BUKU MONITORING DAN PENILAIAN PRAKTEK MAHASISWA

PRAKTEK LAB. KLINIK II

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

1
 IDENTITAS MAHASISWA

Photo
4x6
berwarna

Nama :
NIM : ...
Alamat :
..
No Hp :
Email :

TandaTangan :

2
A. Standar Kompetensi
Mahasiswa dapat menguasai dan mampu mengimplementasikan teori, konsep, telah
dipelajari dikelas dan laboratorium dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem perkemihan, muskuloskeletal, sensori persepsi, integumen dan
(imun dan hematologi) dan reproduksi dan perawatan pre dan post operasi dengan
kompetensi/ target ketrampilan yang ada.
1. Kompetensi Dasar
a. Mengidentifikasi, melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan
perkemihan.
b. Mengidentifikasi, melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan
muskuloskeletal.
c. Mengidentifikasi, melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sensori
persepsi.
d. Mengidentifikasi, melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan
integumen.
e. Mengidentifikasi, melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan imun
dan hematologi.
f. Mengidentifikasi, melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan Sistim
Reproduksi

2. Indikator
Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa diharapkan dapat :
a. Mengkaji pasien dengan gangguan sistim perkemihan, muskuloskeletal, sensori
persepsi, integument, (imun dan hematologi) dan reproduksi.
b. Menganalisa masalah pasien dengan gangguan sistim perkemihan, muskuloskeletal,
sensori persepsi, integument, (imun dan hematologi) dan reproduksi.
c. Menegakkan diagnosa keperawatan pasien dengan sistim perkemihan,
muskuloskeletal, sensori persepsi, integumen dan (imun dan hematologi) dan
reproduksi.
d. Membuat Perencanaan pasien dengan gangguan sistim perkemihan, muskuloskeletal,
sensori persepsi, integument, (imun dan hematologi) dan reproduksi.
e. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistim
perkemihan, muskuloskeletal, sensori persepsi, integument, (imun dan hematologi)

3
 dan reproduksi.
f. Mengevaluasi pasien dengan gangguan sistim perkemihan, muskuloskeletal, sensori
persepsi, integument, (imun dan hematologi) dan reproduksi.
g. Mendokumentasikan pasien dengan gangguan sistim perkemihan, muskuloskeletal,
sensori persepsi, integumen, (imun dan hematologi) dan reproduksi.
h. Melaksanakan minimal 90% dari target ketrampilan :
Target Keterampilan : Terlampir

B. Target Praktek Mahasiswa

Adapun tugas yang menjadi target dari mahasiswa pada stase ini adalah sebagai berikut:
No Target Jumlah Sifat Alokasi waktu Dan
Tempat
1 Asuhan keperawatan pasien 1 Individu Per minggu Per minggu di
kelolaan Ruang Medikal Bedah dan
Di R. Nifas
2 Laporan pendahuluan sesuai 1 Individu Per minggu
pasien kelolaan
3 Resume keperawatan 1 Individu Per minggu di Ruang
Medikal Bedah, dan Di Poli
Maternitas
4 Presentasi kasus 1 Kelompok Per 2 minggu
Ruangan
5 Pre- Post Confrence 2 Individu Per minggu

6 Keterampilan Tindakan 90% dari Individu Per Siff

keperawatan target
7 DOPS (Direct Observational 6 Individu Per 2 minggu
Prosedur Skill)
8 Evaluasi (Try Out UKOM) 1 Individu Per 2 Minggu

C. Format Penilaian
Untuk memantau target mahasiswa dalam melakukan praktikum maka dari setiap target di buat
penilaian dan di isi oleh CI Rumah Sakit Dan CI Akademik. Berikut format penilaian dari
masing-masing target mahasiswa:

4
 FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU
Ke- 1

Nama mahasiswa : Periode Penilaian : ..s.d ..

Tempat pelaksanaan :.. Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan
setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan
rapi dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data,
hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub diantara sub komponen.
komponen. komponen komponen
., ..
Mahasiswa, Penilai,

(.) (.)

5
 FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU
Ke- 2

Nama mahasiswa : Periode Penilaian : ..s.d ..

Tempat pelaksanaan :.. Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan
setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan
rapi dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data,
hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub diantara sub komponen.
komponen. komponen komponen
., ..
Mahasiswa, Penilai,

(.) (.)

6
 FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
Ke-1

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Pembuatan Pelaporan 20
Pendahuluan
a. Konsep Terkait
Pengertian
Diagnosa Keperawatan
Patofisiolagi
Penatalaksanaan Medis
Askep
Daftar Pustaka
b. Rencana Perawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
(Smart)
Intervensi Beserta
2 Presentasi laporan pendahulauan 20
3 Penyampaian hasil dari askep 20
yang telah dilakukan
4 Pemberian masukan 20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap
hal yang didiskusikan)
5 Pemberian respon 20
( kognitif, efektif) terhadap masukan
yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara sub 50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara
komponen. komponen komponen sub komponen.
., ..

Mahasiswa, Penilai,

(.) (.)

7
 FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
Ke-2

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Pembuatan Pelaporan 20
Pendahuluan
a. Konsep Terkait
Pengertian
Diagnosa Keperawatan
Patofisiolagi
Penatalaksanaan Medis
Askep
Daftar Pustaka
b. Rencana Perawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
(Smart)
Intervensi
2 Presentasi laporan pendahulauan 20
3 Penyampaian hasil dari askep 20
yang telah dilakukan
4 Pemberian masukan 20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap
hal yang didiskusikan)
5 Pemberian respon 20
( kognitif, efektif) terhadap masukan
yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara sub 50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara
komponen. komponen komponen sub komponen.
., ..

Mahasiswa, Penilai,

(.) (.)

8
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Ke-1

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50

Catatan :

Mahasiswa Penilai

(..) (..)

9
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Ke-2

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50

Catatan :

Mahasiswa Penilai

(..) (..)

10
 FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN
Ke-1
NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :
Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50

Catatan : Jumlah Resume

Mahasiswa Penilai

(..) (..)

11
 FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN
Ke-2
NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :
Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50

Catatan : Jumlah Resume

Mahasiswa Penilai

(..) (..)

12
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Prosedur & Kasus :
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
c. Menjelaskan kesenjangan dengan teori
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51- 75 % dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% U/C : unable to comment/ not
25% dari sub komponen 50 % dari sub komponen dari sub komponen observed
komponen
Penilai,

(.)

13
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Prosedur & Kasus :
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
c. Menjelaskan kesenjangan dengan teori
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51- 75 % dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% U/C : unable to comment/ not
25% dari sub komponen 50 % dari sub komponen dari sub komponen observed
komponen
Penilai,

(.)

14
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Prosedur & Kasus :
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
c. Menjelaskan kesenjangan dengan teori
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51- 75 % dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% U/C : unable to comment/ not
25% dari sub komponen 50 % dari sub komponen dari sub komponen observed
komponen
Penilai,

(.)

15
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Prosedur & Kasus :
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
c. Menjelaskan kesenjangan dengan teori
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51- 75 % dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% U/C : unable to comment/ not
25% dari sub komponen 50 % dari sub komponen dari sub komponen observed
komponen
Penilai,

(.)

16
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Prosedur & Kasus :
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
c. Menjelaskan kesenjangan dengan teori
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51- 75 % dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% U/C : unable to comment/ not
25% dari sub komponen 50 % dari sub komponen dari sub komponen observed
komponen
Penilai,

(.)

17
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Prosedur & Kasus :
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
c. Menjelaskan kesenjangan dengan teori
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51- 75 % dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% U/C : unable to comment/ not
25% dari sub komponen 50 % dari sub komponen dari sub komponen observed
komponen
Penilai,

(.)

18
 FORM PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Mahasiswa Ners : ..
Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : ..
Judul Kasus : ..

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus
2 Kemampuan mengkorelasikan isi
20
literatur dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan penjelasan
20
materi
5 Organisasi dalam presentasi : media,
10
proses presentasi dan tanya jawab.
6 Performance mahasiswa : attitude,
20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = ( ..)

..,
Penilai

(....)

19
 FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : . NIM : .
Tempat : Ke- :1/2/3/4/5/6/7/8/

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang jelas 25
dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 2 minggu 20
Terlambat 3 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan KomponenLaporan
Memenuhi criteria komponen 75-100 20
%
Memenuhi kriteria komponen 50-74,9 15
%
Memenuhi criteria komponen 25-49,9 10
%
Memenuhi criteria kompone< 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan aktual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
JumlahNilai

Penilai

()

20
 TARGET KETRAMPILAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

No. PENCAPAIAN KET WAKTU PARAF CI

SISTEM PENCERNAAN

1. Mengkaji status nutrisi ( ABCD )

2. Memasang NGT, member makan Lewat

NGT

3. Perawatan post colostomy

4.
Lavage gaster

5. Enema/huknah rendah/tinggi/gliserin

6. Pemberian obat suppositoria

7. Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik

8. Pendidikan kesehatan

SISTEM PERNAFASAN

1 Pengkajian system pernafasan :

Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi

2 Postural drainage

3 Fisioterapi dada

Batuk efektif
4 Suctioning

5 Perawatan WSD

6 Perawatan Trakheostomi

21
 7 Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik

8 Pemberian Oksigen

9 Pemberian Nebulizer

10 Pendidikan kesehatan system pernafasan

SISTEM KARDIOVASKULER

1 Mengkaji bunyi jantung

2 Menentukan iktus cordis

3 Mengkaji JVP

4 Mengukur hemodinamik

5 Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik :

EKG, CVP

6 Memasang Infus

7 Memberikan Obat Jantung

8 Memonitor TTV

9 Pendidikan kesehatan system kadiovaskuler

SISTEM PERSYARAFAN

1.
Mengukur GCS/ Status Mental

2. Mengukur kekuatan otot

22
 3. Mengkaji reflek dan nervus kranial

4. Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik

system persarafan

5. Mememandikan tempat tidur

6 Melakukan ROM

7 Pendidikan kesehatan system persyarafan

SISTEM ENDOKRIN

1 Pengkajian pasien dengan gangguan

system endokrin

2 Tindakan perawatan luka gangrene

3 Perawatan pasien dengan diabetes mellitus,

gangguan tiroid (hipo dan hipertiroid),

4 Melakukan tindakan pemberian insulin

5 Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik

(GDS, GD 2 JPP, )

6 Memberikan Injeksi

7 Pendidikan kesehatan

SISTEM PERKEMIHAN

1 Pengkajian Sistem perkemihan

2. Keseimbangan cairan dan elektrolit

23
3 Perawatan cystostomy

4 Hemodialisis atau peritoneal dialisis

4. Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik

5. Pendidikan kesehatan

SISTEM PENGINDERAAN (SENSORI PERSEPSI)

1 Pengkajian pasien dengan gangguan

system indera (mata, telinga, hidung,
tenggorokan)
2 Tindakan ganti balut mata, memberikan
obat tetes mata

3 Perawatan pasien dengan trakeostomi,

4 Melakukan tindakan irigasi mata & telinga

5 Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik

(snellen, audiometric, vestibular test. Garpu
tala, Ishihara, dll)
6 Pendidikan kesehatan

SISTEM INTEGUMEN

1 Pengkajian pada pasien dengan gangguan

system integumen

2 Menyusun asuhan keperawatan pasien

dengan gangguan system integumen

3 Tindakan debridement

4 Tindakan perawatan luka bakar

5 Pemberian obat topikal

24
 6 Tindakan perawatan pada gangguan kulit
lainnya

7 Pemeriksaan diagnostic kulit (biopsy kulit,

swab,

8 Pendidikan kesehatan

9 Test sensitivitas

10 Mantouk test

SISTEM MUSKULOSKELETAL

1. Pengkajian pasien dengan gangguan sistim

musculoskeletal

2. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan

gangguan sistim muskuloskeltal

3. Menyusun asuhan keperawatan pasien

dengan gangguan sistim muskuloskeletal

4. Perawatan pasien dengan gangguan sistim

musculoskeletal (traksi, gips, perawatan
luka, latihan mobilisasi, pemakaian alat
bantu
5 Pengukuran Activity Daily Living

5. Mempersiapkan pemeriksaan diagnostic

(CT-Scan, laboratorium, roentgen, biopsy)

6. Pendidikan kesehatan

SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI

1. Pengkajian pasien dengan gangguan sistim

Imun dan Hematologi

2. Pemakaian APD

25
3. Rempelid Test

4. Pengambilan sampel darah

5 Cuci tangan

6. Pendidikan kesehatan

SISTEM REPRODUKSI

1. Pengkajian pasien dengan gangguan sistim

Reproduksi

2. Pemeriksaan ANC

3. Breast Care

4. Vulva Higiene

5 Perawatan Luka Post SC

6. Pendidikan kesehatan

Keterangan :
L: Lihat
B: Membantu
M: Melakukan

26
 REKAP PENILAIAN
STASE/PRAKTEK

Jmlh Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
1 Performance 1
Skill/Profesional 2
Individu 3
4
5
6
7
8
2 Penilaian Tindakan 1
Keperawatan 2
(DOPS) 3
4
5
6
7
8
3 ASKEP 1
2
3
4
5
6
7
8
4 Pre dan Post 1
Confrence 2
3
4
5
6
7
8
5 Resume Kep 1
2
3
4
5
6
7
8
6 Tindakan -
Keperawatan
7 Seminar Kasus 1
8 Uji Kompetensi 1
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama :
NIM :

27
Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :
Mata Kuliah :
Nilai : (.)

Jakarta, 2016

Mengetahui,
CI Rumah Sakit CI Akademik

() ()
Tempat Praktek STIKIM

28
 DARTAR HADIR
PRAKTEK LAB. KLINIK II

Nama : Stase:
NIM :
Ruang :

Hadir Pulang
No Hari/Tanggal Ket TT
JAM TT JAM TT CI/Karu

Catatan: Jakarta, 2016

Ka. Ruang/ CI

()

29