Anda di halaman 1dari 5

PENGAJUAN PENETAPAN SKP DAN REKOMENDASI

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Kapital

Kepada Yth.
Ketua PD PAFI DIY
melalui Ketua PC PAFI ...........................
di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Penetapan SKP dan Rekomendasidalam rangka
pengajuan STRTTK ulang, dengan data sebagai berikut :

1. Nama Lengkap, gelar


2. Tempat / Tanggal lahir
3. No.KTAN / NIAN
4. No.KTP
5. Alamat (sesuai KTP)
6. No.Handphone
7. Alamat email
8. Nama dan Alamat Tempat
Jadwal Kerja
Kerja :

Sarana ke-1

Sarana ke-2

Sarana ke-3

9. No. STRTTK Berlaku s.d:


10. No. SIKTTK Berlaku s.d :
Sarana ke-1
Sarana ke-2
Sarana ke-3

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :


1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy KTAN yang masih berlaku
3. Fotocopy STRTTK yang habis atau akan habis masa berlakunya
4. Fotocopy SIKTTK terakhir yang diperoleh (sesuai dengan tempat kerjanya)
5. Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai / Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
6. Fotocopy Sertifikat Pembelajaran dan/atau Pengabdian

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui : ......................, ......................... 20........


Ketua PC PAFI Kab/Kota ...................................
Pemohon,

.....................................................
...................................................
NIAN:
NIAN:
Lampiran 1.

BORANG DATA KINERJATTK

Nama TTK

No. KTAN / NIAN

Nama Tempat
Kerja

Alamat Tempat
Kerja

Tmt Mulai Kerja

*)
Lama Kerja .................. (.........................................) Tahun / Bulan
Tmt berhenti
(bila saat ini sudah tidak bekerja di sarana tersebut)
Kerja
Jumlah Jam Kerja
................... (..........................................) jam
Perminggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Jadwal *)
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d
.............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Keterangan
Lainnya

Mengetahui : ..............................., ................................ 20......


Kepala Instansi / Instalasi Farmasi / APA / PS
Yang bersangkutan :
........................................................

....................................................... ..........................................................
NIP/NRP/........... : NIAN :

Catatan :
Dibuat setiap tempat kerja
Lampiran 2

BORANG PEMBELAJARAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nama TTK

No. KTAN / NIAN

A. PEMBELAJARAN

Nomor & Tanggal Sertifikat, Nilai


No. Sebagai Penerbit Sertifikat
Judul Seminar / Pelatihan SKP

10

Jumlah SKP
B. PENGABDIAN MASYARAKAT

Tanggal
No. Jenis Kegiatan Sasaran Lokasi
Kegiatan

Mengetahui : ..............................., ................................ 20......


Ketua PC PAFI Kab/Kota .......................................
Yang bersangkutan :

.......................................................
..........................................................
NIAN :
NIAN :
BORANG PENILAIAN SKP

1. Nama Lengkap, gelar

2. Tempat / Tanggal lahir

3. No.KTAN / NIAN

4. Nomor STRTTK

Nilai SKP
No. Jenis
Pengusul Verifikator
1 Kinerja Kefarmasian (Praktek)
2 Pembelajaran :
a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

3 Pengabdian Masyarakat
a.
b.
c.
d.

TOTAL NILAI

..................................., ............................20......
Verifikator Yang Mengajukan

....................................................... ..........................................................
NIAN : NIAN :