LAMPIRAN 2.

Kuesioner Responden

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

JURUSAN ANALIS KESEHATAN BANDUNG

KUESIONER

Dibuat sebagai survey awal dalam rencana penelitian yang berjudul Gambaran
Aktivitas Enzim Laktat Dehidrogenase (LDH) Serum pada Penderita Asma

Bersediakah Bapak/Ibu untuk dijadikan sampel dalam penelitian saya?

Bersedia Tidak

Catatan :

Hasil pemeriksaan dapat diminta pada peneliti atau tidak karena hasil pemeriksaan
sangat dijaga kerahasiaannya.

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Sejak kapan Bapak/Ibu dinyatakan menderita asma?

Dalam seminggu, berapa kali penyakit asma Bapak/Ibu kambuh?

LAMPIRAN 1.

SURAT PERNYATAAN KEBERSEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Menyatakan dengan ini (bersedia/ tidak bersedia)* untuk menjadi responden

dalam penelitian yang berjudul Gambaran Aktivitas Enzim Laktat Dehidrogenase
(LDH) Serum pada Penderita Asma

*coret salah satu

Bandung, Mei 2012

Tanda Tangan

( )

Terima kasih atas bantuan, kesediaan dan perhatiannya.