Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN TUTORIAL 2

NYERI KEPALA

Oleh:

KELOMPOK 2

Reinaldo Vittorio Yunatan


(1408010025)

Saskia Salsa N. Desy R. Lambe


(1408010002) (1408010038)

Theresia A. Nor Maria C. N. Ganggut


(1408010005) (1408010043)

Samuel Yan Touw Anastasia L. E. Bhato


(1408010009) (1408010050)

Liberthy Y. Mandaha Grecia S. D. Sunur


(1408010029) (1408010051)

Siti Khadija Meliance A. Bria


(1408010031) (1408010054)
SKENARIO (2A) :

Seorang laki-laki berusia 25 tahun, datang ke poliklinik pegawai dengan keluhan nyeri
kepala setelah sehari sebelumnya menerima penugasan keluar daerah. Dia mempunyai
pengalaman yang tidak menyenangkan di daerah yang akan dikunjungi itu.

KATA SULIT

Nyeri Kepala : Rasa nyeri atau tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat
menjalar ke wajah, mata, gigi rahang bawah, dan leher.

KATA KUNCI

- Laki-laki berusia 25 tahun


- Nyeri kepala setelah sehari sebelumnya
- Pengalaman yang tidak menyenangkan

PERTANYAAN

1. Apa saja struktur intrakranial dan ekstrakranial yang peka dan yang tidak terhadap nyeri?
2. Apa hubungan pengalaman yang tidak menyenangkan dengan nyeri?
3. Sebutkan dan jelaskan klasifikasi nyeri kepala!
4. Jelaskan patofisiologi nyeri kepala!
5. Sebutkan langkah-langkah penegakkan diagnosis nyeri kepala!
6. Buatlah Differential Diagnosis!

JAWABAN

1. Nyeri kepala terjadi karena perangsangan terhadap struktur-struktur di daerah kepala dan
tengkuk yang peka terhadap nyeri.
Bagian Ekstrakranium yang peka nyeri :
Kulit kepala
Periosteum
Otot-otot (M. Frontalis, M. Temporalis, M. Occipitalis)
Arteri, saraf, dan vena ekstrakranial
Bagian Intrakranium yang peka nyeri :

Duramater dan arteri di dalamnya (Arteri Meningea)


Nervus kranialis trigeminus (V), Fasialis (VII), Vagus (X), dan Glossopharyngeus
(IX)
Selain itu terdapat juga struktur yang tidak peka terhadap nyeri, yaitu :

Tulang kepala
Parenkim otak
Ependym ventrikel
Plexus choroideus
Sebagian besar duramater dan piamater meliputi konveksivitas otak
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala
adalah sebagai berikut :

a. Peregangan atau pergeseran pembuluh darah intrakranium atau ekstrakranium


b. Traksi pembuluh darah (akibat proses intrakranium yang ekspansif seperti tumor,
abses, hematoma)
c. Peregangan periosteum
d. Degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikal
(misalnya artritis vertebra servikalis)
e. Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif endorphin)

2. Hubungan pengalaman tidak menyenangkan dengan nyeri


Pada skenario, pasien baru saja dipindahkan dari tempat kerjanya ke tempat yang
lebih berat dan tidak dia senangi, hal ini dapat mengakibatkan kerja tubuh, terutama otot-
otot pada kepala pasien meningkat sehingga mudah terjadi traksi otot-otot kepala. selain
itu pengalaman tidak menyenangkan yang dialami pasien bisa juga menjadi salah satu
pemicu stress. Saat stress sistem limbik saraf hipotalamus akan mengaktifkan kerja saraf-
saraf simpatis sehingga menyebabkan kontraksi otot dan meningkatkan metabolisme
tubuh, jika otot-oto berkontraksi terus menerus dan kehabisan energi, maka akan terjadi
traksi akibat tidak adanya ATP yang diperlukan untuk dapat mengembalikan otot dalam
keadaan relaksasi, selain itu hasil sampingan dari metabolisme anaerob otot berupa asam
laktat akan menjadi mediator timbulnya sensasi nyeri.

3. Klasifikasi Nyeri Kepala


Nyer kepala dapat diklasifikasikan menjadi 2 menurut penyebabnya, antara lain :
a. Nyeri Kepala Primer
Merupakan nyeri pada daerah kepala yang tidak didasari oleh kelainan atau kerusakan
struktural maupun metabolik
- Nyeri kepala tipe tegang : memiliki ciri khas bilateral, dengan rasa seperti
tertekan atau terikat, intensitasnya ringan sedang, nyeri tidak bertambah dengan
aktivitas fisik rutin, dapat disertai dengan mual, fotofobi, fonofobi, dengan durasi
30 menit 7 hari
- Nyeri kepala tipe migrain : memiliki ciri khas unilateral, dangan rasa berdenyut
atau menusuk, intensitasnya sedang berat, nyeri bertambah dengan aktivitas
fisik rutin, dapat disertai mual, fotofobi, fonofobi dan berdurasi 4 72 jam
- Nyeri kepala kluster : memiliki ciri khas unilateral, dan rasa nyeri di daerah orbita
dan sekitarnya (supraorbita, temporal, atau kombinasi), rasa seperti dibor, pedih,
nyeri hebat dan disertai infeksi konjuktiva, lakrimasirhinorhea, miosis, ptosis,
edema palpebra, dengan durasi 15 20 menit. Serangan dapat terjadi 2 hari sekali
hingga 8 kali sehari.
- Trigeminal neuralgia : rasanya seperti tersetrum listrik sesaat di daerah yang
dipersarafi nervus trigeminus dan cabangnya, terjadinya mendadak dan
sementara, namun bersifat periodik.
b. Nyeri Kepala Sekunder
Merupakan nyeri kepala yang didasari oleh kerusakan struktural maupun sistemik,
seperti nyeri karena meningitis, stroke, ataupun tumor.Suatu nyeri kepala dapat
dikatakan merupakan nyeri kepala sekunderbila nyeri yang muncul disertai dengan
Red Flags. Red flags yang dimaksud antara lain
- Systemic symptoms : gejala gejala sistemik seperti demam, kaku kuduk, berat
badan menurun, menggigil, dan lain lain
- Secondary headache risk factors : orang dengan resiko terjadi nyeri kepala, seperti
orang dengan meningitis, tumor, dan lain lain
- Seizures : nyeri yang disertai dengan kejang, dapat menunjukan adanya tumor,
trauma, ataupun meningitis
- Neurolgic symptoms and abnormal signs : gangguan kewaspadaan, kebingungan,
hingga penurunan kesadaran.
- Onset : nyeri terjadi tiba tiba atau mendadak
- Older : dimuali pada orang dengan usia lebih dari 50 tahun
- Progression of headache : semakin lama nyeri makin berat, bisa mingu hinga
bulan
- Papiledema : pada opthalmoskopi, papil terlihat membesar. Bila disertai dengan
ini, maka curiga penyebabnya adalah tumr, hipertensi tekanan intrakranial, dan
meningitis
- Presipitated factors : faktor faktor pencetus,seperti batuk, pekerjaan dengan
tenaga yang besar, ataupun tidur.

4. Patofisiologi nyeri kepala


Teori vasodilatasi kranial
Adanya stress ,suhu yang panas menyebabkan vasodilatasi arteri kranial yang
dideteksi oleh cabang dari n.opthalmicus (V1) yang mempersarafi meningen
bagian superior dan cabang dari n.maxillaris (V2) yang mempersarafi meningen
bagian inferior yang membuat tubuh menjalankan mekanisme nyeri (dari
transduksi- persepsi ) pada meningen.
Aktivasi trigeminal perifer
Diterimanya stimulasi pada nosiseptor trigeminal perifer yang dilanjutkan proses
transduksi yang menyebabkan treshold menurun karena adanya sensitasi perifer
yang dicetuskan mediator biokimiawi seperti prostalglandin dan histamin yang
menyebabkan rangsangan yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri menjadi
sangat nyeri (alodina)
Lokalisasi 2nd order of trigeminal nerves
Proses inhibisi nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis pada subtansia
gelatinosa tidak dapat dijalankan ,sehingga terjadinya mekanisme nyeri kepala
yang hebat .
Cortical spreading theory (migren dengan aura)
Bahwa migren adalah akibat perubahan neuronal yangterjadi di area otak yang
berbeda dan dimediasi perubahan sistem neurotransmisi, teori ini fokus pada
fenomena depolarisasi kortikal yang menyebar yang menyebabkan munculnya
aura.
Aktivasi rostral brainstem
Bahwa migren adalah akibat perubahan neuronal yangterjadi di area otak yang
berbeda dan dimediasi perubahan sistem neurotransmisi, teori ini fokus pada
fenomena depolarisasi pada batang otak yang menyebar yang menyebabkan
migren tetapi tanpa aura.

5. Langkah-langkah penegakkan diagnosis


a. Anamesis
Menggunakan Anamnesis H. Socratess

H History Mengetahui masalah yang mempengaruhi diagnosis, untuk membedakan


jenis nyeri kepala primer atau sekunder :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat pengobatan
- Riwayat sosial dan psikologis ( riwayat keluarga, pekerjaan, pendidikan,
kebiasaan atau hobi)
- Riwayat penyakit keluarga
S Site Lokasi dan sisi nyeri kepala mengarahkan dokter pada diagnosis tertentu
O Origin Asal nyeri mulai dari daerah mana
C Character Ciri-ciri atau rasa khas nyeri kepala
Migran : Nyeri berdenyut
TTH : Nyeri menekan atau mengikat
Klaster : Nyeri dibor atau nyeri sangat hebat
Trigemini : Nyeri kesetrum
R Radiation Penjalaran nyeri tersebut
A Assosiated Kumpulan gejala yang terkait (Mual, muntah, fotofobia, fonofobia, dll)
symptoms
T Timing Waktu atau durasi nyeri
E Exacerbatin & Hal yang memperparah dan memperingan
relieving
S Severity Derajat keparahan nyeri atau intensitas
S State of health Kondisi kesehatan diantara serangan
between
attacks

Untuk nyeri kepala sekunder disertai dengan SNOOP

Syntemic symptoms Demam, kaku kuduk, penurunan berat badan,


Ruam, menggigil, berkeringat di malam hari

Secondary headache risk factors Nyeri kepala pada orang dengan penyakit-
penyakit yang beresiko terjadinya nyeri kepala
Seizures Nyeri kepala yang disertai dengan kejang,
dokter wajib berhati-hati karena terkategori
dalam tanda bahaya.

Neurologic symptoms or abnormal signs Nyeri kepala disertai tanda abnormal neurologi
Onset Nyeri kepala yang tiba-tiba atau baru pertama
kali muncul
Older Nyeri kepala yang di mulai setelah usia 50
tahun
Kemungkinan di sebabkan oleh;
- Giant cell arteritis
- Lesi massa
- penyakit serebrovaskular
Progression of headache Nyeri kepala yang semakin lama semakin
memberat (progresif)
Positional change Nyeri kepala yang memberat dengan
perubahan posisi.
Papilledema Nyeri kepala yang disertai dengan adanya papil
edema maka perlu dicurigai akan adanya
penyebab sekunder yang mendasari nyeri
kepala
Presipitated factors Faktor pencetus nyeri kepala seperti batuk,
tenaga, aktifitas seksual, valsava atau tidur.

b. Pemeriksaan Fisik
Pada nyeri kepala primer, pemeriksaan fisik biasanya dalam keadaan normal Jika dalam
pemeriksaan fisik didapatkan ketidaknormalan maka ini merupakan suatu tanda bahaya (red
flags) sehingga perlu pemeriksaan lebih lanjut dan pasien tersebut segera merujuk ke
neurology.Tanda atau perubahan yang harus diperhatikan sebagai berikut :

Perubahan pada kulit


- caf-au-lait tanda neurofibromatosis, neruofibromatosis terkait dengan meningioma
intracranial dan schwannoma
- kulit kering, alopesia dan pembengkakan terlihat pada hipotiroidism.
- lesi melanotik ganas berhubungan dengan penyakit metastasis ke otak.
Kelainan gerakan bola mata (gg saraf okulomotor)
Gangguan penciuman : tumor frontotemporal
Pemeriksaan funduskopi : perdarahan , papil edema
Pemeriksaan lapangan pandang: bitemporal anopsia menunjukkan tumor hipofise
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri
kepala seperti:
- Foto Rongten kepala
- EEG
- CT-SCAN
- Pemeriksaan Laboratorium

6. Tabel Differential Diagnosis

Nyeri kepala Primer

TTH Migrain Klaster Trigeminal


Gejala Klinis Tidak ada gejala Unilateral Nyeri seperti di Menyebar sepanjang
Berdenyut
prodromal bor, pedih dan satu atau lebih
atau menusuk
ataupun aura. Intensitas nyeri hebat cabang N trigeminus,
sedang atau
Intensitas nyeri Selalu unilateral tersering pada
berat
dari ringan Bertambah di orbita dan cabang mandibularis
hingga sedang berat dengan daerah sekitarnya atau maksilaris.
aktifitas fisik
maupun berat. rutin (supraorbita, Onset dan
Rasa nyeri Disertai mual temporal atau terminasinya terjadi
Fotofobia dan
seperti diikat, fonofobia kombinasi) tiba-tiba , kuat, tajam
ditekan, ditindih Durasi nyeri Serangan disertai , superficial, serasa
4-72 jam
barang berat atau : injeksi menikam atau
kadang-kadang konjungtiva, membakar.
berwujud lakrimasi, Intensitas nyeri hebat
perasaan tidak kongesti nasal, , biasanya unilateral,
enak di kepala. rhinorhea, lebih sering disisi
Tetapi tidak berkeringat di kanan.
berdenyut. kening dan wajah, Nyeri dapat timbul
Menyeluruh atau miosis, ptosis, spontan atau dipicu
difus (tidak edema palpebra oleh aktifitas sehari
hanya pada satu Selama serangan seperti makan,
titik atau satu pasien gelisah mencukur, bercakap
sisi), nyeri lebih atau agitasi cakap, mambasuh
berat di daerah Durasi nyeri 15 wajah atau
kulit kepala, sampai 180 menit, menggosok gigi, area
oksipital, dan frekuensi sekali picu dapat ipsilateral
belakang leher. tiap 2 hari sampai atau kontralateral.
Terjadi secara 8 kali sehari Diantara serangan ,
spontan. tidak ada gejala sama
Nyeri tidak sekali.
bertambah pada
aktifitas fisik
rutin.
Tidak mual.
Fotofobi dan
fonofobi.
Memburuk atau
dicetuskan oleh
stress, dan
kelelahan.
Adanya
insomnia.
Kelelahan kronis.
Iritabilitas.
Gangguan
konsentrasi.
Kadang-kadang
disertai vertigo.
Beberapa orang
mengeluh rasa
tidak nyaman di
daerah leher,
rahang, dan
tempromandibula
r.
Berlangsung
30menit-7hari
Pemeriksaan Minimal ada 10 Pemeriksaan Terdapat gejala Ditemukan sewaktu
Fisik kali serangan umum, internus, seperti gambaran terjadi serangan,
nyeri kepala neurologic, klinik tersebut. penderita tampak
dengan pemeriksaan local Gejala penyerta menderita
gambaran klinik kepala, gerakan yang terdapat pada sedangkan diluar
seperti diatas. kepala ke segala klaster adalah serangan tampak
Tidak ada nausea arah Injeksi konjungtiva, normal.
atau vomitus. Lakrimasi, Kongesti Reflek kornea dan
nasal, Ptosis, Miosis, test sensibilitas untuk
Edema daerah mata menilai sensasi pada
ketiga cabang nervus
trigeminus bilateral.
Membuka mulut dan
deviasi dagu untuk
menilai fungsi otot
masseter (otot
pengunyah) dan
fungsi otot
pterygoideus.
Pemeriksaan Pemeriksaan darah, Pemeriksaan Lab, CT- Scan, MRI CT scan kepala atau
CT Scan dan
Penunjang Rontgen, CT-scan Pungsi Lumbal MRI kepala
MRI, Fungsi
kepala atau MRI. Lumbal

Treatmen Terapi Terapi Inhalasi oksigen Terapi Faramakologi


Abortif (
Farmakologis dengan 100% 7 liter Karbamazepin
pemberian
per menit selama (400-1200 mg/hari)
Terapi abortif farmasi):
Eletriptan, 10-15 menit Okskarbazepin
Rizatriptan,
Analgesik (
Zolmitriptan, Sumatriptan 6 (600-2400 mg/hari)
Asetaminofen) , Sumatriptan, mg subcutan Gabapentin (1200-
Naratriptan,
NSAID
Almotriptan, Zolmitriptan 5- 3600 mg/ hari)
(naproksen Aspirin dan 10 mg Fenitoin (200-400
NSAID
sodium,
Terapi Ergotamin 1 mg/hari)
ibuprofen, dll) mg diberikan 2 Lamotrigin (150-
profilaktif:
kali perhari 400 mg/hari)
Terapi preventif Tujuannya
unuk Metisergid 1-2 Baklofen (30-80
Amitriptilin (10-
mengurangi mg , 3-4 kali mg/hari)
50 mg sebelum
frekuensi sehari Terapi pembedahan
tidur), Doxepin
berat dan Verapamil Gangliolisis
(10-75 mg
sebelum tidur), lamanya 120-480 mg 4 Decompresi
serangan, kali sehari microvaskuler
Nortriptilin (25-
75 mg sebelum meningkatkan Kortikosteroid ( Gamma knife

tidur) respon pasie prednisolon) stereotactic


terhadap 50-75 mg radiosurgery
Terapi pengobatan diberikan setiap

Nonfarmakologis serta pagi selama 3 hari


pengurangan disusul dengan
Kompres panas pengurangan 10
disabilitas
atau dingin mg setiap 3 hari
pada dahi Sodiom valproat
Mandi air panas 600 2000 mg
Tidur dan perhari
istirahat Klorpromazin
75-700 mg per
hari
Komplikasi Komplikasi TTH Rebound Kehilangan Komplikasi biasanya
adalah rebound Headache : Nyeri sensasi wajah terjadi karena
headache yaitu kepala yang Kelemahan otot pembedahan
nyeri kepala yang disebabkan oleh pada kepala
disebabkan oleh penggunaan obat
penggunaan obat- analgesia secara
obatan analgesia berlebihan
seperti aspirin,
asetaminofen yang
lebih berlebihan.
Prognosis Konsumsi analgesik Migrain dapat 80% pasien nyeri Setelah serangan
akan mengurangi hilang seutuhnya klaster berulang pertama, neuralgia
nyeri dan terapi terutama karena cenderung untuk trigeminal mungkin
pencegahan cukup faktor penuaan. mengalami serangan akan tidak
efektif bila Migrain juga berulang munculselama beberapa
pencetusnya dapat bulan atau tahun,
diketahui dan meningkatkan serangan- serangan
dihindari. Hal yang factor resiko dapat menjadi lebuh
harus diperhatikan terkena stroke seringlebih mudah
adalah penggunaan khususnya pada dicetuskan, dan
obat analgesik wanita, terkena membutuhkan
berlebihan dapat penyakit jantung. pengobatan jangka
menimbulkan efek panjang. Perjalanan
samping penyakit biasanya
berupa sekumpulan
serangan yang
meningkate dan
berkurang dalam hal
frekuensinya penyakit
ini dapat menyebabkan
morbiditas akibat nyeri
wajah yang kronik dan
berulang.

Nyeri kepala Sekunder

SNOOPS Meningitis Stroke


Systemic Demam, kaku kuduk, fotofobia, fonofobia Gangguan bicara/bahasa (afasia),
symptoms
Secondary nyeri kepala pada orang dengan Hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit-penyakit yang beresiko
headache penyakit jantung, usia tua, penyakit
terjadinya nyeri kepala
risk factors Penyakit- penyakit tersebut adalah: pembuluh darah tepi, dislipidemia
- kanker
- meningitis
- HIV
- tumor metastasis
- gangguan intrakranial yg lain

Seizures Nyeri kepala yang disertai dengan kejang, Dapat ditemukan pada serangan
dokter wajib berhati-hati karena terkategori stroke, baik pada stroke hemoragik
dalam tanda bahaya. ataupun non hemoragik
Neurolgic Nyeri kepala disertai tanda abnormal Penurunan kesadaran dapat
neurologi ;
symptomps ditemukan di stroke baik stroke non
- kebingungan
and signs - gangguan kewaspadaan hemoragik ataupun hemoragik,
- penurunan kesadaran
penurunan kesadaran yang terjadi
- adanya tanda-tanda fokal neurologi
dapat sampai koma
Onset Nyeri kepala yang tiba-tiba / bersifat Pada stroke iskemik karena
mendadak
trombus, dapat terjadi saat
beristirahat, pada stroke iskemik
karena emboli dan stroke hemragik,
dapat terjadi saat melakukan
aktivitas fisik
Older Nyeri kepala yang di mulai sejak menderita Stroke secara keseluruhan memiliki
meningitis, bisa pada umur anak anak maupun anka insidens yang tinggi pada
dewasa orang orang usia lanjut, terutama
usia yang lebih dari 40 - 50 tahun
Progression Nyeri kepala yang semakin lama semakin Pada stroke hemoragik, nyeri
of headache memberat (progresif) kepala timbul mendadak dan terasa
sangat hebat, kemudian berubah
menjadi rasa tidak enak. Sedangkan
menurut sebuah survei diaktakan
bahwa rata rata penderita stroke
mengalami sakit kepala pada 3 hari
sebelum hingga 3 hari sesudah
terjadinya stroke
Positional Nyeri kepala yang memberat dengan Pada stroke hemoragik nyeri dapat
perubahan posisi.
change bertamabah dengan perubahan
Perubahan posisi yang memperburuk nyeri
posisi, karena berhubungan dengan
kepala misalnya adalah: berdiri tegak atau
peningkatan tekanan intrakaranial
berbaring
Papilledema Nyeri kepala yang disertai dengan adanya Dapat ditemukan pada stroke,
papil edema terutama pada strke hemoragik
karena peningkatan tekan
intrakranial akan menekan nervus
opticus, hali ini dapat terjadi 1 2
hari setelah terjadi peningkatan
tekanan intracranial
Presipitated Faktor pencetus nyeri kepala seperti batuk, Nyeri kepala dpat dipicu dari
factors tenaga, aktifitas seksual, valsava atau tidur perubahan posisi, batuk ataupun
mengedan, hal iniberkaitan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
pada stroke hemoragik

KESIMPULAN

Dari tabel differential diagnosis diatas maka dapat disimpulkan pasien mengalami Nyeri Kepala
Tipe Tegang (TTH) dan pasien tersebut harus diterapi sebagaimana mestinya.
DAFTAR PUSTAKA

Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology.10th edition. Boston: McGraw Hill.2007. p
289
CURRENT Diagnosis & Treatment in Family Medicine
Adams and Victors Neurology
Materi Kuliah Headache, dr. Candida Isabel Lopes Sam, SpS

Buku Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana penyakit syaraf.

Buku nyeri kepala menahun fk ui ,pdf UNHAS M.AKBAR

Aulina S. Trigeminal Neuralgia, Pertemuan Ilmiah Nasional I Kelompok


Studi Nyeri Perdossi, Menado 2005, hal: 162-170.

Leksmono P. Neuralgia Trigeminal, PKB III Ilmu Penyakit Saraf, Nyeri :


Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, 1997, hal : 19-35.

Mansour M.H, Cox S.C: Patients presenting to the General Practitioner with
pain of dental origin , MJA ,2006;185: 64 -67.

Mardjono M, Sidharta P, Saraf Otak kelima atau Nervus Trigeminus dalam


Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2008: hal 149 158.

Meliala L . Neuralgia Kranial, dalam Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS


dkk, Nyeri Neuropatik: Patofisiologi dan Penatalaksanaan, 2001: hal 129-137.

Rabinovich A, Fang Y, Scrivani S, Diagnosis and Management of Trigeminal


Neuralgia, Columbia Dental Review, 2000 ; 5: 4-7.

Spencer C.J, Neubert J.K, Gremillion H, et al : Toothache or Trigeminal


Neuralgia : Treatment Dilemmas ,The Journal of Pain, 2008; vol 9, 9: 767 770.

Tesseroli de Siqueira S.R.D , Marinho Nobrega J.S, Souza Valle L.B et al:

Idiopathic Trigeminal Neuralgia: Clinical Aspects and Dental Procedures, Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radio Endod, 2004 ; 98:311-315.
Wirawan RB. Manajemen Neuralgia Trigeminal, dalam Sjahrir H, Anwar Y,
Kadri A.S, Neurology Up Date 2009, hal : 69-72.

Patofisiologi Sylvia A. Price dan Lorraine M. Willson