I.

DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : Ny. S Umur : 63 th
Tanggal masuk RS : 28/11/2014 Jam: 12.58 No. register: 2014.163433
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Antai RT.02 Sebulu Moderen
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SD Suku : Jawa
Sumber pembiayaan : Jamkesda Penanggungjawab: Anak
Diagnosis medis saat masuk: Ca Paru
Tanggal pengkajian : 01/12/2014 Sumber informasi: klien & keluarga
Diagnosis medis saat ini : Ca paru

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
a. Keluhan utama saat masuk RS:
Klien mengatakan sering batuk
b. Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan merasa nyeri pada dada
2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang:
a. Alasan kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan):
Klien mengatakan batuk tidak mau berhenti padahal sudah diobati dengan obat
batuk dan klien juga merasa sesak napas bila sering batuk
b. Faktor pencetus (yang menyebabkan pasien merasa sakit/kurang sehat):
Klien mengatakan badannya lemah karena kurang makan dan tidur di rumah
c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat):
Klien mengatakan sudah batuk sejak 3 bulan yang lalu
d. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan:
Klien mengatakan anaknya sibuk kuliah
e. Timbul keluhan:
Klien mengatakan batuknya timbul sejak 3 bulan yang lalu, klien sudah membeli
obat batuk untuk menyembuhkan batuknya tapi batuknya tidak berkurang dan
klien merasa sesak napas jika terlalu sering batuk.
f. Faktor yang memperberat (hal-hal yang membuat sakit klien terasa semakin
parah):
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan batuk pada malam hari sehingga klien
kurang tidur
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan):
Klien membeli obat batuk (OBH combi) di warung dan periksa kesehatan di
puskesmas tenggarong sempat diberi obat TBC
h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai
normal):
Pemeriksaan darah di laboratorium rumah sakit A.W. Sjahranie Samarinda
Tanggal 26/11/2014
 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Glukosa sewaktu 80 60-150 mg/dl
WBC 12,1x10^3 5-10
LYM 2,5 x10^3 1-5
MON 0,7 x10^3 0,1-1
GRA 8,8 x10^3 2-8
LYM 20,9 25-50%
RBC 5,74 x10^3 4-5,5
HGB 14,7 12-16 g/dl
HCT 52,5 36-48%
MCH 25,6 26-34 pg
MCHC 28,0 31-35,5 g/dl
RDW 9 10-16%
PLT 193 x10^3 150-400
MPV 7,9 7-11 um^3
LED 14

3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu:

a. Penyakit yang pernh dialami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan,
tempat dirawat, pernah operasi/tidak):
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit A.W. Sjahranie klien pernah
dirawat di rumah sakit Tenggarong kurang lebih 3 bulan yang lalu karena klien
dioperasi dibagian paru sebelah kanan.
b. Riwayat alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan):
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan tertentu, tetapi klien tidak bisa
memakan daging sapi
c. Riwayat imunisasi TT (lengkap/tidak, sebutkan):
Klien mengatakan lupa imunisasinya lengkap atau tidak
d. Kebiasaan: merokok/minum kopi/konsumsi obat/alcohol/lain-lain:
Klien mengatakan tidak merokok/minum kopi/konsumsi obat/alcohol
e. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:
Asam mefenamat 3x500 mg
Ambroxol syrup 3x1 sendok makan
f. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga (buat GENOGRAM):
Klien mengatakan orang tua sudah meninggal keduanya.
III. TANDA-TANDA VITAL
Suhu tubuh : 36,4 C
RR : 27 x/menit
Nadi : 92 x/menit
TD : 130/90 mmHg
Berat badan : 38 kg
Tinggi badan : 145 cm

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah di laboratorium rumah sakit A.W. Sjahranie Samarinda
Tanggal 26/11/2014
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Glukosa sewaktu 80 60-150 mg/dl
WBC 12,1x10^3 5-10
LYM 2,5 x10^3 1-5
MON 0,7 x10^3 0,1-1
GRA 8,8 x10^3 2-8
LYM 20,9 25-50%
RBC 5,74 x10^3 4-5,5
HGB 14,7 12-16 g/dl
HCT 52,5 36-48%
MCH 25,6 26-34 pg
MCHC 28,0 31-35,5 g/dl
RDW 9 10-16%
PLT 193 x10^3 150-400
MPV 7,9 7-11 um^3
LED 14
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: 1. Klien mengatakan nyeri di dada Agen cedera fisik Nyeri akut
kanan bekas operasi
2. P: bila batuk
3.Q: nyeri tajam, hilang-timbul
4.R: dada kanan
5. S: skala nyeri 6
6. T: kurang lebih 5 menit
DO: 7. klien meringis saat batuk
8. TD: 130/90 mmHg
9. N : 92 x/menit

2. DS: 1. Klien mengatakan sesak napas Sindrom hipoventilasi Ketidakefektifan pola

DO: 2. RR: 27 x/menit napas
3. retraksi dada
4. pernapasan cuping hidung

3. DS: 1. Klien mengatakan kurang tidur Pencahayaan Gangguan pola tidur

4. klien sering terbangun tengah
2.
malam
3. klien mengatakan biasa tidur dengan
lampu dimatikan
DO: 4. Mata klien sayu

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola napas b.d sindrom hipoventilasi

2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
3. Gangguan pola tidur b.d pencahayaan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Ketidakefektivan Status Pernapasan: Kepatenan Manajemen Jalan Napas
pola napas b.d Jalan Napas 1.1 Buka jalan napas, menggunakan
sindrom Setelah dilakukan tindakan tehnik chin lift atau jaw thrust.
hipoventilasi keperawatan selama 3x8 jam 1.2 Posisikan pasien untuk
diharapkan pola napas pasien efektif memaksimalkan potensi ventilasi.
dengan indicator: 1.3 Identifikasi kebutuhan aktual
1 Frekuensi pernapasan pasien/potensi penyisipan jalan
2 Irama pernapasan napas.
3 Kedalaman inspirasi 1.4 Lakukan terapi fisik dada.
4 Kemampuan untuk 1.5 Keluarkan sekret dengan
membersihkan sekret menganjurkan batuk atau dengan
suction
1.6 Anjurkan bernapas dalam dan
pelan; dan batuk
1.7 Instruksikan bagaimana batuk
efektiv
1.8 Auskultasi suara napas, tidak ada
area penurunan atau tidak ada
ventilasi dan adanya suara yang
baik
1.9 Posisikan untuk mengurangi
dyspnea
1.10 Monitor pernapasan dan status
oksigenasi
2. Nyeri akut b.d Pain Control Pain Management
agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan 2.1 Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 3x8 jam komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan nyeri akut pasien teratasi karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan indikator: kualitas, dan faktor presipitasi.
1. Mampu mengenali gejala nyeri. 2.2 Observasi reaksi nonverbal dari
2. Mampu mendiskripsikan faktor ketidaknyamanan.
penyebab dari nyeri. 2.3 Kontrol lingkungan yang dapat
3. Mampu menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu
non farmakologi atau non ruangan, pencahayaan, dan
analgesik untuk mengurangi kebisingan.
nyeri. 2.4 Kurangi faktor presipitasi nyeri.
4. Mampu melaporkan perubahan 2.5 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri. nyeri secara farmakologi atau non
farmakologi atau interpersonal.
2.6 Ajarkan tentang tehnik
nonfarmakologi.
2.7 Evaluasi keefektifan control
nyeri.
2.8 Tingkatkan istirahat.
2.9 Kolaborasikan dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian
analgesik
 Analgesic Administration
2.10 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
2.11 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi.
2.12 Cek riwayat alergi.
2.13 Pilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari satu
obat.
2.14 Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratx nyeri.
2.15 Tentukan analgesic pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
2.16 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic.
2.17 Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
2.18 Evaluasi efektivitas analgesic.
3. Gangguan pola Sleep: extent and pattern Sleep enhancement
tidur b.d Setelah dilakukan tindakan 3.1 Determinasi efek-efek medikasi
pencahayaan keperawatan selama 3x8 jam terhadap pola tidur
diharapkan pola tidur pasien tidak 3.2 Jelaskan pentingnya tidur yang
mengalami gangguan dengan adekuat
indicator: 3.3 Fasilitias untuk mempertahankan
1. Jumlah jam tidur dalam batas aktivitas sebelum tidur
normal 6-8 jam perhari 3.4 Ciptakan lingkungan yang
2. Pola tidur, kualitas dalam batas nyaman
normal
3. Perasaan segar setelah tidur atau
istirahat
4. Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur
 CATATAN KEPERAWATAN

No Hari-tgl-jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Senin, Ketidakefektivan 1.1 Membuka jalan napas, S: Ny.S berumur 63 th, hari rawat
1-12-2014 pola napas b.d menggunakan tehnik chin lift atau ke-4 dengan diagnosa medis Ca
10.09 WITA sindrom jaw thrust. Paru
hipoventilasi 1.2 Memposisikan pasien untuk Diagnosa Keperawatan:
memaksimalkan potensi ventilasi. 1. Ketidakefektivan pola napas
1.5 Menganjurkan bernapas dalam b.d sindrom hipoventilasi
dan pelan 2. Nyeri akut b.d agen cedera
1.8 Mengauskultasi suara napas, tidak fisik
ada area penurunan atau tidak ada 3. Gangguan pola tidur b.d
ventilasi dan adanya suara yang pencahayaan
baik B: Ny.S (umur 63 th), tidak
terpasang IVFD, klien sadar
2.1 Melakukan pengkajian nyeri penuh, sudah didiagnosa
secara komprehensif termasuk menderita Ca Paru sejak 2 bulan
10.15 WITA Nyeri akut b.d lokasi, karakteristik, durasi, yang lalu
agen cedera fisik frekuensi, kualitas, dan faktor A:
presipitasi. 1. Klien mengatakan masih
2.2 Mengobservasi reaksi nonverbal sering batuk, tidak ada dahak
dari ketidaknyamanan. 2. Klien mengatakan sesak
2.3 Mengontrol lingkungan yang napasnya berkurang
dapat mempengaruhi nyeri seperti 3. RR: 25 x/menit
suhu ruangan, pencahayaan, dan 4. Klien mengatakan nyeri dada
kebisingan. disebelah kanan di area bekas
2.5 Memilih dan lakukan penanganan operasi sudah berkurang
nyeri secara farmakologi atau non 5. P: bila batuk
farmakologi atau interpersonal. 6. Q: nyeri tajam, hilang-timbul
2.6 Mengajarkan tentang tehnik 7. R: dada kanan
nonfarmakologi (relaksasi napas 8. S: skala nyeri 5
dalam) 9. T: kurang lebih 5 menit
2.8 Meningkatkan istirahat. 10. TTV: TD = 130/90 mmHg
10.23 WITA 2.9 Mengkolaborasikan dengan tim 11. N = 90 x/menit
kesehatan lain untuk pemberian 12. RR = 25 x/menit
analgesik 13. T = 36,2 C
2.11Mengecek instruksi dokter 14. Klien mengatakan belum
tentang jenis obat, dosis dan bisa tidur siang
frekuensi. R:
2.16Memberikan analgesic tepat 1. Lanjut terapi pengobatan
waktu terutama saat nyeri hebat. 2. Pertahankan posisi
semifowler
3.2 Menjelaskan pentingnya tidur 3. Beri minum air hangat
yang adekuat 4. Rencana kemoterapi besok
13.20 WITA Gangguan pola 3.3 Menciptakan lingkungan yang (2-12-2014)
tidur b.d nyaman
pencahayaan
2. Selasa, Gangguan pola 3.2 Jelaskan pentingnya tidur yang S: Ny.S berumur 63 th, hari rawat
2-12-2014 tidur b.d adekuat ke-5 dengan diagnosa medis Ca
07.30 WITA pencahayaan Paru, hari pertama post-
 kemoterapi
07.37 WITA Nyeri akut b.d 2.2 Mengobservari reaksi non verbal Diagnosa Keperawatan:
agen cedera dari ketidaknyamanan 1. Ketidakefektivan pola
fisik 2.3 Mengontrol lingkungan yang dapat napas b.d sindrom
mempengaruhi nyeri seperti suhu hipoventilasi
ruangan, pencahayaan, dan 2. Nyeri akut b.d agen cedera
kebisingan. fisik
2.16Memberikan analgesik tepat 3. Gangguan pola tidur b.d
waktu terutama saat nyeri hebat. pencahayaan
2.7 Mengevaluasi keefektivan kontrol B: Ny.S (umur 63 th), terpasang
nyeri IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, klien
sadar penuh, sudah didiagnosa
Ketidakefektivan 1.6 Menganjurkan bernapas dalam dan menderita Ca Paru sejak bulan 2
pola napas b.d pelan bulan yang lalu
sindrom 1.8 Mengauskultasi suara napas, tidak A:
hipoventilasi ada area penurunan atau tidak ada 1. Klien mengatakan masih
ventilasi dan adanya suara yang sering batuk, tidak ada dahak
baik 2. Klien mengatakan sesak
1.9 Memposisikan semifowler untuk napasnya berkurang
mengurangi dyspnea 3. RR: 24 x/menit
1.10 Memonitor pernapasan dan status 4. Klien mengatakan nyeri dada
oksigenasi disebelah kanan di area bekas
operasi sudah berkurang
5. Skala nyeri 4
6. TTV: TD = 120/80 mmHg
7. N = 85 x/menit
8. RR = 24 x/menit
9. T = 36,2 C
10. Klien mengatakan belum
bisa tidur siang tapi tidur
malam sudah cukup
R:
1. Lanjut terapi pengobatan
2. Pertahankan posisi
semifowler
3. Beri minum air hangat
Ketidakefektivan 1.6 Menganjurkan bernapas dalam S: Ny.S berumur 63 th, hari rawat
pola napas b.d dan pelan ke-6 dengan diagnosa medis Ca
sindrom 1.8 Mengauskultasi suara napas, tidak Paru, hari ke-2 post-kemoterapi
hipoventilasi ada area penurunan atau tidak ada Diagnosa Keperawatan:
ventilasi dan adanya suara yang 1. Ketidakefektivan pola
baik napas b.d sindrom
1.9 Memposisikan semifowler untuk hipoventilasi
mengurangi dyspnea 2. Nyeri akut b.d agen cedera
1.10 Memonitor pernapasan dan fisik
status oksigenasi 3. Gangguan pola tidur b.d
pencahayaan
Nyeri akut b.d 2.2 Mengobservari reaksi non verbal B: Ny.S (umur 63 th), terpasang
agen cedera fisik dari ketidaknyamanan IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, klien
2.3 Mengontrol lingkungan yang sadar penuh, didiagnosa
 dapat mempengaruhi nyeri seperti menderita Ca Paru sejak bulan 2
suhu ruangan, pencahayaan, dan bulan yang lalu
kebisingan. A:
2.16 Memberikan analgesik tepat 1. Klien mengatakan batuk
waktu terutama saat nyeri hebat. sudah berkurang, tidak ada
2.7 Mengevaluasi keefektivan kontrol dahak
nyeri 2. Klien mengatakan sesak
napas berkurang
Gangguan pola 3.2 Jelaskan pentingnya tidur yang 3. RR: 22 x/menit
tidur b.d adekuat 4. Klien mengatakan nyeri dada
pencahayaan disebelah kanan di area bekas
operasi berkurang
5. Skala nyeri 3
6. TTV: TD = 120/80 mmHg
7. N = 80 x/menit
8. RR = 22 x/menit
9. T = 36,5 C
10. Klien mengatakan cukup
tidur
R:
1. Lanjut terapi pengobatan
2. Pertahankan posisi
semifowler
3. Beri minum air hangat