PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/ / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pelaksana SPD I WAYAN SOMOARTA

197202061994031004

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tingkat I / III d

b. Jabatan / Instansi b. Petugas Penanggungjawab Program Malaria

c. Tingkat Biaya Perjalanan c.

Dinasa.
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Mekaruo
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 01 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 01 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO / / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD SYANE H. KAPOH
197811152008012015

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tingkat I / II d

b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Mekaruo
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 01 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 01 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO / / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD NI NYOMAN SUJONI
196710101990012003

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tingkat I / III d

b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Mekaruo
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 01 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 01 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/ / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD MUSAKKIR
197903012014101001

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Muda / II a

b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Mekaruo
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 01 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 01 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 I. Berangkat dari : Puskesmas Doloduo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Nopember 2016
Ke : SDN I Mekaruo
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di : SDN I Mekaruo Berangkat dari : SDN I Mekaruo

Pada tanggal : 01 Nopember 2016 Ke : Puskesmas Doloduo
Kepala Sekolah SDN I Mekaruo Pada tanggal : 01 Nopember 2016
Kepala Sekolah SDN I Mekaruo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 01 Nopember 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. Ir. Rudiawan Drg. Ir. Rudiawan

NIP. 19630506 199312 1 001 NIP. 19630506 199312 1 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/ / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pelaksana SPD I WAYAN SOMOARTA

197202061994031004

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tingkat I / III d

b. Jabatan / Instansi b. Petugas Penanggungjawab Program Malaria

c. Tingkat Biaya Perjalanan c.

Dinasa.
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Matayangan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 07 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 07 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO / / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD SYANE H. KAPOH
197811152008012015

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tingkat I / II d

b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Matayangan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 07 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 07 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO / / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD NI NYOMAN SUJONI
196710101990012003

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tingkat I / III d

b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Matayangan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 07 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 07 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO / / XI / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD MUSAKKIR
197903012014101001

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Muda / II a

b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penemuan kasus secara dini Malaria
melalui kegiatan Mass Blood Survei (MBS)

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Ikhwan
b. Tempat Tujuan b. SDN I Matayangan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 07 Nopember 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 07 Nopember 2016
Kepala UPTD Puskesmas

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 I. Berangkat dari : Puskesmas Doloduo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 07 Nopember 2016
Ke : SDN I Matayangan
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di : SDN I Matayangan Berangkat dari : SDN I Matayangan

Pada tanggal : 07 Nopember 2016 Ke : Puskesmas Doloduo
Kepala Sekolah SDN I Matayangan Pada tanggal : 07 Nopember 2016
Kepala Sekolah SDN I Matayangan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 07 Nopember 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. Ir. Rudiawan Drg. Ir. Rudiawan

NIP. 19630506 199312 1 001 NIP. 19630506 199312 1 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.