Pencitraan Perdarahan Adrenal Nontraumatika

Eric Jordan, Liina Poder, Jesse Courtier, Victor Sai, Adam Jung, Fergus V.
Coackley

Tujuan. Tujuan esai bergambar ini adalah untuk meninjau temuan pencitraan
perdarahan adrenal nontraumatika terkait perdarahan akut, kronis dan tumor.
Kesimpulan. Perkembangan atau evolusi massa adrenal dengan cepat yang tidak
memperlihatkan peningkatan penyerapan kontras atau massa dengan bentuk
adreniformis pada gambar MR dengan intensitas signal T1 terhadap pasien yang
berada dalam keadaan stres atau dengan diatesis perdarahan, termasuk
penggunaan antikoagulan, mengesankan perdarahan adrenal akut. Perdarahan
kronis dapat terlihat sebagai pseudokista berdinding tipis atau atropi. Temuan
pencitraan yang dapat menunjukkan tumor yang mendasarinya termasuk
kalsifikasi intralesi, peningkatan penyerapan kontras, dan aktivitas hipermetabolik
pada gambar PET.

Perdarahan adrenal nontraumatika merupakan suatu diagnosis yang jarang

ditemukan namun berpotensi mematikan. Kelenjar adrenal diduga sangat rentan
terhadap perdarahan karena suplai darahnya yang berlimpah dari tiga arteri.
Arteri-arteri ini hanya mengalirkan darah pada satu vena, yang diperintahkan
untuk menjadi vasokonstriksi akibat katekolamin yang diekskresikan oleh medula
adrenal. Susunan ini telah disebut sebagai dam vaskular [1]. Gambaran klinisnya
bersifat nonspesifik dan mencakup nyeri perut, nyeri pinggang, mual, muntah,
hipotensi atau hipertensi, demam bergradasi rendah, agitasi, dan penurunan
hematokrit [2]. Secara historis, karena tampilan klinisnya yang nonspesifik,
diagnosis perdarahan adrenal biasanya pertama kali dikesankan pada saat otopsi.
Dengan pencitraan modern, terutama CT dan MRI, diagnosis perdarahan adrenal
seringkali ditegakkan sebelum kematian baik pada stadium akut maupun kronis
[3, 4]. Diagnosis cepat dapat menjadi masalah secara klinis karena 16 50%
pasien dengan perdarahan adrenal bilateral pada akhirnya akan mengalami
insufisiensi adrenal yang mengancam nyawa [5, 6]. Pengenalan perdarahan
adrenal akibat tumor yang mendasarinya juga penting sehingga massa yang
berpotensi membahayakan seperti feokromositoma tidak terus tidak diobati.
Meskipun perdarahan adrenal dan peran kritis pencitraan sangat penting, relatif
sedikit yang telah dipublikasikan mengenai topik ini dalam kepustakaan radiologi.
Tujuan esai bergambar ini adalah untuk meninjau temuan pencitraan pada
perdarahan adrenal nontrumatika terkait perdarahan akut, kronis dan terkait tumor.

Penyebab perdarahan adrenal nontraumatika

Penyebab perdarahan adrenal nontraumatika mencakup stres; diatesis
perdarahan, termasuk penggunaan antikoagulan; tindakan dan perdarahan
intratumor dalam waktu dekat. Stres mencakup operasi dalam waktu dekat,
kegagalan organ, sepsis, dan kehamilan (Gambar 1- 3). Penyebab ini tidak bersifat
eksklusif satu sama lain dan dapat ditemukan secara bersamaan (Gambar 1).
Pengenalan perdarahan adrenal terutama penting karena seringnya penggunaan
antikoagulasi (Gambar 4) dan pengenalan agen-agen seperti dabigatran (Gambar
5). Diatesis perdarahan noniatrogenik seperti koagulopati intravaskular diseminata
dan sindroma antifosfolipid (Gambar 1 dan 6) juga dapat menyebabkan
perdarahan adrenal. Tindakan yang dapat berkomplikasi dengan perdarahan
adrenal mencakup pengambilan sampel dari vena (gambar 7) dan biopsi.
Perdarahan adrenal intratumor paling sering ditemukan pada feokromostitoma
(Gambar 8 dan 9), namun perdarahan juga telah digambarkan pada mielolipoma,
lesi metastasis, karsinoma adrenokortikal, adenoma (Gambar 10), dan
hemangioma (7). Menariknya, kalsifikasi yang mengesankan perdarahan
sebelumnya ditemukan pada 25% dari myelolipoma (22 dari 86) dalam satu
penelitian [8], namun tumor ini tampaknya jarang ditemukan dengan perdarahan
yang jelas secara klinis.

Pencitraan Perdarahan Adrenal nontraumatika akut

Perdarahan akut ditandai pada pencitraan dengan evolusi massa yang
beratenuasi rendah campuran yang tidak menyerap kontras pada satu atau kedua
kelenjar adrenal. Preservasi fokal dengan peningkatan penyerapan kontras yang
normal dapat terlihat dan seringkali memiliki distribusi perifer (Gambar 1, 2, 4,
dan 6). Pada bentuknya yang paling ringan, distribusi perifer dapat menyusun
suatu pengamatan yang kadangkala berupa tampilan rel-kereta api kelenjar
adrenal degan peningkatan penyerapan kontras di bagian perifer yang terjaga dan
atenuasi yang rendah di bagian sentral [9] (Gambar 2 dan 4). Gambaran lain yang
mungkin terlihat pada perdarahan adrenal akut mencakup infiltrasi periadrenal
(Gambar 2 5, 7, dan 10), ekstravasasi aktif dengan perdarahan retroperitoneal
(Gambar 10), dan pemeliharaan bentuk adreniformis (Gambar 2, 4 dan 5). CT
tanpa penguatan yang terpisah, yang dilakukan apakah karena perdarahan adrenal
dicurigai secara klinis atau karena kontrindikasi terhadap pemberian kontras IV
dapat memperlihatkan pembesaran adrenal yang lebih dari atenuasi cairan
sederhana dan infiltrasi periadrenal. MRI mungkin memperlihatkan intensitas
signal T1 yang tinggi atau intensitas signal yang berubah dengan cepat (Gambar
3).
Perdarahan seringkali terus berlangsung hingga kelenjar adrenal meluas
keluar dari bentuk adreniformis dan membentuk suatu hematoma yang bulat atau
oval di dalam kelenjar. Ukuran hematoma beragam, yang berkisar dari beberapa
sentimeter hingga bisa mencapai 10 cm. Hematoma tampak pada gambar CT
sebagai massa yang tidak menguat berbentuk melingkar yang lebih besar
dibandingkan atenuasi cairan sederhana (misalnya, 50 90 HU). Kadangkala,
ekstravassasi bahan kontras selama angiografi kateter atau pengambilan sampel
vena atau sebelum injeksi bahan kontras untuk sistografi menimbulkan tampilan
yang menyerupai perdarahan adrenal akut, namun hubungan dengan anamnesis
dapat membantu membedakannya (Gambar 10 dan 11). Penyakit granulomatosa
yang lama seperti tuberkulosis dan histoplasmosis bisa memiliki manifestasi yang
serupa dengan yang dimiliki oleh perdarahan adrenal [7].

Pencitraan Perdarahan adrenal nontraumatika kronis

Dari waktu ke waktu, ukuran dan atenuasi CT untuk perdarahan adrenal
berkurang, yang pada akhirnya mencapai atenuasi cairan yang sederhana atau
bahkan resolusi sepenuhnya. Perjalanan waktu perubahan ini pada perdarahan
adrenal nontraumatika belum dijelaskan dengan baik, namun pengerutan dan
pengurangan atenuasi terlihat pada sebagian besar dari 35 perdarahan adrenal
traumatika yang dievaluasi dengan CT ulangan setelah rerata interval 19 hari [10].
MRI menunjukkan hematoma sebagai hipeintens baik pada gambar dengan
pembobotan T1 maupun T2 dari sekitar 1 minggu hingga 2 bulan setelah trauma,
yang mana setelah itu hematoma mendapatkan tepi hipointens pada gambar
dengan pembobotan T1 maupun T2 sebagai akibat dari deposisi hemosiderin dan
fibrosis [7]. Selanjutnya, perdarahan kronis dapat terlihat sebagai atropi adrenal
atau pseudokista adrenal hemoragik. Atropi terlihat pada gambar CT sebagai
struktur adreniformis yang mengerut dan isoatenuasi (Gambar 1, 4 dan 7). Suatu
pseudokista adrenal hemoragik merupakan pengumpulan perdarahan yang
tersusun yang tampak sebagai struktur kistik yang tidak menyerap kontras dan
bertepi tipis. Pada CT, pseudokista bersifat tidak menyerap kontras dan memiliki
hipoatenuasi sentral yang berdekatan dengan cairan yang sedikit itu. Baik atropi
adrenal maupun kista adrenal terjadi akibat banyak penyebab selain perdarahan
kronis. Sebagian besar pseudokista berbentuk unilokus dan berkalsifikasi pada
bagian perifernya [11] (Gambar 12 dan 13). Pada MRI, keberadaan produk darah
secara kronis dapat menyebabkan intensitas signal intrakista yang heterogen
(Gambar 14). Kalsifikasi lebih jarang disadari namun dapat menyebabkan
hilangnya intensitas signal di perifer [7].

Pencitraan Perdarahan Adrenal terkait Tumor

Frekuensi keadaan dimana perdarahan adrenal terkait dengan tumor adrenal
yang mendasarinya belum dijelaskan dengan baik, meskipun pengalaman kami
mengesankan bahwa jenis perdarahan ini merupakan kejadian yang relatif jarang.
Perbedaan perdarahan tumor dan nontumor adalah hal yang mudah ketika massa
neoplastik dapat disadari didalam atau berdekatan dengan hematoma, namun
temuan massa bisa sulit (Gambar 9) atau tidak memungkinkan (Gambar 8),
terutama dalam fase akut. Temuan pencitraan yang mengesankan tumor yang
mendasari sebagai penyebab perdarahan adrenal mencakup kalsifikasi intralesi,
peningkatan penyerapan kontras, dan aktivitas hipermetabolik pada PET (Gambar
8). Sebaliknya, tidak adanya massa pada gambar CT atau MR terbaru, jika
tersedia, akan menjadi suatu penyanggahan terhadap hematoma terkait tumor.
MRI dapat berkontribusi terhadap deteksi peningkatan penyerapan kontras
intralesi (Gambar 9). Diagnosis pseudokista adrenal hemoragik akibat perdarahan
nontumor kronis harus ditegakkan secara hati-hati karena 70 44% lesi yang
dicurigai ini terbukti bersifat neoplastik pada saat operasi [12]. Sebagai
contohnya, suatu kasus karsinoma adrenokortikal dengan kalsifikasi di bagian tepi
dan kistik menurukan pseudokista hemoragik nontumor jinak yang telah
dijelaskan [11]. Meskipun pengalaman klinis mengesankan bahwa sebagian besar
lesi yang unilokus dan berkalsifikasi pada bagian tepinya adalah jinak dan dapat
dikelola secara konservatif, perbedaan ini mungkin membutuhkan pemantauan
yang seksama atau bahkan reseksi.

Kesimpulan
Perkembangan atau evolusi cepat massa adrenal yang tidak menyerap
kontras atau massa yang mempertahankan bentuk adreniformisnya atau memiliki
intensitas signal T1 yang tinggi pada MRI pasien yang berada di bawah stres
dengan diatesis perdarahan harus mengesankan perdarahan adrenal akut.
Perdarahan bilateral dapat menyebabkan insufisiensi adrenal yang mengancam
nyawa. Perdarahan kronis dapat terlihat pada pencitraan sebagai pseudokista
adrenal berdinding tipis atau atropi adrenal. Temuan pencitraan yang
mengesankan tumor yang mendasari sebagai penyabab perdarahan adrenal adalah
kalsifikasi internal, peningkatan penyerapan kontras dan aktivitas hipermetabolik
pada gambar PET.

Gambar 1 Seorang pria berusia 30 tahun dengan nyeri perut atas 1 minggu
setelah appendektomi untuk apendisitis akut.
A. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial menunjukkan massa
dengan atenuasi jaringan lunak di kelenjar adrenal kiri dan pembengkakan dan
rendahnya penguatan kontras pada kelenjar adrenal kanan (tanda panah). Tepi
kelenjar adrenal tidak berbatas tegas dengan infiltrasi periadrenal.
B. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial yang diambil 1 minggu
sebelum appendektomi menunjukkan kelenjar adrenal kanan (tanda panah)
dan kiri yang normal, yang mengonfirmasi perubahan pada gambar A akibat
perdarahan. Pemeriksaan lebih lanjut mengarahkan diagnosis pada sindroma
antibodi antifosfolipid.

Gambar 2 Seorang wanita berusia 67 tahund engan nyeri perut sisi kiri akut.
Gambar CT dengan penguatan kontrast potongan aksial menunjukkan pembesaran
adrenal bilateral ringan yang baru (CT 3 bulan sebelumnya menunjukkan kelenjar
adrenal yang normal) dengan peningkatan penyerapan yang terjaga di bagian
perifer (tampilan seperti rel kereta api), yang paling jelas di area medial (Tanda
panah) kelenjar adrenal kanan. Infiltrasi ringan terlihat disekitar kelenjar adrenal
kiri. Temuan ini kemungkinan memperlihatkan perubahan pencitraan dini
perdarahan adrenal.

Gambar 3 Seorang wanita berusia 32 tahun pada usia kehamilan 32 minggu

dengan nyeri perut sisi kiri selama beberapa hari dan nyeri pinggang kanan akut
berat.
A. Gambar MR dengan pembobotan T2 potongan koronal menunjukkan lesi
adrenal bilateral dengan intensitas signal yang lebih rendah pada kelenjar
adrenal kiri (tanda panah halus) dibandingkan dengan kelenjar adrenal kanan
(tanda panah tebal). Infiltrasi periadrenal dan edema (anak panah) berjalan ke
inferior ke arah bagian atas ginjal. Temuan ini mengesankan perdarahan
bilateral

Gambar 3 Seorang wanita berusia 32 tahun pada usia kehamilan 32 minggu

dengan nyeri perut sisi kiri selama beberapa hari dan nyeri pinggang kanan akut
berat.
B. Gambar MR dengan pembobotan T2 potongan koronal yang diambil 2 minggu
setelah gambar A menunjukkan perubaan interval yang jelas dalam intensitas
 signal dan terjadinya peningkatan intensitas signal T2 pada kedua lesi adrenal
(tanda panah).
C. Gambar MR gradien-echo dengan pembobotan T1 potongan aksial yang
diambil pada waktu yang sama dengan gambar B menunjukkan hiperintensitas
perifer pada kedua lesi (tanda panah). Evolusi temuan MRI dianggap
diagnostik untuk perdarahan adrenal bilateral. Evaluasi biokimia menunjukkan
tidak adanya gambaran feokromositoma. Pasien kemudian membutuhkan
terapi pengganti steroid untuk insufisiensi adrenal.

Gambar 4 Seorang wanita berusia 31 tahun 2 minggu setelah splenektomi

untuk ruptur limpa yang berkaitan dengan penggunaan warfarin jangka panjang
untuk fibrilasi atrium.
A. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial menunjukkan kedua
kelenjar adrenal (tanda panah) yang membesar dan beratenuasi rendah namun
mempertahankan bentuk adreniformisnya dan memperlihatkan peningkatan
penyerapan kontras di perifer yang tetap terjaga. Temuan ini khas untuk
perdarahan adrenal. Perdarahan bilateral dapat menyebabkan insufisiensi
adrenal yang mengancam nyawa; pasien kemudian membutuhkan terapi
pengganti steroid.
B. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial yang diambil 1 tahun
setelah gambar A. Kedua kelenjar adrenal atropi. Kelenjar adrenal kanan
(Tanda panah) telah mengerut untuk hingga menjadi struktur yang menyerupai
untaian rambut.

Gambar 5 Seorang pria berusia 80 tahun dengan nyeri perut akut 1 blan setelah
memulai pengobatan dengan dabigatran untuk trombosis vena dalam.
A dan B, gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial menunjukkan
pembesaran adreniformis dan penurunan penyerapan kontras pada kedua kelenjar
(tanda panah) yang berkaitan dengan infiltrasi periadrenal bilateral.
Gambar 6 Seorang wanita berusia 30 tahun dengan mual, muntah dan nyeri
perut yang terus menerus setela kolesistektomi.
A. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial menunjukkan lesi
adrenal yang heterogen bilateral (tanda panah) yang merupakan perdarahan
adrenal.
B. Gambar MR dengan pembobotan T1 dan diperkuat kontras potongan aksial 5
hari setelah gambar A menunjukkan lesi adrenal bilateral dengan peningkatan
penyerapan kontras di perifer yang dipertahankan pada sisa kelenjar adrenal
dan area hipointens sentral yang kurang menyerap kontras mewakili
perdarahan (tanda pana). Pemeriksaan lebih lanjut mengungkapkan adanya
sindroma antifosfolipid.

Gambar 7 Seorang pria berusia 36 tahun yang menjalani pengambilan sampel

vena adrenal.
A. Gambar fluoroskopi intraoperatif anteroposterior memperlihatkan ekstravasasi
bahan kontras (tanda panah). Pasien mengalami nyeri sisi kanan berat, dan
tindakan ini dihentikan.
B. Gambar CT tanpa penguatan kontras diambil segera setelah tindakan yang
menunjukkan hematoma adrenal kanan (tanda panah) dengan atenuasi tinggi
di bagian tengah yang disebabkan oleh ekstravasasi bahan kontras. Infitlrasi
periadrenal ringan ditemukan. CT scan 2 bulan sebelum tindakan (tidak
disajikan) memerlihatkan gambar yang normal.
C. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial 2 tahun setelah gambar
B menunjukkan bahwa hematoma telah hilang dan kelenjar adrenal kanan
atropi (tanda panah).

Gambar 8 Seorang pria berusia 57 tahun dengan nyeri pinggang kanan dan
penurunan hematokrit.
A. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial menunjukkan massa
adrenal yang besar, heterogen, dan dengan atenuasi yang tinggi. Diagnosis
 bandingnya mencakup hematoma adrenal, namun fokus kalsifikasi sentral
(tanda panah) mendorong pertimbangan tumor yang mendasarinya.
B. Gambar PET aksial 1 bulan setelah A menunjukkan hipermetabolisme (tanda
panah) pada perifer lesi adrenal kanan, yang mengkhawatirkan adalah tumor.
Diagnosis feokromositoma perdarahan ditetapkan berdasarkan pemeriksaan
patologi pada spesimen pembedahan.

Gambar 9Seorang wanita berusia 46 tahun dengan nyeri perut dan punggung.
A. Gambar CT dengan penguatan kontras yang diformat ulang menjadi potongan
sagital menunjukkan massa retroperitoneal yang besar dan heterogen, yang
berada di posterior vena cava inferior. Massa dapat mewakili hematoma
adrenal, namun kelenjar adrenal kanan (tanda panah) yang tepisah dari lesi
dapat terlihat.
B. Gambar MR dengan pembobotan T1 potongan koronal 1 bulan setelah A
menunjukkan lesi yang lebih kecil dengan hiperintensitas T1 perifer (tanda
panah) yang menunjukkan hematoma yang mengalami kesembuhan. Massa
dan kelenjar adrenal kanan direseksi, dan pemeriksaan patologi menunjukkan
feokromositoma ekstraadrenal dan kelenjar adrenal yang normal.

Gambar 10 Serorang wanita berusia 59 tahun dengan nyeri pinggang kiri berat.
A. Gambar CT dengan penguatan kontras potongan aksial menunjukkan
hematoma adrenal kiri heterogen dengan ekstravasasi yang aktif (tanda panah)
dan infiltrasi periadrenal (anak panah).
B. Gambar CT tanpa penguatan kontras potongan aksial 2 bulan setelah gambar
A menunjukkan hematoma (tanda panah) menjadi lebih kecil dan untaian
periadrenal sebagian besar telah membaik. Karena tingkat keparahan episode
awal dan karena tumor yang mendasari tidak dapat dieksklusikan, kelenjar
adrenal kiri direseksi, dan adenoma berukuran 1 m dengan nekrosis sentral
ditemukan.
Gambar 11 Seorang wanita berusia 71 tahun dengan nyeri perut. Gambar CT
tanpa penguatan kontras dan diformat ulang menjadi potongan koronal
menunjukkan massa adrenal kiri yang homogen dan beratenuasi tinggi (tanda
panah) yang mengesankan perdarahan adrenal. Pada pertanyaan lebih lanjut,
pasien melaporkan bahwa adanya bahan kontras yang diinjeksikan kedalam kista
abdomen 30 tahun sebelumnya.

Gambar 12 Seorang wanita berusia 67 tahun dengan diaforesis. Gambar CT

tanpa penguatan kontras potongan aksial menunjukkan massa adrenal kanan
berbentuk kistik dan berkalsifikasi pada bagian tepi (tanda panah). Reseksi
pembedahan (dilakukan lebih karena kekhawatiran klinis dibandingkan radiologi)
memperlihatkan pseudokista adrenal hemoragik jinak.

Gambar 13 Seorang wanita berusia 68 tahun dengan nyeri pinggang kanan

selama 1 bulan. Gambar CT tanpa penguatan kontras potongan koronal
menunjukkan massa adrenal kanan kistik yang berkalsifikasi pada bagian tepinya
(tanda panah). Pseudokista adrenal hemoragik jinak ditemukan pada reseksi
pembedahan.

Gambar 14 seorang wanita berusia 51 tahun menjalani evaluasi untuk

fundoplikasi Nissten.
A. Gambar CT potongan aksial menunjukkan lesi adrenal kiri yang bertepi tipis,
besar dan homogen
B. Gambar MR dengan pembobotan T1 potongan koronal menunukkan lesi
adrenal yang besar yang memiliki intensitas signal T1 yang tinggi.
C. Gambar MR dengan pembobotan T2 dengan saturasi lemak potongan aksial
menunjukkan intensitas signal yang tinggi didalam massa, yang
menyingkirkan tumor yang berisikan lemak. Reseksi secara pembedahan
(dilakukan lebih karena kekhawatiran klinis dibandingkan radiologi)
mengonfirmasi pseudokista adrenal hemoragik.