Yayasan Pendidikan Islam

NURUL AMAL
Alamat : Jl. Lintas Timur Dusun V Desa Mulyaguna Kec. Teluk Gelam Kab. OKI SUM-SEL 30671

FORMULIR PENDAFTARAN
DATA SISWA
Nama Lengkap :

Tempat/Tgl. Lahir :

Sekolah/Kelas-Semester :

Alamat Sekolah :

Alamat Rumah :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

No Tlp/HP Siswa : ...

Program yang diambil : Juz

DATA ORANG TUA / WALI

Nama Orang Tua :

Ayah :

Ibu :

Alamat :

Dengan ini mendaftarkan ( diri saya / anak saya )* sebagai siswa di Rumah
Tahfidz NURUL AMAL dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di
Yayasan Pendidikan Islam Nurul Amal.

.., ..2017

Petugas, Pendaftar,

() ()

Harap formulir dilengkapi dan serahkan langsung ke kantor Yayasan Pendidikan Islam Nurul
Amal (alamat di atas ).
*) coret yang tidak perlu