Rumah Sakit

CAMATHA SAHIDYA
Jl. Jend. A.Yani, No.8 Muka Kuning, Kota Batam 29433
Telp :( 0778) 371002, 371003, Fax :( 0778) 371001 Ambulance :( 0778) 371374

TRIASE TERINTEGRASI IGD

TGL MASUK : NAMA LENGKAP : TGL LAHIR :
GENDER : L / P BB:
Jam Datang: ALAMAT NO REKAM MEDIS

Jam Registrasi:
CARA DATANG/RUJUKAN DARI : Sendiri Ambulance Di antar Polisi No.ID Lain-lain
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Dahulu:

JENIS : TRAUMA NON TRAUMA OBSTETRI

TRIASE : AIRWAYS BREATHING CIRCULATION NEUROLOGIS
I.RESUSITASI Sumbatan Henti nafas Henti jantung GCS < 9
Bradipnoe Nadi Tidak teraba Kejang Respon (-)
Sianosis Akral dingin
II.EMERGENSI Bebas Takipnoe Nadi Lemah Pucat GCS : 9-12 Gelisah
Ancaman Mengi Takikardia Bradikardia Hemiparesis
Akral dingin
III. URGENT Bebas Normal Nadi Kuat Takikardia GCS >12 Apatis
Mengi TDS > 160 mmHg Somnolen
TDD >100 mmHg
IV. NON URGENT Bebas Normal Nadi kuat Frekw Normal GCS 15
TDS 120 mmHg
TDD 80 mmHg
V. FALSE EMG Bebas Normal Nadi kuat Frekw Normal Kesadaran
TDS 120 mmHg GCS 15
TDD 80 mmHg
TANDA VITAL GCS : E__ V__M__ : Kesadaran: TD: / mmHG Suhu: C
NADI: x/m (Reg/Irreg) RR: x/m Sp02: % DJJ
STATUS ALLERGI Tidak Ya, Sebutkan.
GANGGUAN PERILAKU Tidak Terganggu Ada Gangguan Tidak membahayakan Membahayakan diri/Orang Lain
SKALA NYERI RESIKO JATUH

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RESIKO RENDAH
RESIKO TINGGI
Tidak nyeri Ringan 1 3 Sedang 4 6 TIDAK BERESIKO
Berat 7-9 Sangat berat 10
Methode :

SCORE :

Akut Kronis
Lokasi: Durasi :
EVALUASI AWAL IGD

SKALA I & II TRIASE : TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT

SKALA III , IV, V TRIASE: DOKTER JAGA EMERGENCY RS
EVALUASI AWAL DOKTER JAGA IGD
SUBJEKTIF ANATOMI TUBUH
Keluhan :
AT

OBJEKTIF

ANALISA
DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN
Waktu Obat atau Cairan Dosis Cara TTD Dokter Waktu TTD Perawat
Instruksi Pemberian Pemberian

ADVIS Dr. SPESIALIS : Dr.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu Pemeriksaan Waktu dilakukan Catatan TTD

TINDAKAN/PROSEDUR INVASIF
WAKTU TINDAKAN YANG MELAKUKAN
Pemasangan Pipa Lambung No:
Katerisasi Urine No:
Airway OPA NPA
Oksigen NC SM NRM RM CPAP
Flow : L/mnt
Intubasi ORAL NASAL
ETT No.
Bidai/Spalk pada
Hecting Luka, Jumlah WT GV
Ekstraksi Eksisi Insisi
EVALUASI LANJUT
Rawat Inap Perawat yang menerima: Perawat yang menyerahkan
DPJP 1. 2.
Rawat Jalan Observasi di UGD selama jam
Di Rujuk Ke RS
Meninggal Dunia, Jam DOA jam
Transportasi Ambulance Mobil Jenasah Mobil pribadi
Nama dan Tanda Tangan Dokter IGD Nama dan tanda Tangan Perawat

Nama dan Tanda Tangan DPJP

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi informasi
Penerima Informasi
Jenis Informasi
No Isi Informasi Tanda (v)

1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan resiko
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda/paraf di kolam kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

Batam, Tanggal......................................Pukul: WIB

Penerima Informasi Pemberi Informasi

Nama Dan Tanda Tangan Nama Dan Tanda Tangan

Saksi I Saksi II

Nama Dan Tanda Tangan Nama Dan Tanda Tangan