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ACTUALIZACIONES

Espectroscopia por resonancia magntica de


protn en el diagnstico de tumores cerebrales
Carles Majs
Institut de Diagnstic per la Imatge (IDI). Hospital Duran i Reynals. CSU de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Magnetic Resonance Spectroscopy


for Diagnosing Brain Tumors
La espectroscopia por resonancia magntica (RM) de protn es una Magnetic resonance spectroscopy is a non-invasive technique for
tcnica incruenta para evaluar el contenido bioqumico de los tejidos evaluating the biochemical contents of living tissues and provides me-
vivos, que proporciona informacin metablica complementaria a las tabolic information to complement anatomic findings from imaging
alteraciones anatmicas que se pueden encontrar en los estudios radio- studies. This information has proven useful in several pathological pro-
lgicos. Esta informacin se ha demostrado til en varios procesos pa- cesses. One field in which this information can have great impact is the
tolgicos. Un campo en que esta informacin puede ser de mayor im- characterization of brain tumors prior to surgery. This article reviews
pacto es en la tipificacin prequirrgica de los tumores cerebrales. En the main resonances that can be found in this type of pathologies and
este artculo se revisan las principales resonancias que se pueden en- the spectroscopic patterns for some groups of tumors.
contrar en este tipo de patologas, as como los patrones espectroscpi-
cos para algunos grupos tumorales. Key words: Magnetic Resonance Spectroscopy. Brain neoplasms, diag-
nosis. Brain neoplasms, metabolism.
Palabras clave: Espectroscopia por resonancia magntica. Neoplasias
cerebrales. Diagnstico. Neoplasias cerebrales. Metabolismo.

L a espectroscopia por resonancia magntica (ERM) es una


tcnica no invasiva basada en el fenmeno de resonancia
magntica nuclear (RMN), que valora las caractersticas bioqu-
BASES FSICAS

El fenmeno de la RMN se basa en la propiedad que presen-


micas de los tejidos. De esta manera, proporciona informacin tan ciertos ncleos atmicos para absorber selectivamente la
metablica, complementaria a la informacin anatmica obteni- energa de radiofrecuencia cuando se someten a un campo mag-
da con los estudios convencionales, y ofrece al radilogo la posi- ntico. Este exceso energtico es liberado por los ncleos me-
bilidad de trabajar con un tipo de informacin de la que no dis- diante un proceso de relajacin nuclear. La frecuencia de reso-
pona anteriormente. Ello conlleva ventajas y desventajas. La nancia de este proceso se denomina frecuencia de precesin (fp),
principal ventaja es que disponer de informacin adicional puede y es directamente proporcional al valor del campo magntico
ayudar, en determinadas circunstancias, a acotar el diagnstico, efectivo (B) que percibe el ncleo, segn viene definido por la
mxime teniendo en cuenta que aborda el problema desde un ley de Larmor (tabla 1):
punto de vista totalmente diferente (metablico frente a morfol-
fp = B/2
gico). La principal desventaja es que se trata de un tipo de infor-
macin con la que los radilogos no estamos habituados a traba- En la frmula de la ley de Larmor, es la constante giromag-
jar. Extraer informacin de grficos complejos y analizarla pen- ntica, constante y caracterstica para cada ncleo. El campo
sando en trminos de bioqumica y metabolismo puede resultar magntico (B) viene determinado por un B externo (Bext), consti-
farragoso. No obstante, el radilogo es un componente im- tuido por el B producido por el imn y un B interno (Bint), que
prescindible en el equipo que ha de trabajar en el terreno de la
espectroscopia, por ser el responsable ltimo de su aplicacin en
el diagnstico. Es por ello que debemos esforzarnos en obtener TABLA 1
unos conocimientos bsicos de la tcnica que nos permitan de-
senvolver satisfactoriamente nuestro papel en este terreno. PRINCIPALES FRMULAS IMPLICADAS EN LAS BASES
FSICAS DE LA ESPECTROSCOPIA POR RESONANCIA
MAGNTICA (ERM)

fp = B/2
B = Bext Bint
Correspondencia:
Bint = Bext
CARLES MAJS. Institut de Diagnstic per la Imatge (IDI). Hospital Duran = (fpA-fpR)/fpR
i Reynals. CSU de Bellvitge. 08907 LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Es-
paa. cmajos@csub.scs.es
f p: frecuencia de precesin; : constante giromagntica; B: campo magntico efectivo;
Recibido: 23-IX-2004. Bext: campo magntico externo; Bint: campo magntico interno; : constante de apantallamien-
Aceptado: 1-XII-2004. to; : desplazamiento qumico; fpA: fp del metabolito A; fpR: fp del metabolito R.

19 Radiologa 2005;47(1):1-12 1
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

est inducido por cargas en movimiento que forman parte de las TABLA 2
diferentes molculas (fig. 1). El Bint siempre se opone al Bext, por METABOLITOS DETECTABLES EN EL CEREBRO NORMAL
lo que ejerce un efecto de pantalla. Su efecto es que el ncleo Y EN LOS TUMORES CEREBRALES, JUNTO CON SU
perciba un B inferior al Bext (B = Bext Bint). Es proporcional al POSICIN EN EL ESPECTRO
Bext a travs de una constante que recibe el nombre de constante
de apantallamiento () (Bint = Bext). Metabolito Abreviatura Localizacin (ppm)
Dado que es constante y que el Bext tambin lo ser para ca-
Lpidosa Lip 0,9
da experimento, la fp depender, en ltimo trmino, de la . Esta Lpidosa Lip 1,3
constante no depende nicamente del ncleo considerado, sino Lactatob Lact 1,35
que ser caracterstica para la estructura molecular de su entorno Alaninab Ala 1,47
metablico. As, la fp que percibimos ser caracterstica de cada Acetato Ac 1,92
compuesto, y la ERM proporcionar la posibilidad de detectar N-acetil aspartato NAA 2,02
los compuestos que hay en una determinada muestra a partir de Glutamato Glx 2,10
la valoracin del espectro. Glutamina Glx 2,14
Glutamato Glx 2,35
Con mucho, el ncleo ms utilizado en el estudio del cerebro Succinato Succ 2,42
ha sido el protn, y se habla de espectroscopa por resonancia Glutamina Glx 2,46
magntica de protn (ERM 1H). N-acetil aspartato NAA 2,50
Creatina Cr 3,03
En una grfica del dominio de frecuencias, la posicin del pi-
Colina Cho 3,20
co nos identificar el compuesto, y el rea bajo la grfica ser Scilloinositol sI 3,35
proporcional a su concentracin. Cabe decir que la frecuencia de Taurina Tau 3,43
precesin de los protones no se representa como unidad de fre- Colina Cho 3,52
cuencia (en Hz), sino en partes por milln (ppm). Este valor Mioinositol mI 3,55
se obtiene de calcular el desplazamiento qumico () del radical Glicina Gly 3,56
en cuestin respecto de un compuesto de referencia segn la Glutamato Glx 3,77
frmula: Glutamina Glx 3,78
Alanina Ala 3,79
=(fpA fpR)/fpR Creatina Cr 3,93
Donde fpA es la fp del metabolito a estudio (A) y fpR es la fp del
ppm: partes por milln.
metabolito de referencia (R). En el caso de la ERM 1H este me- a
Los lpidos forman resonancias amplias en mltiples localizaciones. Las ms importantes se
tabolito de referencia es el 3-trimetilsilil[2,2,3,3-2H] propionato encuentran centradas, aproximadamente, en 0,9 y 1,3 ppm, y se han denominado tambin Lip
sdico (TSP). 0,9 y Lip 1,3.
b
El lactato y la alanina forman dobletes que en tiempos de eco intermedios (alrededor de 135
Una vez obtenido y procesado, se puede extrapolar cada reso- ms) aparecen invertidos en el espectro.

nancia en el espectro (segn su localizacin) con un metabolito


en el tejido, y la cantidad de este compuesto se puede valorar en
relacin con el rea de la resonancia. La tabla 2 muestra la loca-
BASES BIOQUMICAS
lizacin de los compuestos ms relevantes en ppm. La figura 2
muestra dos espectros simulados que ilustran la localizacin de
A continuacin se describe la informacin que aportan los di-
los metabolitos detectados con mayor frecuencia en tumores ce-
ferentes metabolitos que se pueden observar en un espectro de
rebrales.
protn:
N-acetil aspartato (NAA) y otros compuestos N-acetilados
(NACC). Su resonancia se encuentra centrada en 2,02 ppm y es
la ms intensa que se observa en la ERM 1H del parnquima sa-
no. Diversos estudios sugieren que estos compuestos estn pre-
sentes de manera especfica en la neurona del cerebro de perso-
nas adultas y que, por tanto, sera un marcador especfico neuro-
nal1-3. Se ha descrito disminucin de NAA en enfermedades que
presentan prdida de neuronas o axones (demencia, placas an-
tiguas de esclerosis mltiple, isquemia, esclerosis mesial, tu-
mores).
Creatina y fosfocreatina. Presentan una resonancia princi-
pal en 3,03 ppm y una segunda resonancia en 3,90 ppm. Son
compuestos relacionados con la capacidad energtica del cere-
bro. Se ha sugerido como marcador de los sistemas dependientes
de energa en las clulas del sistema nervioso central (SNC). Se
considera la resonancia con menor variabilidad del cerebro. No
obstante, disminuye en tumores cerebrales, ya sea por existencia
Fig. 1.Campo magntico externo (Bext) y campo magntico interno de un bajo nivel energtico o, en el caso de tumores secundarios,
(Bint) tomando como ejemplo la molcula de lactato. El Bext est gene- por originarse de clulas que no contienen este compuesto4-7.
rado por el imn de la mquina de resonancia, mientras que el Bint se
encuentra inducido por la presencia de una nube electrnica que rodea Derivados de la colina. Esta resonancia aparece en 3,20
el protn y apantalla el Bext. ppm. Presenta contribuciones de diferentes metabolitos, como la

2 Radiologa 2005;47(1):1-12 20
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

deben a los grupos metil y metileno, respectivamente, de la cade-


na de cidos grasos. Pueden originar otras seales menores entre
2-2,5 y 5-6 ppm. Su identificacin en el espectro se ha relaciona-
do con la presencia de necrosis15 y se proponen como criterio de
malignidad, sobre todo si aparecen en espectros registrados con
un TE largo.
Alanina. Es un aminocido no esencial que resuena en 1,45
ppm y que se ha detectado en grandes cantidades en menin-
giomas.
Taurina, scilloinositol, glucosa. Estos metabolitos resuenan
en el rea comprendida entre 3,3 y 3,45 ppm, y su diferenciacin
es difcil. La taurina es un aminocido implicado en la neuro-
transmisin, la osmorregulacin y el crecimiento. Se ha detecta-
Fig. 2.Espectros simulados que muestran la localizacin de las prin- do en cantidades elevadas en el meduloblastoma. El scilloinosi-
cipales resonancias que se pueden encontrar en el estudio de tumores tol es un ismero del inositol. Su resonancia presenta menos in-
cerebrales. tensidad que el ismero ms comn (mioinositol). La glucosa es
una de las principales fuentes de energa; hasta el momento, se le
ha encontrado escasa utilidad.
colina libre, la fosforilcolina, la glicerofosforilcolina y la fosfati-
dilcolina. Refleja metabolismo de turnover celular y est aumen-
tada en procesos que producen hipercelularidad. La explicacin
ms habitual al incremento de este compuesto es la presencia de ESPECTROSCOPIA POR RESONANCIA MAGNTICA
productos de degradacin de la mielina por destruccin de sta. DE PROTN EN EL DIAGNSTICO DE TUMORES
Se han correlacionado los valores de colina in vivo con el poten- CEREBRALES
cial de proliferacin tumoral, determinado por el anlisis inmu-
nohistoqumico de biopsias utilizando Ki-67 para gliomas8,9 y Uno de los campos en que la informacin aportada por la
meningiomas10. ERM 1H puede ser de mayor impacto es en el diagnstico pre-
quirrgico de los tumores cerebrales1,4,8,13,14,16-21. En la actualidad,
Lactato. Se detecta en 1,35 ppm y proporciona informa-
se pueden realizar estudios ERM con una duracin aceptable en
cin sobre el grado de metabolismo aerobio-anaerobio de la re-
la mayora de mquinas de RM de 1,5 T. Esto da al radilogo la
gin. En condiciones normales no se detecta en el parnquima
oportunidad de realizar los estudios de imagen por resonancia
cerebral. Su presencia indica que la respiracin oxidativa nor-
magntica (IRM) y ERM en una nica sesin, evaluando en el
mal est alterada y que los carbohidratos estn siendo cataboli-
mismo procedimiento la informacin que suministran ambas tc-
zados por la va anaerobia. Esta situacin se da en lesiones alta-
nicas.
mente celulares y metablicas que han crecido por encima de lo
que su aporte vascular les permite. Las situaciones de hipoxia
originan, de manera prcticamente instantnea, incremento de
Inters de la espectroscopia por resonancia magntica
lactato por activacin de la va anaerobia de degradacin de la
de protn en el diagnstico de tumores cerebrales
glucosa. Tambin se encuentra en lesiones qusticas o necrti-
cas. Est aumentado en lesiones de alto grado, pero su corre-
Para un tratamiento ptimo de los pacientes con tumor cere-
lacin con el grado tumoral11 o con el metabolismo tumoral va-
bral, es necesario disponer de un diagnstico lo ms exacto posi-
lorado por tomografa de emisin de positrones (PET)12 no es
ble. La IRM puede proporcionar un diagnstico inicial de las
buena.
masas cerebrales con una exactitud diagnstica de entre el 30 y
Mioinositol. Produce su seal predominante a 3,56 ppm. Es el 90%, dependiendo del tipo de tumor22,23. La anatoma patol-
un azcar que forma parte de un tipo de lpidos, fosfatidilinosi- gica (AP) sigue siendo considerada el patrn de oro para de-
tol, y tambin de un grupo de mensajeros, los inositol polifosfa- terminar el diagnstico definitivo, por lo que sigue siendo nece-
tos. Tambin se le da un papel como osmolito y se ha sugerido saria la biopsia del tumor. No obstante, la mortalidad descrita en
como marcador de astrocitos. Se encuentra aumentado en astro- la realizacin de biopsias es del 1,7%24. En un estudio de 550 pa-
citomas de bajo grado y disminuido o ausente en tumores no cientes a los que se practic biopsia estereotctica, Yu et al22 en-
gliales. contraron que un 8% presentaba procesos inflamatorios o absce-
sos, un 2,2% presentaba otro tipo de lesiones no tumorales, un
Glicina. Origina una seal en 3,56 ppm que se superpone a
3,4% fueron biopsias no diagnsticas y un 8% presentaron com-
la seal del mioinositol. Se ha descrito aumentada en glioblasto-
plicaciones. Un mtodo no invasivo, como la ERM, que permita
mas multiformes.
predecir con mayor exactitud el tipo de lesiones, podra evitar
Glutamina y glutamato. Originan una serie de seales en biopsias en procesos no tumorales o tumores poco accesibles
las regiones 2,2-2,4 y 3,6-3,8 que se valoran mejor a tiempo de que seran tributarios de radioquimioterapia ms que de resec-
eco (TE) corto. Son difciles de separar a un campo magntico cin quirrgica.
de 1,5 T. Diversos estudios sugieren que se considere a la gluta-
Hay patrones de espectroscopia que se han demostrado carac-
mina-glutamato como marcador glial. No obstante, la presencia
tersticos de determinados tipos tumorales, y diferentes tcnicas
de glutamina-glutamato aumentada es un prominente hallazgo
estadsticas se han mostrado capaces de relacionar estos patrones
de los meningiomas13,14.
de ERM 1H con sus grupos tumorales5,25-30. A continuacin se
Lpidos. Originan dos resonancias principales en 0,9 ppm describen las caractersticas de ERM 1H para cada grupo tumo-
(lipido 0,9) y 1,3 ppm (lpido 1,3) relativamente anchas, que se ral.

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Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

Diferenciacin de parnquima cerebral normal frente a


tumor

La ERM puede distinguir con buena fiabilidad entre parnquima


cerebral normal (fig. 3) y tumores cerebrales1,31-33. Las principales
caractersticas descritas en los tumores cerebrales son: descenso de
NACC34, descenso de creatina, aumento de colina, aumento de gli-
cina/mioinositol34, presencia de lactato, aumento de glutamina-glu-
tamato35 y presencia de resonancia de lpidos en diferentes propor-
ciones16,34,36-42. El descenso de NACC expresara la reduccin o au-
sencia de neuronas y axones en la mayora de tumores, ms
marcada en tumores extraaxiales. La disminucin de creatina es un
hallazgo inconstante en tumores, que se ha asociado a un estatus de
baja energa, o al origen de tumores metastsicos en clulas que no
contienen creatina. La elevacin de colina es un hallazgo muy pre-
valente en tumores. Se ha justificado por la proliferacin de las
membranas celulares. El lactato aparecera a partir de su acumula- Fig. 3.Patrn de ERM 1H del parnquima cerebral normal. La figura
cin en reas qusticas y necrticas, o a partir de sobreproduccin muestra un registro de ERM 1H (TE, 136 ms; TR, 2000 ms) obtenido
en tumores con un alto ratio de gluclisis y activacin de la va de la sustancia blanca parietal izquierda en un voluntario sano. Comp-
anaerobia. Los lpidos se han asociado a reas de necrosis. rese con el patrn tumoral mostrado en la figura 2.

Un aspecto de mayor dificultad es la distincin entre tumor y


proceso patolgico no tumoral (procesos inflamatorios-infeccio-
dios practicados in vitro e in vivo, dado que los primeros slo
sos, infarto subagudo, esclerosis mltiple). La figura 4 muestra
consideran reas de tumor viable no necrtico.
dos lesiones de aspecto tumoral en que la ERM 1H aport infor-
macin til para su diferenciacin. Tambin se ha sealado la presencia de lactato como indi-
cador de alto grado tumoral1,11,17,31-33,49,50,55-58. La justificacin del
De todos modos, el papel de estos metabolitos en el diagnsti-
aumento de lactato con el grado tumoral sera que el aumento de
co de una lesin como tumoral debe valorarse con cautela. En un
la actividad metablica desplazara el metabolismo celular hacia
estudio con 241 pacientes con sospecha de neoplasia, 6 tuvieron
la va anaerobia, provocando depsito de lactato. No obstante, se
un patrn de ERM 1H tumoral, aunque la AP mostr astrogliosis
ha demostrado gran variabilidad en este metabolito11,13 que se
reactiva43. A pesar de que los cambios espectroscpicos asocia-
justifica porque su presencia no depende nicamente de su pro-
dos a gliosis son una moderada elevacin de glicina/mioinositol
duccin por parte de las clulas, sino de la capacidad de lavado
y colina, con moderada reduccin de NACC, una gliosis reactiva
de ste. De este modo, se acumulara en reas qusticas o con
severa puede llevar a cambios ms marcados, que se pueden con-
mala llegada del rbol vascular49.
fundir con un tumor de bajo grado34,44. Ms all de la semana de
evolucin, y mediante ERM, algunas lesiones isqumicas se pue- Los lpidos se han relacionado con reas de necrosis y, por
den confundir con tumores6. Un tercer motivo de falso positivo tanto, se encontraran en tumores de alto grado tumoral15,36,49. Se
pueden ser algunas formas seudotumorales de esclerosis mlti- han descrito en diferentes proporciones en astrocitomas anapl-
ple45-47. La figura 5 muestra un ejemplo de falso positivo para tu- sicos, dependiendo de los estudios, pero las mayores cantidades
mor de la ERM 1H en una placa desmielinizante aguda. se encontrarn en los glioblastomas.
La resonancia centrada en 3,55 ppm tiene un inters cre-
ciente en el estudio de tumores gliales. Se ha descrito un descen-
Tumores gliales. Diferenciacin del grado tumoral so del mioinositol con el grado tumoral5,35,59,60, mientras que es-
tudios in vitro han detectado un aumento de la cantidad de glici-
Los hallazgos descritos en los astrocitomas incluyen una re- na en el glioblastoma35,61.
duccin del valor de NACC, una moderada reduccin de los va-
lores de creatina y una elevacin de colina11,31,48 (figs. 6 y 7).
Mltiples estudios han analizado la capacidad de la ERM 1H pa- Meningiomas
ra distinguir entre diferentes grados tumorales en astrocitomas y
han propuesto diferentes marcadores: Los meningiomas constituyen un grupo de tumores en los que
se han descrito diferentes hallazgos caractersticos (fig. 8):
Es un hecho constatado un aumento de la colina con el gra-
do tumoral. En mltiples trabajos se ha afirmado una correlacin Dado que los meningiomas se originan fuera del parnqui-
directa entre el rea de colina y el grado tumoral en tumores as- ma neuronal, no deberan contener NAA31; sin embargo, en la
trocticos4,5,16,32,36,49-52. No obstante, este incremento lineal con el prctica clnica es frecuente observar resonancia en 2,02 ppm en
grado no es un hallazgo constante. Existe consenso en que los el espectro, que en teora debera corresponder a NAA. Diferen-
valores de colina en el astrocitoma anaplsico son mayores que tes argumentos se han aportado para explicar este hecho. En pri-
en el astrocitoma de bajo grado, pero diversos estudios han en- mer lugar, se atribuy a contaminacin de tejido no meningio-
contrado valores de colina menores en el glioblastoma que en el matoso, por mal posicionamiento del voxel o su mala delimita-
astrocitoma anaplsico5,13,35,49,53,54. Este hecho puede deberse a un cin11. Esta explicacin en muchos casos no es factible. En la
predominio en el voxel de reas necrticas sobre reas celulares actualidad esta resonancia se atribuye a otros compuestos
proliferativas. Esto explicara tambin la variabilidad presente NACC, diferentes de NAA62. De todos modos, es prevalente una
entre estudios, dependiendo de la estrategia utilizada para posi- marcada reduccin del pico centrado en 2,02 ppm (NACC) en
cionar el voxel sobre el tumor, y cierta discordancia entre estu- meningiomas.

4 Radiologa 2005;47(1):1-12 22
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

Fig. 4.Dos imgenes de aspecto tumoral (A y C) y espectros


respectivos obtenidos a tiempo de eco (TE) de 136 ms (B y D). En el
primer espectro (B) se aprecia discreta reduccin de la resonancia de
NACC con mnimo aumento de la ratio colina/creatina. Este patrn no
permite sugerir un origen tumoral. En el segundo, el caso del espectro
(D) es ms claramente tumoral, con marcada reduccin de NACC y
marcado aumento de la ratio colina/creatina. En el primer caso la
anatoma patolgica no detect tumor, y la evolucin de las imgenes
confirm una lesin seudotumoral. En el segundo caso el estudio
C histolgico confirm la presencia de un astrocitoma de bajo grado.

En meningiomas, la seal de colina est marcadamente au- aumento de alanina, pero parece ser un hallazgo prevalente y ca-
mentada. Existe tambin una marcada reduccin en la seal de cre- racterstico11,31,32,37,55,64.
atina, hecho que se ha confirmado en estudios realizados in vitro63.
Se ha detectado tambin un aumento de glutamina-gluta-
El lactato y la alanina tambin pueden estar elevados en al- mato en extractos de meningioma53. Este dato se ha mostrado de
gunos meningiomas. De momento no hay explicacin para este utilidad para diferenciar in vitro entre meningioma y astro-

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Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

Fig. 5.Falso positivo de la ERM para tumor de bajo grado en un


caso de esclerosis mltiple. La figura (A) muestra una lesin focal
temporal izquierda de aspecto tumoral en la secuencia potenciada en
T2. El espectro (B) obtenido con tiempo de eco (TE) de 136 ms
muestra un significativo aumento de las ratios colina/creatina y
colina/NACC que sugiere una tumoracin de bajo grado. El
diagnstico definitivo fue esclerosis mltiple.
A

citoma35. Un hallazgo referido recientemente como caracterstico de colina superiores a los encontrados en astrocitomas y
de meningiomas ha sido una elevacin de glutatin en resonan- ependimomas70. Se han detectado tambin patrones caracte-
cias alrededor de 2,36, 2,9, 3,4 y 3,78 ppm65. rsticos de mioinositol, taurina, glutamina-glutamato, de in-
terpretacin incierta35,71. Tambin se ha detectado presencia
Estos hallazgos se han demostrado de gran utilidad en el diag-
de alanina, aunque en cantidad inferior a la de los meningio-
nstico de meningiomas13, especialmente en los casos en que el
mas, pero algo superior que en el resto de tumores (fig. 10).
aspecto radiolgico de estos tumores es atpico14.
Estos hallazgos han demostrado utilidad en el diagnstico de
los TNEP72.
Metstasis

En presencia de una lesin nica es clnicamente importante


Linfomas
distinguir entre tumor cerebral primario y secundario. Esta di-
ferenciacin es frecuentemente difcil (si no imposible) sin
La ERM 1H en estos tumores muestra una marcada elevacin
histologa. La mayora de las metstasis muestran moderada a
de colina y una significativa reduccin de creatina y NACC56
marcada reduccin de NACC, reduccin de creatina y valores
(fig. 11). Algunos estudios refieren tambin una marcada eleva-
elevados de colina (fig. 9). Estos hallazgos son idnticos a los
cin de lpidos, pero ste no es un hecho prevalente.
de algunos astrocitomas. Frecuentemente, las metstasis pue-
den contener lpidos y lactato, al igual que ocurre con los
tumores gliales de alto grado, que se atribuyen a la presencia
de reas de necrosis intratumoral11,55,66-68. El estudio de los pa-
Hemangiopericitomas
trones espectrales basado en el origen del tumor primario no
ha detectado diferencias suficientemente significativas18. Dife-
Los hemangiopericitomas son tumores extraaxiales deriva-
rentes hallazgos se han propuesto para diferenciar entre me-
dos de los hemangiopericitos, cuyo diagnstico diferencial por
tstasis y glioblastoma por diferentes grupos, sin que ningu-
imagen con el meningioma es dificultoso. No obstante, es in-
no se haya confirmado hasta la fecha: aumento de glutamina-
teresante establecer este diagnstico diferencial antes de la
glutamato en metstasis69, aumento de la relacin lpido 1.3/
ciruga, dado que el hemangiopericitoma es ms agresivo, pre-
lpido 0.9 en metstasis 5, o ausencia de creatina en mets-
senta mayor ratio de recurrencia y est ms vascularizado. El
tasis7.
tratamiento no puede ser diferido y en algunos casos se plantea
una posible embolizacin prequirrgica. Se ha descrito la pre-
sencia de mioinositol a 3,55 ppm como caracterstico de este
Tumores neuroectodrmicos primitivos tipo de tumores, principalmente de cara al diagnstico dife-
rencial con el meningioma, dado que este metabolito es muy
Los tumores neuroectodrmicos primitivos (TNEP) son escaso en meningiomas y abundante en hemangiopericitomas73
ms frecuentes en nios. Estos tumores muestran incrementos (fig. 12).

6 Radiologa 2005;47(1):1-12 24
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

A B

Fig. 6.Registro promedio a tiempo de eco


(TE) corto (TE = 30-32 ms) a partir de 12
astrocitomas de bajo grado (A), 16 astrocitomas
C anaplsicos (B) y 54 glioblastomas (C).

A B

Fig. 7.Registro promedio a tiempo de eco (TE)


largo (TE = 136 ms) a partir de 12 astrocitomas
de bajo grado (A), 16 astrocitomas anaplsicos
C (B) y 54 glioblastomas (C).

25 Radiologa 2005;47(1):1-12 7
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

A B
Fig. 8.Espectro promedio de meningioma (n = 37) a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo (B). Destaca la presencia de resonancia de ala-
nina con abundante cantidad de glutamina-glutamato, marcado aumento de la ratio colina/creatina y una resonancia a 3,8 ppm que puede tener
componente tanto de glutamina-glutamato como de alanina.

A B
Fig. 9.Espectro promedio obtenido a partir de 32 metstasis a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo (B). Destaca la presencia de abundan-
te cantidad de lpidos en las posiciones de 0,9 y 1,3 ppm.

A B
Fig. 10.Espectro promedio obtenido a partir de 12 tumores neuroectodrmicos primitivos (TNEP) a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo
(B). Destaca un aumento muy marcado de colina, superior al del resto de tipos tumorales, presencia de glicina/mioinositol y trazas de alanina.

8 Radiologa 2005;47(1):1-12 26
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

A B
Fig. 11.Espectro promedio obtenido a partir de 12 linfomas a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo (B). Se muestran superpuestos los
principales grupos del diagnstico diferencial: glioblastoma y metstasis. Destaca menor lpidos con colina y creatina similares y una resonan-
cia no identificada (?) a 3,4 ppm.

A B
Fig. 12.Espectro de un hemangiopericitoma a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo (B). Se muestra superpuesto el espectro promedio de
meningioma, como principal grupo a diferenciar. Destaca la ausencia de alanina, prominente glicina/mioinositol TE corto y una resonancia no
identificada a 3,4 ppm (?).

Neurocitomas centrales Oligodendrogliomas

Los estudios publicados sobre el patrn espectroscpico de El patrn espectroscpico de los oligodendrogliomas es muy
los neurocitomas describen en estos tumores un marcado au- similar al de los astrocitomas de bajo grado (fig. 15). Un trabajo
mento de colina junto con presencia de resonancia de glicina y detect que la diferencia ms significativa entre oligodendroglio-
NACC bajas, pero presentes (fig. 13). La resonancia de glicina mas y astrocitomas de bajo grado se encontraba en la resonancia
podra desempear cierto papel en la identificacin de estos tu- de glutamina-glutamato, menor en astrocitomas de bajo grado
mores. que en oligodendrogliomas.

Ependimomas RESUMEN

Los ependimomas muestran un patrn espectral similar al des- Los tumores presentan patrones radiolgicos propios que los
crito en el resto de tumores, con aumento de colina, descenso de caracterizan bioqumicamente. A grandes rasgos, y como datos
NACC, lactato en diferentes cantidades y presencia de claramente establecidos, se puede decir que los tumores de ms
glicina/mioinositol15,70. Por el grupo de edad al que afectan y por alto grado (glioblastoma y metstasis) se caracterizan por la pre-
su localizacin, el diagnstico diferencial que se plantea con ma- sencia de lpidos, que el meningioma presenta valores de alanina
yor frecuencia en estos tumores es con astrocitomas de bajo gra- superiores al resto de tumores, y que los valores de colina son
do y meduloblastomas (fig. 14). superiores en astrocitomas anaplsicos que en astrocitomas de

27 Radiologa 2005;47(1):1-12 9
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

A B
Fig. 13.Espectro de un neurocitoma a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo (B). Destaca un marcado aumento de colina con doblete de
alanina y prominente resonancia de glicina/mioinositol.

A B
Fig. 14.Espectro promedio de ependimoma (n = 2) a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo (B). Destaca un pico muy prominente de glicina/
mioinositol y un pico no identificado a 3,4 ppm.

A B
Fig. 15.Espectro promedio obtenido de 6 oligodendrogliomas a tiempo de eco (TE) corto (A) y TE largo (B). Se muestra superpuesto el es-
pectro promedio de astrocitoma de bajo grado, como principal grupo a diferenciar. Se aprecia mayores valores de colina en ambos TE, y de
lpidos a TE corto en oligodendroglioma.

10 Radiologa 2005;47(1):1-12 28
Majs C. Espectroscopia por resonancia magntica de protn en el diagnstico de tumores cerebrales

bajo grado, y en meningiomas que en los otros grupos. De todos 18. Sijens PE, Knopp MV, Brunetti A, Wicklow K, Alfano B, Bachert P,
modos, hay que destacar que existe una significativa superposi- et al. 1H MR spectroscopy in patients with metastatic brain tumors: a
cin de patrones entre grupos, mxime cuando se trata de tumo- multicenter study. Magn Reson Med 1995;33:818-26.
res poco comunes. Ello hace que, para obtener resultados mejo- 19. Lehnhardt FG, Rhn G, Ernestus RI, Grne M, Hoehn M. 1H- and
rados, haya que recurrir a una cuantificacin precisa y mtodos 31P-MR spectroscopy of primary and recurrent human brain
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