SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Telephone HP
Status : kawin/tidak kawin * (jumlah anak .orang)
*Coret yang tidak perlu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Universitas Terbuka, saya bersedia ditempatkan di
seluruh wilayah Republik Indonesia termasuk pada UPBJJ-UT.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari saya ingkar.

Tangerang Selatan, ..
Yang membuat pernyataan,

(.....................)