PENILAIAN KELENGKAPAN ISI REKAM

MEDIS
No. Dokumen : /D/PKM-LLS/V/2017
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 09 Mei 2017
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS dr. H. Harry Mulyono S.
LELES Pembina
NIP. 195909151989011001

1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

1 Pengertian
rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
. kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan,
2 Tujuan
hasil dan tindak lanjut penilaian.
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Leles No. /A/PKM-LLS/V/2017
3 Kebijakan
Tgl. 09 Mei 2017 tentang Rekam Medis
5 Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

4 Prosedur
a. Identitas Pasien
. b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
 UPT Puskesmas Penilaian kelengkapan isi rekam No. Dokumen :
No. Revisi : 0 Halaman :2/2
Leles medis /D/PKM-LLS/V/2017

6 Unit terkait Ruang Gawat Darurat

Ruangan administrasi dan pendaftaran
Ruangan pemeriksaan umum
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruangan Kesehatan Ibudan Anak
Ruang Laboratorium
Ruang Farmasi
7 Dokumen Rekam Medis
Terkait
8 Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tgl. Mulai di berlakukan
Histori
Perubahan