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Evaluacin y manejo de la disnea en cuidados paliativos

Autores:
Deborah Dudgeon, MD, FRCPC
Joshua Shadd, MD, CCFP
Revisin de la literatura actual: Aug 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez: Jun 26, 2017.

INTRODUCCIN - La disnea es un trmino que se utiliza para caracterizar una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que se
compone de sensaciones cualitativamente distintas que varan en intensidad. La experiencia se deriva de las interacciones entre
mltiples factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales que pueden inducir secundarias fisiolgicas y las respuestas de
comportamiento [ 1 ].

La disnea, o falta de aire, abarca mltiples percepciones somticas que se describen de manera variada como hambre de aire,
aumento del esfuerzo de respiracin, opresin en el pecho, respiracin rpida, exhalacin incompleta o sensacin de asfixia. La
disnea es un sntoma multidimensional, consistente en aspectos afectivos y fsicos. Su presencia y gravedad no pueden deducirse del
examen fsico o de las investigaciones de laboratorio; debemos preguntarnos al respecto. Puede ocurrir en ausencia de signos fsicos
(por ejemplo, respiracin rpida, profunda o dificultosa) o hallazgos anormales en investigaciones tales como gases en sangre o
radiografas de trax.

El cuidado paliativo es una especialidad mdica interdisciplinaria que se centra en la prevencin y el alivio del sufrimiento y en el
apoyo a la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias que enfrentan enfermedades potencialmente mortales u
otras enfermedades graves. Los principios principales de los cuidados paliativos son la gestin de los sntomas; establecer objetivos
de atencin que estn en consonancia con los valores y preferencias del paciente; comunicacin consistente y sostenida entre el
paciente y todos los involucrados en su cuidado; psicosocial, espiritual y prctico, tanto para los pacientes como para sus cuidadores
familiares, y para la coordinacin entre los centros de atencin. El cuidado paliativo tiene como objetivo aliviar el sufrimiento en todas
las etapas de la enfermedad y no se limita al cuidado al final de la vida. Dentro de un modelo integrado de atencin mdica, los
cuidados paliativos se proporcionan al mismo tiempo que los tratamientos curativos o de prolongacin de la vida. (Ver"Beneficios,
servicios y modelos de cuidados paliativos de subespecialidad" .)

Este tema se centra en la evaluacin y el cuidado de pacientes con enfermedad terminal avanzada que desarrollan disnea. En el
tratamiento de las enfermedades pulmonares avanzadas, la tos, el estridor y la hemoptisis en las poblaciones de cuidados paliativos
se aborda el abordaje del diagnstico de disnea en adultos y el tratamiento de causas especficas de disnea.

VISIN DE CONJUNTO

Prevalencia - La disnea es frecuente en los pacientes con enfermedad avanzada que amenaza la vida ( tabla 1 ). Es uno de los
sntomas ms comunes reportados en pacientes con cncer terminal en los ltimos seis meses de vida ( figura 1 ). En una serie de
pacientes con cncer avanzado, aproximadamente el 30 por ciento inform disnea y de estos 70 por ciento inform de falta de aire
episdica, ms a menudo desencadenada por el esfuerzo [ 2 ].

La disnea tambin es comn en enfermedades que amenazan la vida de otros tipos. En una revisin sistemtica de la prevalencia de
11 sntomas en pacientes con enfermedad avanzada de cualquiera de los cinco diagnsticos (cncer, SIDA, cardiopata, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica [COPD] o enfermedad renal), la disnea fue uno de los tres sntomas presentes en> 50 por ciento de los
pacientes de los cinco grupos [ 3 ]. Independientemente del diagnstico, tanto la prevalencia y la gravedad de la disnea tienden a
aumentar con el tiempo, en particular en los ltimos seis meses de vida [ 4,5 ].

Impacto psicolgico y social - Disnea es un gran detrimento a la calidad de vida [ 6 - 9 ]. Se ha identificado como la variable ms
importante que influye en la voluntad de vivir entre los enfermos terminales de cncer [ 10 ] y la segunda razn ms comn para iniciar
la sedacin paliativa [ 11 , 12 ]. Pacientes disneicos con frecuencia el aislamiento social como consecuencia de la reduccin de los
niveles de actividad [ 13 - 15 ]. (Ver "Descripcin general de la gestin de los sntomas comunes sin dolor en los cuidados paliativos",
seccin sobre "sedacin paliativa" ).

Significado pronstico - disnea es un sntoma que se asocia con una supervivencia acortada en una variedad de enfermedades, en
particular los pacientes con cncer en fase terminal [4, 16 - 21 ]. Un estudio encontr que la presencia de disnea se asoci con una
mediana de supervivencia de menos de 30 das [ 18 ].

FISIOPATOLOGA Y CAUSAS DE LA DISNEA - La neurofisiologa de la disnea est relacionada con el control de la ventilacin, pero
distinto. (Ver "Fisiologa de la disnea" y "Control de la ventilacin" ).

La disnea es la percepcin de que la respuesta del msculo respiratorio es inadecuada o insostenible. Esta percepcin surge de la
corteza sensorial, que integra informacin de mltiples fuentes, incluyendo quimiorreceptores perifricos y centrales,
mecanorreceptores (provenientes de grandes vas respiratorias, parnquima pulmonar y pared torcica) y centros respiratorios
motores (tanto en la mdula como en la corteza motora). (Ver "Fisiologa de la disnea" .)
La disnea puede surgir de un aumento de la demanda ventilatoria, deterioro del proceso mecnico de ventilacin, o ambos. Las
causas especficas y las posibles intervenciones paliativas en esta poblacin se enumeran en la tabla ( tabla 2 ).

EVALUACIN DE LA DISPNEA - Los objetivos de una evaluacin formal de la disnea en los cuidados paliativos son comprender la
intensidad, la angustia y el impacto funcional de la disnea, diagnosticar factores potencialmente reversibles y supervisar la respuesta a
las intervenciones. Las causas comunes de la disnea en los cuidados paliativos con posibles intervenciones paliativas se enumeran en
la tabla ( tabla 2 ). La evaluacin de la disnea depende de su agudeza; los enfoques generales de la disnea no diagnosticada aguda y
crnica se proporcionan por separado. (Ver "Abordaje del paciente con disnea", seccin "Evaluacin de la disnea aguda" y "Abordaje
del paciente con disnea" ).

La deteccin de disnea con una herramienta de evaluacin de los sntomas validado, tal como la escala Memorial evaluacin de los
sntomas, forma corta (MSAS-SF ( figura 2 )), o la escala de evaluacin de sntomas Edmonton revisado (RESA ( tabla 3 )) [ 22 ], es
una primer paso para reconocer la presencia de disnea, pero no sus caractersticas especficas. (Ver "Aproximacin a la evaluacin de
los sntomas en cuidados paliativos", seccin 'Instrumentos de evaluacin y de calificacin de los sntomas' .) No hay ninguna
herramienta de evaluacin clnica estndar de oro, y ningn instrumento evala al mismo tiempo para la intensidad (qu tan grave es
su disnea ?), el impacto funcional (cmo la limitacin es la disnea?) y la angustia (qu tan incmoda es la disnea?)
[ 23 - 25 ]. (Ver"Enfoque de la evaluacin de los sntomas en los cuidados paliativos", seccin "Instrumentos de evaluacin y
clasificacin de los sntomas" .)

Calidad - Los pacientes emplean una variedad de trminos para describir su sensacin de falta de aire. Algunos descriptores tienden
a agruparse con ciertos diagnsticos (por ejemplo, "hambre de aire" y "sensacin de asfixia" para la insuficiencia cardaca versus
"exhalacin incompleta" y "opresin en el pecho" para el asma [ 26 ]), sugiriendo que diferentes procesos de la enfermedad,
anomalas, producen sensaciones cualitativamente distinguibles [ 27 , 28 ]. Los cuestionarios de disnea que utilizan listas de frases
descriptivas han demostrado algn beneficio en facilitar el diagnstico en el contexto clnico [ 29 ], pero no han encontrado una
aplicacin generalizada, tal vez porque muchos pacientes tienen mltiples anomalas fisiolgicas concurrentes.

Intensidad - Las herramientas ms utilizadas para medir la intensidad de la disnea en el contexto clnico son escalas numricas (0 a
10) y escalas visuales analgicas (0 a 100 mm). La escala de Borg modificada ( tabla 4 ) [ 30 ] asigna descriptores verbales a valores
numricos entre cero y diez y es una herramienta popular para evaluar la intensidad de la disnea en la literatura de investigacin.

Los mdicos y los miembros de la familia deben evaluar la disnea pidiendo a los pacientes cmo le falta el aire se sienten, en lugar de
estimar su grado de disnea del grado percibido de esfuerzo respiratorio (por ejemplo, taquipnea, el uso de los msculos accesorios)
[ 31 ]. Ocasionalmente, los pacientes con taquipnea moderada a grave no tendrn disnea. En contraste, los pacientes que no son
tachypneic pueden divulgar la disnea severa.

Impacto funcional - Los pacientes sin aliento inevitablemente reducen su nivel de actividad para acomodar la disnea, por lo que las
preguntas sobre las limitaciones en el desempeo de actividades especficas pueden ser utilizadas para evaluar el impacto de la
disnea. El Diagrama de Costo de Oxgeno ( figura 3 ) [ 32 ] pide a los pacientes que identifiquen el nivel de actividad que no pueden
realizar debido a la disnea, dando a los mdicos informacin valiosa sobre el impacto funcional del sntoma.

Distress causado por la disnea - La angustia causada por un sntoma surge no slo de la intensidad del sntoma, sino tambin de
otros factores como el impacto funcional y el significado de ese sntoma para el paciente (que puede ser influenciado por el tipo de
personalidad, las experiencias pasadas, el afrontamiento mecanismos, etc.). Los episodios agudos de falta de aire suelen ir
acompaados de sentimientos de ansiedad, miedo y posiblemente pnico [ 33 , 34 ]. Los pacientes pueden expresar temor a morir
durante un episodio agudo o al despertar en medio de la noche con hambre intensa de aire [ 35 , 36 ]. (Ver "Abordaje del paciente con
disnea", seccin "Evaluacin de la disnea aguda" ).

Las escalas estn disponibles que permiten una evaluacin de la cantidad de malestar causado por la disnea [ 37 - 39 ]. Uno de estos
instrumentos est representado en la figura ( figura 2 ). Sin embargo, muchos pacientes de cuidados paliativos estn en aguda o
severa angustia y no pueden usar las escalas como una herramienta de evaluacin.

Disnea y factores psicolgicos - La percepcin de la gente de la intensidad de la falta de aire puede verse afectada por factores
psicolgicos, como la ansiedad y la depresin. En una serie de estudios, la ansiedad est significativamente correlacionada con la
intensidad de la disnea, pero las correlaciones son bajas y slo explicar el 9 por ciento de la varianza en la intensidad de la falta de
aire [ 40 - 45 ].

Las puntuaciones de depresin sola [ 40 ] y en combinacin [ 45 ] con las puntuaciones de ansiedad tambin se correlacionan
significativamente con la intensidad de la disnea. Un estudio encontr que la depresin, no la ansiedad, se correlacion
significativamente en el anlisis univariante y multivariado con el efecto de la disnea en las actividades de la persona de la vida diaria
[ 40 ]. Sin embargo, los papeles relativos de la depresin y la ansiedad pueden depender de la duracin y la gravedad de la disnea. Un
estudio encontr que los pacientes tenan mayores niveles de ansiedad durante alta o media, en comparacin con los niveles ms
bajos de falta de aire [ 46 ]. Este estudio apoya la opinin de que la ansiedad es probablemente un factor ms prominente que la
depresin durante los episodios agudos de disnea. (Ver"Problemas psicosociales en enfermedades avanzadas", seccin sobre
"Ansiedad" y "Tratamiento de trastornos psiquitricos en pacientes con cncer", seccin sobre "Ansiedad" y "Trastorno de ansiedad
generalizada en adultos: Epidemiologa, patognesis, manifestaciones clnicas, curso, evaluacin y diagnstico " y " Trastorno de
pnico en adultos: Epidemiologa, patognesis, manifestaciones clnicas, curso, evaluacin y diagnstico " ).

Papel de las investigaciones - Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen (oxmetro de pulso, gases arteriales,
radiografas de trax, pruebas de funcin pulmonar, etc.) no son tiles para detectar la presencia o la gravedad de la disnea. Sin
embargo, estas investigaciones pueden ayudar a determinar la causa de la falta de aliento del paciente y guiar la eleccin de las
intervenciones de tratamiento ( tabla 2 ). Como ejemplo, la presencia de carcinomatosis linfangtica ( imagen 1 e imagen 2 ) podra
inducir el uso de diurticos y / o glucocorticoides. (Ver "Abordaje al paciente con disnea" y "Diurticos" a continuacin
y "Glucocorticoides" a continuacin.)

MANEJO - El objetivo final en el tratamiento de cualquier sntoma es reducir la angustia que provoca. Entre los pacientes que reciben
cuidados paliativos para la enfermedad terminal avanzada, las causas de la disnea son a menudo intratables. Sin embargo, si se
encuentra una causa tratable especfica de la disnea (por ejemplo, broncoespasmo, embolia pulmonar, la obstruccin de la va area
superior, derrame pleural), el tratamiento especfico de ese proceso puede ser apropiado dependiendo de la invasividad de la terapia y
los valores y preferencias del paciente ( tabla 2 ). El manejo de estas causas subyacentes especficas de la disnea est ms all del
alcance de esta revisin del tema y est cubierto en revisiones de temas individuales. Esta seccin se centrar en los tratamientos no
farmacolgicos y farmacolgicos que apuntan directamente al sntoma de la disnea [ 47].

Manejo no farmacolgico - En la tabla ( tabla 5 ) se describe un enfoque multidisciplinario de la disnea que aborda diversos factores
fisiopatolgicos desde la produccin de sntomas hasta la percepcin e interpretacin del sntoma . Los enfermeros (educacin), los
fisioterapeutas (terapeutas respiratorios), los terapeutas ocupacionales (ergonoma y estrategias de alojamiento), los dietistas (para
optimizar la nutricin) y los psiclogos / capellanes (para tratar el significado de los sntomas) tienen papeles importantes [ 48,49 ].

Medidas generales - Las medidas generales de apoyo utilizadas para aliviar la sensacin de falta de aire incluyen las siguientes:

Tcnicas de relajacin y apoyo psicosocial [ 50 ].

Modificacin en el nivel de actividad y uso de ayudas de bao y sillas de ruedas para aumentar la autonoma de los pacientes y
sus familias.
Uso de un ventilador con aire fro soplando en la cara [ 51-53 ].
La pared del trax y la vibracin de percusin intrapulmonar y los dispositivos mecnicos de insuflacin-exsuflacin pueden ser
tiles para los pacientes que tienen dificultad para movilizar secreciones [ 54 ].

Rehabilitacin pulmonar y terapia respiratoria - Existen buenas pruebas para apoyar el alivio de la disnea por rehabilitacin
pulmonar [ 55 , 56 ], aunque la mayora de los estudios incluyen principalmente o exclusivamente pacientes con EPOC. La
rehabilitacin pulmonar incluye entrenamiento fsico, apoyo psicosocial, terapia nutricional y estrategias de autogestin como la
respiracin labial diafragmtica y fruncida [ 57 ]. La rehabilitacin pulmonar tambin puede mejorar la tolerancia al ejercicio y los
parmetros psicolgicos entre los pacientes con cncer de pulmn, aunque los resultados son preliminares [ 58 ]. La rehabilitacin
pulmonar puede mejorar los dominios afectivo y de impacto de la disnea independiente de los efectos del entrenamiento fisiolgico
[ 59,60]. La rehabilitacin pulmonar podra no ser apropiada para pacientes con una esperanza de vida estimada
corta. (Ver "Rehabilitacin pulmonar" ).

Oxgeno - Estudios de oxgeno suplementario para el alivio de la disnea han mostrado resultados mixtos en pacientes hipoxmicos
con cncer y enfermedad pulmonar grave. La prescripcin generalizada de oxgeno no se justifica para el alivio de la disnea [ 61 ],
incluso en la fase de morir [ 62 ]. Sin embargo, basados en evidencia de calidad moderada, sugerimos un ensayo teraputico de
suplementos de oxgeno para el alivio de la disnea en pacientes hipoxmicos. Por el contrario, ningn estudio ha sugerido beneficio
para pacientes no hipoxmicos, y su uso en esta poblacin no se recomienda [ 63]. Nuestro enfoque es coherente con las directrices
basadas en la evidencia del Colegio Americano de Mdicos (ACP), que recomiendan oxgeno para el alivio a corto plazo de la
hipoxemia en adultos con disnea y enfermedad grave al final de la vida [ 64 , 65 ]. (Ver "Recomendaciones de grupos de expertos"
a continuacin.)

La mayora de los estudios sobre oxgeno suplementario para la paliacin de la disnea en pacientes de cuidados paliativos se han
realizado en cncer avanzado generalmente una mezcla de pacientes hipxicos y no hipxicos ( tabla 6 ). Una revisin sistemtica de
los ensayos controlados de la oxigenoterapia para la disnea en una mezcla de hipoxmico y no hipoxmico adultos [ 66 ] incluy tres
ensayos realizados en pacientes con cncer avanzado [ 67-69 ], tres ensayos de pacientes con insuficiencia cardaca [ 70-72] ], y uno
de los pacientes con cifoescoliosis [ 73 ]. Los autores concluyeron que no haba un beneficio consistente para el oxgeno sobre la
inhalacin de aire para la disnea debido al cncer en etapa final o insuficiencia cardiaca, aunque el nmero de ensayos fue
pequeo. (Ver"Abordaje del paciente con disnea" y "Terapia de oxgeno suplementario a largo plazo", seccin sobre "Indicaciones" .)

Sin embargo, incluso los ensayos que han limitado la intervencin a pacientes hipoxmicos se han mezclado en su estimacin del
beneficio del oxgeno suplementario.

Pacientes con hipoxemia - El oxgeno suplementario es una terapia estndar para el tratamiento sintomtico de
pacientes hipoxmicos en el aire ambiente [ 64,74 ]. Sin embargo, la presencia de hipoxemia no predecir con fiabilidad respuesta
sintomtica de la oxigenoterapia [ 67 , 75 ]. Los estudios de oxgeno suplementario para el alivio de la disnea han mostrado resultados
mixtos en pacientes hipoxmicos con cncer y enfermedad pulmonar grave:

En la tabla ( tabla 6 ) se resumen dos estudios sobre el papel de la suplementacin con oxgeno para la disnea en pacientes
hipoxmicos con pacientes con cncer avanzado . En un estudio, a un solo paciente se le administr oxgeno o aire comprimido
de manera aleatorizada y cegada y repetidamente inform un mayor alivio con oxgeno [ 76 ]. En el segundo estudio cruzado de
14 pacientes con disfuncin hipoxmica en pacientes con cncer terminal, la administracin de oxgeno a 5 l / min por mscara
facial se asoci con una mejora significativa en la escala analgica visual de la disnea en comparacin con el tratamiento del
aire 69 .
 Otros dos estudios cruzados en pacientes con cncer avanzado incluyeron tanto pacientes hipoxmicos como no hipoxmicos
[ 67,75 ]. En uno de los estudios, los grados similares de mejora ocurrieron con el aire y el tratamiento del oxgeno; basal de
oxgeno saturacin no predecir una mayor mejora con la terapia de oxgeno [ 67 ]. En el otro estudio, no hubo diferencia entre el
aire y el tratamiento con oxgeno en la preferencia del paciente o en la disnea, medida mediante una escala analgica visual
(EVA); tampoco hubo correlacin entre la saturacin de oxgeno y la puntuacin de disnea (EVA) [ 75 ].
De los tres ensayos que han evaluado los efectos a corto plazo de la terapia de oxgeno suplementario sobre la falta de aliento
en reposo en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada, dos informan mejora significativa de la disnea con oxigenoterapia
versus flujo de aire a travs de la cnula nasal o la boquilla [ 77,78 ] , mientras que un tercero no [ 79 ].

El beneficio percibido de la terapia con oxgeno en pacientes con disnea de fase terminal se extiende ms all de su capacidad para
revertir la hipoxemia; algunos pacientes reportan disnea disminuida a pesar de la hipoxemia no aliviada. Aunque existe un probable
efecto placebo del oxgeno y el simbolismo mdico inherente a su administracin, puede haber otras razones para este beneficio
percibido ( tabla 7 ). Varios estudios apoyan la hiptesis de que la estimulacin del nervio trigmino (rama V2) tiene un efecto
inhibitorio central en la disnea [ 79,80 ]. Por lo tanto, parte del efecto del oxgeno puede atribuirse a la estimulacin sensorial, y, como
se seal anteriormente, podra ser duplicado por la aplicacin de aire fresco en movimiento a la cara. (Ver "Manejo no
farmacolgico" arriba).

Pacientes no hipoxmicos - En pacientes que no son hipoxmicos, el oxgeno suplementario no parece ms probable que el aire
ambiente para aliviar la disnea. De los cinco estudios que incluyeron pacientes no hipoxmicos con cncer avanzado ( tabla 6 ),
ninguno mostr un beneficio estadsticamente significativo para la suplementacin de oxgeno [ 67-69,75,76,81,82 ]. A modo de
ejemplo, un ensayo multinacional aleatorizado de 239 pacientes no encontr diferencias entre el oxgeno y el aire ambiente a travs de
cnulas nasales para el tratamiento de la disnea refractaria en adultos no hipoxmicos ambulatorios [ 81 ].

Ventilacin no invasiva - La ventilacin no invasiva de presin positiva (NPPV) se refiere a la ventilacin con presin positiva que
se suministra a travs de una interfaz no invasiva (mascarilla nasal, mscara facial o tapones nasales), en lugar de una interfaz
invasiva (tubo endotraqueal, traqueotoma). NPPV se puede suministrar usando un ventilador estndar o un ventilador porttil (por
ejemplo, un ventilador de soporte de presin que proporciona una presin positiva en dos vas [BPAP]). El beneficio clnico se ha
demostrado con mayor intensidad en la acidosis respiratoria aguda en exacerbaciones de EPOC, hipoxemia por edema pulmonar
cardiognico, insuficiencia respiratoria hipoxmica en el husped inmunocomprometido y en pacientes con trastornos
neuromusculares avanzados como esclerosis lateral amiotrfica. (Ver"Ventilacin no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda en
adultos" y "Apoyo ventilatorio no invasivo continuo para pacientes con disfuncin muscular respiratoria" y "Tratamiento basado en
sntomas de esclerosis lateral amiotrfica", seccin sobre "Ventilacin no invasiva con presin positiva" .

NPPV puede considerarse como una medida paliativa en los pacientes moribundos que tienen disnea grave y han decidido renunciar a
las terapias de prolongacin de la vida y centrarse slo en medidas de confort [ 83 , 84 ]. En este contexto, NPPV puede utilizarse con
la intencin de reducir el trabajo de la respiracin, aliviar la disnea y ayudar a mantener la vigilia al reducir la cantidad de opioides
necesarios para mantener la comodidad. NPPV tambin se puede usar para prolongar la vida para satisfacer las metas a corto plazo
de un paciente (por ejemplo, dar tiempo a la familia para visitar) mientras provee una muerte confortable [ 85 ]. Ocasionalmente, NPPV
puede ser utilizado para manejar un episodio de insuficiencia respiratoria aguda reversible en un paciente que tiene una enfermedad
grave avanzada y / o potencialmente mortal y desea evitar la ventilacin mecnica invasiva [86 ].

Hay mucha variabilidad en la prctica y las actitudes con respecto al uso de NPPV al final de la vida [ 87 ]. Se dispone de datos
limitados sobre el uso de NPPV para aliviar la disnea en este entorno, su tolerabilidad y si es o no es un opioide ahorrador [ 88 ]. Los
datos disponibles se pueden resumir de la siguiente manera:

En un ensayo aleatorio de 200 pacientes hospitalizados con cncer en etapa terminal e insuficiencia respiratoria grave, se
demostr que la NPPV mejoraba la disnea mucho ms rpidamente que la oxigenoterapia pasiva [ 89 ]. Adems, la dosis
de morfina necesaria para controlar la disnea fue significativamente menor en el grupo NPPV. Se necesitan ms estudios para
evaluar los resultados, como la supervivencia, la duracin de la tolerancia de la mscara y la calidad de vida.
Los datos observacionales muestran que entre los pacientes con rdenes de "no intubate" y la insuficiencia respiratoria aguda,
el uso de NPPV est asociado con un 35 a 45 por ciento de probabilidad de supervivencia al alta hospitalaria con mayores tasas
de supervivencia para los pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca. causa de la insuficiencia respiratoria que para aquellos
con cncer o neumona [ 90,91 ].

Adems de las preguntas sobre su efectividad en pacientes que reciben cuidados de fin de vida, la NPPV es ruidosa y puede ser
incmoda y aterradora. La tolerancia del paciente a la mscara facial es crucial para el xito de NPPV. La disminucin del estado
mental puede considerarse una contraindicacin para NPPV debido al riesgo de aspiracin.

El costo y la experiencia necesarios para implementar NPPV generalmente limitan su iniciacin al ambiente hospitalario, con algunas
excepciones. Aunque NPPV puede usarse en casa o en un centro de hospicio, requiere de una enfermera adecuada, terapia
respiratoria y apoyo mdico [ 92 ].

El uso de NPPV en el mbito paliativo sigue siendo un rea controvertida de la prctica clnica [ 92 , 93 ]. Si se est considerando un
ensayo de NPPV, es esencial establecer claramente los objetivos de la intervencin, un marco de tiempo para la reevaluacin y los
marcadores del xito o la falta de la misma. Los pacientes y las familias deben entender que el proceso de morir puede ser prolongado
por el uso de NPPV [ 92 ].
Debulking de las vas respiratorias y stents - Para los pacientes con disnea debido a la obstruccin de las vas respiratorias
centrales de un tumor, debulking del tumor con tcnicas endobronquiales, tales como lser endoscpico, electrocauterizacin,
coagulacin de plasma de argn y crioterapia, seguido de la colocacin de un stent de va area puede proporcionar paliacin
[ 94 , 95 ]. Un informe describi dos pacientes con mejora sustancial en la disnea despus de la colocacin del stent, aunque la
supervivencia fue breve [ 96 ]. Los stents metlicos pueden ser introducidos va broncoscopia flexible bajo sedacin consciente. El
papel del lser endoscpico, la electrocauterizacin y la colocacin del stent en el manejo de la obstruccin de las vas respiratorias
centrales se discuten por separado.

Otro

Helio / oxgeno - La menor densidad de combinaciones helio / oxgeno (relativa a nitrgeno / oxgeno) favorece el flujo laminar y
permite una mayor ventilacin alveolar a una presin inspiratoria dada, disminuyendo as el trabajo de respiracin. Por lo tanto, el helio
/ oxgeno (HEO 2 , Heliox) es una alternativa potencialmente atractiva para los pacientes con disnea por obstruccin parcial de las vas
respiratorias, disminucin de la capacidad para generar presin inspiratoria o ambos. (Ver "Fisiologa y uso clnico del heliox" .)

Estudios en pacientes no hipoxmicos, que ejercen pacientes con cncer de pulmn [ 68 ] o EPOC [ 97-99 ] han encontrado que un
Heliox es superior al aire ambiente para la tolerancia al ejercicio y la disnea. Debido al costo, la disponibilidad desigual y la falta de
experiencia con esta terapia, el lugar adecuado para la terapia con Heliox en el manejo sintomtico de la disnea sigue siendo poco
claro.

Acupuntura - La acupuntura se ha examinado como una terapia potencial para reducir la disnea, y ha dado resultados mixtos en
series retrospectivas [ 100 , 101 ] y dos ensayos aleatorios, uno de los cuales no tena grupo de control recibiendo acupuntura
simulada [ 102,103 ]. En el nico ensayo aleatorio que incluy un grupo de control de acupuntura simulada, 68 pacientes con EPOC de
moderada a severa fueron asignados aleatoriamente a acupuntura o acupuntura simulada (puncin con aguja rombo retrctil) una vez
por semana durante 12 semanas [ 102 ]. Al final del ensayo, la puntuacin de la disnea de Borg medida despus de un paseo de seis
minutos ( tabla 4) fue significativamente mejor que la lnea base en el grupo de acupuntura activa, al igual que el punto final secundario
de la distancia de 6 minutos a pie; no se observaron mejoras en el grupo placebo. Aunque estos beneficios fueron modestos, un
ensayo de acupuntura puede ser una opcin razonable para pacientes con EPOC que estn interesados en probar esta modalidad
para mejorar la disnea. Se necesitan ms estudios antes de que la acupuntura pueda recomendarse como una intervencin de rutina
para el control de la disnea en pacientes con enfermedades terminales. (Ver "Acupuntura" .)

Manejo farmacolgico

Opioides - La administracin sistmica de agonistas opioides es la estrategia de tratamiento farmacolgico ms establecida para el
tratamiento sintomtico de la disnea en pacientes con enfermedad avanzada. Las directrices para el manejo de la disnea de varios
grupos de expertos, incluyendo el Colegio Americano de Mdicos del Pecho, el Colegio Americano de Mdicos, la Sociedad Torcica
Americana (ATS), la Sociedad Torcica de Canad y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan el uso de
opiceos sistmicos para el alivio de la disnea en pacientes con enfermedad terminal avanzada con la debida precaucin con respecto
al riesgo de depresin respiratoria [ 57,64,74,104,105 ]. (Ver "Recomendaciones de grupos de expertos" a continuacin.)

La eficacia de los opiceos para mejorar la disnea inducida por el ejercicio es menos clara. Los autores de una revisin sistemtica de
2016 concluyeron que la evidencia actual no apoya el uso rutinario de opiceos para mejorar la tolerancia al ejercicio [ 106 ].

Los receptores opioides se encuentran centralmente (en los centros respiratorios de control en el bulbo raqudeo) y perifricamente
(en las vas respiratorias y el parnquima pulmonar [ 107 ]). La mayora de las hiptesis de accin opioide para la disnea ( tabla 8 ) se
centran en las vas centrales. Tambin se han estudiado los opiceos nebulizados, que podran actuar perifricamente, pero los datos
son insuficientes para respaldar los opioides inhalados versus sistmicos para el alivio de la disnea.

Opioides sistmicos - Los datos de varios ensayos aleatorios y al menos cuatro revisiones sistemticas demuestran los beneficios
de los opioides administrados sistemticamente en el tratamiento de la falta de aire; la mayora de estos ensayos reclutaron pacientes
con enfermedad no maligna [ 106,108-114 ]. La morfina es la droga ms estudiada, aunque la codena [ 115 ], la dihidrocodena [ 116-
119 ], la hidromorfona [ 120 ] y la diamorfina [ 121 ] tambin han sido eficaces ( tabla 9 ). El beneficio del fentanilo transmucosal o
subcutneo es menos claro; los datos disponibles son conflictivos [ 122-124].

Pueden bastar dosis relativamente pequeas de opioides [ 106,125 ]. Se realiz un estudio de incremento de la dosis de fase II para
determinar la dosis diaria efectiva mnima de opioides para la mejora de la disnea y la durabilidad del beneficio en 85 pacientes,
aproximadamente la mitad con EPOC [ 126 ]. Se administraron dosis cada vez mayores de morfina de liberacin sostenida ,
comenzando con 10 mg diarios y aumentando en 10 mg al da hasta un mximo de 30 mg diarios, si los pacientes experimentaban
menos de un 10 por ciento de reduccin de la disnea desde su propia lnea de base. Para el 70 por ciento de los pacientes, la dosis
beneficiosa de morfina de liberacin sostenida fue de 10 mg al da, y el beneficio en cualquier dosis se mantuvo durante tres meses en
el 53 por ciento.

La seguridad de los opioides es relevante, dado el potencial de depresin respiratoria. Dos revisiones sistemticas y series de casos
publicados identificaron 11 estudios que examinaron el riesgo de depresin respiratoria durante la administracin de opioides
sistmicos para paliacin de la disnea [ 111,127-130 ]. Slo dos de estos estudios informaron evidencia de depresin respiratoria
(reflejada por un aumento en la tensin arterial de dixido de carbono [PaCO 2 ]): un estudio de dihidrocodena [ 118 ] identific un
aumento en PaCO 2 (en ningn paciente que se eleve por encima de 40 mmHg) mientras que otro observ un aumento en la
PaCO 2 en el ejercicio mximo hasta 43,5 +/- 8,3 mm Hg (5,8 +/- 1,1 kPa) en pacientes que recibieron tratamiento
oralmorfina [ 131 ]. Ningn estudio ha encontrado exceso de mortalidad asociado con el uso de opiceos para la disnea [ 110,132 ].
Al igual que con el uso de opiceos para el alivio del dolor, nuseas, estreimiento y somnolencia son efectos adversos comunes. En
un anlisis combinado de tres ensayos, significativamente ms pacientes preferan la morfina que el placebo, pero la preferencia
disminuy entre los que experimentaron ms sedacin o nuseas [ 133 ]. El monitoreo cuidadoso y la titulacin individual de la dosis
son vitales. (Ver "Prevencin y manejo de los efectos secundarios en pacientes que reciben opioides para el dolor crnico" ).

Opiceos nebulizados - Los opioides nebulizados tienen una absorcin sistmica limitada, lo que lleva a la hiptesis de que
pueden aliviar la disnea con menos efectos adversos que la administracin sistmica. Sin embargo, en la actualidad, los datos son
insuficientes para justificar el uso de cualquier opioide por la va inhalada para el alivio de la disnea. La administracin sistmica de
opiceos sigue siendo el tratamiento de eleccin para controlar la disnea en pacientes en fase terminal.

Varios informes de casos y series pequeas encontraron alivio sintomtico de la disnea con la administracin de diferentes tipos de
opiceos nebulizados, incluyendo morfina y fentanilo [ 134-137 ]. Sin embargo, los ensayos controlados con placebo han demostrado
consistentemente una falta de efecto de la morfina nebulizada para la disnea [ 110 , 114 , 138 ]. La nica publicacin que comparaba
directamente la morfina nebulizada versus la morfina sistmica para el tratamiento de la disnea era demasiado pequea para extraer
conclusiones significativas [ 139 ]. Un estudio de hidromorfona (nebulizada o sistmica) versus placebo, adecuadamente alimentado
para detectar un efecto "medio-grande", no encontr diferencias entre los tres grupos en la puntuacin de la disnea 10 minutos post-
tratamiento [112 ]. El fentanilo nebulizado, que es lipoflico y, por tanto, ms fcilmente absorbido que la morfina o hidromorfona, fue
superior al placebo para el alivio de la disnea en pacientes con EPOC en un pequeo ensayo aleatorio [ 140 ].

Prometolina - Aunque estudios pequeos sugieren un papel potencial para la prometazina en el tratamiento de la disnea (fuera de la
etiqueta), no se ha establecido un efecto de clase de las fenotiazinas para la disnea.

Un ensayo aleatorizado y cruzado en el que participaron 15 pacientes con EPOC encontr prometazina superior al placebo para
mejorar la puntuacin de la disnea y la tolerancia al ejercicio [ 141 ]. En un ensayo separado cruzado, aleatorizado, de siete pacientes
con EPOC, se compararon cuatro regmenes de tratamiento: morfina , morfina ms prometazina, morfina ms proclorperazina y
placebo [ 142 ]. Aunque no se encontraron diferencias entre los tratamientos para las puntuaciones de disnea, la morfina ms
prometazina fue estadsticamente superior al placebo para la tolerancia al ejercicio. Por el contrario, un pequeo ensayo aleatorio de
prometazina versus codenamostr una tendencia favorable en el test de 12 minutos de marcha y la clasificacin de la disnea subjetiva
en 11 pacientes con obstruccin crnica del flujo areo; sin embargo, la diferencia no alcanz significacin estadstica [ 115 ].

Benzodiazepinas - Las revisiones sistemticas de un pequeo nmero de ensayos han concluido que la evidencia no apoya un
papel para las benzodiazepinas como una estrategia de manejo de rutina para la disnea en ausencia de ansiedad [ 111,143 ]. Sin
embargo, las benzodiazepinas son un complemento importante de la terapia cuando la ansiedad, una caracterstica comn en la
disnea y disnea especialmente grave, es significativa [ 144 ]. El manejo de la ansiedad en pacientes con cncer se discute por
separado. (Ver "Manejo de trastornos psiquitricos en pacientes con cncer", seccin sobre 'Ansiedad' .)

Aunque la revisin sistemtica concluy la falta de beneficio para las benzodiazepinas, la dosificacin subptima puede haber
contribuido a la falta de beneficio en algunos estudios. En el nico ensayo para apoyar el beneficio de una benzodiazepina sola sobre
los opiceos, 63 pacientes con cncer avanzado y disnea severa (puntuacin media> 8.5 en una escala de 1 a 10) fueron asignados
aleatoriamente a morfina oral (dosis inicial 3 mg) o midazolam oral (dosis inicial 2 mg) [ 145]. Las dosis se incrementaron rpidamente
hasta una dosis eficaz usando un programa de titulacin rpido durante dos horas, y los pacientes fueron seguidos diariamente
durante cinco das. Midazolam fue superior a la morfina en el control de la lnea de base y la disnea de avance. El evento adverso ms
frecuente, que no fue significativamente ms prevalente en ninguno de los grupos, fue somnolencia leve que no interfiri con la
funcin. La corta duracin de la observacin y la gravedad de la disnea en este informe plantean interrogantes sobre la generalizacin
de los hallazgos.

Si la disnea se mejora mediante la adicin de benzodiazepinas a los opioides, sigue siendo incierto. Un ensayo evalu la morfina sola,
el midazolam solo o la morfina ms midazolam para el tratamiento de la disnea en el cncer terminal en pacientes hospitalizados; no
hubo grupo placebo [ 146 ]. Las puntuaciones de disnea en todos los grupos fueron similares, pero los pacientes tratados con
midazolam en combinacin con morfina tuvieron ms probabilidades de reportar alivio de los sntomas y usaron menos dosis de
avance que los pacientes en el grupo de morfina. No se abord la posibilidad de que estos efectos beneficiosos fueran el resultado de
las propiedades ansiolticas del midazolam.

Broncodilatadores - Una gran proporcin de pacientes con cncer terminal y disnea tienen antecedentes de tabaquismo o
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La evaluacin y el manejo de la obstruccin potencialmente reversible de las vas
respiratorias es apropiado en todos los pacientes con cncer disnea. La importancia de esto fue ilustrada en un estudio, que encontr
que casi la mitad de 57 pacientes con cncer de pulmn tenan evidencia de obstruccin del flujo areo, pero slo cuatro reciban
terapia broncodilatadora apropiada [ 147 ]. Aunque el estudio fue pequeo y observacional, entre los que posteriormente fueron
tratados con terapia broncodilatadora, al menos la mitad tuvo una reduccin sustancial de la disnea. (Ver "Resumen de las pruebas de
la funcin pulmonar en adultos", seccin sobre "Espirometra" y"Manejo de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica" y "Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable" .)

Diurticos - Aunque no existe evidencia firme para apoyar el beneficio, la administracin sistmica de diurticos de bucle puede ser
beneficiosa para reducir la congestin pulmonar en pacientes dispneicos con insuficiencia cardaca terminal o carcinomatosis
linfangtica. (Ver "Cuidados paliativos para pacientes con insuficiencia cardaca avanzada: apoyo a la toma de decisiones, tratamiento
de sntomas y asistencia psicosocial", seccin sobre "Disnea" ).

No hay evidencia suficiente para recomendar diurticos nebulizados para el manejo de la disnea en pacientes
terminales. La furosemida nebulizada se evalu como un tratamiento sintomtico para la disnea en la enfermedad avanzada [ 148-
151 ]. Un pequeo ensayo aleatorio que compar la furosemida nebulizada, solucin salina o ningn tratamiento en 15 pacientes con
cncer y falta de aire no logr demostrar un efecto beneficioso [ 152 ].

Glucocorticoides - Los glucocorticoides no se utilizan para la paliacin de la disnea como sntoma. Sin embargo, hay algunos
ajustes en los que pueden ayudar efectivamente a tratar las causas subyacentes de la disnea: exacerbaciones de la EPOC, sndrome
de vena cava superior (SVC) relacionada con el tumor en pacientes con neoplasias malignas que responden a glucocorticoides (por
ejemplo, linfoma, timoma) obstruccin de la va area superior [ 153 ], neumonitis por radiacin, neumonitis inducida por quimioterapia
y carcinomatosis linfangtica pulmonar [ 154 , 155 ]. (Ver "Sndrome de vena cava superior relacionado con la malignidad", seccin
sobre "Glucocorticoides" y "Lesin pulmonar inducida por radiacin", seccin sobre "Glucocorticoides" y"Toxicidad pulmonar asociada
con la terapia antineoplsica sistmica: Presentacin clnica, diagnstico y tratamiento", seccin sobre "Glucocorticoides" .

Sedacin paliativa - Entre los pacientes al final de la vida, la disnea a veces causa una angustia severa que no se puede aliviar con
medidas estndar. En estos casos, el uso de sedacin paliativa proporcional al alivio de la angustia, incluidas las dosis tituladas para
lograr la inconsciencia si es necesario, es una estrategia aceptada. La sedacin paliativa se refiere al uso de un frmaco no opioide
para reducir la conciencia del paciente de los sntomas refractarios al disminuir su nivel de conciencia. Los sntomas refractarios son
aquellos que han sido evaluados y tratados por un equipo interdisciplinario experto y que no han respondido al manejo de los sntomas
convencionales. Este tema se discute en detalle en otra parte. (Ver "Sedacin paliativa" .)

RECOMENDACIONES DE GRUPOS DE EXPERTOS - Las guas para el tratamiento de la disnea en pacientes con enfermedad
avanzada amenazadora de la vida estn disponibles en la American Thoracic Society (ATS) ( tabla 10 ) [ 57,104 ], American College of
Chest Physicians (ACCP) [ 74,156 ] de los mdicos (ACP) [ 64 ], la Sociedad Torcica de Canad [ 105 ] y la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) . Todos recomiendan el uso de opiceos sistmicos para el tratamiento farmacolgico de la disnea grave.

Directrices de la ACCP, ACP y NCCN recomiendan el uso de oxgeno suplementario para los pacientes que son hipoxmicos en
reposo o durante la actividad mnima [ 64 , 74 ]. Las guas de NCCN tambin apoyan el uso de apoyo ventilatorio temporal por NPPV
si se indica clnicamente para una condicin reversible grave, mientras que las guas ATS sobre cuidados paliativos para pacientes con
enfermedades respiratorias y enfermedades crticas sugieren que NPPV puede ser apropiado cuando se usa para el alivio de
sntomas en individuos moribundos [ 57 ].

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, Lo Bsico y Ms all de lo
bsico Las piezas educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que
responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores
para los pacientes que desean una visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las
piezas de educacin para el paciente son ms largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o enve por
correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar los artculos de educacin del paciente sobre una variedad
de temas mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Visin de conjunto

Ladisnea es una experiencia subjetiva de molestias respiratorias o falta de aire que a menudo afecta a pacientes con
enfermedades avanzadas que ponen en peligro la vida de todo tipo. (Vase "Visin general" msarriba.)
Los objetivos de una evaluacin formal de la disnea en los cuidados paliativos son comprender la intensidad, la angustia y el
impacto funcional de la disnea, diagnosticar factores potencialmente reversibles y supervisar la respuesta a las
intervenciones. Las investigaciones de laboratorio y radiolgicas no son tiles para detectar la presencia o severidad de la
disnea, pero pueden ser tiles para determinar la etiologa ( tabla 2 ). (Ver "Evaluacin de la disnea" ms arriba).

Intervenciones no farmacolgicas

Lasintervenciones no farmacolgicas que pueden ser beneficiosas incluyen la rehabilitacin pulmonar (entrenamiento fsico,
estrategias respiratorias como la respiracin con labios fruncidos), ergonoma y estrategias de acomodacin, como la relajacin,
la modificacin del nivel de actividad y el uso de un ventilador para soplar aire en la cara. Los pasos generales para mejorar la
experiencia de la disnea se enumeran en la tabla ( tabla 5 ). (Ver "Manejo no farmacolgico" arriba).
Sugerimos un ensayo teraputico de oxgeno para el alivio a corto plazo de la hipoxemia en pacientes hipoxmicos en reposo o
con mnimo esfuerzo ( Grado 2B ). No se ha demostrado que el oxgeno alivie la disnea en pacientes no hipoxmicos, y su uso
en este contexto no puede recomendarse. (Ver "Oxgeno" arriba).
El uso de la ventilacin de presin positiva no invasiva (NPPV) en pacientes dispneicos al final de la vida sigue siendo
controvertido porque generalmente requiere iniciacin en el hospital y puede prolongar la vida sin necesariamente mejorar la
calidad de vida. NPPV puede ser una opcin razonable para los pacientes que de otro modo requieren dosis sedativas de
opiceos para controlar la disnea, pero desean estar tan despiertos como sea posible, y para los pacientes moribundos que
desean prevenir la muerte brevemente para un objetivo especfico. Antes de que se inicie el tratamiento, se debatirn las metas,
el plazo para la reevaluacin, los criterios para la continuacin y el plan para la eventual retirada de la NPPV. (Ver "Ventilacin no
invasiva" arriba).
 Terapias farmacolgicas

Para los pacientes que reciben cuidados paliativos que tienen disnea deprimida, recomendamos los opiceos sistmicos como
agentes de primera lnea ( Grado 1A ). Los estudios no han documentado el exceso de mortalidad asociado con el uso de
opiceos para la disnea. Sin embargo, una monitorizacin cuidadosa y una titulacin individual de la dosis son vitales para evitar
la depresin respiratoria y otros efectos secundarios. (Ver 'Opioides' arriba.)
Se recomienda no utilizar rutinariamente los opioides nebulizados en comparacin con la administracin sistmica de opiceos
( Grado 1B ), debido a la falta de eficacia documentada. (Ver 'Opiceos nebulizados' ).
Para los pacientes con disnea que es refractaria a los opiceos o acompaada de ansiedad, las benzodiazepinas pueden ser
una terapia adyuvante til. Sin embargo, para otros pacientes, se sugiere contra el uso rutinario de benzodiazepinas en el
tratamiento paliativo de la disnea ( Grado 2B ). (Ver "Benzodiazepinas" arriba).
El beneficio de la prometazina sola o en combinacin con opiceos sigue siendo incierto y no se ha establecido ningn efecto
de clase. La prometazina debe usarse solamente como un agente de segunda lnea o en combinacin con un opioide cuando
est contraindicada la titulacin adicional de la dosis de opioides. (Vase 'Promethazine' ms arriba.)
Losbroncodilatadores, los glucocorticoides y los diurticos pueden aliviar la disnea en determinados contextos clnicos ( tabla
2 ). (Ver "Broncodilatadores" arriba y "Glucocorticoides" arriba y "Diurticos" arriba).
Para los pacientes al final de la vida con disnea grave que no pueden ser aliviados con medidas estndar, el uso de sedacin
paliativa proporcional al alivio de la angustia, incluidas las dosis tituladas para lograr la inconsciencia si es necesario, es una
estrategia aceptada. Las indicaciones para la sedacin paliativa y su aplicacin se discuten por separado. (Ver "Saneamiento
paliativo" arriba y "Resumen de la gestin de los sntomas comunes sin dolor en los cuidados paliativos", seccin sobre
"sedacin paliativa" ).
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