SOAP Seruuu

Hari/tanggal SOA Planning
30/05/2017 S: - Planning diganosis

Panas (+), Kejang (-), Makan dan Cek urine, SE dan Ca
Minum sedikit, mual (+), BAB 4
kali dengan ampas (+).
O:
Keadaan umum: cukup - Planning terapi
Kesadaran : Composmentis KAEN 3B 1500cc/24 jam
Vital sign: Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
TD: 120/90 mmHg Inj. Phenitoin 2 x 30mg
Nadi: 130 kali/menit Ikalp 2 x cth1
RR: 30 kali/menit Zinc 1 x 20 mg
Suhu: 390C
Lacto B 2x1
Inj. Paracetamol 3x300 mg
Status Generalis:
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata Inj. Ondansetron 3x3 mg
cowong (-), pembesaran KGB (-
)
Thoraks:
Pulmo: normochest, gerak dada
simetris, sonor/sonor, ves/ves,
rhonki (-), wheezing (-)
Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

murmur (-)
Abdomen:
Cembung, distended (-), BU (+)
normal, supel, nyeri tekan (-),
timpani, turgor dalam batas
normal
Ekstremitas:
Akral hangat kering merah,
oedema (-), CRT < 2 dtk
A:
KDK + Diare Akut + Suspect
ISK
31
Panas (+) naik turun, muntah (-), CT Scan Kepala
makan minum menurun, BAB 1
kali ampas (+) dan lendir (+),
Kejang 4 kali
O: - Planning terapi
Keadaan umum: Cukup KAEN 3B 1500cc/24 jam
Kesadaran : Apatis Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Vital sign: Inj. Phenitoin 2 x 30 mg
TD: 110/90 mmHg Inj. Metronidazole 3x200 mg
Nadi: 112 kali/menit Ikalp 2 x cth1
RR: 32 kali/menit
Zinc 1 x 20 mg
Suhu: 380C
Lacto B 2x1
Status Generalis: Paracetamol 3x300 mg
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata Inj. Dexametashone 1 amp 3 x
cowong (-), pembesaran KGB (- 2mg
)
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
A:
Status Epileptikus + Diare Akut
+ Suspect ISK
32
Panas (+), masih ada kejang Kultur darah dan kultur urine
berulang dengan lama kejang
kurang lebih 3 menit, BAB 1 kali
cair ampas (+), BAB darah dan
lendir (-), BAK (+)
- Planning terapi
O: KAEN 3B 1500cc/24 jam
Keadaan umum: Lemah Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Kesadaran : Apatis Inj. Phenitoin 2 x 30mg
Vital sign: Inj. Metronidazole 3x200 mg
TD: 120/70 mmHg Ikalp 2 x cth1
Nadi: 120 kali/menit
Zinc 1 x 20 mg
RR: 30 kali/menit
Lacto B 2x1
Suhu: 39,50C
Status Generalis: Inj. Manitol 4x10 gram drip dalam
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata 30 menit
cowong (-), pembesaran KGB (- Inj. Dexametashone 3 x 2mg
)
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
Meningeal sign : (-)
A:
Status Epileptikus + Diare Akut
+ Suspect ISK
33
Panas (+) naik turun, BAB 3 kali
cair dan ampas (+), Kejang (-),
BAK (+)
Keadaan umum: Lemah KAEN 3B 1500cc/24 jam
Kesadaran : Sopor Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Vital sign: Inj. Gentamycin 2x40 mg
Nadi: 109 kali/menit Inj. Metronidazole 3x200 mg
RR: 25 kali/menit Zinc 1 x 20 mg
Suhu: 38,30C
Lacto B 2x1
Status Generalis:
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata Inj. Manitol 3x10 gram drip dalam
30 menit
) Inj. Dexametashone 3 x 2mg
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
Status Epileptikus e.c oedem
cerebri + Diare Akut + ISK
34
Panas (+) naik turun, kemarin
kejang 1 kali, mencret (+)
O:
Keadaan umum: Lemah - Planning terapi
Kesadaran : Sopor KAEN 3B 1500cc/24 jam
Nadi: 120 kali/menit Inj. Gentamycin 2x40mg
RR: 30 kali/menit Inj. Metronidazole 3x200 mg
Suhu: 38,00C Zinc 1 x 20 mg
Lacto B 2x1
Status Generalis:
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
cowong (-), pembesaran KGB (- Inj. Manitol 3x10 gram drip dalam
30 menit
)
Inj. Dexametashone 3 x 2mg
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
cerebri + Diare Akut + Suspect
ISK
35
Tadi malam kejang, kemudian
diberikan midazolam kejang
berhenti, diare 1 kali ampas (+)
Keadaan umum: Lemah KAEN 3B 1500cc/24 jam
Kesadaran : Somnolen Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Vital sign: Inj. Phenitoin 2 x 30mg
TD: 120/80 mmHg Inj. Gentamycin 2x40mg
RR: 36 kali/menit Inj. Midazolam 10 mg/menit
Suhu: 36,00C (syringe pump)
Zinc 1 x 20 mg
Status Generalis:
Lacto B 2x1
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
cowong (-), pembesaran KGB (- Inj. Paracetamol 3x300 mg (bila
temp 37,0 derajat celcius)
)
Inj. Manitol 4x5 gram drip dalam
Thoraks: 30 menit
Pulmo: normochest, gerak dada Inj. Dexametashone 3 x 2mg

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
cerebri + Diare Akut + Suspect
ISK
36
Kejang (-), panas menurun, BAB
3 kali lembek
O:
Kesadaran : Somnolen KAEN 3B 1500cc/24 jam
Zinc 1 x 20 mg
Status Generalis:
Lacto B 2x1
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
Inj. Paracetamol 3x300 mg (bila
temp 37,0 derajat celcius)
)
30 menit
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
37
Kejang (-), panas menurun,
muntah (-), BAB lembek 5 kali
O:
Zinc syr 1 cth 1
Status Generalis:
Lacto B 2x1
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
) Inj. Manitol 3x5 gram drip dalam
30 menit
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
38
Kejang (-), Panas (-), Muntah (-),
BAB lembek
O:
Zinc syr 1 cth 1
Status Generalis:
Lacto B 2x1
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
) Inj. Manitol 2x5 gram drip dalam
30 menit
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
39
Kejang (-), panas (-), muntah (-),
BAB lembek 6 kali ampas (+)
O:
As.Valproat (ikalp) 3x5 ml p.o
Status Generalis:
Zinc syr 1 cth 1
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
Lacto B 2x1
) Inj. Paracetamol 3x300 mg
Thoraks: 30 menit

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
cerebri + Diare Akut +ISK
40
Kejang (-), panas (-), mencret (-)
O:
Keadaan umum: Lemah
Kesadaran : Somnolen - Planning terapi
Vital sign: KAEN 3B 1500cc/24 jam
TD: 100/90 mmHg Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Nadi: 97 kali/menit Inj. Midazolam 5 mg/menit
RR: 36 kali/menit (syringe pump)
Suhu: 37,20C As.Valproat (ikalp) 3x5 ml p.o
Zinc syr 1 cth 1
Status Generalis: Lacto B 2x1
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
Inj. Manitol 2x2,5 gram drip dalam
)
30 menit
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
41
Kejang (-), panas (-), mencret (-)
BAB lembek 1 kali
O:
Keadaan umum: Lemah
Kesadaran : Apatis - Planning terapi
Vital sign: D5 1/5 salin 500 cc/24 jam
TD: 120/90 mmHg Inj. Midazolam 5 mg/menit
Nadi: 104 kali/menit (syringe pump)
RR: 32 kali/menit As.Valproat (ikalp) 3x5 ml p.o
Suhu: 37,80C Zinc syr 1 cth 1
Lacto B 2x1
Status Generalis: Inj. Paracetamol 4x300 mg
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
)
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
42
Panas (-), Tangan dan kaki kaku
sambil menangis, BAK dan
BAB (+)
O:
Kesadaran : Apatis D5 1/5 salin 500 cc/24 jam
Vital sign: Inj. Midazolam 5 mg/menit
TD: 120/90 mmHg (syringe pump)
Nadi: 101 kali/menit As.Valproat (ikalp) 3x5 ml p.o
RR: 30 kali/menit Zinc syr 1 cth 1
Suhu: 37,30C Lacto B 2x1
Status Generalis:
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
)
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
43
Spastik bila menangis, panas
naik turun , mencret (-),
O:
Keadaan umum: Lemah
TD: 100/70 mmHg Inj. Midazolam 1 mg/kg/menit
Nadi: 104 kali/menit Phenytoin 3x50 mg
Lacto B 2x1
Status Generalis:
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
)
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
44
Spastik/kejang (-), panas naik
turun, mencret (-), BAK (+)
O:
Keadaan umum: Lemah
Lacto B 2x1
Status Generalis:
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
Inj. Flukonazol 2x25mg
)
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
cerebri + Diare Akut (Membaik)
+ ISK
45
Spastik/kejang (-), panas naik
turun, mencret (-), BAK (+)
O:
Keadaan umum: Lemah
Lacto B 2x1
Status Generalis:
K/L: A/I/C/D (-/-/-/-), mata
Inj. Flukonazol 2x25mg
)
Thoraks:

murmur (-)
Abdomen:
normal
Ekstremitas:
Ektremitas spastik
Status Neurologis :
Babinski : (+)/(+)
Chaddock : (+)/(+)
Sensorik : sde
Motorik : sde
A:
cerebri + Diare Akut (Membaik)
+ ISK
46

SOAP Seruuu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP Seruuu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hari/tanggal SOA Planning

30/05/2017 S: - Planning diganosis

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Cor: S1S2 tunggal, gallop (-),

Anda mungkin juga menyukai