Jln. Kabiding - Oksibil Kab.

Pegunungan Bintang

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PERPRES 54 TAHUN 2010 DAN PERPRES 84 TAHUN 2012

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABRAHAM NAPYAL

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOURSE
Alamat : Jln. Kabiding-Oksibil, Kabupaten Pegunungan Bintang
Tlp/Fax : -

Dengan ini menyatakan, bahwa kami bersedia mentaati / tunduk pada PERPRES 54 Tahun 2010 dan
PERPRES 84 Tahun 2012, dan segala Ketentuan yang berkaitan dengan Pekerjaan Pembangunan
Rumah Sederhana Sehat Type 36 M2 Sebanyak 4 Unit di Kampung Imirye Distrik Alemsom pada
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Kampung Kabupaten Pegunungan Bintang Tahun
anggaran 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Oksibil, 11 Mei 2017

CV. LOURSE

ABRAHAM NAPYAL
Direktur
 Jln. Kabiding - Oksibil Kab. Pegunungan Bintang

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABRAHAM NAPYAL

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOURSE
Alamat : Jln. Kabiding-Oksibil, Kabupaten Pegunungan Bintang
Tlp/Fax : -

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Direktur CV. LOURSE adalah bukan Pegawai Negeri
Sipil/TNI/POLRI. Bila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Oksibil, 11 Mei 2017

CV. LOURSE

ABRAHAM NAPYAL
Direktur
 Jln. Kabiding - Oksibil Kab. Pegunungan Bintang

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN RUMAH SEDERHANA SEHAT TYPE 36 M2 SEBANYAK 4 UNIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABRAHAM NAPYAL

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOURSE
Alamat : Jln. Kabiding-Oksibil, Kabupaten Pegunungan Bintang
Tlp/Fax : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Kampung Kabupaten Pegunungan Bintang Tahun
Anggaran 2017. maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan jasa
konstruksi paket pekerjaan Pembangunan Rumah Sederhana Sehat Type 36 M2 Sebanyak 4
Unit di Kampung Imirye Distrik Alemsom sampai selesai.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Oksibil, 11 Mei 2017

CV. LOURSE

ABRAHAM NAPYAL
Direktur
 Jln. Kabiding - Oksibil Kab. Pegunungan Bintang

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

N a m a : ABRAHAM NAPYAL
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. LOURSE
dan atas nama
Ala mat : Jln. Kabiding-Oksibil, Kabupaten Pegunungan Bintang
Telpon/Fax : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, diketahui bahwa dokumen dokumen dan formulir yang telah kami
berikan ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam pada Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Pemerintahan Kampung Kabupaten Pegunungan Bintang dan tidak diikut
sertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Oksibil, 11 Mei 2017

CV. LOURSE

ABRAHAM NAPYAL
Direktur