Anda di halaman 1dari 13

CASE BASED DISCUSSION

KASUS PSIKOTIK

Oleh:
Qorry Amanda01.209.5986
Tasia Deastuti 01.209.6031
Teguh Pambudi 01.209.6034
Dewi Intisari 01.210.6123
Wahyu Adirama S. 01.210.6295

Pembimbing:
dr. Damasus Widiantoro, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RSJD PROF DR SOEROYO MAGELANG
PERIODE 7 NOVEESEMERBER - De 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

1
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bpk. W
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kebumen
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : 22 November 2014
No. CM : 00075162

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI


Didapat dari data alloanamnesis dari keluarga:

Nama Tn. M
Usia 62 tahun
Jenis Kelami Laki-laki
Alamat Kebumen
Suku Jawa
Agama Islam
Pekerjaan Petani
Status Pernikahan Menikah
Hubungan Ayah kandung

1. Keluhan Utama

2
Pasien datang ke RS Jiwa Magelang diantar oleh keluarga karena marah - marah dan
suka berbicara sendiri sudah tidak mau bekerja.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang diantar oleh ayahnya dengan keluhan 3 bulan SMRS penderita mulai
mengalami perubahan prilaku. Pasien tidak mau bekerja atau beraktifitas seperti biasa,
sering marah apabila tidak dikasih uang ayahnya, ehari hari pasien hanya dirumah,
mondar mandir dan tidak melakukan aktifitas.Hal tersebut terjadi selama 2 minggu,
dan setelah itu muncul keluhan ;Sering berbicara sendri, kadang tertawa sendiri tanpa
ada orang lain, tidak mau mandi, makan berlebihan,tidak bisa tidur, sering
keluyuran.Dari autoanamesis Pasien datang ke RSJ diantar oleh ayahnya, pasien tidak
tau kenapa di bawa ke RSJ, pasien tidak merasa mengalami gangguan jiwa.Pasien
juga merasa mendengar suara suara mahluk luar angkasa yang menyuruh pasien
menjadi kafir, pasien juga yakin mampu melihat mahluk luar angkasa yang menjelma
menjadi manusia.Pasien juga yakin akan dicelakai , dan pasien sering membawa pisau
untuk melindungi diri, pasien juga yakin diikuti oleh seorang wanita hamil yang ingin
meminta pertanggug jawaban kepada dirinya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah mengalami gangguan seperti ini sejak 2 tahun yang lalu (tahun
2012), berobat di poliRSJ Kebumen, namun pasien tidak mau minum obat secara
teratur. Kemudian, keluhan pasien muncul lagi dan semakin berat, dibawa ke RSJ
Prof. Dr. Soeroyo Magelang.

MRS I

Waktu Mei 2014

3
Tempat & Lama Dirawat RSJ Kebumen

Diagnosis

Saat masuk ?

Saat pulang ?

Kondisi Saat Pulang Rawat jalan, sempat


membaik (tidak
teratur minum obat)

b. Medis umum
Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), tekanan darah tinggi (-), DM (-), asma (-)
disangkal.
c. NAPZA dan merokok
Disangkal.

4. Grafik perjalanan penyakit

4
Agustus 2012 Nov 2014

5. Riwayat Kehidupan Pribadi


a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan yang direncanakan.Pada saat hamil ibu tidak mengeluh sakit apapun,
persalinan normal ditolong dukun bayi, cukup bulan, BBL tidak diketahui.Pasien
merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara.Sejak lahir pasien tinggal bersama kedua
orang tua.
b. Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal, sesuai dengan anak seusianya.
c. Riwayat masa anak-anak tengah (3-11 tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya.Pasien
termasuk anak yang aktif, dapat bergaul dan bermain dengan teman-teman
sebayanya.Pasien lulus SD sampai tamat kelas 6, tidak pernah tinggal kelas, tidak
melanjutkan ke jenjang berikutnya karena kondisi ekonomi keluarga.Pasien
memiliki prestasi yang cukup baik.Tidak ada persaingan dengan saudara-saudara
kandungnya.
d. Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)
Setelah lulus SMA pasien bekerja untuk membantu orang tuanya dan memutuskan
bekerjaserabutan dan setelah itu pasien ke bandung sebagai penjual bubur, namun
penghasilanya sanggat kurang, kemudian pasien pulang ke magelang.
e. Riwayat masa dewasa
i. Riwayat keagamaan
Pasien tidak rajin dalam beribadah.

5
ii. Riwayat pendidikan
Pasien tamat pendidikan SMA. Pasien pernah tidak naik kelas dua kali saat
SD, namun setelah itu pasien dapat mealjutkan SMP dan SMA.
iii. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh serabutan setelah lulus SMA, keudian pasien
jualan Bubur dibandung.
iv. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
v. Riwayat aktivitas sosial
Pasien kurang begitu aktif dalam kegiatan social dilingkunganya.
vi. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
vii. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama bapak, ibu.
6. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara, ditemukan riwayat gangguan jiwa
pada keluarganya (adiknya,anak Ke 7 ,anak perempuan memiliki keluhan yang sama
dengan pasien)
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
------ : tinggal serumah

7. Riwayat psikoseksual
Tidak ada data.

6
8. Riwayat mimpi dan fantasi
Pasieningin jadi pegang yang sukses, namun hal itu belum tercapai.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 November 2014di IGD RSJS Magelang.
1. Gambaran Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki laki, sesuai umur, rawat diri cukup,
berpakaian lengkap

b. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif


c. Tingkah laku : hiperaktif
d. Pembicaraan : Pasien berbicara banyak (logorrhea), intonasi, volume, dan
suara cukup

a. Kualitas ; asosiasi longgar, inkoheren suara cukup, artikulasi kurang jelas,


produktivitas bicara cukup, spontanitas baik, jawaban pasien kadang
kurang sesuai dengan pertanyaan pemeriksa (jawaban irrelevan)

2. Alam Perasaan
a. Mood : Euforia

b. Afek : Appropriate
3. Bicara
a. Kualitas : Meningkat
b. Kuantitas : Meningkat
4. Gangguan persepsi
a. Ilusi : (-)
b. Halusinasi :

a. Auditorik (+)Pasien juga merasa mendengar suara suara mahluk luar


angkasa yang menyuruh pasien menjadi kafir.

b. Visual (+)Pasien juga yakin mampu melihat mahluk luar angkasa yang
menjelma menjadi manusia.

c. Depersonalisasi :-

7
d. Derealisasi :-
5. Proses pikir
a. Bentuk pikir : Non-realistic
b. Arus pikir : Logorrhea,Asosiasi longgar,jawaban irrelevant.

6. Isi pikir : Waham Kejar (+)Pasien juga yakin diikuti oleh seorang
wanita hamil yang ingin meminta pertanggug jawaban.

7. Sensorium dan Kognisi


a. Kesadaran neurologis : Composmentis (GCS 15)
psikiatri : Jernih
b. Orientasi Waktu : Baik
Tempat: Baik
Orang : Baik
Situasional : Baik
c. Daya ingat Segera : Baik
Jangka pendek: Baik
Jangka panjang: Baik
d. Konsentrasi : Kurang
e. Perhatian : Mudah ditarik
f. Kemampuan baca tulis : Cukup
g. Kemampuan visuospasial : baik
h. Pikiran abstrak : baik

8. Pengendalian impuls : Cukup


9. Tilikan : impaired insight
1. Reliabilitas :alloanamnesisdapatdipercaya
autoanamnesis tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Internus
1. Kesadaan umum : Kesan gizi cukup
2. Kesadaran : composmentis (GCS 15)
3. Tanda vital :

8
Tekanan darah : 160/ 100 mmHg

Nadi : 128 x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu :370C (afebris)

4. Kepala : Mesocephali, tidak ditemukan bekas luka


5. Mata : SI -/-, CA -/-,pupil isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
6. Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
7. Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
8. Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
9. Abdomen : Datar, bising usus(+), supel, nyeri tekan(-)
10. Ekstremitas : Tonus dan pergerakan normal, edema(-)
B. Status Neurologis
1. GCS : E4V5M6=15
2. Kaku kuduk : (-)
3. Nn.Craniales : tidak ada kelainan
4. Pemeriksaan motoric : Superior Inferior
Kekuatan 5/5 5/5
Gerakan bebas/bebas bebas/bebas
Tonus N/N N/N
Trofi eu/eu eu/eu
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
5. Pemeriksaan Sensibilitas +/+ +/+

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. RESUME
Telah diperiksa seorang laki laki usia 31 tahun, suku Jawa, agama Islam, belum
menikah, pendidikan SD (tamat), tampak sesuai usianya, rawat diri cukup, alamat di
Kebumen. Masuk ke IGD RSJS Magelang pada tanggal 22 November 2014 diantar

9
keluarganya karena sering marah marah, bicara sendiri, tertawa sendiri, Tidak mau
mandi, makan berlebihan, tidak bisa tidur, sering keluyuran.Sejak 2 minggu yang lalu.
Dari alloanamnesis didapatkanPasien datang diantar oleh ayahnya dengan keluhan 3
bulan SMRS penderita mulai mengalami perubahan prilaku:

Pasien tidak mau bekerja atau beraktifitas seperti biasa


Sering marah apabila tidak dikasih uang ayahnya
Sehari hari pasien hanya dirumah, mondar mandir dan tidak melakukan aktifitas
Pasien pernah mengalami gangguan seperti ini sejak 2 tahun yang lalu (tahun 2012),
berobat di poliRSJ Kebumen, namun pasien tidak mau minum obat secara teratur.
Kemudian, keluhan pasien muncul lagi dan semakin berat, dibawa ke RSJ Prof. Dr.
Soeroyo Magelang.Pasien merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara, adanya riwayat
gangguan jiwa pada keluarganya (adiknya ,anak Ke 7 ,anak perempuan memiliki keluhan
yang sama dengan pasien).

Simptom yang ditemukan dari pemeriksaan :


a. Mood : Euforia

b. Afek : Appropriate
c. Halusinasi : Auditorik (+), Visual(+)
c. Bentuk pikir : Non-realistic
d. Arus pikir : Logorrhea, Asosiasi longgar, jawaban irrelevant.
e. Isi pikir : Waham Kejar (+)
f. Tilikan : impaired insight
g. Bentuk pikir : Non-realistic

Sindrom yang ditemukan dari pemeriksaan :


Sindrom Skizofrenia

Halusinasi Auditorik

Inkoherensi

Asosiasi longar

Sindrom Manik

Logorrhea
10
Kebutuhan tidur kurang

hiperaktif

Sindrom Paranoid

Waham kejar

VII. DIAGNOSIS BANDING


F 20.0 Skizofrenia paranoid

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada pasien ini


Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol:
a) suarasuara halusinasi yang mengancam pasien atau Terpenuhi
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing);
b) halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat Tidak terpenuhi
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c) waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham Tidak terpenuhi
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity (delusion of passivity), dan
keyakinan dikejarkejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, Tidak terpenuhi
serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak
menonjol

F 25.0 Skizoafektif Tipe Manik

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada pasien ini


Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif Terpenuhi
tipe manik yang tunggal, maupun untuk gangguan berulang
dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manic
11
Afek harus meningkat secara menonjol, atau ada peningkatan Terpenuhi
afek yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan
iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak

Dalam episode yang samaharus jelas ada sedikitnya satu atau Terpenuhi
lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas
(sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnosis
skizofrenia, F20.- pedoman diagnostic (a) sampai dengan (d))

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II : R46.8 Diagnosis aksis II tertunda
AKSIS III : hipertensi
AKSIS IV : Masalah Ekonomi : Penghasilan yang sangat kurang
AKSIS V : GAF admission : 30-21

IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
- Antipsikotik tipikal:
Haloperidol tab 5 mg2x1 (per 12 jam)
- Obat sedasi
Chlorpromazine 100mg 1 x 1 (malam hari)
b. Non farmakoterapi
Rawat inap
Edukasi keluarga
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, perjalanan
penyakit dan prognosisnya.
Menasihati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada
pasien.
Menasihati keluarga untuk memahami cara berpikir pasien.
Menasihati keluarga agar mengawasi pasien ketika minum obat dan
membawa pasien kontrol tepat waktu.

12
X. PROGNOSIS

No Faktor Risiko ke Arah Baik Terpenuhi?


.
1. Onset lambat Tidak
2. Faktor pencetus jelas Tidak
3. Riwayat pekerjaan, sosial, premorbid baik Ya
4. Menikah Tidak
5. Sistem pendukung baik Ya
6. Gejala positif menonjol Ya
7. Non-genetik Ya
8. Usia 15-25 tahun Tidak
9. Tidak ada kekambuhan Tidak
Kesimpulan: dubia ad malam

XI. DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri
Klinis. Edisi Ketujuh.Jakarta: Binarupa Aksara.1997. h: 685-729.
2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT
Nuh. Jakarta.2007. h:14-22.
3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.2003. h: 46-9.

13