pacientes con
tratamiento de la hipertensin arterial foblstica aguda (LLA) en pacientes menos de 60 kg, 750 mg (3 viales) entre
pulmonar como primera eleccin se utili- 21 aos de edad en el momento del 60 y 100 kg, y 1 g (4 viales) para los
za el bosentan para pacientes con grado diagnstico inicial, que han presentado pacientes con ms de 100 kg. La pauta
funcional III y el sildenafilo para el grado una recidiva o son refractarios al trata- de administracin de las infusiones es
funcional II. Si no responden a bosentan miento tras haber recibido un mnimo de 0, 2 y 4 semanas para la induccin de
se aade iloprost. En la esclerodermia dos regmenes de tratamiento previos respuesta y posteriormente una dosis
se utiliza bosentan porque no responden y para los que no existe ninguna otra de mantenimiento cada 4 semanas. Ha
a sildenafilo y adems tambin est opcin teraputica con la que se prevea demostrado ser capaz de mejorar la acti-
indicado para la reduccin del nmero una respuesta duradera. En los ensayos vidad inflamatoria de la artritis reumatoi-
de nuevas lceras digitales en pacientes clnicos ha demostrado su eficacia en de, y mejorar la capacidad funcional y la
con esclerosis sistmica con alteracin este tipo de pacientes para los que no calidad de vida de los pacientes con una
digital ulcerosa activa. Finalmente se existe una alternativa teraputica: se potencia equiparable a la de los agen-
decide recomendar su inclusin en la alcanza un 50% de respuestas globales tes bloqueantes del TNF o rituximab.
Gua Farmacoteraputica como medica- y la mediana de supervivencia llega a 16 Tambin ha demostrado que es capaz de
mento de especial prescripcin para meses, cuando es de 3 meses si fraca- frenar la destruccin articular, aunque es
el tratamiento de la hipertensin arte- sa el tratamiento. El coste es elevado, posible que este efecto no sea tan precoz
rial pulmonar en pacientes con grado de 27.000 a 30.000 euros por ciclo de como se ha demostrado con los anti-TNF.
funcional III y para la reduccin del tratamiento y cada paciente recibir 2 No hay informacin sobre si abatacept es
nmero de nuevas lceras digitales o 3 ciclos y despus un transplante de mejor o peor que rituximab en cuanto a
en pacientes con esclerosis sistmica mdula sea. El nmero de pacientes es la inhibicin de la progresin radiolgica.
con alteracin digital ulcerosa activa. muy bajo (2 o 3 al ao), pero para ellos Respecto al coste, puede ser algo mayor
Eplerenona (Elecor, Inspra), soli- no existen otras alternativas teraputicas que el de los agentes anti-TNF cuando
citado por el Servicio de Cardiologa. Se con una eficacia similar. Finalmente se estos se usan a las dosis mnimas reco-
trata de un diurtico antagonista de los decide recomendar su inclusin en la mendadas. Sin embargo, en el caso de
receptores de la aldosterona similar a la Gua Farmacoteraputica para el tra- los pacientes con respuesta parcial a los
espironolactona que est indicado en tamiento de la leucemia linfoblstica anti-TNF, es frecuente aumentar la dosis
pacientes estables con disfuncin ven- aguda (LLA) en pacientes 21 aos de o acortar el intervalo de administracin
tricular izquierda (FEVI <40%) y signos edad en el momento del diagnstico de dichos frmacos. En estas condicio-
clnicos de insuficiencia cardiaca des- inicial, que han presentado una reci- nes abatacept podra resultar ms barato
pus de un infarto de miocardio reciente, diva o son refractarios al tratamiento que el uso de anti-TNF a dosis altas en
aadido a la terapia estndar incluyendo tras haber recibido un mnimo de dos caso de respuesta parcial y por supuesto
beta-bloqueantes, para reducir el riesgo regmenes de tratamiento previos y en caso de ineficacia completa que ocu-
de mortalidad y morbilidad cardiovascu- para los que no existe ninguna otra rre en alrededor del 20% de las artritis
lar. La espironlactona est indicada en opcin teraputica con la que se pre- reumatoide graves. En comparacin con
la insuficiencia cardiaca crnica clases vea una respuesta duradera. No es rituximab el coste es muy parecido si se
III y IV de la NYHA, sin especificar que necesario disponer de este medicamento siguen las recomendaciones del labo-
sea despus de un infarto agudo de en stock en farmacia, pero se necesi- ratorio para este ltimo frmaco (dos
miocardio. La eplerenona se evalu hace ta una adecuada coordinacin con el infusiones de 1 g separadas 15 das,
unos aos y se decidi no incluirlo en Servicio de Hematologa para conseguir- cada 6 meses). No se recomienda el uso
la Gua Farmacoteraputica porque no lo con rapidez cuando se necesite. en combinacin con anti-TNF porque se
haba demostrado una eficacia supe- ha observado una mayor incidencia de
Abatacept (Orencia), solicitado por
rior a la espironolactona, pero ahora infecciones. Creemos que se debera
Rosario Garca de Vicua del Servicio
hay nuevos anlisis de subgrupos de restringir a los pacientes que no respon-
de Reumatologa. Se trata de un nuevo
pacientes en los que se demuestra una den a anti-TNF, especialmente cuando
agente biolgico para el tratamiento de
mayor eficacia cuando se inicia el tra- tienen factor reumatoide negativo porque
la artritis reumatoide cuyo mecanismo de
tamiento de forma precoz despus del no suelen responder a rituximab, o si las
accin es completamente diferente a los
infarto. Por este motivo, se ha incluido inmunoglobulinas estn bajas porque
disponibles en la actualidad: es una pro-
en las guas de cardiologa de manejo est contraindicado el rituximab. Si el
tena de fusin formada por el dominio
post-infarto agudo de miocardio. En el factor reumatoide es positivo se utilizar
extracelular de la molcula CTLA-4 unido
Servicio de Cardiologa prevn tratar rituximab porque suelen responder y
a la fraccin constante (Fc) de la inmu-
2 o 3 pacientes al mes. Finalmente se si fracasa se pasa a abatacept. En los
noglobulina humana G1, que acta inhi-
decide recomendar su inclusin en la pacientes que fracasa un anti-TNF se
biendo la seal coestimulante que CD28
Gua Farmacoteraputica para su utili- puede probar otro anti-TNF antes de
trasmite a los linfocitos T al interaccionar
pasar a rituximab o abatacept. Alrededor
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del 20% de los pacientes con artritis que no disponen de otros tratamientos estar recibiendo tratamiento antirre-
reumatoide no responden a anti-TNF y porque no los toleran o han desarrollado troviral.
un 30% no responden a rituximab, por lo resistencias. Su eficacia se ha demostra- Metoxi-polietilenglicol epoetina beta
que habr menos de 5 pacientes al mes. do en dos ensayos clnicos controlados (Mircera), solicitado por el Servicio de
Finalmente se decide recomendar su con placebo, pero su seguridad todava Nefrologa. Se trata de un derivado pegi-
inclusin en la Gua Farmacoteraputica no est bien evaluada porque es difcil lado de la epoetina beta que tiene una
como medicamento restringido para saber si los efectos adversos se deben vida media mucho ms larga: unas 135
el tratamiento de pacientes con artri- a este frmaco o a los otros medica- h frente a unas 12 horas para epoetina
tis reumatoide activa de moderada a mentos concomitantes. Se ha descrito o 45 h de darbepoetina, por lo que
grave, que hayan presentado una res- que el 2-3% de los pacientes presentan se puede administrar una vez al mes
puesta inadecuada a frmacos anti- mareos. Se metaboliza en el hgado a (la darbepoetina se puede administrar
TNF. nivel del citocromo P450 CYP3A4 por hasta cada 3 semanas), lo que es ms
Sitagliptina (Januvia), solicita- lo que es necesario reducir la dosis cmodo para los pacientes y mejora
do por Alfonso Arranz del Servicio de cuando se toma concomitantemente con la adherencia al tratamiento. Solo est
Endocrinologa. Se trata de un nuevo inhibidores de este citocromo o aumen- autorizada para el tratamiento de la ane-
antidiabtico oral que acta por un meca- tar la dosis si se toma con inductores. mia de la enfermedad renal crnica. No
nismo de accin diferente a los disponi- El nmero de pacientes candidatos a nos parece adecuado para Oncologa
bles hasta ahora: aumenta los niveles recibir este frmaco es bajo, unos 10 porque habra riesgo de pasarse de
de hormonas incretinas activas, como pacientes al mes, porque la indicacin cifras de hemoglobina por la vida media
el pptido similar al glucagn 1 (GLP-1) es muy estrecha. Su precio es superior tan larga. Otras ventajas son que las
y el pptido insulinotrpico dependien- al de otros antirretrovirales. Finalmente dosis por va intravenosa y subcutnea
te de la glucosa (GIP), que inducen la se decide recomendar su inclusin en son iguales y que se puede mantener a
sntesis y liberacin de insulina de las la Gua Farmacoteraputica para el tra- temperatura ambiente durante 1 mes. La
clulas pancreticas. Ha demostrado tamiento de pacientes adultos pretra- Comunidad de Madrid hizo un concurso
su eficacia tanto en monoterapia como tados infectados solo por VIH-1 con de eritropoyetinas para 2 aos, que est
en combinacin con otros antidiabticos tropismo CCR5 detectable. vigente hasta dentro de 1 ao por lo que
orales, aunque en Europa solo ha sido Raltegravir (Isentress), solicitado los frmacos recomendados deben ser
autorizado para el uso en pacientes que por Jess Sanz, Coordinador de VIH/ epoetina y darbepoetina. Creemos que
no consiguen un control adecuado con SIDA. Se trata de un nuevo frmaco Marcera puede suponer una ventaja
metformina, sulfonilureas o tiazolidi- antiviral que est autorizado para el tra- para algunos pacientes por lo que se va
nadionas asociadas a dieta y ejercicio. tamiento de la infeccin por el VIH-1 en a recomendar su inclusin en la Gua
No obstante, en Estados Unidos tambin pacientes adultos tratados previamente y Farmacoteraputica para el tratamien-
se ha autorizado para su administracin que presentan signos de replicacin del to de la anemia sintomtica asociada
en monoterapia. No sera recomendable VIH-1 a pesar de estar recibiendo trata- a la enfermedad renal crnica, pero
su uso en combinacin con sulfonilureas miento antirretroviral; se debe utilizar en como hay poca experiencia con el fr-
porque aumenta el riesgo de hipoglu- combinacin con otros medicamentos maco su utilizacin se va a limitar a
cemia, aunque esta indicacin ha sido antirretrovirales. Raltegravir acta por 10 pacientes que podran obtener un
autorizada. Puede ser necesaria para un mecanismo de accin diferente a mayor beneficio. Debemos recordar
pacientes que no consiguen un control otros antirretrovirales: inhibe la actividad que, desde hace unos meses, en el
adecuado con los frmacos disponibles cataltica de la integrasa, una enzima hospital est disponible un parmetro (la
actualmente. Su precio es similar al de la codificada por el VIH y necesaria para la hemoglobina reticulocitaria que aparece
pioglitazona, pero existe menos expe- replicacin viral. Es necesario disponer en el hemograma) que nos permite ver
riencia de uso que con sta. Finalmente de l para aquellos pacientes que no dis- la respuesta a eritropoyetina.
se decide recomendar su inclusin en ponen de otros tratamientos porque no Vacuna de hepatitis B con coadyu-
la Gua Farmacoteraputica porque no los toleran o han desarrollado resisten- vante (Fendrix), solicitado por el
disponemos de ningn frmaco de este cias, especialmente para aquellos que Servicio de Medicina Preventiva. Se trata
grupo, aunque debe ser restringido para tienen resistencias a tres frmacos de de una vacuna de la hepatitis B que lleva
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tres familias diferentes. Su eficacia se asociado un coadyuvante para aumentar
que no logren un control glucmico ha demostrado en dos ensayos clnicos la respuesta inmunitaria y que est indi-
adecuado con metformina, sulfonilu- controlados con placebo, pero su segu- cada en pacientes con insuficiencia renal
reas o tiazolidinadionas, asociadas a ridad todava no est bien evaluada. Se (incluyendo pacientes pre-hemodializa-
dieta y ejercicio. metaboliza en el hgado por glucuronida- dos y hemodializados), que suelen res-
Maraviroc (Celsentri), solicitado por cin mediada por la UGT1A1. Cuando se ponder mal a la inmunizacin. La tasa de
Jess Sanz, Coordinador de VIH/SIDA. administra con frmacos inductores de respuesta aumenta de 70% con la vacu-
Se trata de un nuevo frmaco antiviral esta enzima como la rifampicina se debe na habitual a 90% con esta. Solo puede
que est autorizado para el tratamiento duplicar la dosis. El nmero de pacientes administrarse por va intramuscular. El
de pacientes adultos pretratados infec- candidatos a recibir este frmaco es coste es el doble de la vacuna habitual
tados solo por virus de la inmunodefi- bajo, unos 16 pacientes, con 3 nuevos Engerix (a dosis doble) pero es muy
ciencia humana (VIH-1) con tropismo al mes. Su precio es superior al de otros eficaz y solo se va a administrar a unos
CCR5 detectable, en combinacin con antirretrovirales y en muchos casos se pocos pacientes (unos 30 al ao). La
otros medicamentos antirretrovirales. utiliza junto con el maraviroc porque incidencia de reacciones adversas es un
Maraviroc pertenece a una nueva clase son pacientes con mltiples resistencias. poco superior a Engerix. Finalmente,
teraputica denominada antagonistas de Finalmente se decide recomendar su se decide recomendar su inclusin en la
CCR5: se une selectivamente al co- inclusin en la Gua Farmacoteraputica Gua Farmacoteraputica para la inmu-
receptor humano de quimioquinas CCR5, para el tratamiento de la infeccin por nizacin activa frente a la infeccin
impidiendo la entrada en las clulas del VIH-1 en pacientes adultos tratados por el virus de la hepatitis B (VHB)
VIH-1 con tropismo CCR5. Es necesario previamente y que presentan signos en pacientes con insuficiencia renal
disponer de l para aquellos pacientes de replicacin del virus a pesar de (incluyendo pacientes pre-hemodializa-
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dos y hemodializados). Reumatologa. Se trata de un bifosfonato porque presenta pocas ventajas frente
Complejo de hidrxido de hierro que est autorizado para el tratamien- a citalopram u otros ISRS, y su precio
(III)-dextrano de bajo peso molecular to de la osteoporosis postmenopusica. es muy superior al de los otros ISRS
(Cosmofer), solicitado por Guillermina Existen formulaciones de administracin para los que ya existen medicamentos
Barril del Servicio de Nefrologa. Se trata oral diaria o mensual, pero solo solicitan genricos. Adems, prximamente se va
de un preparado parenteral de hierro que la formulacin de 3 mg que se adminis- a elaborar un protocolo de tratamiento de
se puede administrar tanto por va intra- tra por va intravenosa una vez cada 3 la ansiedad y la depresin para nuestro
venosa como por va intramuscular, a meses. Los pacientes deben tener bue- rea sanitaria, por lo que debemos espe-
diferencia de los preparados disponibles nos niveles de vitamina D porque por esa rar a ver que frmacos se recomiendan.
hasta ahora que solo se pueden admi- va puede producir hipocalcemia. Otro Cuando el protocolo est elaborado se
nistrar por va intravenosa (Venofer). efecto adverso frecuente es el sndrome puede volver a evaluar este principio
La va intramuscular supone una serie de pseudogripal. Existen ensayos clnicos, activo.
ventajas frente a la va intravenosa: es que se han realizado con diferentes for- Bisoprolol (Emconcor, Euradal),
ms cmoda para los pacientes, es ms mulaciones, en los que se ha demostrado solicitado por el Dr Snchez Vegas del
segura y es ms barata; es de primera que aumenta la densidad mineral sea y Servicio de Cardiologa. Se trata de
eleccin en los pacientes con asma, disminuye la incidencia de fracturas ver- un bloqueante de los receptores beta-1
trastornos alrgicos y trastornos infla- tebrales, pero todava no ha demostrado adrenrgicos altamente selectivo, des-
matorios. No obstante, debemos tener prevencin de las fracturas de cadera provisto de actividad estimuladora y de
en cuenta que Venofer es ms seguro o perifricas. La nica ventaja es que efecto estabilizador de membrana. Est
porque es hierro sacarosa y la va IM es se puede administrar cada 3 meses, autorizado para el tratamiento de la
poco utilizada en el hospital. Adems, pero el cido zoledrnico iv se puede hipertensin, la angina de pecho crnica
Cosmofer es ms caro. Finalmente administrar una vez al ao y ya ha reci- estable y la insuficiencia cardiaca crnica
se decide recomendar la inclusin en la bido el dictamen favorable de la EMEA. estable de moderada a grave. Existen
Gua Farmacoteraputica de Cosmofer Adems, el precio del ibandrnico iv es numerosos beta-bloqueantes para el tra-
restringido solo para aquellos pacien- ms alto que el de zoledrnico iv. Otra tamiento de las dos primeras indicaciones
tes que lo requieran por va intra- ventaja es el tiempo de administracin y comparte indicacin para el tratamiento
muscular, pero por va intravenosa se ya que se infunde por va iv en 15-30 de la ICC con carvedilol y metoprolol.
seguir utilizando Venofer. s y el zoledrnico requiere una infusin No aporta ventajas frente a estos otros
de 1 h. Solo se utilizara para pacientes beta-bloqueantes. No existe justificacin
Tambin se ha sustituido la solucin
que no toleren la va oral, pero en ese para administrarlo en situacin aguda,
de Collins, que se ha dejado de fabricar,
caso es mejor utiliza el cido zoledrnico lo que sera un motivo para incluirlo en
por Viaspan solucin para la conserva-
porque se administra una vez al ao. la Gua Farmacoteraputica. El nico
cin de rganos. Adems, el dispositivo
Finalmente se decide no incluirlo en la motivo para incluirlo sera para continuar
Optiset de insulina glargina (Lantus) se
Gua Farmacoteraputica porque ya est el tratamiento de aquellos pacientes que
ha sustituido por el dispositivo Solostar
disponible el cido zoledrnico iv que ya lo estaban recibiendo antes de ingresar;
porque es ms fcil de usar y el coste
ha recibido el visto bueno de la EMEA y no obstante, ese mismo argumento se
es igual.
se administra una vez al ao. podra utilizar para casi todos los frma-
Adems, en los ltimos meses la
Escitalopram (Cipralex, Exertia), cos y no podemos disponer de todos.
Comisin de Farmacia y Teraputica
solicitado por Elena Ezquiaga del Servicio Para el tratamiento de la insuficiencia
decidi no recomendar la inclusin de
de Psiquiatra. Se trata de un antidepre- cardiaca el bisoprolol no aporta nada
los siguientes principios activos:
sivo, que es el enntimero activo del con respecto a carvedilol por lo que no
Morfina oral lquida (Oramorf), citalopram. Se ha estudiado en varios se incluye en la GFT. Por otro lado, se
solicitado por el Servicio de Oncologa ensayos clnicos en los que ha demos- decide aadir a la Gua la formulacin de
Radioterpica. Se trata de una solu- trado un eficacia similar o ligeramente 25 mg de carvedilol para una ms fcil
cin acuosa de morfina para administra- superior a otros frmacos inhibidores dosificacin de ste.
cin por va oral o sonda nasogstrica. selectivos de la recaptacin de seotonina Por otro lado, la Comisin de Farmacia
Existen otras presentaciones de morfina (ISRS) (paroxetina, sertralina, citalo- y Teraputica ha revisado el grupo B05
de liberacin rpida que se pueden admi- pram), o venlafaxina o duloxetina, pero de la Gua Farmacoteraputica (susti-
nistrar tambin por sonda nasogstrica no presenta grandes ventajas frente a tutivos del plasma y soluciones para
como Sevredol que son comprimidos citalopram y es bastante ms caro que infusin), y ha decidido realizar los
que se pueden fraccionar o machacar. ste porque ya existe como genrico. siguientes cambios:
Tambin hay una presentacin de libera- Debemos tener en cuenta que existe una - Retirar el Rheomacrodex y la
cin retardada (Skenan) que se puede recomendacin de la Direccin General Gelafundina porque casi no se
administrar por sonda nasogstrica, a de Farmacia y Productos Sanitarios de utilizan y pueden ser sustituidos por
diferencia del MST. Tambin dispone- la Comunidad de Madrid de no incluir en otras soluciones.
mos de otros analgsicos opioides en la Gua Farmacoteraputica derivados
presentacin acuosa para va oral como - Se decide incluir el Isohes 6% y de-
enantimeros porque no suelen aportar
oxicodona en solucin oral (Oxynorm) jar el Voluven transitoriamente con
grandes ventajas. Adems, nos preocu-
o fentanilo bucal en comprimidos para idea de retirarlo dentro de unos me-
pa la repercusin que pueda tener en
chupar (Actiq). Finalmente se decide ses. Los dos son hidroxietilalmidn al
Atencin Primaria la inclusin de este
no recomendar la inclusin de morfi- 6%, pero la ventaja de Isohes 6% es
frmaco en la Gua Farmacoteraputica,
na oral lquida (Oramorf) en la Gua que est balanceado ya que posee
ya que al observar el consumo y el
Farmacoteraputica porque disponemos potasio, calcio, magnesio, acetato
gasto de ISRS en el rea 2, se aprecia
de otros opioides que se pueden admi- y malato, a diferencia de Voluven
una reduccin del consumo de todos
nistrar por va oral como Sevredol, que solo lleva sodio y cloro. El precio
los frmacos de este grupo excepto
Oxynorm y Actiq. es similar para los dos.
del escitalopram que est aumentando.
Ibandronato iv (Bonviva), solicitado Finalmente se decide no recomendar su
por Santos Castaeda del Servicio de inclusin en al Gua Farmacoteraputica
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FARMACOVIGILANCIA
Progresin tumoral, reduccin de la supervivencia y
riesgos cardiovasculares asociados a las Epoetinas
COMUNICACIN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS
Nota informativa de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios publicada el 26 de junio de 2008.
La Agencia Espaola de Medicamentos de cuello de tero, publicado tam- epoetinas no compensa el riesgo de
y Productos Sanitarios considera nece- bin en 2008 (2), que fue interrum- progresin tumoral y de acortamiento
sario informar a los profesionales sani- pido prematuramente debido a los de la supervivencia, y por tanto, que en
tarios de los cambios en las condicio- casos de tromboembolismo venoso estos pacientes las transfusiones san-
nes de uso de las epoetinas, como observados en los pacientes que guneas deben ser el mtodo preferido
consecuencia de la evaluacin realizada recibieron epoetinas. de tratamiento de la anemia sintom-
en Europa de las actuales evidencias Los resultados provisionales de tica en los pacientes que lo requieran.
cientficas sobre los riesgos asociados un estudio, an no publicado, que Pueden consultarse a este respecto la
al uso de estos medicamentos. muestran un incremento de la tasa nota pblica de la EMEA de 26 de junio
Las epoetinas (anlogos de la eritropo- de mortalidad en pacientes con de 2008 (12), y el correspondiente docu-
yetina humana) disponibles en Espaa cncer de mama tratadas con dar- mento de preguntas y respuestas (13).
son: epoetina alfa (Epopen, Eprex), bepoetina alfa. Tomando como base la informacin
darbepoetina alfa (Aranesp), epoeti- Estos resultados se incorporan a la disponible y las conclusiones de la eva-
na beta (Neorecormon), metoxi-polie- evidencia procedente de estudios luacin llevada a cabo por el CHMP, la
tilenglicol epoetina beta ( Mircera) anteriores que muestran un incre- AEMPS considera necesario informar
y epoetina delta ( Dynepo). An no mento de riesgo de la morbi-morta- a los profesionales sanitarios de lo
lidad asociada al uso de epoetinas siguiente:
estn comercializadas en Espaa
Binocrit (epoetina alfa) y Retacrit en pacientes con tumores slidos La administracin de epoetinas
(epoetina zeta). Todas ellas estn indi- para obtener niveles elevados de debe restringirse nicamente
cadas para el tratamiento de la anemia hemoglobina (3, 4). En concreto, a las indicaciones autorizadas
sintomtica en pacientes con insufi- un riesgo de progresin del tumor, para cada una de ellas, en las
ciencia renal crnica; adems algunas de tromboembolismo venoso y de cuales el balance beneficio/ries-
estn indicadas para el tratamiento de menor tiempo de supervivencia. En go se mantiene favorable.
la anemia en pacientes con neoplasias algunos de estos estudios se utiliz El uso de epoetinas para el tra-
tratados con quimioterapia (Aranesp, epoetina en pacientes que no reci- tamiento de anemia asociada a
Epopen, Eprex, Neorecormon). ban quimioterapia (indicacin no insuficiencia renal crnica o a
autorizada). la quimioterapia antineoplsica
Los riesgos analizados se relacionan,
por un lado, con los niveles elevados Con motivo de estos datos, el Comit debe realizarse nicamente si es
de hemoglobina, que pueden aparecer de Medicamentos de Uso Humano de sintomtica y tiene un impacto
en todos los pacientes; y por otro lado, la EMEA (CHMP) y su grupo de traba- en el estado de salud del pacien-
con el impacto de los propios medica- jo de Farmacovigilancia (PhVWP) ha te.
mentos sobre la progresin del cncer realizado una revisin de toda la infor- La concentracin de hemoglobi-
y la supervivencia en pacientes onco- macin disponible sobre la seguridad na a alcanzar como objetivo del
lgicos. de la administracin de epoetinas en uso de epoetinas debe estable-
pacientes con insuficiencia renal crni- cerse en el intervalo de 10 a 12 g/
En relacin con los pacientes con ca y con neoplasias no mieloides. Las
insuficiencia renal crnica, varios dl, sin superar los 12 g/dl. Niveles
conclusiones de esta revisin indi- superiores a los necesarios para
estudios (5, 6), y un metaanlisis (7) de can que el uso de epoetina en estos
ensayos clnicos en los que se admi- controlar la sintomatologa del
pacientes mantiene un balance benefi- paciente o evitar la transfusin
nistr epoetina para obtener niveles cio/riesgo favorable, recomendndose
elevados de hemoglobina (superiores a no aportan beneficios adiciona-
su uso para el tratamiento de la anemia les y van acompaados de un
12 g/dl), muestran que este uso puede nicamente si es sintomtica y fijando
asociarse con un incremento de la mor- incremento de riesgo de morbi-
como objetivo que los niveles de hemo- mortalidad.
bilidad cardiovascular y mortalidad glo- globina no superen los 12 g/dl.
bal. Se deben seguir estrictamente
Pueden consultarse a este respecto la las recomendaciones estableci-
En relacin con los pacientes onco- nota pblica de la EMEA de 23 de octu-
lgicos, se han analizado los siguientes das en la ficha tcnica de las dis-
bre de 2007 (8) y la nota de prensa de tintas epoetinas, especialmente
resultados: la reunin del CHMP de enero de 2008 en lo que se refiere a la monito-
Un meta-anlisis publicado en la (9). Para una informacin ms detallada rizacin de las concentraciones
revista JAMA, cuyos resultados tambin pueden consultarse los infor- de hemoglobina y el ajuste de
muestran un incremento de riesgo mes pblicos de evaluacin adoptados dosis en funcin de sus resulta-
de tromboembolismo venoso (TEV) por el PhVWP (10, 11). dos.
y de la mortalidad, asociados a la Adems, y especficamente para los
administracin de epoetina en el Debido a que el uso de epoeti-
pacientes con cncer, el CHMP ha nas en pacientes con cncer se
tratamiento de la anemia asociada concluido que en pacientes con una
a cncer (1). ha asociado a progresin de la
expectativa de vida razonablemente enfermedad y acortamiento de la
Un estudio en mujeres con cncer larga, el beneficio de la utilizacin de supervivencia, las transfusiones
PdF 2008 VOL. 14 N4 PGINA 59

sanguneas deben ser la opcin llos casos en los que los bene- den consultarse en la web de la AEMPS:
preferente para el tratamiento ficios, en trminos de calidad www.agemed.es.
de la anemia asociada al cncer de vida del paciente, superan el Finalmente se recuerda la importancia
en pacientes en tratamiento con posible riesgo de progresin de de notificar todas las sospechas de reac-
quimioterapia y con un buen pro- la enfermedad. ciones adversas al Centro Autonmico
nstico de la enfermedad. Deber Esta informacin se est incorporan- de Farmacovigilancia correspondiente.
considerarse en primer lugar el do a las fichas tcnicas de las distintas
uso de epoetinas slo en aque- epoetinas disponibles, las cuales pue-
REFERENCIAS
1. Bennet C.L. et al. Venous Thromboembolism and Mortality Associated With N Engl J Med 2006; 355: 2085-98.
Recombinant Erythropoietin and Darbepoetin Administration for theTreatment of 8. EMEA. Public Statement. Epoetins and the risk of tumour growth progression and
Cancer-Associated Anemia. JAMA 2008; 299: 914-24 thromboembolic events in cancer patients and cardiovascular risks in patients with
2. Thomas et al. Phase III trial to evaluate the efficacy of maintaining hemoglobin chronic kidney disease. London, 23 October 2007. Doc. Ref. EMEA/496188/2007.
levels above 12.0 g/dL with erythropoietin vs above 10.0 g/dL without erythropoietin Disponible en: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pus/49618807en.pdf.
in anemic patients receiving concurrent radiation and cisplatin for cervical cancer. 9. EMEA. Committee for medicinal products for human use january 2008 plenary
Gynecol Oncol 2008, 108(2): 317-25. meeting monthly report. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/
3. Wright JR et al. Randomized, Doble-Blind. Placebo-Controled Trial of Erythropoietin press/pr/3712408en.pdf.
in Non-Small-Cell Lung Cancer With Disease-Related Anemia. J Clin Oncol 2007; 10. MHRA Public Assessment Report Epoetins for the management of anaemia
25: 1027-32 associated with cancer: risk of tumour progression and mortality. November 2007
4. Henke M et al. Do Erythropoietin Receptors on Cancer Cells Explain Unexpected 11. MHRA Public Assessment Report Epoetins for the management of anaemia
Clinical Findings?. J Clin Oncol 2006; 24: 4708-13 in patients with chronic renal disease: mortality and cardiovascular morbidity. Nov
5. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, KrumH. Mortality and target haemoglobin 2007
concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythro- 12. EMEA Press Release: EMEA recommends a new warning for epoetins for their
poietin: a meta-analysis. Lancet 2007; 369: 381-388 use in cancer patients
6. Tilman BD et al. Normalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic 13. EMEA Questions and Answers on Epoetins and the risk of tumour growth and
Kidney Disease and Anemia. N Engl J Med 2006; 355: 2071-84 blood clots in the veins.
7.Singh AK et al. Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease.

Agonistas dopaminrgicos ergticos en enfermedad de Parkinson:


el riesgo de fibrosis valvular cardiaca
COMUNICACIN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS
Nota informativa de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios publicada el 27 de junio de 2008.
La Agencia Espaola de Medicamentos y cabergolina (ver Nota Informativa dada debe ser de 3 mg/da para
y Productos Sanitarios (AEMPS) desea 2007/06), incluyendo recomendaciones ambos medicamentos.
informar sobre nuevas advertencias y al respecto. Se ha de actualizar la informacin
contraindicaciones de los derivados A su vez, el Comit de Medicamentos del producto en cuanto a la fre-
ergticos con actividad dopaminrgica de Uso Humano (CHMP) de la Agencia cuencia de fibrosis valvular cardia-
en el tratamiento de la enfermedad Europea de Medicamentos (EMEA), ca, debindose considerar como
de Parkinson: pergolida (Pharken, mediante un procedimiento de arbitraje reaccin adversa muy frecuente
Pergolida EFG), cabergolina (Sogilen, en el mbito europeo, ha evaluado el (se presenta en ms de 1 de cada
Cabergolina EFG), bromocriptina riesgo de reacciones fibrticas de estos 10 pacientes que toman cualquiera
(Parlodel) y lisurida (Dopergin), en derivados ergticos, con especial aten- de los dos medicamentos).
relacin con el riesgo de fibrosis valvular cin sobre la fibrosis valvular cardiaca. Asimismo, se insta a los labora-
cardiaca. En la revisin se ha incluido informa- torios titulares de ambos medica-
Algunos de estos medicamentos (bro- cin procedente de ensayos clnicos, mentos a que realicen estudios
mocriptina, cabergolina y lisurida) estn estudios observacionales y notificacin para determinar el seguimiento
tambin indicados para el tratamien- espontnea de sospechas de reaccio- de estas recomendaciones por
to de trastornos hiperprolactinmicos nes adversas de estos cuatro medica- parte de los prescriptores, as
e inhibicin/supresin de la lactancia. mentos, as como de dihidroergocripti- como el impacto de las mismas
Uno de los medicamentos que contiene na (no comercializado en Espaa). sobre la incidencia de fibrosis
cabergolina (Dostinex) tan solo dis- El CHMP ha concluido que se debe valvular cardiaca.
pone de estas ltimas indicaciones, sin mantener la autorizacin de comercia- 2. Bromocriptina y lisurida:
estar autorizado su uso en enfermedad lizacin de los medicamentos citados,
de Parkinson. No es posible estimar el riesgo de
incluyendo los siguientes cambios en la
fibrosis valvular cardiaca asocia-
LA PRESENTE NOTA INFORMATIVA informacin de prescripcin y las condi-
da a su uso. No obstante, dado
SOLO HACE REFERENCIA AL USO ciones de uso autorizadas para reducir
que no se puede descartar una
DE ESTOS MEDICAMENTOS EN LA el riesgo de reacciones fibrticas:
relacin causal, se van a reforzar
ENFERMEDAD DE PARKINSON. 1. Pergolida y cabergolina: las advertencias sobre el posible
En relacin con este asunto, la Agencia El riesgo de reacciones fibrticas, riesgo de fibrosis, especialmen-
Espaola de Medicamentos y Productos y en particular fibrosis valvular te en pacientes en tratamiento
Sanitarios (AEMPS) emiti en 2004 y cardiaca, es un riesgo conocido con estos medicamentos a dosis
2007 sendas Notas Informativas en las y parece ser mayor que para altas durante largos perodos de
que se informaba sobre el riesgo de el resto de medicamentos del tiempo.
fibrosis valvular cardiaca asociado a grupo. Se contraindica el uso de bromo-
pergolida (ver Nota Informativa 2004/12)
La dosis mxima diaria recomen- criptina en pacientes con antece-
PGINA 60 PdF 2008 VOL. 14 N4

dentes de valvulopatas cardia- riores a 30 mg/da, se deber o No utilizar en aquellos


cas y se reduce la dosis mxima revisar dicho tratamiento, tenien- pacientes que presenten
diaria recomendada a 30 mg/da. do en cuenta las nuevas reco- evidencia anatmica o
La AEMPS proceder a la actuali- mendaciones posolgicas. antecedentes de trastornos
zacin de la informacin contenida en Se recuerda que se debern fibrticos.
las fichas tcnicas y prospectos de seguir las recomendaciones o Llevar a cabo un segui-
los medicamentos citados, y recomien- ya establecidas para el trata- miento del paciente, reali-
da a los profesionales sanitarios lo miento con cabergolina y per- zando un ecocardiograma
siguiente: golida, incluidas en las Notas entre los 3 y 6 meses tras
Informativas emitidas previamen- el inicio del tratamiento, y
La fibrosis puede establecerse
te, y que figuran en las respecti- cada 6-12 meses posterior-
antes de la aparicin de los sn-
vas fichas tcnicas de ambos mente, segn evaluacin
tomas, por ello debe evaluarse el
medicamentos: clnica individualizada del
desarrollo de fibrosis, tanto en
o Utilizar slo como terapia paciente.
las vlvulas cardiacas como en
otras localizaciones, a lo largo de segunda lnea para el Se puede consultar la nota pblica
del tratamiento con derivados tratamiento de los signos y ( h t t p : / / w w w. e m e a . e u r o p a . e u / p d f s /
ergticos, en particular en los sntomas de la enfermedad human/press/pr/32239508en.pdf) y
pacientes que reciben dosis de Parkinson en pacientes documento de preguntas y respuestas
altas durante largos perodos de que no toleran o no res- (http://www.emea.europa.eu/pdfs/gene-
tiempo. pondan al tratamiento con ral/direct/pr/31905408en.pdf) de la EMEA
agonistas dopaminrgicos con estas consideraciones en su pgina
En aquellos pacientes tratados
no ergticos. web (www.emea.europa.eu).
con pergolida o cabergolina a
dosis superiores a 3 mg/da, o o Realizar un ecocardiograma
con bromocriptina a dosis supe- al inicio del tratamiento.

Rimonabant ( Acomplia) y trastornos psiquitricos


COMUNICACIN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS
Nota informativa de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios publicada el 22 de julio de 2008

El rimonabant (Acomplia) fue auto- tores de riesgo. Adems, la obesidad es (EMEA), ha concluido que la ficha tc-
rizado en la Unin Europea (UE) en ju- una condicin que puede estar asociada nica de Acomplia debe incorporar la
nio de 2006. Su indicacin autorizada es con trastornos depresivos. Como conse- siguiente informacin:
adyuvante de la dieta y el ejercicio para cuencia de la experiencia tras su comer- Los trastornos depresivos pueden
el tratamiento de pacientes obesos (IMC cializacin, en junio de 2007 se reforza- ocurrir en pacientes que no tienen
30 kg/m2), o pacientes con sobrepeso ron las advertencias a este respecto y se factores de riesgo evidentes, aparte
(> 27 kg/m2) con factor(es) de riesgo aso- estableci la contraindicacin en pacien- de la obesidad en s. En la expe-
ciados, como la diabetes tipo 2 o dislipe- tes con depresin mayor o en tratamiento riencia post-comercializacin, ms
mia. con medicamentos antidepresivos. de la mitad de los pacientes que
Hasta noviembre de 2007, se estima Posteriormente, se han continuado presentan este tipo de trastornos
que han recibido tratamiento con rimona- revisando en la UE los datos disponibles lo hacen dentro del primer mes de
bant aproximadamente 455.000 pacien- en relacin con los casos notificados por tratamiento, y aproximadamente el
tes en todo el mundo, mayoritariamente los profesionales sanitarios de trastornos 80% lo hacen dentro de los tres
en Europa. En Espaa, se ha comer- depresivos, ideacin suicida y agresivi- primeros meses. Debe realizarse
cializado en marzo de este ao 2008, y dad, tanto en pacientes con anteceden- un seguimiento activo de signos
se estima que han recibido tratamiento tes de problemas psiquitricos como en y sntomas de trastornos psiqui-
aproximadamente 3.000 pacientes. pacientes sin estos antecedentes. Hasta tricos, particularmente depresin,
Ya desde su autorizacin en 2006, la diciembre de 2007 se haban comu- despus del inicio del tratamiento.
informacin del producto (ficha tcnica) nicado 3.102 casos (confirmados por Si se diagnostica depresin duran-
inclua las alteraciones psiquitricas y en un profesional sanitario) de reacciones te el tratamiento con rimonabant,
particular los trastornos depresivos, como adversas en todo el mundo. El 49,5% ste debe suspenderse. Debe reali-
potenciales reacciones adversas asocia- (1.537) de estos casos incluan alguna zarse un seguimiento del paciente y
das al uso del producto. La informacin reaccin de tipo psiquitrico, de los cua- tratarlo adecuadamente.
procedente de ensayos clnicos, tanto les el 37% (571) se consideraron graves. Teniendo en cuenta todos estos
previos a la autorizacin de comercializa- Las alteraciones con mayor nmero de datos en relacin con las alteraciones
cin de rimonabant (1) como realizados notificaciones eran los trastornos depre- psiquitricas, la Agencia Espaola de
posteriormente (2) indican una frecuen- sivos, los relacionados con ansiedad Medicamentos y Productos Sanitarios
cia de trastornos depresivos o alteracio- y los trastornos de sueo. En Espaa, (AEMPS) considera necesario que los
nes del humor con sntomas depresivos de los 7 casos de sospechas de reac- profesionales sanitarios tengan en
de hasta un 10% de los pacientes en ciones adversas notificados desde su cuenta lo siguiente:
tratamiento con rimonabant, e ideacin comercializacin al Sistema Espaol de
El uso de rimonabant est con-
suicida de hasta un 1%. Farmacovigilancia, seis eran reacciones
traindicado en pacientes que
graves de tipo psiquitrico, de los que
Los factores de riesgo identificados son tengan depresin mayor y/o que
tres tenan sintomatologa depresiva.
la presencia o antecedentes de alteracio- estn recibiendo tratamiento
nes depresivas y el uso concomitante de Como consecuencia, el Comit de antidepresivo.
antidepresivos, no obstante tambin se Medicamentos de Uso Humano (CHMP)
No debe utilizarse rimonabant en
pueden presentar en pacientes sin fac- de la Agencia Europea de Medicamentos
PdF 2008 VOL. 14 N4 PGINA 61

pacientes con ideacin suicida, controlada. vos/alteraciones del humor acer-


o con antecedentes de ideacin Debe vigilarse activamente la ca de la necesidad de vigilar la
suicida y trastorno depresivo, a aparicin de sintomatologa psi- aparicin de tales sntomas y
menos que los beneficios del tra- quitrica en los pacientes en tra- consultar al mdico de inmediato
tamiento se consideren mayores tamiento con rimonabant, par- en caso de que aparecieran.
que los riesgos. Por tanto, estos ticularmente de sintomatologa En el caso de que se diagnosti-
antecedentes deben valorarse en depresiva. Se debe informar a que depresin o una enfermedad
cada caso concreto. Tampoco se los pacientes y a sus familiares, psiquitrica durante el tratamien-
recomienda su uso en pacientes especialmente a aquellos con to con rimonabant, ste debe
con enfermedad psiquitrica no historial de trastornos depresi- suspenderse.

Para una informacin ms detallada puede consultar las fichas tcnicas y prospectos de estos medicamentos en
la pgina web de la AEMPS (www.agemed.es).

REFERENCIAS
1. EMEA. European public assesment report (EPAR): Acomplia. (http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/acomplia/acomplia.htm).
2. Steven E. Nissen; Stephen J. Nicholls; Kathy Wolski; et al. Effect of Rimonabant on Progression of Atherosclerosis Trial: The STRADIVARIUS Randomized Controlled in
Patients With Abdominal Obesity and Coronary Artery Disease. JAMA. 2008;299(13):1547-60.

Los medicamentos marcados con este smbolo contienen principios acti-


vos de reciente autorizacin (menos de 5 aos), por lo que son prioritarios para
la noticacin de sospechas de reacciones adversas (RD 1344/2007).

ENSAYOS CLNICOS
Estudio CORTICUS: falta de eficacia de la hidrocortisona en
el shock sptico
Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.
N Engl J Med 2008 Jan 10; 358: 111-24.

La sepsis y su manifestacin ms trata de un ensayo clnico, multicntrico, los pacientes incluidos: a los 28 das
grave, el shock sptico, son una causa controlado, aleatorizado y doble ciego, haban muerto el 34.3% de los pacientes
importante de mortalidad y morbilidad en realizado en 499 pacientes con shock que recibieron hidrortisona y el 31.5%
todo el mundo. La incidencia ha aumen- sptico de menos de 72 horas de evolu- del grupo placebo. La proporcin de
tado en los ltimos aos (ocurre en 2 a cin, ingresados en UCI. Se asignaron a pacientes en los que se consigui revertir
20% de los pacientes ingresados depen- recibir tratamiento con 50 mg hidrocorti- el shock fue similar en los dos grupos,
diendo de los estudios) y la mortalidad es sona intravenosa o placebo cada 6 horas pero en el grupo de tratamiento el shock
del 30 al 60%. durante 5 das. Posteriormente la dosis revirti con mayor rapidez. No obstante,
La utilizacin de corticosteroides en se redujo gradualmente en un periodo este efecto beneficioso del tratamien-
los pacientes con shock sptico ha sido de 6 das: 50 mg cada 12 horas los das to con hidrocortisona no se tradujo en
un tema muy controvertido durante dca- 6 a 8, 50 mg al da los das 9 a 11 y una reduccin de la morbimortalidad.
das. El uso de hidrocortisona o cortisol a despus se interrumpi. Se excluyeron De hecho, no hubo diferencias en el
dosis bajas (parecidas a las fisiolgicas) los pacientes que ya estaban recibiendo porcentaje de pacientes extubados ni
est ampliamente aceptado en este tipo corticosteroides o inmunosupresores, o en la duracin del ingreso. Adems,
de pacientes, aunque la evidencia pro- cuya expectativa de vida era inferior a los pacientes tratados presentaron ms
cede de unos pocos estudios con bajo 24 horas. El 87% de los pacientes de episodios de sobreinfeccin, incluyendo
tamao muestral y solo se ha demos- cada grupo recibieron todas las dosis nuevos casos de sepsis y shock sptico
trado su beneficio en los pacientes que planificadas. Los dos grupos fueron com- (ver tabla 1). Tambin hubo un aumen-
siguen hipotensos despus de al menos parables en cuanto a las caractersticas to de la incidencia de hiperglucemia
1 hora de resucitacin con lquidos y basales (ver tabla 1). e hipernatremia. Estos resultados pue-
vasopresores, cuyos niveles plasmticos La variable principal fue la mortalidad den indicar que el beneficio que pueda
de cortisol no aumentan despus de la a los 28 das en los 233 pacientes que producir la hidrocortisona al principio
administracin de corticotropina. no respondan al test de corticotropina del tratamiento es sobrepasado por los
(125 en el grupo de hidrocortisona y riesgos que produce un tratamiento ms
Por este motivo, se decidi realizar
108 en el grupo de placebo), pero no prolongado.
el estudio CORTICUS (Corticosteroid
Therapy of Septic Shock) para evaluar se encontraron diferencias significativas: El 77% de los pacientes empezaron el
la eficacia y seguridad de una dosis baja 39.2% con hidrocortisona versus 36.1% tratamiento en las primeras 12 h de ini-
de hidrocortisona en una amplia pobla- con placebo. Tampoco se encontraron cio del shock, pero en stos tampoco se
cin de pacientes con shock sptico. Se diferencias en la mortalidad entre todos encontr ningn beneficio significativo.
PGINA 62 PdF 2008 VOL. 14 N4

Tabla 1: Comparacin las caractersticas basales y los resultados a los 28 das en los grupos de estudio.
Hidrocortisona Placebo p
(n=251) (n=248)
Edad (aos, media + DE) 63 + 14 63 + 15 n.s.
Hombres / mujeres (%) 66% / 34% 67% / 33% n.s.
Raza blanca (%) 94% 92% n.s.
Patologa previa (%)
- Hipertensin arterial 35% 40% n.s.
- Insuciencia cardiaca 4% 8% n.s.
- Diabetes 20% 23% n.s.
- Cncer 19% 15% n.s.
- Insuciencia renal crnica 9% 9% n.s.
Categora de ingreso: mdico /ciruga urgente/ ciruga 32% / 55% / 12% 38% / 54% / 9% n.s.
programada (%)
Temperatura (C, media + DE) 37.9% + 1.5 38.0 + 1.4 n.s.
Frecuencia cardiaca (lpm, media + DE) 119 + 26 118 + 25 n.s.

Presin arterial sistlica (mmHg, media + DE) 94 + 23 95 + 27 n.s.

Tratamiento vasopresor o inotrpico 99% 98% n.s.


Cortisol basal (mg/dl) 28 + 20 29 + 20 n.s.
Ventilacin mecnica al inicio 91% 86% n.s.
Mortalidad a los 28 das 34.3% 31.5% 0.51
Mortalidad en la UCI 40.6% 36.0% 0.31
Mortalidad durante el ingreso 44.2% 40.8% 0.47
Mortalidad al ao 56.6% 54.0% 0.58
Duracin del ingresos en UCI (das, media + DE) 19 + 31 18 + 17 0.51
Duracin del ingreso en hospital (das, media + DE) 34 + 41 34 + 37 0.47
Reversin del shock 79.7% 74.2% 0.18
Tiempo hasta reversin del shock (das) (media e interva- 3.3 (2.9-3.9) 5.8 (5.2-6.9) <0.001
lo de conanza del 95%)
Pacientes extubados 52% 53% n.s.
Sobreinfeccin 33% 26% 0.05
Nuevo episodio de shock sptico 6% 2% <0.05
Hiperglucemia 85% 72% <0.05
Hipernatremia 29% 18% <0.05

DE= desviacin estndar; p= significacin estadstica; n.s. = no significativo

A causa del lento reclutamiento, el con un mayor nmero de pacientes. Para cin de hidrocortisona como tratamien-
ensayo se interrumpi cuando se haban detectar una reduccin de un 15% en el to adyuvante para el shock sptico, ni
incluido 499 pacientes, en vez de los 800 riesgo relativo de una tasa de mortalidad se recomienda el test de corticotropina
pacientes planeados, porque caducaba de 35% se requiere un estudio con al para determinar que pacientes deben
la medicacin del estudio. No obstante, menos 2600 pacientes. Esto requiere la recibir tratamiento con hidrocortisona.
aunque se reduzca el poder estadstico, colaboracin de mltiples unidades de De acuerdo a los resultados de otros
la probabilidad de que se hubiese encon- cuidados intensivos y la aportacin de estudios, la hidrocortisona podra tener
trado una diferencia estadsticamente recursos pblicos porque es difcil que un un papel en los pacientes que se tratan
significativa a favor de hidrocortisona es laboratorio farmacutico tenga inters en de forma temprana desde el inicio del
muy remota. promover este tipo de ensayos. shock y que no responden a dosis altas
Aunque el estudio CORTICUS es el Finalmente, en este estudio se demues- de vasopresores. No obstante, es nece-
mayor ensayo clnico en el que se evala tra que la administracin de dosis bajas sario hacer estudios especficos en estos
el efecto de los corticoides para el trata- de hidrocortisona no es beneficiosa en grupos de pacientes para confirmarlo.
miento del shock sptico, todava tiene los pacientes con shock sptico, inde-
un tamao insuficiente para detectar un pendientemente de la respuesta adrenal
beneficio clnicamente significativo, por a la corticotropina. Podemos concluir
Francisco ABAD SANTOS
lo que sera necesario realizar estudios que no se recomienda la administra-
PdF 2008 VOL. 14 N4 PGINA 63

Noticias de Farmacologa y Teraputica


Suplementos de testosterona a al sistema inmunitario para luchar contra sntomas menopusicos se debe admi-
edad avanzada el cncer de mama sugiere que podra nistrar la THS a la menor dosis efectiva
reducir la mortalidad en muchas pacien- y durante el menor tiempo posible. De
Un estudio publicado en JAMA (JAMA tes. La vacuna, que se ha ensayado en igual modo, la Sociedad Internacional de
2008; 299 (1): 39-52) muestra que la tes- 163 pacientes con tumores de mama, Menopausia apuesta por la conveniencia
tosterona no mejora la movilidad ni la est siendo desarrollada por la compa- de considerar la prescripcin de la THS
funcin cognitiva en pacientes de edad a Apthera de San Antonio (Estados para la prevencin de la osteoporosis
avanzada, aunque ayuda a aumentar la Unidos) con el nombre de NeuVax. Entre en mujeres posmenopusicas menores
masa muscular y a reducir la grasa cor- el 25% y el 30% de las mujeres con de 60 aos, que tienen un mayor riesgo
poral. El envejecimiento masculino est cncer de mama tienen tumores con de desarrollar esta enfermedad. El nivel
asociado con un gradual pero progresivo elevados niveles de HER-2. Sus tumores de aceptacin de la THS ha descendido
descenso de los niveles de testosterona tienden a crecer ms rpido y presentan desde la publicacin de un estudio en
y la disminucin de esos niveles est ms riesgo de recidiva que otros que no 2002 que alertaba de un aumento de
relacionada con muchos signos de enve- presentan esta protena. La mayora de problemas cardiovasculares y cncer de
jecimiento, como la reduccin de la masa estas mujeres estn en la actualidad, tra- mama en mujeres con dicho tratamiento.
y la fuerza musculares, el descenso de la tadas con trastuzumab. Los investiga- De hecho, desde la publicacin de estos
capacidad cognitiva y el aumento de la dores probaron NeuVax en pacientes en datos, entre el 40% y el 50% de las muje-
grasa abdominal. La investigacin com- quienes estos tumores generaron bajos res abandon el tratamiento en Espaa.
prob los efectos de este complemento niveles de HER-2 y en mujeres con altos El Dr. Palacios opina que las conclusio-
en la movilidad, la cognicin, la densidad niveles de esta protena. A los 30 meses nes de este estudio fueron injustamente
mineral sea, la composicin corporal, de seguimiento, la vacuna demostr que extrapoladas al haberse realizado con
los niveles de lpidos, la calidad de vida y era capaz de reducir a la mitad el riesgo un grupo de pacientes determinadas,
varios parmetros de seguridad en varo- de muerte en todos las pacientes. En el con dosis distintas a las que se aplican
nes mayores con niveles de testosterona grupo de aquellas con bajo nivel de HER- en Europa, de ah que haya que concien-
inferiores a los 13,7 nanomoles por litro 2 en sus tumores no se registr ningn ciar a los ciudadanos y a los propios pro-
(nmol/L) durante un perodo de seis fallecimiento. A causa de las pequeas fesionales de las ventajas de una correc-
meses. El ensayo incluy a 207 hombres proporciones de este estudio, presen- ta aplicacin del tratamiento. Aunque no
con edades comprendidas entre los 60 tado en la reunin anual de American es la panacea, s que sirve para corregir
y los 80 aos que recibieron 80 mg de Association for Cancer Research, de San en gran medida los sntomas menopu-
testosterona o placebo dos veces al Diego, los resultados de supervivencia sicos. El riesgo de cncer de tero con
da. Los resultados demostraron que no son estadsticamente significativos. la THS es mnimo ya que los progest-
este suplemento logr aumentar la masa Sin embargo, mostraron, en esta mues- genos protegen el tejido de revestimien-
muscular de los individuos y reducir la tra, que el cncer reapareci en el 10,7% to del tero y, cuando se administran
grasa abdominal, pero no mejoraron la de las pacientes con bajos niveles de continuamente, puede incluso reducir el
fuerza ni la capacidad motora de los esta protena vacunados y en el 18,2% riesgo de este cncer. Las conclusiones
participantes. La funcin cognitiva, la del grupo de control. La fase III de esta de un anlisis realizado con datos de 35
densidad mineral sea y los niveles de investigacin con NeuVax se har sobre pases, revela la importancia de no aban-
colesterol HDL no se modificaron. Al final ms de 700 mujeres con tumores con donar dicho tratamiento, ya que resulta
del estudio, el 47,8% de los hombres bajos niveles de HER-2, un grupo para daino a corto plazo y empeora la salud
del grupo que recibi testosterona y el el que en la actualidad, no hay terapias y la calidad de vida. Entre el 50% y el
35,5% de los que recibieron placebo disponibles. La produccin masiva de 80% de las mujeres que suspendieron
presentaban sndrome metablico. Los esta vacuna sera muy barata, en con- su tratamiento reconoce haber vuelto
parmetros de calidad de vida no fueron traposicin a los actuales frmacos. Si a sufrir sntomas climatricos intensos,
diferentes entre los dos grupos y no se los primeros resultados obtenidos en un propiciando incluso que una de cada
notificaron episodios adversos de rele- estudio son confirmados en un ensayo cuatro mujeres (hasta el 25%) decidieran
vancia en ninguno de los dos grupos de ms amplio, la vacuna podra convertir- retomar la terapia hormonal. Diversos
participantes. Los suplementos de tes- se en una nueva terapia para el mayor estudios realizados en Estados Unidos
tosterona se asociaron a un aumento de subgrupo de pacientes con cncer de demostraron que solo tras ocho meses
concentracin de queratina en sangre y mama. de abandonar el tratamiento, un 15%
no se registraron efectos adversos en la de las pacientes presentaban depresin
Jess NOVALBOS
prstata, a pesar de que algunas inves- clnica diagnosticada, al tiempo que tam-
tigaciones previas apuntaban la posibili- bin se observ una disminucin de la
dad de que las terapias basadas en esta densidad mineral sea. Asimismo, tras
hormona podan incrementar el riesgo de THS segura y ecaz de los 45 a
un ao del abandono del tratamiento
cncer de prstata. 55 aos
hormonal se detect un incremento del
Francisco ABAD SANTOS El Dr. Santiago Palacios defiende el nivel de lpidos, de sntomas climatri-
uso de la terapia hormonal sustitutiva cos vasomotores, urogenitales, as como
(THS) para tratar los sntomas de la cambios de humor relacionados con el
Una vacuna contra el cncer de menopausia, a la menor dosis efectiva empeoramiento en calidad de vida.
mama podra reducir la mortali- y durante el menor tiempo posible. La
dad terapia hormonal para tratar la menopau-
sia resulta segura y eficaz si comienza a Francisco ABAD SANTOS
Un estudio sobre una vacuna experi- aplicarse entre los 45 y los 55 aos. En el
mental diseada con el fin de estimular momento en que aparezcan los primeros
PGINA 64 PdF 2008 VOL. 14 N4

SEMINARIOS DE INVESTIGACIN TRASLACIONAL (SIT)


El pasado 17 de junio celebramos el SIT-1. Acordamos 3- Lugar: Sala de reuniones de la 9 planta, junto al
lo siguiente: Servicio de Farmacologa Clnica.
1-Estructura y desarrollo de los SIT: 4- Hora y da: 15 horas, los martes.
Habr una exposicin informal de 30 minutos, seguida 5- SIT-2: Ttulo: Puede la genotipacin de los pacien-
de un coloquio de 30 minutos. Se presentar un tema tes predecir la citotoxicidad y la eficacia del metotrexa-
concreto, en el que puedan colaborar, o estn colabo- to?
rando distintos investigadores con metodologas y sabe-
Ponentes: Jess Novalbos (S. Farmacologa Clnica)
res complementarios, siempre pensando en integrar
bsicos y clnicos. Un investigador del S. de Reumatologa.
2- Frecuencia: Una vez al mes. Fecha: Martes 23 de septiembre de 2008.

MIEMBROS DEL SIT

Digestivo: Hematologa:
- Ricardo Moreno (rmoreno.hlpr@salud.madrid.org) - Adrin Alegre (aalegre.hlpr@salud.madrid.org)
- Javier Gisbert (gisbert@meditex.es) Medicina Interna:
Director de la FIB: - Carmen Surez (csuarez.hlpr@salud.madrid.org)
- Jess Cubero (jcubero.hlpr@salud.madrid.org) Nefrologa:
Endocrinologa: - Jos A. Snchez Tomero (jsanchez.hlpr@salud.madrid.org)
- Raffaele Carraro (rcarraro.hlpr@salud.madrid.org) Neurologa:
Farmacologa Clnica: - Camino Sevilla (csevilla.hlpr@salud.madrid.org)
- Francisco Abad (fabad.hlpr@salud.madrid.org) Reumatologa:
- Jess Novalbos (jnovalbos.hlpr@salud.madrid.org) - Isidoro Gonzlez (isidoro.ga@ser.es)
- Mara Cano (maria.cano@uam.es) - Jos Mara lvaro Gracia (jalvaro.hlpr@salud.madrid.org)
- Ana Ruiz (ana.ruiz@uam.es) - Santos Castaeda (scastas@inicia.es)
- Dolores Ochoa (mdochoa.hlpr@salud.madrid.org) - Ana Ortiz (lanult@mi.madritel.es)
- Antonio Garca (agg@uam.es) - Rosario Garca de Vicua (vicuna1@mi.madritel.es)
Gerente: - Alberto Garca Vadillo (grupofaes0058@eurociber.es)
- Jorge Gmez Zamora (jgomez.hlpr@salud.madrid.org)

Cualquier otro investigador interesado en participar en estos seminarios es bienvenido. Comunicar a Dra. Mara
Cano, Servicio de Farmacologa Clnica (maria.cano@uam.es).

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El uso de rosiglitazona est contraindicado en pa-
cientes con sndrome coronario agudo, y no se reco-
mienda en pacientes con cardiopata isqumica y/o
arteriopata perifrica.