Monitoring Pada Anestesi Lokal Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia : Th

No. RM : No. Registrasi :
Ruang Rawat/Kelas :
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Alamat :
( Tempelkan Stiker Identitas Pasien )
Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama Obat Yang
No. Dosis TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Diberikan RR HR
S D
8 220 220
10 200 200
12 180 180
14 160 160
16 140 140
18 120 120
20 100 100
22 80 80
24 60 60
26 40 40
28 20
Saturasi O :
Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )