FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Hj.Fitri Adhicahya, S.Ked 1 Nama Nurhayati, AMd.Keb
2 NIP 19741018 200803 2 001 2 NIP 19840715 200903 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Bantimurung 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Bantimurung 5 Unit Kerja Puskesmas Bantimurung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan(0.003/kegiatan) 1.50 500 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologi
2 1.50 500 Kegiatan 100 12 bln
bermasalah (0,003/kegiatan)
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus patologis
3 0.20 400 Kegiatan 100 12 bln
kegawatdaruratan (0.005/10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologi
4 1.00 500 Kegiatan 100 12 bln
bermasalah (0,002/kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
5 0.24 400 Kegiatan 100 12 bln
kegawatdaruratan (0,006/10 kegiatan)
Membuata diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
6 0.50 500 Kegiatan 100 12 bln
pada kasus fisiologi bermasalah (0,001/kegiatan)
Membuata diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
7 pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,005/10 kegiatan) 0.20 400 Kegiatan 100 12 bln
(0,001/kegiatan)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
8 1.50 500 Kegiatan 100 12 bln
fisiologis bermasalah (0,003/rencana)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
9 0.32 400 Kegiatan 100 12 bln
patologis kegawatdaruratan (0,008/10 rencana)
Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien
10 1.00 500 Kegiatan 100 12 bln
kasus fisiologis bermasalah (0,002/kegiatan)
Mempersiapankan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
11 0.36 400 Kegiatan 100 12 bln
kasus patologis kegawatdaruratan (0,009/10 kegiatan)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
12 1.00 500 Kegiatan 100 12 bln
(0,002/kegiatan)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
13 0.32 400 Kegiatan 100 12 bln
kegawatdaruratan (0,008/10 kegiatan)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
14 3.00 500 Kegiatan 100 12 bln
fisiologis bermasalah Kala I-IV (0,006/kegiatan)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus
15 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, nifas dan bayi baru lahir 0.50 500 Kegiatan 100 12 bln
(0,001/kegiatan)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
16 1.20 400 Kegiatan 100 12 bln
kegawatdaruratan (0,03/10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana HB, golongan
17 1.00 500 Kegiatan 100 12 bln
darah, reduksi, albumin (0,002/kegiatan)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
18 0.75 750 Kegiatan 100 12 bln
bayi,anak,remaja,KB dan kesehatan reproduksi (0,001/kegiatan)
Melakukan KIE pada klien/pasien secara individu,kelompok
19 3.00 750 Kegiatan 100 12 bln
(0,004/kegiatan)
Melakukan konseling pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa
20 1.50 750 Pasien 100 12 bln
masalah (0,002/pasien)
Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis
21 2.40 400 Pasien 100 12 bln
kegawatdaruratan (0,06/10 klien/pasien)
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0,03/10
22 1.50 500 Rujukan 100 12 bln
rujukan)
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,1/10
23 5.00 500 Rujukan 100 12 bln
rujukan)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
24 0.05 500 Laporan 100 12 bln
fisiologis bermasalah (0,001/10 laporan)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
25 0.05 500 Laporan 100 12 bln
fisiologis bermasalah (0,001/10 laporan)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
26 0.32 400 Laporan 100 12 bln
patologis kegawatdaruratan (0,008/10 laporan)
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
27 0.50 500 Laporan 100 12 bln
bermasalah (0,001/laporan)
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus patologis
28 0.32 400 Laporan 100 12 bln
kegawatdaruratan (0,008/10 laporan)
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Pustu/Poskesdes
29 0.008 2 Semester 100 12 bln
(0,004/semester)
30 Membuat kantong persalinan (0,001/kegiatan) 0.001 1 Kegiatan 100 12 bln
31 Melaksanakan pencatatan deteksi resiko tinggi (0,008/kegiatan) 0.80 100 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan pembinaan posyandu, kader, dukun, dasa wisma
32 0.24 12 Laporan 100 12 bln
(0,02/laporan)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu, keluarga dan
33 3.75 750 Kegiatan 100 12 bln
masyarakat (0,005/kegiatan)
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan dengan lintas program
34 0.02 2 Kegiatan 100 12 bln
dan lintas sektor di tingkat desa (0,01/laporan)
35 Mengikuti seminar sebagai peserta (1/kegiatan) 12.00 12 Kegiatan 100 12 bln
36 Menjadi anggota organisasi profesi (0,75/tahun) 0.75 1 Kegiatan 100 12 bln

Maros, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Fitri Adhicahya Nurhayati, AMd. Keb

Nip : 19741018 200803 2 001 Nip : 19840715 200903 2 010
19 Melakukan KIE pada klien/pasien secara individu,kelompok (0,004) 2 500 Kegiatan 100 12 Bulan
20 Melakukan konseling pada klien/pasien kasus fisiologis dan bermasalah (0,002) 1 500 Pasien 12 Bulan
21 Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan (0,06/10) 3 100 Pasien 100 12 Bulan
22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis dan bermasalah (0,03/10) 0.6 200 Rujukan 100 12 Bulan
23 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,1/10) 1 100 Rujukan 100 12 Bulan
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis dan bermasalah (0,001/10) 0.05 500 Laporan 100 12 Bulan
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis dan bermasalah (0,001/10) 0.05 500 Laporan 100 12 Bulan
26 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,008/10) 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan
27 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis dan bermasalah (0,001) 0.5 500 Laporan 100 12 Bulan
28 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,008/10) 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan
29 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Pustu/Poskesdes (0,004) 0.008 2 Semester 100 12 Bulan
30 Membuat kantong persalinan (0,001) 0.001 1 Kegiatan 100 12 Bulan
31 Melaksanakan pencatatan deteksi resiko tinggi (0,008) 1.6 200 Kegiatan 100 12 Bulan
32 Melaksanakan pembinaan posyandu, kader, dukun, dasa wisma (0,02) 0.24 12 Laporan 100 12 Bulan
33 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu, keluarga dan masyarakat (0,005) 3.75 750 Kegiatan 100 12 Bulan
34 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan dengan lintas program dan lintas sektor di tingkat desa (0,01) 0.04 4 Laporan 100 12 Bulan
35 Unsur penunjang : Mengikuti seminar sebagai peserta (1/kegiatan) 6 6 Kegiatan 100 12 Bulan
36 Unsur penunjang : Menjadi anggota organisasi profesi (0,75/tahun) 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan
33.56

Maros, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Fitri Adhicahya Nurhayati, AMd.Keb

Nip : 19741018 200803 2 001 Nip : 19840715 200803 2 010
 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis dan
22 0.6 200 Rujukan 100 12 Bulan - 0.51 170 Rujukan 85 12 Bulan - 246.00 82.00
bermasalah (0,03/10)
23 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,1/10) 1 100 Rujukan 100 12 Bulan - 0.85 85 Rujukan 85 12 Bulan - 246.00 82.00

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada

24 0.05 500 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 425 Laporan 85 12 Bulan - 246.00 82.00
kasus fisiologis dan bermasalah (0,001/10)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
25 0.05 500 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 425 Laporan 85 12 Bulan - 246.00 82.00
kasus fisiologis dan bermasalah (0,001/10)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
26 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.07 85 Laporan 85 12 Bulan - 246.00 82.00
kasus patologis kegawatdaruratan (0,008/10)
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus
27 0.5 500 Laporan 100 12 Bulan - 0.43 425 Laporan 85 12 Bulan - 246.00 82.00
fisiologis dan bermasalah (0,001)
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus
28 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.07 85 Laporan 85 12 Bulan - 246.00 82.00
patologis kegawatdaruratan (0,008/10)
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Pustu/Poskesdes
29 0.008 2 Semester 100 12 Bulan - 0.008 2 Semester 100 12 Bulan - 276.00 92.00
(0,004)
30 Membuat kantong persalinan (0,001) 0.001 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.001 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

31 Melaksanakan pencatatan deteksi resiko tinggi (0,008) 1.6 200 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.36 170 Kegiatan 85 12 Bulan - 246.00 82.00

Melaksanakan pembinaan posyandu, kader, dukun, dasa

32 0.24 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.24 12 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
wisma (0,02)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu, keluarga dan
33 3.75 750 Kegiatan 100 12 Bulan - 3.25 650 Kegiatan 87 12 Bulan - 249.33 83.11
masyarakat (0,005)
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan dengan lintas
34 0.04 4 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 4 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
program dan lintas sektor di tingkat desa (0,01)
35 Unsur penunjang : Mengikuti seminar sebagai peserta (1) 6 6 Kegiatan 100 12 Bulan - 5.00 5 Kegiatan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
36 Unsur penunjang : Menjadi anggota organisasi profesi (0.75) 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.75 1 Tahun 85 12 Bulan - 261.00 87.00
Jumlah AK Setahun 33.56 26.62
83.30
CAKUPAN NILAI SKP
(BAIK)

Maros, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

dr. Hj. Fitri Adhicahya

Nip : 19741018 200803 2 001