Anda di halaman 1dari 14

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fisiologi Nyeri

Nyeri dapat didefinisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang

tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan atau

potensial terjadi kerusakan jaringan (International Association for study of Pain).

Dari definisi di atas dapat diketahui adanya hubungan pengaruh obyektif (aspek

fisiologi dari nyeri) dan subyektif (aspek komponen emosi dan kejiwaan).

Individualisme rasa nyeri ini sulit dinilai secara obyektif, walaupun dokter telah

melakukan observasi atau menggunakan alat monitor . Baku emas untuk

mengetahui seseorang berada dalam keadaan nyeri ataupun tidak adalah dengan

menanyakan langsung.18,19,20,21,22

Dalam keadaan fisiologi , stimulus dengan intensitas rendah menimbulkan

sensasi rasa nyeri ringan/kurang menyakitkan yang diaktifkan oleh serabut saraf A

beta, sedang stimulus dengan intensitas tinggi menimbulkan sensasi nyeri berat

yang diaktifkan oleh serabut saraf A delta dan serabut saraf C . Pada keadaan

pasca operasi , sistem saraf sensori ini mengalami hipersensitifitas yang akan

menyebabkan juga perubahan fungsi sensori di kornu dorsalis medula spinalis

sehingga dengan stimuli yang rendah menyebabkan rasa nyeri yang nyata.

Nyeri karena pembedahan mengalami sedikitnya dua perubahan,pertama

karena pembedahan itu sendiri,menyebabkan rangsang nosiseptif.Kedua, setelah

pembedahan karena terjadinya respon inflamasi pada daerah sekitar operasi

Universitas Sumatera Utara


dimana terjadi pelepasan zat zat kimia oleh jaringan yang rusak dan sel sel

inflamasi. Zat zat tersebut antara lain prostaglandin, histamin, serotonin,

bradikinin, substansi P, Leukotrin dimana zat zat tersebut berperan sebagai

tranduksi dari nyeri. 18,19,23,24

2.2. Mekanisme Nyeri

Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan

jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius

yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari

perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri.

Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan bergeser

fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan

yang rusak.

Nyeri inflamasi merupakan salah satu cara untuk mempercepat perbaikan

kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus non noksius

atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan

nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan menghilangkan

respon inflamasi.22,23

2.2.1. Sensitisasi Perifer

Cedera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan

lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan

komponen intraselulernya seperti adenosine trifosfat, ion K+, pH menurun, sel

Universitas Sumatera Utara


inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine dan growth factor. Beberapa

komponen diatas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators)

dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif

terhadap rangsangan berikutnya (nociceptor sensitizers).23,24

Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E 2 akan mereduksi ambang

aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan

pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang menyebabkan

sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya pada salah satu

substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi

perifer akan menurunkan ambang rangsang dan berperan dalam meningkatkan

sensitivitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi.23,24

2.2.2. Sensitisasi Sentral

Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor

di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer

bertanggung jawab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah cedera.

Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sinaptik dari nosiseptor

ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke

medulla spinalis (activity dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler

neuron (transcription dependent) .23

Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem saraf,

dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan

jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat akan

terjadi aliran sensoris yang masif kedalam medulla spinalis. Reaksi ini akan

Universitas Sumatera Utara


menyebabkan jaringan saraf didalam medulla spinalis menjadi

hiperresponsif.Reaksi ini menyebabkan munculnya nyeri akibat stimulus non

noksius dan daerah yang jauh dari jaringan cedera juga menjadi sensitif

rangsangan nyeri.23

2.3. Nosiseptor (reseptor nyeri)

Nosiseptor adalah reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot,

persendian, viseral dan vascular. Nosiseptor-nosiseptor ini bertanggung jawab

pada kehadiran stimulus noxious yang berasal dari kimia, suhu (panas, dingin),

atau perubahan mekanikal. Pada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai

adanya stimulus yang memiliki energi yang cukup untuk melampaui ambang

batas stimulus (resting). Nosiseptor mencegah perambatan sinyal acak (skrining

fungsi) ke CNS untuk interpretasi nyeri.19,22,25,26

Saraf nosiseptor bersinap di dorsal horn dari spinal cord dengan lokal

interneuron.Saraf ini yang memproyeksikan informasi nosiseptif ke pusat yang

lebih tinggi pada batang otak dan thalamus. Berbeda dengan reseptor sensorik

lainnya, reseptor nyeri tidak bisa beradaptasi. Kegagalan reseptor nyeri

beradaptasi untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan individu untuk

tetap pada kerusakan jaringan yang berkelanjutan. Setelah kerusakan terjadi, nyeri

biasanya minimal. Mula datang nyeri pada jaringan karena iskemi akut

berhubungan dengan kecepatan metabolisme. Sebagai contoh, nyeri terjadi pada

saat beraktifitas kerena iskemi otot skeletal pada 15 sampai 20 detik.19,22,27

Tipe nosiseptor spesifik bereaksi pada tipe stimulus yang berbeda.

Nosiseptor C tertentu dan nosiseptor A-delta bereaksi hanya pada stimulus panas

Universitas Sumatera Utara


atau dingin, dimana yang lainnya bereaksi pada stimulus yang lain. Beberapa

reseptor A-beta mempunyai aktivitas nociceptor-like. Seratserat sensorik

mekanoreseptor bisa diikutkan untuk transmisi sinyal yang akan menginterpretasi

nyeri ketika daerah sekitar terjadi inflamasi. Allodynia mekanikal (nyeri atau

sensasi terbakar karena sentuhan ringan) dihasilkan mekanoreseptor A-beta.19,22,27.

Nosiseptor viseral, tidak seperti nosiseptor kutaneus, tidak didisain hanya

sebagai reseptor nyeri karena organ internal jarang terpapar pada keadaan yang

merusak. Banyak stimulus yang merusak (memotong, membakar, kepitan) tidak

menghasilkan nyeri bila dilakukan pada struktur viseralis. Selain itu, inflamasi,

iskemi, regangan mesenterik, dilatasi, atau spasme viseralis bisa menyebabkab

spasme berat. Stimulus ini biasanya dihubungkan dengan proses patologis, dan

nyeri yang dicetuskan untuk mempertahankan fungsi.19,22,27

2.4. Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway)

Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis


kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan 4
proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi,
dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di
susunan saraf pusat (cortex cerebri).19,27,28,29,

2.4.1. Proses transduksi

Proses dimana stimulus noxious diubah ke impuls elektrikal pada ujung nervus.

Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah

menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve

ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini,

Universitas Sumatera Utara


golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau

trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah

yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan

dikeluarkan zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan

menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer.


19,27,28,29,

2.4.2. Proses transmisi

Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi

melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana

impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus

spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis

terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan visceral

serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu

juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf

berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan

somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. 19,27,28,29,

2.4.3. Proses modulasi

Proses perubahan transmisi nyeri terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis

dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang

dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior

medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik

endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls

Universitas Sumatera Utara


nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu

dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik

endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada

setiap orang. 19,27,28,29,

2.4.4. Persepsi

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi,

transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses

subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada

thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik

Universitas Sumatera Utara


Gambar 2.1 Pain Pathway

2.5. Tramadol Hidrochloride


Tramadol Hidrochloride telah digunakan secara klinis di Jerman sejak

1970. Tramadol Hidrochloride adalah obat analgesi sintetik. Mekanisme pastinya

tidak diketahui tetapi mirip dengan morpin. Seperti morpin, Tramadol

Hidrochloride berikatan ke reseptor opioid di otak ,ini merupakan suatu yang

penting untuk transmisi sensasi dari nyeri .

Universitas Sumatera Utara


2.5.1. Farmakodinamik

Tramadol Hidrochloride adalah suatu analgesi sentral yang memiliki

afinitas kuat terhadap mu reseptor dan memiliki afinitas yang lemah terhadap

kappa dan delta reseptor.Tramadol meningkatkan fungsi dari spinal descending

inhibitory pathway dengan menghambat reuptake neural dari norepinefrine dan 5-

hydroxytryptamine (serotonin) dan merangsang pelepasan 5- hydroxytryptamine

di presinap. Pada pasien dengan nyeri pasca operasi, pemberian tramadol secara iv

atau i.m. memiliki keberhasilan yang hampir sama dengan meperidin. Analgesi

dimulai dalam satu jam dan mencapai puncak dalam dua jam. Tramadol telah

terbukti efektif pada beberapa eksperimen dan memiliki efek samping seperti

mual, muntah,mulut kering. Tramadol telah berhasil dalam pengobatan nyeri

pasca operasi pada dosis tertentu, baik secara intravena maupun intramuskular.

Mual dan muntah adalah efek samping yang sering dilaporkan. Dua enantiomer

dari rasemik tramadol secara komplementer meningkatkan efektivitas analgesi

dan meningkatkan profil tolerabilitas dari tramadol. Pada beberapa studi

perbandingan, pemberian tramadol parenteral dosis tertentu efektif untuk nyeri

pasca operasi sedang sampai parah. Peristiwa-peristiwa buruk yang paling umum

(sampai dengan 20-25%) adalah mual, pusing, mengantuk, berkeringat, muntah

dan mulut kering. Yang penting, tidak seperti opioid lainnya, tramadol tidak

memiliki efek yang relevan secara klinis pada parameter pernafasan atau jantung

pada dosis yang telah dianjurkan pada orang dewasa.32

Universitas Sumatera Utara


2.5.2. Farmakokinetik

Tramadol Hidrochloride memiliki bioavaibilitas 68 % dengan konsentrasi

puncak serum dalm waktu 2 jam. Tramadol Hidrochloride memiliki waktu paruh

5- 8 jam dan di ekskresi melalui ginjal. Dosis yang di rekomendasisikan 2,5

mg/KgBB sampai 5 mg/KgBB tiap 4 6 jam per hari. Dosis maksimal yang

direkomendasikan 400mg/KgBB.

Gambar 2.2. Rumus bangun Tramadol hydrochloride

2.6. Klonidine
Klonidine adalah 2 adrenergik agonis yang diperkenalkan lebih dari dua

decade sebagai obat anti hipertensi. Studi klinis telah menunjukkan bahwa

Klonidine menurunkan pemakaian anestesi selama operasi dan meningkatkan

analgesi setelah operasi. Klonidine dengan cepat dan hampir sepenuhnya terserap

setelah pemberian dengan waktu max konsentrasi plasma 1,5-2 jam dan eliminasi

dengan waktu paruh 8 jam sampai 12. 33

2.6.1. Farmakodinamik

Klonidine dan agonis 2 adrenergik lainnya bekerja dengan cara

melakukan aktivasi reseptor pada dua sinaps yang lokasi,yaitu presinaptik dan

postsinaptik. Reseptor reseptor ini terletak di pusat (susunan saraf pusat) dan

Universitas Sumatera Utara


perifer (diluar SSP) yang jika dirangsang masing masing memberikan efek yang

berbeda.34

Klonidine terutama bekerja pada sistem saraf pusat yang mengakibatkan

berkurangnya pengaruh simpatis dan menurunnya tahanan perifer,tahanan

vaskuler ginjal, denyut jantung dan tekanan darah. Yang penting adalah tidak

adanya perubahan pada aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomerolus.

Refleks postural yang normal tidak dipengaruhi, oleh karena itu gejala gejala

ortostatiknya ringan dan jarang terjadi. Selama terapi jangka panjang, curah

jantung akan kembali ke keadaan semula sedangkan tahanan perifer akan turun.

Pada sebagian besar pasien yang diberikan klonidin akan terjadi penurunan denyut

jantung , tetapi obat ini tidak mempengaruhi respon hemodinamik yang normal.35

Klonidine adalah agonis reseptor adrenergic yang mempunyai afinitas

lebih besar terhadap 2 daripada 1 dengan rasio seleksi 2 :1 = 200:1. Struktur

agonis dari klonidin juga mengikat reseptor nonadrenergik lain yang dinyatakan

sebagai reseptor klonidine, menghasilkan beberapa efek yang dianggap berasal

dari reseptor 2 adrenergik. Sehingga klonidine merupakan agonis 2 adrenergik

kerja langsung yang awalnya dikenal sebagai obat antihipertensi. Cara kerjanya

dengan merangsang reseptor 2 di otak yang akan menurunkan curah jantung dan

resistensi pembuluh darah perifer sehingga menurunkan tekanan darah.36

Klonidine mempunyai spesifisitas terhadap reseptor presinaptik 2 pada pusat

vasomotor dibatang otak. Ikatan ini menurunkan kadar kalsium presinap dan

menghambat pelepasan norepinefrin. Hasil akhirnya menurunkan tonus

simpatetik. Selain itu lokus seruleus merupakan kelompok sel noradrenergic

Universitas Sumatera Utara


terbesar di otak dan berperan penting untuk modulasi kesadaran dan tempat

terbesar aksi hipnotik-sedatif dari agonis 2 adrenoreseptor dengan menstimulasi

2 adrenoreseptor. Klonidine adalah analgesi yang bekerja sentral pada locus

seruleus di brainstem dan di spinal cord. Sebagai non-opioid analgesi, klonidine

sebagai analgesi tanpa efek samping opioid, seperti

depresi pernafasan,mual dan muntah. klonidine juga memiliki efek sedasi,

mengurangi salivasi, menurunkan kebutuhan anesthesi, stabilisasi haemodinamik.

2.6.2. Farmakokinetik

Formula klonidine C9H9C12N3 (N-2(2.6-dichlorophenyl)-4.5-dihydro-

1H-imidazol-2-amine) dengan masa molekul 230.093g/mol. Bioavailabilitas

klonidine 75-95% dengan ikatan protein 20-40%. Waktu paruhnya 9-12 jam

dengan ekskresi melalui urin.37,38

Cl
H
N
NH

N Cl

Gambar 2.3.Rumus bangun klonidine

Universitas Sumatera Utara


2.7. KerangkaTeori

Analgesik non Pembedahan Analgesik


preemtif preemtif

Kerusakan jaringan, saraf


perifer, inflamasi

Klonidin
Aktivasi 2 agonis
Rangsangan Noksius Meningkatkan
pelepasan

Transmisi
Tramadol
Afinitas kuat
terhadap reseptor
Tramadol Modulasi Meningkatkan
fungsi desending
inhibitory pathway
Efek samping (+)

Persepsi

NYERI

Universitas Sumatera Utara


2.8. Kerangka Konsep

Analgesia
Preemtif atau non Preemtif

Klonidin
Pembedahan
Tramadol Stimulus noksius Tramadol

Nyeri pasca bedah


VAS

Universitas Sumatera Utara