Anda di halaman 1dari 18

1

LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
Tgl. Pengkajian : 28 -8- 2017
Jam : 15.00 WIB
Ruang : IGD
No. Rekam Medik : 712828
1. Identitas
Nama klien : Tn.ADL
Tanggal lahir : 01-Agustus 1983
Umur : 33 tahun 11 bulan/30 hari
Jenis kelamin : Laki - Laki
Suku/bangsa : Bengkulu / WNI
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : JL. Putri Gading cempaka Penurunan Bengkulu
Tgl. Masuk RS : 28 -8 -2017
Diagnosa medis : CKD stage V
Penanggung jawab
Nama : Tn.J
Umur : 33 tahun
Hubungan dengan klien : Istri
Suku/bangsa : Bengkulu/WNI
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh

1. Pengkajian Primer (ABCD)


a. Airway
I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan napas
b. Breathing (IPPA)
I: Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya skar atau bekas luka, pola napas cepat
dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan
2

mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway


P: Tidak ada deviasi trakea, tulang tulang iga teraba normal
P: Bunyi perkusi terdengar timpani (normal)
A: Suara napas vesikuler, RR = 40x/menit
c. Circulation
I: Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, SpO2 = 96%, gambaran ECG: sinus
takikardia
P: Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, turgor kulit kering, CRT < 3 detik, BP:
200/105 mmHg, N: 130x/menit
d. Disability
I: Tingkat kesadaran somnolent, klien mengalami kejang 4x dari pukul 09.00 15.00

2. Pengkajian sekunder pengkajian riwayat kesehatan dan head to toe


a. Riwayat kesehatan :
- Keluhan utama masuk RS :
Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak dan mual sejak semalam sebelum
masuk rumah sakit
- Riwayat sebelum masuk RS :
Klien dengan diagnosa medis gagal ginjal kronis pro HD 2 hari sebelum masuk
RS. Istri klien mengatakan sejak melakukan HD 2 hari yang lalu klien jadi sering
mengeluh mulut terasa pahit, mual, dan nafsu makan menurun. Klien juga
memiliki riwayat hipertensi

b. Kepala dan leher


- Kepala:
Bentuk simetris, rambut tampak kotor dan berminyak, tidak ada nyeri kepala
- Penglihatan:
Sklera ikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (3mm/3mm), reflex
cahaya +/+, tidak ada edema
- Pendengaran:
Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada inflamasi, tidak ada nyeri
- Hidung:
Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada
rhinitis, tidak ada epitaksis
3

- Tenggorokan dan mulut:


Jumlah gigi lengkap, tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah
tampak kotor, mukosa kering, tidak ada tonsilitis, faring merah muda
- Kelenjar leher:
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal,
tidak ada kaku kuduk

c. Pencernaan
I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullens dan
Grey Turners signs
A : Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba
(normal), ginjal tidak teraba (normal)
P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)

d. Persyarafan
Anamnesa: Kesadaran somnolent, GCS: E4M6V5 = 15, Pemeriksaan nervus cranialis:
Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal
Optikus (II) : Lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter
3mm/3mm (normal 2 5 mm), tidak ada polineuropati
Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan
Strabismus, tidak ada deviasi conjugate
Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal)
Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah,
dan
gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik
Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik
Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi
mengangkat
alis, menutup mata, memperlihatkan gigi)
Vestibulokoklear (VIII) : Fungsi pendengaran baik
Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal
Vagus (X) : Gag refleks ada, sensasi pita suara ada
Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid.
4

e. Muskuloskeletal
I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan,
tidak ada Fraktur
P : Tidak ada nyeri, edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri

f. Kulit/Integumen
I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit
tampak kering, struktur kulit berkerut (faktor penuaan)
P : Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, tidak ada nyeri Tekan

3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Darah Lengkap:
Haemoglobin : 13.30 gr/dl (11.0 16.3 gr/dl)
Haematokrit : 28.40 gr/dl (35.0 50 gr/dl)
Eritrosit : 1.63 10^6 uL (4.40 5.90 10^6 uL)
ESR : 55 mm/jam (0 15 mm/jam)
MCV : 78.5 fL (80 100 fL)
MCH : 22.1 pg (26 34 pg)
MCHC : 28.1 g/dL (32 36 g/dL)

Kimia Darah
Ureum : 157 mg/dl (< 71 mg/dl)
Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 1,3 mg/dl)
Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 7.2 mg/dL)
5

Elektrolit
Sodium (Na) : 124 mmol/L (137 145 mmol/L)
Klorida (Cl) : 96 mmol/L (98 107 mmol/L)

Analisa Gas Darah


pH 7 : 7.277 (7.360 7.440)
pO2 : 136.1 mmHg (80 100 mmHg)
pCO2 : 19.6 mmHg (35 48 mmHg)
HCO3 (-) : 8.9 mmol/L (21 28 mmol/L)
Total CO2 : 9.5 mmol/L (24 30 mmol/L)

b. Penatalaksanaan pengobatan
Klien mendapat transfuse PRC 5 kantong (1 hari = 2 kantong) 1250 ml

Nama
Obat Dosis Rute
Asam
folat 1x5 Per-oral
NaCl 9 kapsul Per-oral
Ca.Co3 3x1 Intravena
Bicnat 3x1 Inravena
6

Analisa Data

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO) Masalah


Tgl (Keluhan Klien + Laporan (Hasil observasi, pemeriksaan Keperawatan
Keluarga) fisik, laboratorium, diagnostik) (Kesimpulan DS
dan DO)
1/4/13 - Istri klien mengatakan - Pola napas cepat dangkal, Perubahan pola
klien mengeluh sesak klien terpasang simple mask napas
sejak semalam sebelum dengan O2 8L, klien tampak
masuk rumah sakit sesak dan mendapatkan
bagging selama 5 menit,
terpasang oro /
nasopharyngeal airway, RR
= 40x/menit
- pO2 : 136.1 mmHg (80
100 mmHg), pCO2 : 19.6
mmHg (35 48 mmHg)
1/4/13 - Klien jadi sering - Edema pada ekstremitas kaki Kelebihan volume
mengeluh mulut terasa kanan dan kiri cairan
pahit, mual - Ureum : 157 mg/d (< 71
mg/dl), Kreatinin : 4.63
mg/dl (0,7 1,3 mg/dl),
Asam Urat : 12.33 mg/dL
(3.5 7.2 mg/dL)
1/4/13 - Istri klien mengatakan - BP: 200/105 mmHg, N: Penurunan curah
bahwa klien memiliki 130x/menit jantung
riwayat hipertensi

Diagnosa keperawatan:

1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi


melalui alkalosis respiratorik, ditandai dengan:
7

DS: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk
rumah sakit
DO: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien
tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro /
nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit
pO2 : 136.1 mmHg (80 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 48 mmHg)
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin, retensi
cairan, dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, ditandai dengan:
DS: Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual
DO: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri
Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 1,3 mg/dl), Asam Urat:
12.33 mg/dL (3.5 7.2 mg/dL)
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
DS: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
DO: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit
8

No. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Ndx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1 Pola napas kembali - Respiratory rate dalam 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya 1. Menyatakan adanya pengumpulan
normal atau stabil rentang normal (12 crakles secret
24x/menit) 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas 2. Membersihkan jalan nafas dan
- Klien tidak tampak sesak dalam memudahkan aliran O2
3. Atur posisi senyaman mungkin 3. Mencegah terjadinya sesak nafas
4. Batasi untuk beraktivitas 4. Mengurangi beban kerja dan mencegah
terjadinya sesak atau hipoksia
5. Lakukan fisioterapi dada 5. Mengurangi sesak dan membantu
mengeluarkan sputum
6. Berikan obat obatan atau terapi 6. Untuk menguragi sesak dan indikasi
sesuai dengan indikasi sakit lainnya
2 Pasien menunjuk- - Hasil laboratorium 1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, 1. Pengawasan diperlukan untuk mengkaji
kan pengeluaran mendekati normal central venous pressure volume intravaskular khususnya pada
tetap seimbang - Berat badan stabil klien dengan fungsi jantung buruk
dengan - Tanda vital dalam batas 2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang 2. Berfungsi untuk menentukan fungsi
pemasukannya normal akurat termasuk cairan tersembunyi ginjal, kebutuhan penggantian cairan,
- Tidak ada edema seperti aditif antibiotik, keringat dan penurunan resiko kelebihan cairan.
3. Awasi pengeluaran urine 3. Untuk mengukur kemampuan ginjal
9

mengkonsentrasikan urine
4. Rencanakan penggantian cairan pada 4. Untuk membantu menghindari periode
klien misal dengan minuman kesukaan tanpa cairan, meminimalisasi kebosanan
klien sesuai dengan indikasi pilihan yang terbatas, menurunkan rasa
kekurangan dan haus
5. Timbang berat badan 5. Penimbangan berat badan adalah
pengawasan status cairan terbaik.
Peningkatan berat badan > dari 0,5
kg/hari diduga ada retensi urin
6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema 6. Edema terjadi terutama pada jaringan
yang tergantung pada tubuh, contoh:
tangan, kaki, area lumbosakral
7. Auskultasi paru dan bunyi jantung 7. Kelebihan cairan dapat menimbulkan
edema paru dan gagal jantung kronis
dibuktikan oleh terjadinya bunyi napas
tambahan, bunyi jantung ekstra
8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki 8. Gelisah dapat menunjukkan
perubahan mental perpindahan cairan, akumulasi toksin,
asidosis, ketidakseimbangan elektrolit
atau terjadinya hipoksia
9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, 9. Mengkaji berlanjutnya dan penanganan
10

contoh: BUN, kreatinin, natrium, disfungsi atau gagal ginjal


kreatinin urin, natrium serum, kalium
serum, Hb/Ht, dan foto dada
10. Berikan obat sesuai indikasi, misal 10. Mengatasi hipertensi dengan efek
antihipertensi kebalikan dari penurunan aliran darah
ginjal dan atau kelebihan volume
sirkulasi
2 klien dapat - Tekanan darah dan heart 1. Awasi tekanan darah dan frekuensi 1. Perubahan pada fungsi elektromekanis
mempertahankan rate dalam batas normal jantung dapat menjadi bukti pada respons
curah jantung yang - Nadi perifer kuat dan berlanjutnya gagal ginjal atau
adekuat sama dengan waktu akumulasi toksin dan
pengisian kapiler ketidakseimbangan elektrolit
2. Auskultasi bunyi jantung 2. Terbentuknya S3 dan S4 menunjukkan
kegagalan. Friksi gesekan perikardial
mungkin hanya manifestasi perikarditis
uremik, memerlukan upaya intervensi
atau kemungkinan dialisis akut.
3. Kaji warna kulit, membran mukosa, 3. Pucat mungkin menunjukkan
warna kuku dan perhatikan waktu vasokontriksi atau anemia. Sianosis
pengisian kapiler mungkin berhubungan dengan kongesti
paru dan atau gagal jantung
11

4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau 4. Neuromuskuler indikator hipokalemia


kesemutan pada jari, kejang otot, yang dapat mempengaruhi
hiperfleksia kontraktilitas dan fungsi jantung
5. Pertahankan tirah baring atau dorong 5. Menurunkan konsumsi oksigen atau
istirahat adekuat dan berikan bantuan kerja jantung
dengan perawatan dan aktivitas yang
diinginkan
6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, 6. Berhubungan dengan intervensi yang
contoh: kalium, kalsium, magnesium akan dilakukan
7. Berikan atau batasi cairan sesuai 7. Curah jantung tergantung pada volume
indikasi sirkulasi (dipengaruhi oleh kelebihan
dan kekurangan cairan) dan fungsi otot
miokardial.
8. Berikan tambahan oksigen sesuai 8. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk
indikasi kebutuhan miokardial guna
menurunkan beban kerja jantung dan
hipoksia seluler
9. Berikan obat sesuai indikasi 9. Digunakan untuk memperbaiki curah
jantung dengan meningkatkan
kontraktilitas miokardial dan volume
sekuncup
12

CATATAN PERKEMBANGAN

No DK
Tanggal Catatan Perkembangan TTD

1/4/13 1 S: Friskilla
Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit
O:
Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan
bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit
pO2 : 136.1 mmHg (80 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 48 mmHg)
13

A:
Masalah: Perubahan pola napas ditemukan
P:
1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles
2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Batasi untuk beraktivitas
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Berikan obat obatan atau terapi sesuai dengan indikasi
I:
14.00:
- Memberikan terapi oksigen sebanyak 8L menggunakan simple mask,
- Melakukan bagging berkolaborasi dengan dokter selama 10 menit
- Memberikan posisi semifowler bagi klien
- Mengauskultasi bunyi napas klien (vesikuler), membantu memasang oro / nasopharyngeal airway
- Memberikan terapi obat Bicnat, Ca.CO3
- Melakukan pengecekan saturasi O2, RR, setiap 15 30 menit
E:
S: -
O: RR = 25 30x/menit, pola napas teratur, sesak tampak berkurang, klien tampak lebih tenang
A: Masalah: Perubahan pola napas teratasi sebagian
14

P: Intervensi 1 6 dilanjutkan
1/4/13 2 S: Friskilla
Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual
O:
Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri
Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 7.2
mg/dL)
A:
Masalah: Kelebihan volume cairan ditemukan
P:
1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure
2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang akurat termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotik, keringat
3. Awasi pengeluaran urine
4. Rencanakan penggantian cairan pada klien misal dengan minuman kesukaan klien sesuai dengan indikasi
5. Timbang berat badan
6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema
7. Auskultasi paru dan bunyi jantung
8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental
9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kreatinin urin, natrium serum, kalium
serum, Hb/Ht, dan foto dada
10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi
15

I:
14.00:
- Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik)
- Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, dan lokasi edema pada kaki kanan dan kiri klien
- Memberikan terapi obat NaCl
- Mencatat perkembangan hasil laboratorium klien
- Mencatat pemasukan dan pengeluaran klien
E:
S: -
O:
Peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L), urine sebanyak 1000 ml selama 7 jam dari pukul 13.00
20.00
A: Masalah: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: Intervensi 1 10 dilanjutkan
1/4/13 3 S: Friskilla
Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
O:
BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit
A:
Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan
P:
16

1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung


2. Auskultasi bunyi jantung
3. Kaji warna kulit, membran mukosa, warna kuku dan perhatikan waktu pengisian kapiler
4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksi
5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang
diinginkan
6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium
7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi
8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi
9. Berikan obat sesuai indikasi
I:
14.00:
- Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik)
- Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, membrane mukosa
- Mengobservasi kejang yang terjadi pada klien
- Mempertahankan tirah baring dengan posisi semifowler pada klien
- Mengauskultasi bunyi jantung klien (normal), melihat gambaran EKG klien (sinus takikardi)
- Memberikan terapi obat Bicnat
E:
S: -
O: TD menurun: 170/100 mmHg, RR: 97x/menit, peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L)
17

A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian


P: Intervensi 1 10 dilanjutkan
18

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L, J., (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC


Doengoes, M, E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
MIMS. (2009). MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi ed. 2009/2010. Jakarta: PT Bhuana
Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)

Anda mungkin juga menyukai