PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 PEKALONGAN
Jln. H.O.S. Cokroaminoto No. 383.a Tlp. 432621 Pekalongan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/457

KEGIATAN : BANTUAN IMBAL SWADAYA LABORATORIUM .IPA

BARU
PEKERJAAN : PENGADAAN MEUBELAIR
NO. PERJANJIAN : 800/456
TANGGAL : 15 Agustus 2007
TAHUN ANGGARAN : 2007

Pada hari ini Senin tanggal delapan, bulan Oktober tahun Dua ribu tujuh ( 8 10 - 2007),
yang bertanda tangan dibawah ini panitia pemeriksa dan penerima barang :
1. Hastuti Rumanti,S.Pd Ketua
2. M.Prapto Suharto,S.Pd Sekretaris
3. Winardi,S.Pd Anggota
4. Drs.A Fatoni Anggota
5. Retno Puji Astuti ,S.Pd Anggota

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan pengadaan meubelair pada Kegiatan
Bantuan Imbal Swadaya Laboratorium IPA Baru, Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan
Nomor :800/456, tanggal 15 Agustus 2007
Berdasarkan hasil pemeriksaan barang , maka Panitia pemeriksa dan penerima menyimpulkan :
1. Bahwa Perusahaan Karya Jati telah melaksanakan pengiriman barang ( terlampir daftar
barang yang dikirim ) dengan kualitas dan kuantitas barang telah sesuai dengan Surat
Perjanjian Pekerjaan.
2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, maka pekerjaan dapat diserahkan
oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran lunas (100 % )
atas pekerjaan tersebut diatas.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 8 (delapan) dan
ditanda tangani Kota Pekalongan pada tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan seperlunya.

Panitia Pemeriksa dan Penerima

Barang .

Nama Tanda Tangan Setuju

1. Hastuti Rumanti,S.Pd 1. .
Perusahaan Karya Jati
2. M.Prapto Suharto,S.Pd 2..

3. Winardi,S.Pd 3. .

4. Drs. A. Fatoni 4 ......................

5. Retno Puji Astuti,S.Pd 5. ......................

(Rusmiyati)
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 PEKALONGAN
Jln. H.O.S. Cokroaminoto No. 383.a Tlp. 432621 Pekalongan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 900/458

KEGIATAN : BANTUAN IMBAL SWADAYA LABORATORIUM IPA

BARU
PEKERJAAN : PENGADAAN MEUBELAIR
NO. PERJANJIAN : 800/456
TANGGAL : 15 Agustus 2007
TAHUN ANGGARAN : 2007

Pada hari ini Senin tanggal delapan , bulan Oktober tahun Dua ribu tujuh ( 8 10- 2007),
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Drs. Tacharim : Ketua Komite Sekolah selaku Ketua Panitia BIS
LAB. IPA BARU, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
2. Rusmiyati : Direktur Perusahaan Karya Jati yang berkedudukan
di Jl.Raya Subah Batang. Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama perusahaan yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah mengadakan kesepakatan bersama untuk melaksanakan
serah terima dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan meubelair berdasarkan surat
perjanjian pekerjaan nomor : 800/456 tanggal 15 Agustus 2007
2. Pihak Pertama menyatakan telah menerima penyerahan pengadaan meubelair dari Pihak
Kedua tersebut di atas berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
tanggal 8 Oktober 2007 Nomor : 900/457
3. Atas dasar hal-hal tersebut diatas, maka pihak Kedua telah berhak menerima pembayaran
hasil pekerjaan tersebut sebesar 100 % (seratus prosen).

Demikian Berita acara serah terima pekerjaan ini ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
penuhrasa tanggungjawab untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Perusahaan Karya Jati Ketua Komite Sekolah
Selaku
Ketua Panitia BIS Lab. IPA Baru

Rusmiyati
Direktur Drs.Tacharim

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Sekolah
SMA Negeri 4 Pekalongan
Kota Pekalongan

Jazuli,S.Pd
NIP. 131809038