Kuisioner hipertensi

Tanggal :

A. Identitas
1. Umur :
2. Jenis kelamin :
3. Alamat :
4. Pendidikan terakhir : a. SD
b. SMP
c. SMU
d. Universitas

5. Status Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. Bekerja

6. Jenis Pekerjaan : a. Swasta b. PNS
c. dll...
7. Tekanan darah :

B. Gaya Hidup

1. Apakah anda tahu hipertensi : a. Iya b. Tidak

2. Apakah anda merokok : a.Ya b. Tidak
3. Jika Ya berapa lama anda merokok : a. Kurang 5 tahun
b. lebih dari 5 tahun
4. Berapa batang rokok yang anda hisap setiap hari ?.....
5. Jika tidak, apakah sebelumnya pernah merokok : a. YA b. Tidak
6. Diantara makanan berikut mana yang anda paling suka
a. Gorengan
b. Makanan yang berlemak (santan)
c. Makanan yang asin (ikan asin dll)
d. Ikan laut
e. Kerupuk

C. Obesitas (kegemukan)
Berat badan anda ? .......
Tinggi badan anda ? .......

D. Riwayat keluarga
1. Apakah anda menderita darah tinggi
a. Iya b. Tidak
2. Apakah pada keluarga anda ada yang terkena hipertensi (darah tinggi) Jika iya
siapa yang menderita ?
a. Bapak b. Ibu c. Kakek d. Nenek
3. Jika iya, apakah rutin kontrol dan selalu minum obat?
a. Iya b. Tidak
4. Jika tidak, apakah meminum minuman herbal (jamu) ?
a. Iya b. Tidak
5. Apakah anda sering merasakan sakit kepala (di leher bagian belakang)?
a. Iya b. Tidak
 6. Dalam satu bulan berapa kali anda merasakan sakit kepala
a. Kurang dari 3 kali b. Lebih dari 3 kali

E. Lingkungan
1. Apakah tetangga di sekitar rumah anda banyak yang menderita darah tinggi
a. Iya b. Tidak
2. Jika iya, berapa jumlah orang yang menderita darah tinggi tesebut
a. Lebih dari 5 orang b. Kurang dari 5 orang

Terima kasih