Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento

Direccin Nacional de Saneamiento Oficina del Medio Ambiente

FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACIN AMBIENTAL (FICA)

PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO (*)

La presente ficha tiene carcter de declaracin jurada, y por tanto su veracidad es explicita.
En caso de encontrarse que la informacin descrita falta a la verdad, los responsables se
someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

Mencionar la fecha de elaboracin:

I. Datos Generales

1.1. Titular del Proyecto

1.1.1. Mencionar la razn social de la empresa o nombre de la entidad pblica, otros.
1.1.2. Nmero de RUC, de ser el caso.
1.1.3. Direccin Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regin)
1.1.4. Nombres completos del representante legal (deber acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su nmero de DNI.
1.1.5. Telfono y/o Fax
1.1.6. Correo electrnico

1.2. Proponente (de ser el caso)

1.2.1. Mencionar la razn social de la empresa o nombre de la entidad pblica, otros.
1.2.2. Nmero de RUC, de ser el caso.
1.2.3. Nombres completos del representante legal (deber acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su nmero de DNI.
1.2.4. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regin)
1.2.5. Telfono y Fax
1.2.6. Correo electrnico
1.2.7. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto.

1.3.Empresa y/o profesional autorizado para la elaboracin del presente documento (llenar
solo el que corresponda)
1.3.1. Mencionar la razn social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de
empresas autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA.
1.3.2. Nmero de RUC.
1.3.3. Nombres completos del representante legal (deber acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su nmero de DNI.
1.3.4. Nmero de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolucin
Directoral vigente).
1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboracin del presente documento
(indicar nmero de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio
Profesional respectivo).
1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regin)
1.3.7. Telfono y Fax
1.3.8. Correo electrnico
1.3.9. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el
Proponente.

II. Descripcin del Proyecto

2.1. Datos generales del Proyecto

2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversin pblica y de capital
mixto mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de
Inversin Pblica y su Cdigo SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla
en la fase de Preinversin (para el caso de estudios de factibilidad) o Inversin
(expediente tcnico/estudio definitivo). De ser el caso, mencionar si el proyecto
pertenece a un Programa de Inversin.
2.1.2. Mencionar: el nombre de la(s) institucin(s) que financia(n) el proyecto, la Unidad
Formuladora, la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso)

(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.
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2.1.3. Describir la situacin actual de los sistemas de agua potable y alcantarillado e

indicar la poblacin que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada
servicio. Adjuntar el plano del sistema actual a escala visible.
2.1.4. Mencionar los problemas que solucionar la ejecucin del proyecto
2.1.5. Costo total del proyecto.
2.1.6. Costo de operacin y mantenimiento.
2.1.7. Tipo de zonificacin donde se ejecuta el proyecto (urbano, periurbano, rural, otro)
2.1.8. Localizacin
a) Regin/Departamento
b) Provincia
c) Distrito (s)
d) Localidad (es)
2.1.9. Ubicacin del proyecto en coordenadas UTM, adjuntar plano de ubicacin y
localizacin del proyecto a escala visible (a colores). Adjuntar galera fotogrfica
que incluya el trazo de los componentes.
2.1.10. Tiempo de vida til del proyecto
2.1.11. Saneamiento fsico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del
proyecto (compra, concesin, servidumbre de paso, etc.). Adjuntar copia
legalizada.
2.1.12. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el
proyecto

2.2. Caractersticas del proyecto

2.2.1. Etapa de Planificacin
A. Detallar las actividades previas que se desarrollarn antes de la etapa de
ejecucin del proyecto.
B. Mencionar la poblacin beneficiaria con la ejecucin del proyecto y la
cobertura proyectada.
2.2.2. Etapa de Ejecucin
A. Mencionar las instalaciones temporales que se requerirn (mencionar si
contaran con servicios de electricidad, agua potable y alcantarillado).
B. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados). En
caso de PTAR y PTAP mencionar las reas de terreno.
C. Detallar el proceso seleccionado, en caso de PTAR y PTAP correspondiente al
proyecto. Presentar diagrama de flujo.
D. Indicar si en la ejecucin del proyecto ser necesario la apertura y
construccin de vas de acceso para llegar al lugar donde se emplazar la
infraestructura que forma parte del proyecto (PTAR, PTAP, estaciones de
bombeo, reservorios, etc.), precisar las condiciones de estas vas (afirmada,
asfaltada, otras). Por otro lado, mencionar las caractersticas de las vas de
acceso existentes a cada componente.
E. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructivo
F. Indicar el tiempo de ejecucin del proyecto, presentar la programacin de
actividades e indicar la fecha aproximada de inicio de obras
G. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarillado del
proyecto, a escala visible.
H. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargar de la etapa de
ejecucin del proyecto.
2.2.3. Etapa de Operacin y Mantenimiento
A. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para
la operacin del proyecto.
B. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para
el mantenimiento del proyecto.
C. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operacin y
mantenimiento del proyecto, indicando las actividades que realizaran.

2.3. Actividades asociadas o generadas por el proyecto

2.3.1. Material de Prstamo o Extraccin

Sealar si el proyecto utilizar dentro de sus actividades de ejecucin, operacin y
mantenimiento material de prstamo y/o material de extraccin que se encuentre en
(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.
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el rea de influencia del proyecto, e indicar el nombre y ubicacin de la cantera. De

ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente:

Cuadro de material de prstamo y/o extraccin

Material de Prstamo y/o Extraccin Cantidad Unidad Etapa

2.3.2. Insumos
A. Seale si el proyecto utilizar dentro de sus actividades de ejecucin, operacin
y mantenimiento insumos qumicos. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo
siguiente:

Cuadro de Insumos
Etapa del
Producto Nombre Cantidad Criterio de Peligrosidad
Unidad Proyecto
Qumico Comercial
inflamable Corrosivo Reactivo Explosivo Toxico

Nota: Adjuntar MSDS Hoja de Seguridad de las sustancias qumicas a usar.

Nota: La informacin sobre insumos qumicos consignada se refiere a la Ley N 28256 y su reglamento y
modificatorias.

B. Sealar, la forma como los productos qumicos van a ser transportados y la

forma de almacenamiento y medidas establecidas para su manipulacin.

2.3.3. Efluentes
A. Sealar el caudal del efluente.
B. Sealar las caractersticas que tendr el efluente
Caractersticas qumicas
Caractersticas fsicas
Caractersticas Microbiolgicas
C. Mencionar el cuerpo receptor de los efluentes y la normativa vigente que aplica.
De ser el caso, indicar si se realizar su reus.
2.3.4. Residuos Slidos y lquidos
A. Mencionar la clasificacin de residuos slidos, lquidos y peligrosos generados,
indicar las cantidades o volmenes estimados que se generaran durante la
ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto. Considerar los residuos
generados por la actividad de la construccin y por los servicios de saneamiento.
2.3.5. Emisiones Atmosfricas.
A. Sealar los equipos y maquinarias que generarn emisiones gaseosas, fuentes
fijas y fuentes mviles durante las etapas de ejecucin, operacin y
mantenimiento del proyecto
B. Especificar si como parte de la ejecucin, operacin y mantenimiento del
proyecto se generarn emisiones de material particulado, gases y olores (de ser
el caso).
2.3.6. Generacin de Ruido
A. Sealar las fuentes de generacin de ruido y el nivel de decibeles previstos
durante la ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto.
2.3.7. Generacin de Vibraciones
A. Sealar si se generar vibraciones durante la ejecucin, operacin y
mantenimiento del proyecto o actividad, indicar las fuentes de generacin, su
intensidad, duracin y alcance probable. (de ser el caso).

III. Marco Institucional y Legal

3.1 Marco Institucional:

A. Describir el marco institucional que se circunscribe al proyecto.
B. Describir las certificaciones, licencias o permisos que requiere el proyecto para su
ejecucin, operacin y mantenimiento.
3.2 Marco Legal:

(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.
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A. Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecucin, operacin y
mantenimiento.

IV. Aspectos del medio fsico, bitico, social, cultural y econmico (Lnea Base)
A. Efectuar una caracterizacin del medio fsico, bitico, social, cultural y econmico del mbito
de influencia del proyecto.
B. Describir el rea de Influencia Directa (AID) y el rea de Influencia Indirecta (AII) del
proyecto (adjuntar plano que visualice las AID y AII). Adjuntar galera fotogrfica.
C. Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los lmites o zona de amortiguamiento de una
rea Natural Protegida (ANP), rea de Inters Ambiental de nivel local o regional. De ser el
caso describirlo y adjuntar plano general donde se muestre su delimitacin con respecto al
rea de influencia del proyecto. Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de
inters monumental o arqueolgico.
D. Mencionar si existe conflicto con la poblacin o propietarios particulares con respecto a la
ubicacin de los componentes del proyecto. Mencionar el nivel de aprobacin o rechazo de
la poblacin con respecto a la ejecucin del proyecto. Explicar las causas de esta aprobacin
o rechazo por parte de la poblacin. Mencionar si existe algn tipo de acuerdo que se halla
suscrito con la poblacin con relacin al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que lo
sustenten).
E. Mencionar la distancia aproximada entre los componentes del proyecto y las viviendas ms
cercanas.
F. Mencionar los fenmenos naturales comunes que podra ocurrir en la zona de
emplazamiento del proyecto.

V. Descripcin de los posibles impactos ambientales

En base en la informacin desarrollada en los tems anteriores, sealar los principales impactos
ambientales y sociales que se estima generar el proyecto.

Identificacin de Posibles Impactos Ambientales

ETAPAS DEL IMPACTO IDENTIFICADO SOBRE EL MEDIO

ACTIVIDADES
PROYECTO FSICO BIOLGICO SOCIOECONMICO
EJECUCIN
OPERACIN
MANTENIMIENTO
CIERRE DE EJECUCIN
ABANDONO

VI. Plan de Participacin Ciudadana (PPC) (*)

El titular deber elaborar el Plan de Participacin Ciudadana, tomando en consideracin lo
establecido en el Ttulo IV del Decreto Supremo N 002-2009-MINAM y el D.S. 015-2012-
VIVIENDA Reglamento de Proteccin Ambiental para proyectos vinculados a las actividades de
Vivienda, Urbanismo, Construccin y Saneamiento, segn corresponda. Adjuntar actas y/o
acuerdos.

Deber tambin:
Establecer las responsabilidades de la implementacin del Plan de Participacin Ciudadana.
Presentar el cronograma de desarrollo de actividades del Plan de Participacin Ciudadana.
Detallar las caractersticas de los mecanismos seleccionados.

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Mecanismos de participacin ciudadana exigibles y alternativos

MECANISMOS EXIGIBLES MECANISMOS ALTERNATIVOS

INSTRUMENTO
DE GESTIN Audiencia Talleres Avisos Buzones de Comits Comits Encuesta Entrevista Reuniones
AMBIENTAL Pblica Participativos o Sugerencia y de de de Informativas
Paneles Observaciones Gestin Vigilancia Opinin
Ciudadana
Declaracin de
Impacto
Ambiental (DIA)
Estudio de
Impacto
Ambiental semi
detallado (EIA-
sd)
Estudio de
Impacto
Ambiental
detallado (EIA-d)
De aplicar otros mecanismos, deber sealarlos.

VII. Medidas de prevencin, mitigacin, remediacin y compensacin (*)

Sealar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados.

Medidas de prevencin, mitigacin, remediacin y compensacin

MEDIDAS DE PREVENCIN, MITIGACIN, REMEDIACIN Y COMPENSACIN DE

ETAPAS DEL IMPACTOS AMBIENTALES
PROYECTO IMPACTO ACTIVIDAD TIPO DE MEDIDA AMBITO DE
RESPONSABLE
IDENTIFICADO CAUSANTE MEDIDA PROPUESTA APLICACIN
EJECUCIN
OPERACIN
MANTENIMIENTO
CIERRE DE
EJECUCIN
ABANDONO

VIII.Programa de Manejo de Residuos Slidos y lquidos (*)

Desarrollar un Programa de Manejo de Residuos Slidos, Lquidos y peligrosos, de acuerdo con
la clasificacin de residuos slidos generados.
A. Establecer el objetivo del programa.
B. Establecer la estrategia general del programa considerando la minimizacin, reutilizacin y
reciclaje.
C. Determinar el procedimiento para el manejo considerando lo siguiente: Recoleccin de
residuos, segregacin y registro del volumen de los residuos generados; almacenamiento,
transporte de residuos, disposicin final y monitoreo.
D. Establecer la responsabilidad del cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos
Slidos y Lquidos, en cada una de las etapas del Proyecto.

IX. Programa de Seguimiento y Control (*)

Desarrollar un Programa de Seguimiento y Control para las medidas de mitigacin establecidas,
durante cada una de las etapas del proyecto, as como un Programa de Monitoreo, de ser el
caso, para la calidad del aire, calidad de los cuerpos de agua, calidad del agua para consumo

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humano, calidad del efluente, entre otros, que permitan verificar el cumplimiento de la legislacin
nacional correspondiente.

X. Plan de Contingencia (*)

A. Identificar los riesgos previsibles a los que esta expuesto la ejecucin, operacin y
mantenimiento del proyecto dentro de su rea de influencia.
B. Mencionar los Planes de Contingencia, estableciendo las medidas a adoptar antes, durante y
despus de los eventos imprevistos de naturaleza natural, humana o accidental, que se
implementaran para controlar los riesgos identificados.
C. Identificar la unidad de contingencia.
D. Establecer la responsabilidad de la implementacin de las medidas del Plan de
Contingencia, en cada una de las etapas del Proyecto.

XI. Etapa de Cierre de Ejecucin de obra y Etapa de Abandono

A. Detallar las actividades que se desarrollarn en la etapa de cierre de ejecucin de obra.
B. Detallar las actividades que se desarrollarn en la etapa de abandono (culminado el perodo
de vida til de la infraestructura ejecutada con proyecto).

XII. Cronograma de Ejecucin (*)

Presentar el cronograma de ejecucin de los Programas descritos, sealando la periodicidad de
los informes a presentar, De ser factible, presentar esta informacin en un diagrama Gantt.

XIII.Presupuesto de Implementacin (*)

Se deber entregar el presupuesto establecido para la implementacin de los Programas
descritos en los captulos del VI al XI.

XIV.Clasificacin Ambiental

14.1 Clasificacin ambiental que propone 14.2 Clasificacin otorgada por la

la empresa y/o entidad que desarrolla el autoridad competente2
presente documento (marcar con un
aspa)1
Declaracin de Impacto Ambiental Declaracin de Impacto Ambiental

Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Ambiental

Semidetallado Semidetallado
Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Ambiental
Detallado Detallado

SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA

DESARROLLO DEL PRESENTE AUTORIDAD COMPETENTE
DOCUMENTO

Nombre del profesional responsable:

Nmero de colegiatura:
DNI:
Direccin:
Telfono/Celular:
1
Clasificacin ambiental que propone el responsable del proyecto: El responsable del proyecto de acuerdo a su anlisis,
propondr la clasificacin ambiental en uno de los tres niveles existentes; declaracin de impacto ambiental, estudio de impacto
ambiental semidetallado, o estudio de impacto ambiental detallado. Para tal efecto marcar con un aspa en el recuadro
correspondiente. Se acompaa con el sello y firma del responsable del desarrollo de la Ficha Informativa de Clasificacin Ambiental.
2
Clasificacin ambiental otorgada por la autoridad competente: Esta casilla es para uso del evaluador del Ministerio de Vivienda,
Construccin y Saneamiento, quien puede coincidir o no con la propuesta del responsable del proyecto. Esta ltima clasificacin es la
validada por el Sector. Se acompaa con el sello y firma del responsable de la evaluacin.

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E-mail:

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