PEJABAT PENGADAAN BARANG/ JASA

PUSKESMAS NGAWEN
Alamat : Jalan Raya Klaten-Jatinom Km. 4, Ngawen, Klaten
Telp : 0272-3354016 e-mail : puskesmasngawenkm4@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN SURAT PENAWARAN
Nomor : 027/04.Simpus-Bridging.JKN.NGW/2016
Tanggal : 2 November 2016

Nama Kegiatan : Jaminan Pemeliharaan dan Perlindungan Kesehatan Masyarakat (SILPA-

Dana Kapitasi)
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Pengembangan SIMPUS/Bridging dengan P-Care Puskesmas
Ngawen
Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua, bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Puskesmas Ngawen Kabupaten Klaten, Pejabat Pengadaan yang bertanda tangan di bawah ini, telah
menyelenggarakan pembukaan Surat Penawaran dalam rangka pengadaan Belanja Modal
Pengembangan SIMPUS/ Bridging dengan P-Care Puskesmas Ngawen Kabupaten Klaten pada Kegiatan
Jaminan Pemeliharaan dan Perlindungan Kesehatan Masyarakat (SILPA-Dana Kapitasi ) Tahun Anggaran
2016, dengan hasil sebagai berikut :

Rekanan yang diundang mengikuti seleksi : CV KINARYATAMA RAHARJA

KLATEN
Rekanan yang memasukkan dukomen penawaran : CV KINARYATAMA RAHARJA
KLATEN
Harga Penawaran : Rp. 25.500.000,-
Keterangan : Lengkap (Memenuhi Syarat)

Dengan hasil demikian Pejabat Pengadaan menyatakan bahwa seleksi langsung dalam rangka
pengadaan Belanja Modal Pengembangan SIMPUS/ Bridging dengan P-Care Puskesmas Ngawen
Kabupaten Klaten dinyatakan memenuhi syarat, sehingga dapat dilanjutkan ke proses evaluasi
penawaran.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

PEJABAT PENGADAAN
BELANJA MODAL PENGEMBANGAN SIMPUS/BRIDGING DENGAN P-CARE
PUSKESMAS NGAWEN KABUPATEN KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2016

Drs. Sukensri Hardianto, Apt

NIP. 19651215 199012 1 001
 PEJABAT PENGADAAN BARANG/ JASA
PUSKESMAS NGAWEN
Alamat : Jalan Raya Klaten-Jatinom Km. 4, Ngawen, Klaten
Telp : 0272-3354016 e-mail : puskesmasngawenkm4@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PENELITIAN / EVALUASI SURAT PENAWARAN
Nomor : 027/05.Simpus-Bridging.JKN.NGW/2016
Tanggal : 2 November 2016

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua, bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Puskesmas Ngawen Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten, Pejabat Pengadaan yang bertanda tangan di
bawah ini, telah mengadakan kegiatan evaluasi penawaran Calon penyedia Belanja Modal
Pengembangan SIMPUS/ Bridging dengan P-Care Puskesmas Ngawen Kabupaten Klaten, dengan hasil
sebagai berikut :

NO EVALUASI KETERANGAN
1 PERSYARATAN ADMINISTRASI
a. Undangan penawaran Ada, memenuhi
b. Pakta Integritas Ada, memenuhi
c. Surat Penawaran Ada, memenuhi
KESIMPULAN MEMENUHI
3 HARGA PENAWARAN
a. Harga penawaran Rp. 25.500.000,-
b. Harga terkoreksi Rp. 25.500.000,-
c. Rencana dan Anggaran Belanja Ada, memenuhi
KESIMPULAN MEMENUHI

Dengan hasil demikian Pejabat Pengadaan menyatakan bahwa seleksi langsung dalam rangka
pengadaan Belanja Modal Pengembangan SIMPUS/ Bridging dengan P-Care Puskesmas Ngawen
Kabupaten Klaten dinyatakan memenuhi syarat, sehingga dapat dilanjutkan ke proses evaluasi
penawaran.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

PEJABAT PENGADAAN
BELANJA MODAL PENGEMBANGAN SIMPUS/BRIDGING DENGAN P-CARE
PUSKESMAS NGAWEN KABUPATEN KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2016

Drs. Sukensri Hardianto, Apt

NIP. 19651215 199012 1 001