Anda di halaman 1dari 41

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 22 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SD
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Randegan I RT 16 RW 07 Kel. Raharja Kec.
Purwaharja
Tanggal Masuk RS : 2 November 2015

II. RIWAYAT PERAWATAN


Rawat Jalan : -
Rawat Inap : -

III. RIWAYAT PSIKIATRI


ALLOANAMNESIS
Tanggal : 27 November 2015
Nama : Ny. U
Hubungan dengan pasien : Ibu, akrab, dapat dipercaya.
Keluhan Utama
Mengamuk dan merusak barang-barang.
Riwayat Penyakit Sekarang
10 tahun SMRS, pasien menyukai seorang laki-laki, namun ternyata pria
tersebut sudah beristri. Hal ini membuat pasien sering terlihat melamun dan menangis
sendiri. Pasien menjadi murung, kecewa, dan sedih karena keinginannya tidak

1
terpenuhi. Keluarga pasien hanya merawat pasien di rumah dan tidak membawa
berobat karena pasien masih bisa dikendalikan. Selain itu, dikarenakan tidak ada waktu
dan biaya, keluarga pasien tidak membawa pasien ke RS.
1 tahun SMRS, pasien kembali menyukai seorang laki-laki, namun sama seperti
sebelumnya, pria ini sudah beristri. Terjadi kembali perubahan perilaku pada pasien
akibat kecewa dan sedih. Selain itu, pasien menjadi mudah marah dan tersinggung, bila
kesal suka merusak barang, serta banyak bicara.
3 minggu SMRS, pasien memukul ibunya karena merasa kesal dengan ibunya.
Pasien merasa dilarang keluar dari rumah jika ingin bergabung dengan temannya. Bila
keinginannya tidak terpenuhi, pasien sering melempar barang di sekitarnya. Pasien juga
sering melempar batu ke tetangga sekitar rumah.
3 hari SMRS, pasien sering berbicara dan senyum sendiri, sering melamun,
terlihat murung, gelisah, mudah curiga, mudah tersinggung, tidak bisa tidur, nafsu
makan menurun, dan emosinya semakin tidak terkontrol. Pasien sering mengamuk dan
melempar barang-barang bila keinginannya tidak terpenuhi. Karena pasien sudah sulit
dikendalikan, pasien dibawa ke emergensi RSU Kota Banjar dan dikonsultasi ke
psikiater.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Gangguan Psikiatrik
Tidak ada gangguan psikiatrik sebelumnya
- Gangguan Medik
Dalam batas normal
- Gangguan Zat Psikoaktif
Konsumsi zat psikoaktif, alkohol, dan merokok disangkal.
Riwayat Kehidupan Pribadi
- Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dalam keadaan sehat, tidak ada trauma saat kehamilan, saat
kehamilan ibu pasien tidak mengonsumsi obat-obatan, pada saat persalinan ibu
pasien ditolong oleh paraji (dukun beranak).
- Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 3 tahun)
Perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik juga baik.

2
Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya).
- Riwayat Kanak-kanak Pertengahan (3 11 tahun)
Pasien merupakan anak yang baik. Sejak sekolah, pasien memiliki banyak teman,
tidak pernah berkelahi/bermasalah di sekolah dan lingkungan tempat tinggal.
Prestasi di sekolah juga tidak mengecewakan.
- Riwayat Masa Pubertas dan Remaja
a. Hubungan Sosial
Sikap pasien terhadap orangtua, kakak kandung, kerabat, dan tetangga cukup
baik. Pasien dapat bergaul dengan baik dengan temantemannya.
b. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP kelas 1 (tidak tamat). Sejak dimarahi
oleh istri pacar pasien, pasien berhenti sekolah dan tidak melanjutkan sekolah
lagi.
c. Perkembangan Kognitif
Pasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar dinilai biasa saja.
d. Perkembangan Motorik
Selama ini dirasa baik dan normal. Pasien mampu melakukan aktivitas dan
kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan
diri.
e. Perkembangan Emosi dan Fisik
Pasien dinilai memiliki emosi yang biasa saja, kadang senang kadang juga
sedih.
f. Riwayat Psikoseksual
Pasien dapat bergaul dengan baik dengan teman-temannya, baik yang laki-
laki ataupun perempuan.
10 tahun yang lalu, pasien pernah berpacaran dengan pria usia 40an
selama 1 tahun dan sudah diajak menikah. Namun istri pacar pasien tidak setuju
dan memarahi pasien karena dianggap merebut suaminya.
1 tahun yang lalu, pasien menyukai seorang laki-laki yang merupakan
tetangga dekat rumahnya. Pasien menganggap laki-laki tersebut sebagai

3
pacarnya. Laki-laki tersebut sudah memiliki istri dan tidak pernah menanggapi
pasien.
- Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
c. Riwayat Keagamaan
Menurut keluarga, pasien rajin beribadah saat sebelum sakit.
d. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien tidak aktif dalam mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya.
e. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah bermasalah secara hukum.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Kakak pertama pasien
meninggal saat usia 3 bulan karena sakit. Orangtua dan kakak laki-laki pasien sangat
menyayangi pasien dan semua keinginan pasien selalu diusahakan untuk terpenuhi.
Selain itu, pasien juga sering meminta macam-macam pada orangtua dan kakak laki-
lakinya. Bila permintaannya tidak dipenuhi, pasien biasanya merengek-rengek dan
menangis.
Ayah pasien bekerja sebagai tukang parkir di toserba dan kakak pasien bekerja
sebagai karyawan BBI. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak bekerja.
Kehidupan ekonomi pasien tergolong rendah.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan kakak pasien. Pasien anak yang rajin dan jarang
melawan orangtuanya. Pasien cukup dekat dengan keluarganya, terutama kakaknya.
Ketika di rumah pasien sangat dimanja dan sering meminta sesuatu dari orangtua dan
kakaknya. Bila permintaannya tidak dipenuhi, pasien biasanya merengek dan menangis.
Berdasarkan home visit ke rumah pasien pada hari Jumat 27 November 2015
didapatkan : Rumah yang ditinggali pasien adalah rumah kontrakan kakak pasien.
Pasien memiliki rumah tidak jauh dari rumah kontrakan, namun saat ini tidak dihuni.

4
Kondisi rumah pasien tampak dari luar dan dalam terbuat dari bilik, dicat berwarna
putih tapi sudah memudar, rumah dengan luas 10 x 8 m, lokasinya masuk ke dalam
gang kecil. Beratapkan genteng, terdiri dari 1 kamar tidur, 1 ruang keluarga dan ruang
tamu menyatu, 1 dapur dan 1 kamar mandi yang terpisah dari rumah.
Rumah terbilang cukup jika hanya untuk tempat tinggal yang dihuni oleh 3 orang.
Lantai rumah hanya dilapisi semen dan tidak dikeramik. Perabotan di dalam rumah
berupa 1 meja makan dan 1 rak. Di dalam kamar tidur terdapat 2 kasur kapuk yang
beralaskan tikar.
Sirkulasi udara di dalam rumah tidak cukup baik. Akses jalan menuju rumah
pasien cukup memadai dikarenakan masuk ke dalam gang. Jarak antara rumah pasien
dengan rumah tetangga sekitar 1-2 meter.
Tanggapan Keluarga Setelah Pasien Dirawat
Keluarga menyadari sepenuhnya bahwa pasien sedang sakit dan perlu perawatan
khusus di RS untuk penyakitnya. Keluarga optimis pasien akan sembuh dari gangguan
jiwanya khususnya ibu dan kakaknya yang tampak sangat sayang kepada pasien.
Tanggapan Tetangga Sekitar Rumah Setelah Pasien Dirawat
Tetangga sekitar rumah pasien mendukung pasien bisa sembuh.

IV. STATUS MENTAL


Penampilan
Pasien seorang perempuan, dengan tinggi 155 cm dan berat badan 40 kg. Pasien
berkulit kuning langsat dengan rambut hitam bergelombang sebahu, dan gigi seri atas
pasien tampak ompong. Pasien menggunakan pakaian rawat inap ruang Tanjung,
berwarna hijau toska. Tampilan pasien sesuai dengan usia sebenarnya.
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien nampak agak gelisah (terutama bila menginginkan sesuatu), perhatian
pasien kurang baik (kadang mudah teralihkan), berminat untuk diwawancara.
Konsentrasi pasien cukup baik, bisa menjawab pertanyaan dari pemeriksa. Saat
diwawancara pasien terlihat senang dan kadang terlihat murung, terlihat dari tingkah
lakunya. Agitasi (+), riwayat agresivitas (+).

5
Pembicaraan (speech)
Cara berbicara : Spontan, logorhea (+)
Volume berbicara : Kencang
Kecepatan berbicara : Normal
Gangguan berbicara : Tidak ada afasia, tidak ada disartria
Alam Perasaan
Mood : Sedih, kesal
Afek : Depresif, irritable, sesuai
Gangguan Persepsi
- Halusinasi
Auditorik : Tidak ada
Visual : Tidak ada
Taktil : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
Gangguan Pikir
- Bentuk pikir : Tidak realistik
- Proses Pikir
o Produktivitas : Terbatas
o Kontinuitas
Blocking : Tidak ada
Assosiasi longgar : Ada
Inkoherensia : Tidak ada
Word salad : Tidak ada
Neologisme : Tidak ada
Flight of Idea : Ada
- Isi pikir
o Waham
Bizarre : Tidak ada
Persekutorik/paranoid : Tidak ada
Curiga : Ada

6
Referensi : Tidak ada
Kebesaran : Ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak ada
o Delution of control : Tidak ada
o Obsesi : Tidak ada
Sensorium dan Kognitif
- Kesadaran : Composmentis
- Orientasi : Baik
o Waktu : pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam saat ditanya
tentang waktu.
o Tempat : pasien dapat menyebutkan saat ini sedang berada di rumah sakit saat
ditanya tentang posisinya.
o Orang : pasien tahu ia sedang diwawancarai oleh Dokter Muda saat ditanya
mengenai pewawancara.
- Konsentrasi : Kurang baik (kadang mudah teralihkan)
- Daya ingat : Baik
Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat alamat rumah).
Daya ingat jangka pendek baik (pasien dapat mengingat menu sarapan pagi tadi).
Daya ingat yang baru-baru ini terjadi baik (pasien dapat mengingat kapan ia datang
ke rumah sakit dan diantar oleh ibunya).
Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
wawancara saat itu, dan dapat mengulang dengan baik urutan nama benda meja,
pulpen, sepatu).
Daya Nilai
- Daya nilai sosial : Cukup baik
Ketika ditanya apakah mencuri adalah suatu perbuatan baik atau suatu perbuatan
buruk, pasien menjawab mencuri adalah perbuatan yang buruk.
- Uji daya nilai : Kurang

7
Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan identitas pemilik) dijalan dan
terdapat uang Rp 1.000.000,00 ia bingung untuk mengembalikan dompet beserta
uang tersebut kemana.

Reality Test Ability (RTA) : Terganggu


Karena pada pasien terdapat waham curiga dan waham kebesaran maka pada pasien ini
RTA dinilai terganggu.
Tilikan : Tilikan tipe I

V. IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA


Tingkah laku : Agitasi (+), riwayat agresivitas (+)
Cara berbicara : Spontan, logorhea (+)
Mood : Sedih, kesal
Afek : Depresif, irritable, sesuai
Gangguan bentuk pikir : Tidak realistik
Gangguan proses pikir : Flight of idea (+), asosiasi longgar (+)
Gangguan isi pikir : Waham curiga (+), waham kebesaran (+)
Perhatian : Kurang baik (kadang mudah teralihkan)
RTA : Terganggu
Tilikan : Tilikan tipe I
Faktor stressor : Ingin menikah dengan pacar namun
ternyata pacar sudah beristri dan istri pacar
memarahi pasien

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


AKSIS I : F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini campuran
Terdapat gejala kehilangan minat dan kegembiraan disertai perasaan sedih. Namun juga
sering banyak bicara seolah memiliki banyak tenaga yang disertai dengan agitasi. Tidak
disebabkan gangguan organik, dan intoksikasi obat.
AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah lingkungan sosial
8
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 70-61
GAF SCALE Pulang 70-61

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


AKSIS I : F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini campuran
AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah lingkungan sosial
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 70-61
GAF SCALE Pemeriksaan 70-61

VIII. DAFTAR MASALAH


Organobiologik : Tidak ada
Psikologi : Riwayat agresivitas, agitasi, logorhea, flight of idea
Sosial : Masalah ditinggalkan oleh kekasih
Keluarga : Terbiasa dimanja oleh keluarga

IX. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Cepezet injeksi 50 mg ampul (1 amp 0 1 amp ) s/d tanggal 5 November 2015
Oral mulai tanggal 6 November 2015
Clorilex tablet 25 mg (1 tab 0 1 tab)
Triheksifenidil tablet 2 mg (1 tab 0 1 tab)
Depakote tablet 250 mg ER (1 tab 0 1 tab)
Cepezet tablet 100 mg (1 tab 0 1 tab)
Terapi Psikoterapi
- Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin setelah pulang dari
perawatan. Dengan cara memberi tahu akibat yang terjadi apabila tidak rutin minum
obat, seperti : Bapak/Ibu, harus rutin minum obat yang diresepkan oleh dokter, karena
apabila tidak rutin, gejala-gejala yang menyebabkan bapak/ibu dirawat akan muncul
kembali dan mungkin bapak/ibu akan dirawat kembali.

9
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dorongan agar lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan
memperberat pikiran dalam menghadapi suatu masalah. Dengan cara agar tidak
memendam masalah sendiri, bahwa dengan bercerita dengan keluarga akan membuat
pasien lebih tenang dan kemungkinan kambuh kecil.
- Memberikan edukasi kepada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan
ketergantungan justru sebagai pengontrol zat kimia di otak agar gejala yang dialami
pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kehidupan sehari-hari seperti sebelum
sakit. Hal ini sangat penting, karena banyak pasien merasa seperti berbeda dari orang
lain. Sehingga pasien merasa tidak pantas untuk berbaur ataupun bekerja. Hal ini harus
dicegah, karena sesungguhnya dengan melakukan aktivitas rutin, seperti bekerja atau
menyalurkan hobi, akan membantu kesembuhan pasien.
Terapi Kognitif
- Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan gejala-gejalanya, menerangkan tentang
gejala penyakit yang timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikap terhadap masalah
yang dihadapi.
- Apabila tedapat beban pikiran yang berlebihan pada pasien akan menimbulkan
kekambuhan gejala lagi, walaupun pasien diterapi obat. Hal ini penting untuk
pengetahuan pasien tentang keadaan pasien tersebut.
Terapi Sosial
Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RS agar ia
dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya.
Proses terapi aktivitas kelompok pada dasarnya lebih kompleks daripada terapi
individual, oleh karena itu untuk memimpinya memerlukan pengalaman dalam psikoterapi
individual. Dalam kelompok terapis akan kehilangan sebagian otoritasnya dan
menyerahkan kepada kelompok.
Terapis sebaiknya mengawali dengan mengusahakan terciptanya suasana yang tingkat
kecemasannya sesuai, sehingga pasien terdorong untuk membuka diri dan tidak
menimbulkan atau mengembalikan mekanisme pertahanan diri. Setiap permulaan dari
suatu terapi aktivitas kelompok yang baru merupakan saat yang kritis karena prosedurnya

10
merupakan suatu yang belum pernah dialami oleh anggota kelompok dan mereka
dihadapkan dengan orang lain.
Setalah pasien berkumpul, mereka duduk melingkar, terapis memulai dengan
memperkenalkan diri terlebih dahulu dan juga memperkenalkan co-terapis dan kemudian
mempersilahkan anggota untuk memperkenalkan diri secara bergilir, bila ada anggota yang
tidak mampu maka terapis memperkenalkannya. Terapis kemudian menjelaskan maksud
dan tujuan serta prosedur terapi kelompok dan juga masalah yang akan di bicarakan dalam
kelompok. Topik atau masalah dapat ditentukan oleh terapis atau usul pasien. Ditetapkan
bahwa anggota bebas membicarakan apa saja, bebas mengkritik siapa saja termasuk terapis.
Terapis sebaiknya bersifat moderat dan menghindarkan kata-kata yang dapat diartikan
sebagai perintah.
Keadaan ini mungkin ada indikasi bahwa ada beberapa pasien masih perlu mengikuti
terapi individual. Bisa juga terapis merangsang anggota yang banyak bicara agar mengajak
temannya yang kurang banyak bicara. Dapat juga co-terapis membantu mengatasi
kemacetan.
Kalau terjadi kekacauan, anggota yang menimbulkan terjadinya kekacauan
dikeluarkan dan terapi aktivitas kelompokn berjalan terus dengan memberikan penjelasan
kepada semua anggota kelompok. Setiap komentar atau permintaan yang datang dari
anggota diperhatikan dengan sungguh-sungguh. Terapis bukanlah guru, penasehat, atau
bukan pula wasit.
Diakhir terapi aktivitas kelompok, terapis menyimpulkan secara singkat pembicaraan
yang telah berlangsung / permasalahan dan solusi yang mungkin dilakukan. Dilanjutkan
kemudian dengan membuat perjanjian pada anggota untuk pertemuan berikutnya.
Terapi Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, penyebabnya, faktor
pencetus, perjalanan penyakit dan rencana terapi serta memotivasi keluarga pasien untuk
selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaaan dan pemikirannya.
Dikarenakan banyak keluarga pasien akibat stigma masyarakat, keluarga pasien
menjadi malu, sehingga keluarga kekurangan empati terhadap pasien sendiri. Hal ini harus
dicegah, dengan memberikan dukungan kepada keluarga, untuk menyayangi pasien

11
selayaknya keluarga yang sedang sakit dan butuh perhatian keluarga untuk
kesembuhannya.
Terapi Pekerjaan
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukanhobi atau pekerjaan yang bermanfaat..
Hal ini tentunya apabila insight of ilness pasien sudah baik dan tidak ada gejala. Kita bantu
untuk memulihkan pekerjaan yang tepat sehingga pasien mempunyai aktifitas rutin sehari-
hari layaknya orang normal.

X. PROGNOSIS
- Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
Keluarga pasien dan tetangga pasien masih mendukung pasien untuk sembuh.
- Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
Usia muda, adanya gambaran psikotik
- Kesimpulan prognosisnya adalah:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

XI. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL


Tampak Depan

12
Tampak Samping

13
Tampak Belakang

Ruang Keluarga dan Ruang Tamu

14
Kamar Tidur

Dapur

15
16
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada
fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses
berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua
kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.

A. EPIDEMIOLOGI
Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap
sebesar 0,3 1,5 %. Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1 1,6 %,
dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 %
populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi mengalami BP II. Morbiditas dan Mortalitas dari
gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka kehilangan pekerjaan, kerugian yang
ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat produktivitas yang disebabkan gangguan ini di
Amerika serikat sepanjang periode awal tahun 1990an diperkirakan sebesar 15,5 miliar dolar
Amerika. Perkiraan lainnya, sekitar 25 50 % individu dengan gangguan bipolar melakukan
percobaan bunuh diri dan 11 % benar-benar tewas karena bunuh diri.

B. ETIOPATOFISIOLOGI
Etiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui secara pasti, dan tidak ada
penanda biologis (biological marker) yang objektif yang berhubungan secara pasti dengan
keadaan penyakit ini.
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak
berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun,
gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena
diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu
mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.
Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara
biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara

17
psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres
kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode
manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi
biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan
afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar
maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua
mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam
perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko
menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi
terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-
20%.
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan
kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut
yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24,
18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata
penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti
mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter
tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan
neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A
(MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter
(5HTT).7
Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen
yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang
berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF
diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13.
Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan
hasilnya positif. Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.
Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui
pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET),

18
didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal
subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan
volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan
hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak
penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah
oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.

C. FAKTOR RISIKO
a. Ras
Tidak ada kelompok ras tertentu yang memiliki predileksi kecenderungan
terjadinya gangguan ini. Namun, berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para klinisi
menyatakan bahwa kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi pada populasi
Afrika-Amerika.
b. Jenis Kelamin
Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis kelamin, namun rapid-cycling
bipolar disorder (gangguan bipolar dengan 4 atau lebih episode dalam setahun) lebih
sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih tinggi pada wanita
daripada pria.
c. Usia
Usia individu yang mengalami gangguan bipolar ini bervariasi cukup besar.
Rentang usia dari keduanya, BP I dan BP II adalah antara anak-anak hingga 50 tahun,
dengan perkiraan rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak pada usia 15 19 tahun,
dan rentang usia terbanyak kedua adalah pada usia 20 24 tahun. Sebagian penderita
yang didiagnosa dengan depresi hebat berulang mungkin saja juga mengalami gangguan
bipolar dan baru berkembang mengalami episode manic yang pertama saat usia mereka
lebih dari 50 tahun. Mereka mungkin memiliki riwayat keluarga yang juga menderita
gangguan bipolar. Sebagian besar penderita dengan onset manic pada usia lebih dari 50
tahun harus dilakukan penelusuran terhadap adanya gangguan neurologis seperti penyakit

19
serebrovaskular. Gangguan bipolar juga dipengaruhi oleh beberapa faktor, meliputi
genetik, biokimiawi, psikodinamik dan lingkungan.
d. Genetik
Gangguan bipolar, terutama BP I, memiliki komponen genetik utama. Bukti yang
mengindikasikan adanya peran dari faktor genetik dari gangguan bipolar terdapat
beberapa bentuk, antara lain :
Hubungan keluarga inti dengan orang yang menderita BP I diperkirakan 7 kali
lebih sering mengalami BP I dibandingkan populasi umum. Perlu digaris-bawahi,
keturunan dari orang tua yang menderita gangguan bipolar memiliki kemungkinan 50 %
menderita gangguan psikiatrik lain. Penelitian pada orang yang kembar menunjukkan
hubungan 33 90 % menderita BP I dari saudara kembar yang identik.
Penelitian pada keluarga adopsi, membuktikan bahwa lingkungan umum
bukanlah satu-satunya faktor yang membuat gangguan bipolar terjadi dalam keluarga.
Anak dengan hubungan biologis pada orang tua yang menderita BP I atau gangguan
depresif hebat memiliki resiko yang lebih tinggi dari perkembangan gangguan afektif,
bahkan meskipun mereka bertempat tinggal dan dibesarkan oleh orang tua yang
mengadopsi dan tidak menderita gangguan.
Cardno dan kawan-kawan di London menunjukkan bahwa skizofrenia,
skizoafektif, dan sindrom manic berbagi faktor resiko genetik dan genetik yang
bertanggung jawab terhadap gangguan skizoafektif seluruhnya secara umum juga
terdapat pada dua sindrom yang lain tadi. Penemuan ini menimbulkan dugaan suatu
genetik tersendiri bertanggungjawab pada psikosis berbagi dengan gangguan mood dan
skizofrenia.
Tsuang dan kawan-kawan mengindikasikan adanya kontribusi genetik pada MDI
dengan gambaran psikotik, serta menunjukkan adanya hubungan antara skizofrenia dan
gangguan bipolar. Studi tentang ekspresi gen juga menunjukkan orang dengan gangguan
bipolar, depresif berat, dan skizofrenia mengalami penurunan yang sama dalam ekspresi
dari gen hubungan oligodendrosit-myelin dan abnormalitas substansia nigra pada
bermacam daerah otak.
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan
kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom

20
tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah
4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi
kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita
gangguan bipolar.
Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini
yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah
neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan
perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam pengaturan mood. Gen yang
mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu
hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif.
e. Neurotransmiter
Otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan
untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa neurokimiawi ini,
dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi otak. Sebagai
pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke tempat lain untuk
menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf (neuron) berakhir, di dekatnya ada
neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter
menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor
pada celah sinaptik tersebut.
Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalah
dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. Selain itu, penelitian-
penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain yang berperan
penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida, termasuk endorfin,
somatostatin, vasopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa neurotransmiter-neurotransmiter
ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang (unbalanced) pada otak individu mania
dibanding otak individu normal.
Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan spinal pada
pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik, tapi dengan
serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada celah sinaptik, menimbulkan
hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga pada skizofrenia. Antidepresan trisiklik
dan MAO inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa merangsang timbulnya mania, dan

21
antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin yang menurunkan kadar dopamin bisa
memperbaiki mania, seperti juga pada skizofrenia.
1) Monoamin dan Depresi
Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zat-zat yang menyebabkan
berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat menyebabkan depresi.Akibatnya timbul
teori yang menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaan neurotransmiter monoamin,
terutama NE dan serotonin, dapat menyebabkan depresi. Teori ini diperkuat dengan
ditemukannya obat antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja
meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin dapat memperbaiki depresi.
2) Serotonin
Neuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke korteks
serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke
tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik. Ada
sekitar 14 reseptor serotonin, 5-HT1A dst yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan
syaraf pusat.
Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem
serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur
ritmik sirkadian (siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA). Serotonin
bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin memfasilitasi gerak motorik yang
terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.
Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat
pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada
pasien dengan depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda kerentanan
terhadap kekambuhan depresi. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respon serotonin
menurun di daerah prefrontal dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak
mendapat pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan
bunuh diri.
Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga menurun pada pasien
depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi
yang remisi dan individu yang mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori,
atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme

22
dikaitkan dengan gangguan mood, tapi tidak melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan
fungsi kognitif yang terjadi sekunder akibat berkurangnya triptofan. Hasil metabolisme
serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat penurunan 5-HIAA di
cairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada penderita
depresi dengan usaha-usaha bunuh diri.
Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA
aksis. Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai
dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan penumpulan
respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahw adanya
gangguan serotonin pada depresi.
3) Noradrenergik
Badan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di locus
ceruleus (LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal
ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan dalam mulai dan mempertahankan
keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan korteks). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus
terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap stressor dan pemanjangan aktivasi locus
ceruleus dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus
ceruleus juga tempat neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber
utama sekresi norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer.
Stresor akut dapat meningkatkan aktivitas LC. Selama terjadi aktivasi fungsi LC,
fungsi vegetatif seperti makan dan tidur menurun. Persepsi terhadap stressor ditangkap
oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke LC, selanjutnya ke komponen
simpatoadrenalsebagai respon terhadap stressor akut tsb. Porses kognitif dapat
memperbesar atau memperkecil respon simpatoadrenal terhadap stressor akut tersebut.
Rangsangan terhadap bundel forebrain (jaras norepinefrin penting di otak)
meningkat pada perilaku yang mencari rasa senang dan perilaku yang bertujuan. Stressor
yang menetap dapat menurunkan kadar norepinefrin di forbrain medial. Penurunan ini
dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan penurunan libido pada depresi.
Hasil metabolisme norepinefrin adalah 3-methoxy-4-hydroxyphenilglycol (MHPG).
Penurunan aktivitas norepinefrin sentral dapat dilihat berdasarkan penurunan ekskresi
MHPG. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MHPG mengalami defisiensi pada

23
penderita depresi. Kadar MHPG yang keluar di urin meningkat kadarnya pada penderita
depresi yang di ECT (terapi kejang listrik).
f. Psikodinamik
Banyak praktisi melihat dinamika MDI sebagai suatu hal yang berhubungan
melalui suatu jalur.
Mereka melihat depresi sebagai manifestasi dari suatu kehilangan, contohnya
hilangnya pegertian terhadap diri dan adanya perasaan harga diri rendah. Oleh karena itu,
manik timbul sebagai mekanisme defens dalam melawan rasa depresi (Melanie Klein)
g. Lingkungan
Pada beberapa kejadian, suatu siklus hidup mungkin berkaitan langsung dengan stres
eksternal atau tekanan eksternal yang dapat memperburuk berulangnya gangguan pada
beberapa kasus yang memang sudah memiliki predisposisi genetik atau biokimiawi. .
Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan gangguan
bipolar I.
Kehamilan merupakan stres tertentu bagi wanita dengan riwayat MDI dan
meningkatkan kemungkinan psikosis postpartum. Contoh lain, oleh karena sifat
pekerjaan, beberapa orang memiliki periode permintaan yang tinggi diikuti periode
kebutuhan yang sedikit. Hal ini didapati pada seorang petani, dimana ia akan sangat sibuk
pada musim semi, panas, dan gugur, namun selama musim dingin akan relatif inaktif
kecuali membersihkan salju, sehingga ia akan tampak manic pada hampir sepanjang
tahun dan tenang selama musim dingin. Hal ini menunjukkan lingkungan juga dapat
berpengaruh terhadap keadaan psikiatri seseorang.

D. GAMBARAN KLINIS
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan
menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I
memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik.
Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan bipolar IV namun sementara ini yang 2
terakhir belum dijelaskan.
Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal
gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1 episode manik di sana.

24
Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan
gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap
maupun episode campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode
manik.
Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II
dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor
dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode hipomanik.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III,
gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat
aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian
suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu
lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang
khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai
dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi
cenderung berlangsung lebih lama.
Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua.
Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang
menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.
Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik
tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan
seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang
dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual
yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan
daripada manik karena gejala- gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh
pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan
mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Tanda manik lainnya dapat berupa
hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-
produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga
menceracau dengan 'word salad'), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham
kebesaran ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik,

25
berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi
waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.

E. DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI


Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan
menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan
adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan
hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut
episode kini yang dialami penderita.
Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik


F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan
F31 Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang
menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan
gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta
peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan
suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah
bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis
kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam
perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-
ulang, dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian

26
pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode
depresi sekali-sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
(F30.1) dan,
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
(F30.2) dan,
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang
Pedoman diagnostik
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan
(F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam
episode depresif yang sedang berlangsung.
F31.30 Tanpa gejala somatik
F31.31 Dengan gejala somatic
F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

27
Pedoman diagnostic
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa
gejala psikotik (F32.2), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan
gejala psikotik (F32.3), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan
afeknya.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
Pedoman diagnostic
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanikdan depresif
yangtercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi
sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan
telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir
ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik, depresif atau campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

28
F. PENATALAKSANAAN
1. Penentuan Kegawatdaruratan Penderita
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya,
seperti depresi atau manic, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan
depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan
pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja,
diobati sebagai pasien rawat jalan.
a) Pengobatan pasien rawat inap : indikasi seseorang dengan gangguan bipolar untuk dirawat
inap adalah sebagai berikut :
- Berbahaya untuk diri sendiri : Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat
terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius
dan ideasi spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang
ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek
lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko
kematian, sejalan dengan itu, penderita dengan manic yang ekstrim yang tidak mau tidur
atau makan mungkin mengalami kelelahan yang hebat.
- Berbahaya bagi orang lain : Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa ornag
lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa
dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk
membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
- Ketidakmampuan total dari fungsi : Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam,
sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang
seperti ini sendirian sanagt berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
- Tidak dapat diarahkan sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama episode manic.
Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas, mereka menghancurkan karir
dan berbahaya bagi orang di sekitarnya.
- Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai
gangguan jantung harus berada di lingkungan medi, dimana obat psikotropik dapat
dimonitor dan diobservasi.

29
b) Rawat inap parsial atau program perawatan sehari
- Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat
pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. Contohnya, penderita dengan depresi
berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat
memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal,
terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga
harus selalu berada di rumah setiap malamdan harus peduli terhadap penderita. Rawat
inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara
langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat
inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.
c) Pengobatan rawat jalan : Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.
- Pertama, lihat stresornya dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa berasal dari
keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka mendorong penderita menjadi
manic atau depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
- Kedua, memonitor dan mendukung pengobatan. Pengobatan membuat perubahan yang
luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping.
Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka
mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun
mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk
mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan
pengobatan.
- Ketiga, membangun dan memelihara sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan
satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang
pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli
membantu mempertahnkan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu
penderita tinggal dan diterima di masyarakat.
- Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita
dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya
penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan
yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting
yang sangat luar biasa.

30
- Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para
praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi,
komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
2. Terapi
a) Terapi Farmakologi
Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja dengan
gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita depresif akan
mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik yang mungkin terjadi
selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus tersebut medikasi harus
dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik selanjutnya menghilang. Tetapi,
respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu meramalkan bahwa gangguan bipolar
telah terjadi.8 Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati dengan
lithium (Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisit-
atensi/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja
adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan
mereka yang tanpa gangguan perilaku.

31
Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan
mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya lithium
merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan meskipun banyak
obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas pencegahan bunuh diri masih
belum jelas.
Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk gangguan
depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan depresi.
Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang membedakannya dari
antidepresan lain.

32
Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga akibat
efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang amat kecil
tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion lithium menggantikan
ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan melestarikan membrana potensial
itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara lithium (dengan konsentrasi 1 mEq per
liter) dan transportasi monovalent atau divalent kation oleh sel saraf.2 Aksi lithium disusunan
saraf pusat dispekulasikan merobah distribusi ion didalamsel susunan saraf pusat, perhatian
terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam metabolisme biogenik amin yang
berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam perasaan.
Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.
Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. Pamornya semakin
berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri.
Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi
respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat
berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaanya
dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit
dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi
penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar
toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan
dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.2
Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950.
Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi
psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian
antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat
menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant
syndrome, dan tardive dyskinesia.
Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap
lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama.
Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid
cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih
episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu

33
60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual,
berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis
akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama
dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya. Pencarian obat alternatif terus
diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.
Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.
Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi akut
pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler. Sayangnya,
lamotrigine kurang baik pada episode manik.

1) Litium
Indikasi:
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat
sebagai terapi rumatan GB.
Dosis:
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4
mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari.
Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan
untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8

34
mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan.
Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
2) Valproat.
Dosis:
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam
serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan
divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal untuk mania
dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan
setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Efek
samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit
serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 ug/mL. Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-
100 ug/mL.
Indikasi:
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,
terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium,
siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
3) Lamotrigin
Indikasi:
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis:
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Antipsikotika Atipik
1) Risperidon
Dosis:
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet
dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat
dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat
pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang

35
dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons
dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua
minggu.
Indikasi:
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan
2) Olanzapin
Indikasi:
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania
dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis:
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
3) Quetiapin.
Dosis:
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia
dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200
mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia
quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi:
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus
cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
4) Aripiprazol
Dosis:
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis
efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan
yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual,
insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa
klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi:
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi.

36
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya
harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi
hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania,
antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan
antipsikotika atipik
Intervensi Psikososial
Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive
behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok,
psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya.
Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.
Tabel FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens
Nama Generik Nama Dagang Manic Mixed Maintenance Depresi
Valproate Depakote X
Carbamazepine extended release Equestro X X
Lamotrigine Lamictal X
Lithium X X
Aripiprazole Abilify X X X
Ziprasidone Geodon X X
Risperidone Risperdal X X
Quetiapine Seroquel X X
Chlorpromazine Thorazine X
Olanzapine Zyprexa X X X
Olanzapine/fluoxetine Combination Symbyax X
Tabel dikutip dari Medscape.
b) Terapi Non Farmakologi
Konsultasi
Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita
tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi.

37
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi
dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi, terapi
keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang
dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik
bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih
terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial
anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah
episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah
diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu
menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama
dalam pengobatan depresi.
Diet
Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus
yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan
asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan
mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.
Aktivitas
Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal
aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan
kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan
peningkatan perspirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas
litium.
Edukasi Penderita
Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan lanjutan. Tujuan
edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan
sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan peningkatan dari tujuan edukasi ini, tidak
hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas
hidupnya.
- Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini mengurangi
perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat.

38
- Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terkait apresiasi
tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya perubahan
memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik.
- Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari perawatan
dan edukasi.
- Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu identifikasi individu
dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek kritis penderita dan
kewaspadaan keluarga.
- Akhirnya, informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam konteks gangguan.
- Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama cerita tentang
individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk berusaha menghadapi tantangan
dari perspektif lain.

F. PENCEGAHAN
Prevensi merupakan kunci dari terapi jangka panjang dari gangguan bipolar. Hal ini mencakup
beberapa hal sebagai berikut :
- Pertama, medikasi seperti litium bertindak sebagai mood stabilizers.
- Kedua, psikoedukasi dimulai dari penderita dan keluarga penderita. Keduanya harus
memahami dan mengetahui pentingnya pengobatan adekuat dan tanda-tanda awal dari
manic dan depresi, ini merupakan hal yang penting.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh diri, pembunuhan, dan adiksi.

H. PROGNOSIS
Pada kasus mengarah ke buruk
Prognosis Buruk Prognosis Baik
Akut Fase manic (dalam durasi pendek)
Onset terjadi pada usia muda Onset terjadi pada usia yang lanjut
Riwayat kerja yang buruk Pemikiran untuk bunuh diri yang rendah
Penyalahgunaan alcohol Gambaran psikotik yang rendah

39
Gambaran psikotik Masalah kesehatan (organik) yang rendah.
Gambaran depresif diantara episode
manic dan depresi
Adanya bukti keadaan depresif
Jenis kelamin laki-laki.
Penderita dengan BP I lebih buruk daripada penderita depresi berat. Dalam 2 tahun
pertama setelah episode awal, 40 50 % penderita mengalami serangan manic lain.
Hanya 50 60 % penderita BP I dapat dikontrol dengan litium terhadap gejalanya. Pada
7 % penderita, gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45 % penderita mengalami
episode berulang, dan 40 % mengalami gangguan yang menetap. Seringkali perputaran episode
depresif dan manic berhubungan dengan usia.
Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain :
- Riwayat kerja yang buruk
- Penyalahgunaan alkohol
- Gambaran psikotik
- Gambaran depresif diantara episode manic dan depresi
- Adanya bukti keadaan depresif
- Jenis kelamin laki-laki.
Indikator prognosis yang baik adalah sebagai berikut :
- Fase manic (dalam durasi pendek)
- Onset terjadi pada usia yang lanjut
- Pemikiran untuk bunuh diri yang rendah
- Gambaran psikotik yang rendah
- Masalah kesehatan (organik) yang rendah.

40
DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland edisi kedua puluh sembilan. Jakarta: EGC.
2002.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis
Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis
Jilid Satu. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010
Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993.
David A. Tomb, Buku Saku Psikiatri, Edisi 6, , Jakarta : EGC, 2003.
Gangguan kejiwaan dan macamnya [Internet]. 2007 [diunduh diunduh 5 Januari 2015]. Diunduh
dari: http://ikhwah.informe.com/gangguan-kejiwaan-dan-macamnya-dt262.html
NIMH. Bipolar disorder [Internet]. 2010 [diunduh 6 Januari 2015]. Diunduh dari:
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml

41