REKAM MEDIS

A. Istilah Rekam Medis

Sebutan lain atau istilah istilah lain Rekam edis diantaranya :
Medical Dokumen = Dokumen Medis
Medical Notes = Catatan Medis
Medical Record = Rekam Medis
Health Record = Rekaman Kesehatan
Personel Health Record = Rekaman Kesehatan pribadi
Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga
Medical report = Laporan medis
Di indonesia sebelum adanya Permenkes No. 749a Tahun 1989 tentang Rekam Medis
digunakan istilah catatan medis dan setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan
secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis sedangkan di negara Eropa istilah yang
banyak digunakan adalah Medical record atau Health record.
B. Definisi Rekam Medis
o Pengertian Rekam medis menurut kamus bahasa Indonesia yaitu,
Rekam adalah
1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis
2. Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien
Medis adalah Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran
o Pengertian Rekam Medis menurut para ahli diantaranya yaitu,
Huffman (1981 : 33) Rekam Medis adalah
Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, diman bilamana dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatannya, agar lengkap maka rekam medis harus
berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung
diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil hasil pemeriksaan
secara tepat
Hatta (Sabarguna, 2004 : 63) Rekam Medis adalah
Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien
selama dirawat dan diobati.
o Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
o Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (2006)
 Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat

Dari pengertian menurut Permenkes dan Dirjen Yanmed tersebut menurut Shofari (2002) dapat
dijelaskan yang dimaksud dengan :
1) Catatan yaitu hasil tulisan tetang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media pencatatan
yaitu formulir
2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca,
dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman
3) Identitas pasien adalh data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu :
- Nama
- Tanggal Lahir / umur
- Jenis Kelamin
- Alamat
- Status perkawinan
4) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti
:
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Identitas orang tua
- Identitas penanggung jawab pembayaran
5) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga pasien dan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan keterangan tentang
keluhan dan penyakit yang diderita pasien. Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena pasien dianggap
mampu tanya jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara /
tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien. Allo-anamnesa
dilakukan karena :
- Pasien belum dewasa (anak anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa
yang dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
6) Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik
dari pasien. Pemeriksaan fisik meliputi :
- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat / memperhatikan keseluruhan
tubuh pasien secara rinci dan sistematis
- Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak
normal
- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari
atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya
- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendngarkan bunyi bunyi yang terjadi karena
proses fisiologi atau patologis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop
7) Pemeriksaan penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu
guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :
a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakkan diagnosis tertentu
Contoh : pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll
8) Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan
pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau
tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan
pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (defensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (>1) yang ditetapkan karena
adanya kemungkinan kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan
pada hasil hasil pemeriksaan yang mendalam
Sedangkan ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :
a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan
yang lebih mendalam
b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya
c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama
yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan
9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori teori
atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :
a) Cenderung baik (dubis ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)
10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis
yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat / bahan kimia
b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral untuk proses
penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan disintegrasi
(tidak utuhnya) jaringan atau organ
11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas
indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu.
Tindakan tersebut dapat berupa :
a) Tindakan terapeutik yang bertujuan untuk pengobatan
b) Tindakan diagnostik yang betujuan untuk menegakkan atau menetapkan diagnosis. Tindakan
medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau
penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah
memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut

Dari penjelasan di atas terlihat bahwa Rekam Medis dalam arti sempit hanya sebagai
pencatatan, dokumen atau perekaman dari identitas pasien, dan semua pemeriksaan dan tindakan
pada pasien selama berobat di tempat pelayanan kesehatan.
Rekam Medis juga dapat diartikan secara lebih luas lagi seperti dijelaskan oleh Geoffery A.
Robinson (1996)
1. Arti sempit = Catatan Kasus kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit
2. Arti luas = Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan
segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien
Sedangkan menurut Dirjen Yanmed (2006)
Rekam Medis mempnyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan suatu
instalasi / unit kegiatan, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
bentuk kegiatan yang tercantum di dalam uraian tugas yang dimuali pada saat diterimanya pasien
di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keprluan lainnya.
C. Kegiatan Rekam Medis
Dari pengertian rekam medis secara luas diatas, maka dapat dijelaskan bahwa rekam medis
bukan hanya sebagai kegiatan pencatatan tetapi juga berbagai kegiatan, seperti berikut ini,
Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK adirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996,
yaitu :
1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)
Sedangkan berdasarkan pedoman Akreditasi RS tahun 2002, yaitu :
1) Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)
2) Pencatatan data data pelayanan
3) Pengelolaan data (Coding, indexing)
4) Pelaporan
5) Penyimpanan / Pengambilan kembali
Dari penjelasan di atas maka secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu
1) Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat
penerimaan pasien (TPP) baik dirawat jalan, UGD maupun rawat inap dan dikerjakan oleh
petugas rekam medis.
Pencatatan Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi dan
tindakan medis dilakukan di tempat pelayanan esehatan rawat jalan, UGD, dan Rawat Inap serta
ruang pemeriksaan penunjang
2) Pengelolaan berkas / dokumen atau pengarsipan, yaitu upaya mengelola rekam medis agar
isisnya lengkap, mudah disimpan dan mudah diambil kembali jika dibutuhkan, pengelolaan ini
berkaitan dengan temapt penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat alat yang
digunakan, Assembling, Analisa kuantitatif dan analisa kualitatif
3) Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung dan menganalisa data data dari
kegiatan maupun data data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga menjadi
sebuah laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun pihak ekstern.
Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian
dari tiap tempat penerimaan pasien / pendaftaran dan tempat pelayanan, kemudian dari rekam
medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu
pemberian kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokkan
berdasaran identitas pasien, alamat, penyakit, dokter yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi
/ penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun ekstern.

D. Pendekatan Sistem Rekam Medis

Rekam Medis dalam arti luas bisa dilakukan dengan pendekatan sebuah sistem dari
penyelenggaraan rekam medis. Dimana sistem adalah : Suatu rangkaian komponen yang
berhubungan satu sama lain dan mempunyai satu tujuan yang jelas. Komponen suatu sistem
terdiri dari Input, Proses, Output, Effect, Outcome dan Mekanisme umpan baliknya. Hubungan
antara komponen komponen sistem ini berlangsung secara aktif dalam suatu tatanan
lingkungan.
Dimana :
- Input adalah sumber daya atau masukan yang dikonsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya
suatu sistem adalah Man, Money, Material, Method, Minuete dan Market, disingkat dengan 6 M
- Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses akan dirubah input menjadi output
- Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem
- Effect adalah hasil tidak langsung yang petama dari proses suatu sistem
- Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari proses suatu sistem
(Muninjaya, 2004:169)
E. Falsafah Rekam Medis
Dengan memperhatikan definisi rekam medis di atas maka rekam medis juga dapat dikatakan
sebagai bukti tertulis proses pelayanan yang diberian dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada
pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan segera setelah pemeriksaan ,
tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Dengan demikian falsafah dari rekam medis mengandung nilai nilai ALFRED AIR
A dministration
L egal
F inancial
R iset
E ducation
D ocumentation

A kurat
I nformatif
R esponsibility

F. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Dirjen Yanmed, 1997)
Sedangkan administrasi, secraa etimologi administrasi berasal dari kata latin ad dan
ministrate, yang berarti melaksanakan, menerapkan, dan kemudian berarti pula
mengendalikan. (Sughanda, 1987 : 7)
Administrasi dapat juga dijelaskan dalam arti sempit dan administrasi dalam arti luas. Dalam
arti sempit menurut Handayaningrat (1996:2), yaitu Administratie(Bahasa Belanda), yang
meliputi kegiatan : catat mencatat, surat menyurat, pembukuan ringan, ketik mengetik, agenda
dan sebagiannya yang bersifat teknis ketatausahaan (clerical work).
 Sedangkan dalam arti luas, pengertian administrasi dikemukakan oleh Sugandha (1991:3)
adalah seluruh proses organisasi dalam penentuan sasaran dan pencapaiannya dengan
menggunakan sumber sumber yang tersedia secara efisien melalui orang lain secara
berkoordinasi dengan menerapkan fungsi fungsi perencanaan, eksekusi, pengorganisasian,
persual kepeminpinan dan penilaian.
Dan untuk menciptakan tertib administrasi tersebut perlu didukung dengan sistem atau
pengelolaan rekam medis yang baik. Sedangkan tujuan utama rekam medis menurut Huffman
(1994) adalah Untuk secra akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan
kesehatan pasien, termasuk penyakit amsa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada
kejadian kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan.
Berdasarkan definisi tersebut maka tujuan utama rekam medis adalah untuk mendukung
terciptanya peningkatan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui pengelolaan
administrasi atau pengelolaan rekam medis sejak penerimaan pasien sampai rekam medis
digunakan lagi dengan ertib / sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan sebelumnya
sehingga adanya pendokumentasian semua kegiatan pelayanan, serta adanya kegiatan
pengolahan data atau adanya informasi yang lengkap, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.

G. Kegunaan Rekam Medis

o Kegunaan rekam medis menurut Dirjen Yanmed (1997) dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain :
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam encapai
tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isisnya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isisnya mengandung data / informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isisnya menyangkut data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunkan sebagai bahan / referensi pengajaran di
bidang profesi di pemakai
- Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber
iangtan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.

o Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah
a. Sebagai alat komunikasi anatar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien
b. Sebagai dasar untuk merencankan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupaun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
f. Menyediakan data data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
g. Sebagai dasar didalma perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sebagai bukti
untuk klaim asuransi bagi fasilitas pelayanan kesehtaan dan pasien, sekaligus dasar analisa biaya
pelayanan kesehatan
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan
i. Untuk mengidentifikasi insiden penakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki
kesehatan menyeluruh
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk
memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

o Sedangkan manfaat rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA (2006) yaitu :
a. Pengobatan Pasien
 Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk erencanakan dan menganalisis
penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan prktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam
pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien
e. Statistik kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit
penyakit terentu
f. Pembuktian masalah Hukum, disiplin dan etik
Rekam medis merupakan alat bukti terulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian
masalah hukum, disiplin dan etik.
Seiring dengan perkembangan teknologi dan informasi maka muncul perubahan paradigma baru
rekam medis menjadi Manajemen Informasi Kesehatan (MIK), sehingga titik sentral pekerjaan
terpusat pada butiran informasi yang tanpa batasan ruang da waktu, maka kegunaan rekam
medispun mengalamni perubahan menjadi lebih luas.
o Kegunaan rekam medis tersebut menurut Institute of Medicine (Dick, Steen dan Detmer 1997),
dibedakan dalam kegunaan utama dan sekunder serta peruntukannya sesuai prioritas sebagai
berikut.
a. Kegunaan utama
1) Bagi apsien yang memperoleh pelayanan kesehatan
Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
Sebagai alat bukti pelayanan
Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko
Mengetahui biaya pelayanan
RM yang lengkap harus memuat data / informasi tentang pemberian pelayanan keehatan pada
setiap kebutuhan secara jelas
2) Kegunaan RM bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (provider)
 Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
Menggambarkan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja)
Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
Menilai dan mengelola risiko per orangan pasien
Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
Mendokumentasikan faktor risiko pasien
Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien
Menghasilkan rencana pelayanan
Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan
Sarana pengingat para klinisi
Menunjang pelayanan pasien
Medokumentasikan pelayanan pasien
Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

3) Kegunaan dalam manajemen pelayanan pasien

Mendokumentasikan adanya kasus penyakit campur (mix case) dan prakteknya
Menganalisis kegawatan penyakit
Merumuskan pedoman praktek menangani risiko
Memberikan corak untuk penggunaan pelayanan
Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality assurance)

4) Kegunaan RM dalam menunjang pelayanan pasien

Alokasi sumber
Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan ramalan
Menilai beban kerja
Mengkomunikasikan informais berbagai unit kerja
Kegunaan RM diperuntukkan bagi sumber organisasi pelayanan kesehatan, analisis dan
komunikasi

5) Kegunaan bagi pembayaran dan penggantian biaya

Mendokumentasikan pelayanan pembayaran
Mengetahui biaya yang harus dibayar
Pengajuan klaim asuransi
Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan (kompensasi pekerja)
Penetapan biaya
Melaporkan biaya
 Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)

b. Kegunaan sekunder RM
1) Edukasi
Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang kesehatan
Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
Bahan pengajaran siswa / mahasiswa
2) Peraturan (regulasi)
Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (liigasi)
Membantu pasca pemasaran surveillance
Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
Akreditsi profesional dan rumah sakit
Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
Mengembangkan produk baru
Melaksanakan riset klinis
Menilai teknologi
Studi keluaran pasien
Studi efektifitas penggunaan biaya pelayanan pasien
Mengidentifikasi populasi yang beresiko
Mengembangkan registrasi dan data-base
Menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan kebijakan
Mengaolkasi sumber
Melaksanakan rencana strategis
Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
Menjalankan riset dan pengembangan
Merencanakan strategi pemasaran

Banyaknya kegunaan RM di atas dapat terwujud dan didayagunakan amat tergantung pada
kualitas isi RM dan peran serta kemampuan tenaga pengelola. Oleh karena itu pimpinan
setempat harus memperhatikan kualitas dan kedisiplinan tenaga yang terkait secara keseluruhan.

H. Peran RM dalam pelayanan Kesehatan

Medical record are witnesses memories never die (Guwandi, 2005:54)
Ungkapan di atas menunjukkan sangat penting dan bernilainya rekam medis sebagai saksi
yang tidak pernah mati
 Penting dan bernilainnya rekam medis tesebut bisa bagi beberapa pihak dan pada saat tertentu
akan mempunyai nilai yang tinggi, yaitu :
o Bagi Pasien
Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena di rekam medis berisi data mengenai kesehatan masa
lalu dan masa kini, dan berisi catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan mengenai keadaan
pasien saat ini dalam bentuk penemuan pemeriksaan fisik, hasil prosedur dan diagnosa dan
teerapi dan respon pasien.
Dengan adanya data tersebut dapat :
- Karena ada keterbatasan untuk menginga mengenai tindakan pelayanan yang diberika maka
dengan adanya rekam medis dapat menjadi alat pengingat, rujukan dan referensi baik untuk
pasien maupun tenaga kesehatannya
- Dengan rekam medis ini juga pasien menjadi mudah dalam klaim ke pihak asuransi karena
semua bukti pelayanan yang diminat pihak asuransi ada di rekam medis
- Menyediakan data bagi tenaga keshatan yang akan mengobatinya pada saat berobat lagi
- Menyediakan yang dapat digunakan untuk melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus
kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek

o Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan

Rekam medis memiliki data yang dapat dipakai
- Untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan yang bekerja di fasilitas tersebut
- Untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya seperti peralatan dan pelayanan diagnostik
khusus yang disediakan
- Rekam medis digunakan pada survey oleh badan badan penerbit lisensi serifikasi dan
akreditasi dalam megevaluais asuhan yang disediakan RS dan dalam menentukan kepatuhan RS
pada standar pelayanan yang ditentukan oleh badan akreditasi tersebut
- Untuk melaporkan diagnosa atau alasan pengobatan dan tindakan supaya tagihan dapat diajukan
dengan benar
- Dapat dipakai untuk melindungi intitusi pelayanan kesehatan dari tuntunan hukum karena
semua bukti ada di rekam medis

o Bagi Penyedia Layanan Kesehatan (Tenaga Kesehatan) :

Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga kesehatan dalam merawat
pasien selama dirawat dan pada kunjungan berikutnya ke tempat pelayanan kesehatan. Rekam
medis berisi asuhan / peayanan yang diberikan oleh masing masing tenaga kesehatan, sehingga
melindungi kepentingan hukumnya, terutama membantu dokter dalam menyediakan perawatan
berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan. Serta untuk kepentingan
perkembangan ilmu bagi tenaga kesehatan karena semua tenaga kesehatan dapat meriview rekam
medis pasien yang telah mereka rawat
o Bagi Pendidik, Peneliti dan Petugas Kesehatan Masyarakat
Rekam medis berisi data yang membantu tenaga kesehatan dan mahasiswa di bidang kesehatan
mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam medis memiliki nilai yang tinggi
dalam memajukkan riset kedokteran karena memberikan suatu database untuk evaluasi
keefektifan pengobatan penyakit penyakit tertentu.

Rekam medis juga menyediakan data untuk laporan kejadian vital seperti kelahiran dan kematian
untuk digunakan oleh organisasi organisasi kesehatan masyarakat. Kewajiban untuk melapor
penyakit tertentu sperti penyakit menular, statistik yang dikembangkan dari data ini dapat
mendukung untuk perencanaan program program kesehatan bagi institusi pelayanan kesehatan
ataupun untuk pemerintah

o Bagi organisasi Pembayaran Klaim Pelayanan Kesehatan

Perusahaan asuransi dan pereview program di setiap negara meneliti rekam medis untuk
memastikan adanya dokumentasi yang mendukung klaim intitusi untuk pembayaran dari
asuransi. Untuk kesinambungan partisipasi dalam program asuransi kesehatan.

Rekam medis yang dipelihara oleh institusi pelayanan kesehatan direview untuk menentukan
kepatuhan pada standar standar yang mencakup isi rekam medis

I. Syarat Rekam Medis Yang Berguna

One line of faded blue ink is worth 1000 memories (Guwandi, 2005:54)
Ungkapan di atas menunjukkan pentingnya sebuah catatan yang lengkap yang akan
mengalahkan kemampuan manusia dalam mengingat.
Agar rekam medis dapat digunakan seperti kegunaan kegunaan yang dijelaskan seblumnya
diatas serta mnecapai tujuan yang diinginkan, maka rekam medis harus memenuhi syarat ,
seperti yang diungkapkan Menurut Sujudi, (2000) pendokumentasian informasi medis seorang
pasien termasuk asien korban kerusuhan / bencana ke dalam rekam medis harus tepat waktu, up
to date, cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingatkan informasi tersebut
merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum.
Sedangkan menurut hatta (Sabarguna, 2004:64) untuk mendukung agar rekam medis menjadi
berguna maka diperlukan rekam medis yang :
o Lengkap, meliputi,
o Informasi yang cukup mengenal pasien
o Memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan
o Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
o Akurat
o Terintegrasi
Dari beberapa pengertian di atas dapat dikatakan rekam medis yang berguna bila,
a. Lengkap dalam arti :
1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas
pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut
2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi,
a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani, termasuk tanda tangan, inisial, dari
penulis catatan / yang memberikan pelayanan
b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut dengan indikasi medis
d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukkan waktu (tanggal, jam dan menit)
e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien
3) Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien
tertentu harus dapat dibaca oleh yang berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain
(sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan)
4) Penulis catatan harus
5) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti
informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien
tersebut datang untuk berobat pada kunjungan kunjungan berikutnya.
6) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa
sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan
pengelolaan pasien

b. Akurat cermat, dipercaya, dan obyektif

1) Membenrkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat
digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah
dan hukum
2) Data yang tercatat sesuai dengan keadaan / fakta yang sebenarnya terjadi

c. Tepat waktu, up to dae, artinya Rekam medis harus di isi segera dan secara langsung pada saat
dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemeberian instruksi.
Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling
berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah.

J. Fungsi Rekam Medis

Fungsi utama dari rekam medis baik rekam medis secara manual (kertas) maupun secara
elektronik menurut Hatta (2008:85) adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan
pasien.
 Agar fungsi utama rekam medis tersebut dapat tercapai serta menghasilkan informasi yang
berkualitas maka ada beberapa persyaratan, menurut Institute of Medicine (Hatta, 2008:86) yaitu
:
a. Kemudahan akses
Yaitu sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dapat dibuka atau di
akses oleh pihak yang berwenang
b. Berkualitas
Dalam menjaga kualitas data perlu diperhatikan 4 perangkat yaitu :
1) Aplikasi data, tujuan pengumpulan data
2) Pengumpulan data : proses elemen data terakumulasi
3) Rumah data : proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data
(menunggu kebutuhan yang akan datang)
4) Analisis data : proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat unak
yang digunakan
Dari ke empat perangkat kualitas data tersebut harus memenuhi 10 ciri data yang berkualitas :
a) Akurat, artinya data menggunakan nilai yang benar dan valid
b) Mudah diakses, artinya butiran mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan mempunyai legal
(yaitu batasan jumlah yang boleh dimasukkan, misalnya nomor rekam medis hanya berkisar
antara 00-00-01 samapai 99-99-99)
c) Menyeluruh, artinya data dikumpulkan secara luas dan lengkap meski ada keterbatasan
d) Ajeg, artinya nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya
e) Mutahir, artinya nilai tukar data (kurensi) harus senantiasa yang terbaru
f) Defenisi jelas, artinya defenisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih sehingga mudah
dimengerti dan tahu batasannya
g) Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar
(misalnya : sensus)
h) Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses
i) Ada hubungannya, artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi
j) Masukan data dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar, artinya tergantung pada
bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa
c. Menjaga keamanan
Berbagai pihak yang berwenang dan yang membutuhkan data / informais yang lebih rinci sesuai
dengan tugas harus memperhatikan 4 unsur yaitu :
1) Privasi
Adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam medis pribadinya
2) Kerahasiaan
 Adalah proteksi terhadap rekam medis dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi
pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan, informasi itu hanya diperuntukan
bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang
3) Keamanan
Adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan rekam medis dengan kata lain
keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang berhak untuk membuka rekam medis. Dalam
pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari
rusak, hilang ataupun pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak
4) Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi dapat dijelaskan bik rekam
medis secara manual maupun secara elektronik yaitu:
Kreteria RM Manual RM Elektronik
Akses Langsung, RM disimpan di Sama, namun mekanisme
area yang tidak boleh pengawasan terhadap
dimasuki sembarang orang. kerahasiaan informasi
RM hanya dikeluarkan ke berbeda karena letak akses
area pelayanan dan pengawasan ada dalam
keberadaannya diketahui program RME, yaitu
petugas unit rekam medis melalui teknologi
pengontrol, misal : kode
sandi, kartu akses, tanda,
token, alat biometrik serta
diperketatnya penggunaan
komputer di unit dan
restriksi yang berperan
Fleksibilitas Sulit digunakan untuk Tidak ada kesulitan.
kebutuhan pengguna yang Tampilan data / informasi
berbeda. RM harus dibawa dapat tersambung ke
dari tempat yang satu ke tempay lain yang sudah
tempat lain yang akan dituju menggunakan sistem RME
Terhubungan Transportasi melelahkan bisa Mudaj ditransfer
dengan hilang dijalan, tercecer, salah
berbagai simpan
sumber
Efisien Data pada lembaran kertas Data yang terstruktur
yang di scan tidak terstruktur. langsung diubah menjadi
Ada yang berbentuk teks terstruktur. Ada program
dengan abjad tulisan, gambar perbendaharaan kata dan
(foto rontgen), grafik perangkat kode. Data
dikumpulkan dalam bentuk
standar dan dianalisa secara
efisien