Regulament de Organizare Si Functionare2 PDF

SPITALUL REGULAMENT DE ORGANIZARE SI
Cod: ROF-SUUB-
UNIVERSITAR DE FUNCTIONARE AL SPITALULUI UNIVERSITAR 12
URGENTA BUCURESTI DE URGENTA BUCURESTI
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 1 / 156
Responsabilitati Nume si prenume Semnatura Data

Elaborat: Dr. Andrei Georgescu 31.01.2012
As.pr. Dobre Claudia 31.01.2012
Ec. Saulea Liana 31.01.2012
Ing. Tudorache Andrei 31.01.2012
Dr Trandafir Dragos 31.01.2012
Ec. Despina Capatina 31.01.2012
Dr. Dan Boariu 31.01.2012
Dr. Grecescu Leonard 31.01.2012
Reprezentant Sindicat SANITAS- 31.01.2012
Manuela Codreanu
Reprezentant Sindicat Solidaritatea 31.01.2012
Sanitara - Stefan Nicolae
Verificat: Avocat Banu Octavian 31.01.2012
Ec. Bunoara Vlad 31.01.2012
Avizat Conf. Dr. Florin Catalin Cirstoiu 31.01.2012
SITUATIA EDITIILOR SI REVIZIILOR
Pag. Ed./R Data Motivul schimbarii paginii Elaborat Verificat Aprobat

ev
Toate Ed.1/ 31.01.2 Proiectarea initiala Comisie Prof.Dr. Conf.Dr.
Rev.1 012 Regulamentului de Organizare si decizie nr. D.Vinereanu Florin
Functionare 1278/28.11 Ctlin
.2011 Crstoiu
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
CAPITOLUL 1 ORGANIZAREA INSTITUTIEI
CAPITOLUL 2. STRUCTURA ORGANIZATORICA
CAPITOLUL 3 ATRIBUTIILE SPITALULUI
CAPITOLUL 4. CONDUCEREA
Managerul spitalului
A. Consiliul de Administratie
B.Comitetul director
C.Consiliul Consultativ
C.Consiliul Etic,
D.Consiliul tiinific,
E .Consiliul Medical
F. Alte comisii constituite prin dispoziii interne:
a)Comisia medicamentului
b)Nucleul de calitate
c)Comisia de analiza DRG
d)Comisia de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale
e)Comitet de securitate si sanatate in munca
f)Comisia de disciplina
g)Comitetul pentru situatii de urgenta
h)Comisia de analiza a deceselor intraspitalicesti
i)Comisia de trasfuzie si hemovigilenta
G.Atributiile Managerului
H. Atributiile Directorului Medical
J. Atributiile Directorului Financiar Contabil
K. Atributiile Directorului de Ingrijiri
CAPITOLUL 5. SECTII CU PATURI, COMPARTIMENTE, LABORATOARE, ALTE

STRUCTURI
Atributiile personalului medical
A. Personal medical cu studii superioare
1. Medic ef Secie
2. Medic primar, specialist din seciile cu paturi
B. Personal medical cu studii medii/superioare de specialitate
1. Asistenta ef
2. Asistent medical seciile cu paturi
3. Dieteticianul
C. Alt personal medical
1. Infirmiera
2. Brancardier
3. ngrijitoare curenie
4. Registrator Medical
5. Operator date
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
CAPITOLUL 6. FARMACIA CU CIRCUIT INCHIS

-Atribuii Farmacist- sef
-Atribuii asistent medical de farmacie
- Atribuii ingrijitor de curenie n farmacie
CAPITOLUL 7. PROCEDURA DE TRANSFER INTERCLINIC AL PACIENTULUI CRITIC

- lista cu spitalele cu care avem incheiat Acord de colaborare in baza prevederilor
Ordinului ministrului sanatatii nr. 1.091/2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer
interclinic al pacientului critic
CAPITOLUL 8. UNITATEA PRIMIRE URGENE

A.Procedura de documentare a pacientilor
B. Procedura de examinare si investigare a pacientilor
C. Procedura de internare a pacientilor, retinerea sub observatie, transferul sau
externarea lor
D. Criteriile de internare a pacientilor
CAPITOLUL 9.LABORATOARE/COMPARTIMENTE
A.Laboratorul de analize medicale
B.Laboratorul de anatomie patologic
C.Laboratorul de radiologie
D. Compartimentul de Prevenire i Control al Infeciilor Nosocomiale
CAPITOLUL 10.AMBULATORIUL INTEGRAT AL SPITALULUI
CAPITOLUL 11.CIRCUITELE SPITALULUI
CAPITOLUL 12.COMPARTIMENTELE FUNCIONALE ALE SPITALULUI

UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
1. Serviciul R.U.N.O.S
2. Biroul Salarizare
3. Serviciul Financiar-Contabil
4. Biroul Contabilitate Invertariere
5. Serviciul de Achiziii Publice
6. Serviciul Tehnic-Investitii
7. Serviciul Administrativ
8. Atelier Tehnic
9. Biroul Juridic Contencios
10. Serviciul de Statistic Informatic Medical
11. Purtatorul de cuvant - relaii cu publicul
12. Compartiment sanatate si securitate in munca
13. Compartiment audit intern
CAPITOLUL 13.DREPTURILE SI OBLIGATIILE PACIENTILOR

CAPITOLUL 14. INFORMAIILE CU CARACTER CONFIDENIAL
CAPITOLUL 15. DISPOZITII FINALE
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
CAPITOLUL 1
ORGANIZAREA INSTITUTIEI
DISPOZITII GENERALE
Art.1 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI infintat in anul 1978, cu sediul

in Bucuresti, Splaiul Independentei nr 169 este o unitate sanitara cu paturi, cu
personalitate juridica, aflata in subordinea Ministerului Sanatatii.
Art. 2 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI functioneaza pe baza unui

statut de organizare si functionare aprobat de Ministerul Sanatatii Publice, in conformitate
cu ordinele si reglementarile legale in vigoare.
Art 3 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI este unitate sanitar de

utilitate public, cu personalitate juridic, cu rol n asigurarea de servicii medicale
(preventive, curative, de recuperare i paleative) funcionand pe principiile prevzute n
Legea 95/2006, participnd la asigurarea strii de sntate a populaiei.
Art.3.1 SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are stabilit, documentat

i implementat un sistem de management al calitii propriu care este meninut i
mbuntit continuu n conformitate cu cerinele standardului internaional de referin SR
EN ISO 9001:2008.
n acest sens n cadrul SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI:
a) sunt identificate procesele aplicate in sistemul de management al calitii n
ntreaga organizaie, fiind clasificate in urmatoarele categorii de procese (a se
vedea si Anexa 2) :
- management;
- de baza medicale;
- suport medicale;
- suport nemedicale;
- analiza, masurare, imbunatatire.
b) este stabilit succesiunea i interaciunea acestor procese, in harta
proceselor,conf. Anexa 3 pentru procese interne si Anexa 4 pentru cele
externe;
c) sunt stabilite criteriile i metodele necesare pentru a asigura c att operarea
ct i controlul acestor procese sunt efective;
d) este asigurat disponibilitatea resurselor i informaiilor necesare pentru a
susine operarea i monitorizarea acestor procese;
e) procesele sunt monitorizate, msurate i analizate, de responsabilii de procese,
de auditorii interni, precum si de management, cu ocazia analizelor periodice;
f) pentru obinerea rezultatelor planificate i mbuntirea continu a acestor
procese se implementeaz aciunile necesare.
Aceste procese sunt conduse de responsabilii de procese desemnati de
conducerea SUUB n conformitate cu organigrama in vigoare.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Controlul unor astfel de proceselor subcontractate este tratat att n procedura PO-7.4
Aprovizionare- Achizitii publice, ct i contractele bilaterale existente pentru serviciu.
Pricipalele procese procurate din exterior sunt: mentenanta echipamentelor, analize
medicale, servicii ale personalului medical, spalatorie, verificari de echipamente de
monitorizare si masurare.
Art. 4 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI constituie n acelai timp

baz de nvamnt i cerecetare tiinific medical, care consolideaz calitatea actului
medical, cu respectarea drepturilor pacienilor, a eticii i deontologiei medicale, cu
respectarea legii.
Art. 5 Aceste activiti se desfoar sub ndrumarea personalului didactic care este
integrat n spital. Colaborarea dintre spitale i instituiile de nvamnt superior medical
se desfoar in conformitate cu legislatia in vigoare.
Art. 6 Atribuiile instituiei, activitile i sarcinile personalului sunt reglementate prin

norme elaborate de Ministerul Sntii Publice i supuse controlului acestuia.
Art.7 Problemele de etic i deontologie medical sunt de competena, dupa caz, a

Colegiului Medicilor din Romnia, a Colegiului Farmacitilor din Romnia, sau a Ordinului
Asistenilor Medicali din Romnia.
Art.8 Relaiile de munc sunt reglementate de Codul Muncii aprobat prin Legea 53/2003
cu modificrile i completrile ulterioare precum i de Contractul Colectiv de Munc
la nivel de ramur sanitar si Regulamentul intern.
Art.9 Personalul incadrat are obligatia sa respecte prevederile contractului cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale n cadrul sistemului de asigurari sociale de
sanatate si a normelor de aplicare, in caz contrar acesta va fi sanctionat disciplinar si va
raspunde patrimonial pentru pagubele materiale produse angajatorului din vina si in
legatura cu munca lor conform Regulamentului Intern, Codului Muncii si principiilor
raspunderii civile contractuale.
Art.10 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI, instituie public,

funcioneaz pe principiul autonomiei financiare. Veniturile proprii ale spitalului provin din
sumele ncasate pentru serviciile medicale furnizate pe baz de contracte ncheiate cu
C.A.S.M.B.. precum i din alte surse conform legii.
Art.11 Contractul de furnizare de servicii medicale al UNIVERSITAR DE URGENTA

BUCURESTI cu C.A.S.M.B. reprezint sursa principal a veniturilor n cadrul bugetului de
venituri i cheltuieli i se negociaz cu conducerea C.A.S.M.B.de ctre Managerul unitii
n funcie de indicatorii stabilii n contractul-cadru de furnizare de servicii medicale.
Proiectul bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului se elaboreaz de ctre conducerea
spitalului pe baza normelor metodologice aprobate prin Ordinul Ministerului Sntii .
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Art.12 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI monitorizeaz lunar execuia

bugetar, urmrind realizarea veniturilor i efectuarea cheltuielilor n limita bugetului
aprobat.
Art.13 Decontarea contravalorii serviciilor medicale se face conform contractului de

furnizare de servicii medicale, pe baz de documente justificative, n funcie de realizarea
acestora, cu respectarea prevederilor contractului cadru privind condiiile acordrii
asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate.
Art.14 Salarizarea personalului de conducere din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA

BUCURESTI, precum i a celorlalte categorii de personal se stabilete conform legii.
Art.15 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI cu sediul in Bucuresti,

splaiul Independentei nr 169, functioneaza in baza Dispozitiei nr. 1506/21.09.1978 a
Comitetului Executiv al Consiliului Popular al Muncipiului Bucuresti .
Art.16 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI este un spital public si are

urmatoarele obiective de activitate:
16.1 Activitate de nvmnt
16.2 Cercetare in domeniul medical (cercetare tinific-medical i de educaie
continu ).
Cercetarea clinica se desfasoara in cadrul unor nuclee, colective sau laboratoare de
cercetare, dupa cum urmeaza:
Nucleul de cercetare gastroenterologie
Colectiv de cercetare nefrologie
Colectiv de cercetare hematologie
Nucleu de cercetare chirurgie cardiovasculara
Laborator de cercetare cardiologie
Colectiv de cercetare neurologie
Nucleu de cercetare oftalmologie
Laborator de cercetare chirurgie, anestezie si terapie intensiva
Colectiv de cercetare obstetrica-ginecologie
Laborator de cercetare ortopedie si traumatologie
Colectiv de cercetare chirurgie plastica
Nucleu de cercetare psihiatrie
Nucleu de cercetare anatomie patologica
Colectiv de cercetare radiologie
16.3 Spitalul are n componen secii clinice universitare care asigur asisten
medical, desfoar activitate de nvmnt, cercetare tiinific-medical i de
educaie continu, avnd relaii contractuale cu o instituie de nvmnt medical
superior acreditat. Institutele, centrele medicale i spitalele de specialitate, care au n
componen o secie clinic universitar sunt spitale clinice. Pentru activitatea
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
medical, diagnostic i terapeutic, personalul didactic este n subordinea

administraiei spitalului, n conformitate cu prevederile contractului de munc;
16.4 Colaborarea dintre spitale i instituiile de nvmnt superior medical, respectiv
unitile de nvmnt medical, se desfoar pe baz de contract, ncheiat conform
metodologiei aprobate prin ordin comun al ministrului sntii publice i al ministrului
educaiei i cercetrii.
16.5 Spitalul dispune de o structur complex de specialiti, dotare cu aparatur
medical corespunztoare, personal specializat, avnd amplasament i accesibilitate
pentru teritorii extinse. n structura spitalului de urgen funcioneaz o structur de
urgen (U.P.U.) care, n funcie de necesiti, poate avea i un serviciu mobil de
urgen reanimare i transport medicalizat;
16.6 Unitatea de primire urgene (UPU) - secia aflat n structura unui spital
judeean, regional sau n structura spitalelor aparinnd ministerelor i
instituiilor cu reele sanitare proprii, cu personal propriu, special pregtit,
destinat triajului, evalurii i tratamentului de urgen ale pacienilor cu
afeciuni acute, care se prezint la spital spontan sau care sunt transportai de
ambulane.
16.7 Veniturile spitalului provin din :
-contractul de furnizare de servicii medicale incheiat cu Casa de Asigurari de Sanatate
a municipiului Bucuresti;
- sume primite de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sntii, prin bugetul
Ministerului Educaiei i Cercetrii din care se asigur:
a) desfurarea activitilor cuprinse n programele naionale de sntate;
b) dotarea cu echipamente medicale, n condiiile legii;
c) investiii legate de construirea de noi spitale, inclusiv pentru finalizarea celor aflate
n execuie;
d) expertizarea, transformarea i consolidarea construciilor grav afectate de seisme i
de alte cazuri de for major;
e) modernizarea, transformarea i extinderea construciilor existente, precum i
efectuarea de reparaii capitale;
f) activiti specifice unitilor i instituiilor cu reea sanitar proprie;
g) activiti didactice i de cercetare fundamental;
h) alte cheltuieli curente i de capital.
16.8 Cercetarea tiinific medical se efectueaza pe baz de contract de cercetare,
ncheiat ntre spital i finanatorul cercetri;
16.9 Pentru UPU finanarea se asigura de la bugetul de stat pentru cheltuieli de personal,
medicamente i materiale sanitare.
Art. 17 Spitalul se afla in subordinea Ministerului Sanatatii si este ordonator tertiar de

credite.
Art. 18 SUUB este spital de urgenta si are un numar de 1084 de paturi .
Art. 19 Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti este condus de manager.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Art. 20 Structura organizatorica a Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA

BUCURESTI este aprobata de Ministerul Sanatatii conform Ordinului Ministerului
Sanatatii Publice NR. 945/31.05.2011
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
CAPITOLUL 2
STRUCTURA ORGANIZATORICA
Art.21 Structura organizatorica si functionala a Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA

BUCURESTI cuprinde:
I Sectii si compartimente cu paturi
II Laboratoare medicale
III Compartimente medicale fara paturi
IV Ambulatoriul integrat de specialitate
V Compartimente functionale.
Majotitatea specialitatilor clinice functioneaza ca si clinici universitare. Astfel, pe langa
diagnosticul si tratamentul pacientilor, aceste clinici desfasoara si activitati de cercetare si
de invatamant.
Art.22 Conducerea spitalului este reprezentata de :

- Manager
- Consiliul de administratie
- Comitetul Director
Comitetul Director este format din Manager, Director Medical, Director Financiar-Contabil,
Director de Ingrijiri Medicale.
Membrii Comitetului Director sunt numiti prin decizie de catre Manager in urma Ordinului
de Ministru al Sanatatii Publice pentru Directorii interimari si in urma concursului organizat
in conditiile legii.
Art.23 Asistenta medicala de urgenta este asigurata prin urmatoarele linii de garda:
Chirurgie plastica 2 linii
Ortopedie-traumatologie 3 linii
Neurochirurgie - 3 linii
Chirurgie generala 6 linii
Obstetrica ginecologie - 3 linii
Oftalmologie 2 linii
Neurologie 3 linii
Medicina interna - 4 linii
Cardiologie 2 linii
Cardiologie interventionala 1 linie 2 zile pe saptamana
Neonatologie 2 linii
ATI 3 linii
Hematologie 1 linie
Ch. Toracica si ch. Cardiovasculara 1 linie
Radiologie Imagistica - 5 linii
Medicina de laborator 1 linie
Art.24 Structura organizatorica a Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

aprobata de Ministerul Sanatatii conform Ordinului Ministerului Sanatatii 945/31.05.2011
este urmatoarea:
F-001-10
Sectie clinica Medicina Interna I 25 paturi
Sectie clinica Medicina Interna II 35 paturi
Din care - comp.oncologie medicala 10 paturi
SPITALUL Cod: ROF-SUUB-
Sectie clinica Medicina interna III 40 paturi
UNIVERSITAR DE REGULAMENT DE ORGANIZARE SI 12
Comp. endocrinologie 5 paturi
URGENTA BUCURESTI FUNCTIONARE AL SPITALULUI UNIVERSITAR
(SUUB) Comp. Diabet zaharat, nutritie si boli metabolice 5 paturi
Sectie clinica Nefrologie DE URGENTA BUCURESTI 25 paturi
Din care dializa peritoneala 4 paturi
Sectie clinica GastroenterologieEditia: 1 Rev.: 1 25 paturi
Pag. 10 / 156
Sectie clinica Cardiologie I 50 paturi

Sectie clinica Cardiologie II 55 paturi
Din care Comp cardiologie interventionala 20 paturi
Comp. Terapie intensiva coronarieni 35 paturi
Sectie clinica Neurologie 1 70 paturi
Din care Terapie acuta neurologie 15 paturi
Sectia clinica Unitate de urgente neurovasculare 20 paturi
Sectie clinica Neurologie 2 25 paturi
Din care Compartiment recuperare neurologica10 paturi
Sectie clinica Neurochirurgie I 30 paturi
Sectie clinica Neurochirurgie II 30 paturi
Comp. Chirurgie Cardiovasculara 20 paturi
Sectie clinica Hematologie 25 paturi
Sectie clinica Oftalmologie 40 paturi
Sectie clinica Chirurgie Generala I 45 paturi
Din care Comp. Ch. Orala si maxilo faciala - 5 paturi
Sectie clinica Chirurgie Generala II 45 paturi
Sectie clinica Chirurgie Generala III 45 paturi
Sectie clinica Chirurgie Generala IV 45 paturi
Compartiment Chirurgie toracica 15 paturi
Compartiment ORL 10 paturi
Sectie clinica Obstetrica Ginecologie I 38 paturi
Sectie clinica Obstetrica Ginecologie II 38 paturi
Sectie clinica Obstetrica Ginecologie III 38 paturi
Sectie clinica Neonatologie 55 paturi
Din care Comp terapie intensiva - 10 paturi
Comp prematuri - 10 paturi
Sectie clinica Ortopedie Traumatologie I 50 paturi
Sectie clinica Ortopedie Traumatologie II 50 paturi
Sectie clinica A.T.I. I 34 paturi
Din care Comp. Toxicologie - 6 paturi
Sectia ATI II 16 paturi
Sectie clinica Chirurgie Plastica-Microchirurgie Reconstructiva 25 paturi
Comp. clinic Dermatovenerologie 15 paturi

Centrul Hemodializa 15 paturi
Unitate de Primiri Urgente 15 paturi
Total
1099 paturi din care 15 sunt inchise temporar
TOTAL 1084 paturi
functionale
Spitalizare de zi 30 paturi
Farmacie
Sterilizare
Bloc Operator F-001-10
Unitate de transfuzii
Banca de tesuturi
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 11 / 156
Art.25 Managerul are in subordine directa:

Comitetul Director
Directorul Medical
Directorul Financiar- Contabil
Directorul de Ingrijiri Medicale
Serviciul Resurse Umane
Serviciul Administrativ
Seful atelierelor tehnice
Seful serviciului Tehnic-Investitii
Compartiment Juridic
Compartiment Audit Intern
Purtatorul de cuvant
Serviciul achizitii publice
Compartiment de statistica si evaluare medicala
Compartimentul de prevenire si control a infectiilor
nosocomiale
Consiliul Etic
Comisia de disciplina
Comitetul pentru situatii de urgenta
Compartimentul de Securitate si Sntate n Munc
Atributiile si limitele acestora sunt stabilite conform legislatiei in vigoare.
Art.26 Directorul medical are in subordine directa urmatoarele :

Sectii clinice si neclinice profil medical:
I. Sectii clinice si compartimente cu paturi
II. Laboratoare medicale
III. Compartimente medicale fara paturi
IV. Ambulatoriul de specialitate
VI. Cabinete de specialitate
VII Nucleele de cercetare
Art.27 Directorul Financiar Contabil are in subordine directa urmatoarele:

Serviciul financiar
Serviciul contabilitate si gestiune
Art.28 Directorul de ingrijiri coordoneaza activitatea de ingrijiri la nivelul intregului

spital.Are in subordine directa asistentii medicali sefi, asistentii medicali si personalul
auxiliar sanitar.
Art.29 Sef Serviciu Administrativ are in subordine directa urmatoarele:

Personal deservire - ingrijitoare de curatenie, paza, PSI;
Spalatorie ( externalizat)
Personal muncitor calificat (telefoniste, liftiere, bucatari, lenjerese,frizeri)
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 12 / 156
Personal muncitor necalificat
Art.30 Sef Serviciu Resurse Umane are in subordine directa urmatoarele:

Biroul salarizare
Compartiment personal
Art.31 Sef Serviciul Tehnic-Investitii are in subordine urmatoarele:

- personalul cu sarcini privind investitii, metrologie, verificare si intretinere aparatura
medicala.
- U.M.S. Fundulea
Art.32 Sef atelier tehnic

- are in subordine urmatoarele - 3 formatii de lucru pentru asigurarea intretinerii
instalatiilor sanitare, electrice etc( instalatori, electricieni, fochisti, lacatusi, ventilatoristi,
tamplari, zugravi etc)
Art.33 Sef serviciu achizitii publice are in subordine

- Birou achizitii publice
- Compartiment transporturi
Art.34 Compartiment audit
Art.35 Compartiment Juridic- momentan consultanta juridica si serviciile de specialitate

sunt asigurate de o societate civila de avocatura.
CAPITOLUL 3
ATRIBUTIILE SPITALULUI
Art.36 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are urmtoarele atribuii:
36.1 Acord servicii medicale preventive, curative, de recuperare i paleative conform

pachetului de servicii contractat cu C.A.S.M.B, respectnd criteriile stabilite privind
organizarea funcional general a spitalului.
36.2 Spitalul trebuie:
- S asigure semnalizarea corespunztoare a spitalului n zon i semnalizarea
interioar a circuitelor importante utilizate de pacientul internat;
- S posede autorizaie sanitar de funcionare;
- S aib acreditare;
- S asigure respectarea structurii organizatorice stabilit prin Ordinul Ministerului
Sntii Publice n ceea ce privete numrul de paturi pe secii i compartimente;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 13 / 156
36.3 S asigure ncadrarea cu personal medico-sanitar i cu alte categorii de personal

conform normativelor de personal n vigoare, care s permit funcionarea spitalului n
condiii de eficien;
36.4 S aib organizat Compartimentul de prevenire i control al infeciilor nosocomiale
n conformitate cu regulamentul n vigoare al Ministerului Sntii Publice;
36.5 S asigure organizarea i respectarea programului prevazut in regulamentul intern
n ntregul spital;
36.6 S aib organizat Unitate Primiri Urgene;
36.7 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI rspunde, potrivit legii, pentru
calitatea actului medical, pentru respectarea condiiilor de cazare, igien, alimentaie
i de
prevenire a infeciilor nosocomiale, aa cum sunt stabilite de ctre organele
competente. Pentru prejudicii cauzate pacienilor din culpa medical, rspunderea
este individual.
36.8 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s nu refuze
acordarea asistenei medicale n caz de urgen, ori de cte ori se solicit aceste
servicii,oricrei persoane care se prezint la spital dac starea persoanei este critic.
36.9 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s informeze
asiguraiidespre serviciile medicale oferite i despre modul n care sunt furnizate.
36.10 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s respecte
confidenialitatea fa de teri asupra datelor i informaiilor decurse din serviciile
medicale acordate asigurailor precum i intimitatea i demnitatea acestora aa cum
este stabilit n
Legea 46/2003.
36.11 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s acorde
servicii medicale de specialitate tuturor asigurailor, indiferent de casa de asigurri la
care s-a virat contribuia de asigurri de sntate pentru acetia.
36.12 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia acordrii
serviciilor medicale n mod nediscriminatoriu asigurailor i respectarii dreptului la
libera alegere a furnizorului de servicii medicale n situaiile de trimitere pentru
consultaii interdisciplinare si transferuri interclinice.
36.13 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia completrii

prescripiilor medicale conexe actului medical atunci cand este cazul pentru afeciuni
acute/cronice (iniiale).
36.14 Medicii din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI au obligaia s
informeze medicul de familie al asiguratului, sau dup caz, medicul de specialitate,
despre diagnosticul stabilit, investigaiile i tratamentele efectuate sau s transmit
orice alt informaie referitoare la starea de sntate a pacientului prin scrisoare
medicala.
destinaia sumelor contractate prin acte adiionale la contractele cu Casa de Asigurri
de Sntate a Municipiului Bucuresti.
36.16 Pentru eficientizarea serviciilor medicale se vor ntocmi liste de ateptare, cu
excepia cazurilor de urgen medico-chirurgical.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 14 / 156
36.17 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s transmit

datele solicitate de C.A.S.M.B.i D.S.P.M.B., privind furnizarea serviciilor medicale i
starea de sntate a persoanelor consultate sau tratate, potrivit formularelor de
raportare specifice, fiind direct rspunztor de corectitudinea acestora.
36.18 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s prezinte
C.A.S.M.B., n vederea contractrii, indicatorii specifici stabilii prin norme.
36.19 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s elibereze
actele medicale stabilite prin norme.
36.20 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s raporteze
indicatorii prevzui n normele privind execuia, raportarea i controlul programelor
naionale de sntate i s utilizeze eficient sumele cu aceast destinaie.
legislaia cu privire la msurile pentru asigurarea continuitii tratamentului bolnavilor
cuprini n programele de sntate finanate din bugetul Ministerului Sntii Publice
i bugetul Fondului Naional Unic de Asigurri de Sntate.
36.22 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s solicite
documentele care atest calitatea de asigurat. n situaia n care pacientul nu poate
face dovada de asigurat, spitalul va acorda serviciile medicale de urgen necesare,
avnd obligaia s evalueze situaia medical a pacientului i s-l externeze dac
internarea nu se mai justific; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de
asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor
medicale de ctre acesta.
36.23 Asistentele efe din secii au obligaia s prezinte sptmnal la Serviciul
Financiar lista cu pacienii care nu au fcut dovada calitii de asigurat pn la
externarea din spital, n vederea urmririi i recuperrii cheltuielilor de spitalizare de
catre acest serviciu.
36.24 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s in evidena
distinct a pacienilor internai n urma unor accidente de munc, aprute n cadrul
exercitrii profesiei i a mbolnvirilor profesionale, pentru care contravaloarea
serviciilor medicale acordate nu se suport de Casele de Asigurri de Sntate.
36.25 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia de a comunica
asiguratorului domeniul de activitate conform clasificrii activitii din economia
naional CAEN, numarul de angajai, fondul de salariu precum i orice alte informaii
solicitate n vederea asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale n
conformitate cu Legea 346/2002.
36.26 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s transmit

Institutului Naional de Cercetare Dezvoltare n Sntate datele clinice la nivel de
pacient pentru toi pacienii spitalizai, n form electronic, conform aplicaiei DRG
Naional, pentru prelucrarea i analiza datelor n vederea contractrii i decontrii
serviciilor spitaliceti.
36.27 Fiecare secie are obligaia s-i defineasc manevrele care implic soluii de
continuitate a materialelor utilizate i a condiiilor de sterilizare.Fiecare secie are
obligaia de a neutraliza materialele i instrumentarul a crui condiie de sterilizare nu
este sigur.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 15 / 156
36.28 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s furnizeze

tratamentul adecvat i s respecte condiiile de prescriere a medicamentelor
prevzute n nomenclatorul de medicamente, conform reglementrilor n vigoare .
36.29 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s asigure din
fondurile contractate cheltuieli pentru combaterea infeciilor nosocomiale.
36.30 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia respectrii
normelor privind asigurarea condiiilor generale de igien.
36.31 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s se ngrijeasc
de asigurarea permanenei serviciilor medicale furnizate asigurailor internai.
36.32 Spitalul va fi n permanen pregtit pentru asigurarea asistenei medicale n caz
de rzboi, dezastre, atacuri teroriste, conflicte sociale i alte situaii de criz i este
obligat s participe cu toate resursele la nlturarea efectelor acestora.
36.33 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s stabileasc
programul de lucru i sarcinile de serviciu pentru personalul angajat.
36.34 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s desfoare
activiti de educaie medical continu pentru medici, asistente medicale i alt
personal. Costurile acestor activiti sunt suportate de personalul beneficiar. Spitalul
UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI poate suporta astfel de costuri n
condiiile alocrii bugetare.
36.35 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s realizeze
condiiile necesare pentru aplicarea msurilor de securitate si sntate n munc si
situatii de urgent (inclusiv PSI) conform legislatiei n vigoare.
36.36 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s ndeplineasc
atribuiile prevzute de actele normative n vigoare, precum i cele care vor aprea.
36.37 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI desfasoara activitati de

cercetare in domeniul medical si de formare a medicilor la nivel universitar, conform
legislatiei in vigoare. Cu privire la activitatea de invatamant si cercetare spitalul se
ocupa de :
- asigurarea desfasurarii practice a invatamantului medical superior si mediu in
conformitate cu reglementarile in vigoare;
- efectuarea de studii si cercetari medicale in legatura cu aplicarea de metode noi de
investigatii si tratament, conform prevederilor statului personalului sanitar.
36.38 Nucleele, colectivele si laboratoarele de cercetare se ocupa de teme specifice,

aflandu-se in subordinea Academiei de Stiinte Medicale, sub indrumarea clinicilor de
profil, urmarind implementarea progreselor stiintifice in asistenta medicala profilactica
si curativa.
36.39 In cadrul Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI se deruleaza
activitate in cadrul Programelor Nationale de Sanatate aprobate de Ministerul Sanatatii
Publice.
36.40 In realizarea atributiilor, Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
colaboreaza cu unitati de cercetare , invatamant si asistenta medicala din tara, putand
stabili relatii de colaborare directa si cu organizatii din strainatate care au preocupari
similare .
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 16 / 156
36.41 Sectiile, compartimentele, laboratoarele, serviciile medicale si TESA din cadrul

spitalului sunt conduse de catre un sef de sectie/compartiment, sef de laborator, sef
de serviciu sau sef de birou. Aceste functii se ocupa prin concurs organizat in
conditiile legii.
36.42 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligatia sa
inregistreze, sa stocheze, sa prelucreze si sa transmita informatiile legate de
activitatea sa, conform normelor aprobate prin ordin al Ministrului Sanatatii Publice.
36.43 Raportarile se fac catre Directia de Sanatate Publica a Municipiului Bucuresti si
constituie baza de date, la nivel national, pentru decizii majore de politica sanitara
precum si pentru raportarile necesare organismelor Uniunii Europene si Organizatiei
Mondiale a Sanatatii.
36.44 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligatia sa furnizeze
Casei de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti informatiile medicale care au
stat la baza contractelor de furnizare de servicii medicale.
36.45 Documentatia primara, ca sursa a acestor date, va fi pastrata, securizata si
asigurata sub forma de document scris si electronic, constituind arhiva spitalului,
conform reglementarilor in vigoare.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 17 / 156
CAPITOLUL 4
CONDUCEREA SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
Art. 37. Organele de conducere ale Spitalului Clinic Judeean de Urgen conform Legii
95/2006, sunt:
Consiliul de administratie
Consiliul Consultativ
Managerul spitalului
Comitetul Director
Art.38. Conducerea executiv a Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

este asigurat de Managerul spitalului i Comitetul Director
Art.39. Ocuparea funciilor specifice Comitetului Director se face prin concurs organizat
de Managerul unitii.
Art.40. Managerul conduce activitatea Comitetului Director.
Art. 41. n cadrul spitalului funcioneaz:

A. Consiliul de administratie
B. Comitet director
C. Consilul Consultativ
D. Consiliul Etic
E. Consiliul tiinific,
F. Consiliul Medical
G. Alte comisii constituite prin dispoziii interne:
a. Comisia medicamentului
b. Nucleul de calitate
c. Comisia de analiza DRG
d. Comisia de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale
e. Comitet de securitate si sanatate in munca
f. Comisia de disciplina
g. Comitetul pentru situatii de urgenta
h. Comisia de analiza a deceselor intraspitalicesti
i. Comisia de transfuzie si hemovigilenta
Art.41.lit.A. Consiliul de administratie din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA

BUCURESTI este constituit in conformitate cu Legea 95/2006 Art. 186.
Atributiile membrilor Consilului de Administratie sunt urmatoarele:
a) avizeaz bugetul de venituri i cheltuieli al spitalului precum i situaiile financiare
trimestriale i anuale;
b) organizeaz concurs pentru ocuparea funciei de manager n baza regulamentului
aprobat prin ordin al ministrului sntii;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 18 / 156
c) aprob msurile pentru dezvoltarea activitii spitalului n concordan cu nevoile de

servicii medicale ale populaiei;
d) avizeaz programul anual al achiziiilor publice ntocmit n condiiile legii;
e) analizeaz modul de ndeplinire a obligaiilor de ctre membrii comitetului director i
activitatea managerului i dispune msuri pentru mbuntirea activitii;
f) propune revocarea din funcie a managerului i a celorlali membri ai comitetului
director n cazul n care constat existena situaiilor prevzute la art.180 alin.(1) i la
art.183 ^3 alin (1)
Art.41.lit.B. Comitetul Director al Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA

BUCURESTI funcioneaz n conformitate cu in conformitate cu Legea nr. 95/2006 privind
reforma in
domeniul sntii , cu modificrile i completrile ulterioare, art.183 , alin(1); si O.M.S. nr.
921/2006 privind stabilirea atribuiilor Comitetului Director din cadrul spitalului public.
Componena nominala a Comitetului director este urmtoarea:
Manager
Director medical
Director financiar-contabil
Director de ingrijiri
Comitetul director al spitalului public are urmtoarele atribuii conform O.M.S.P. nr.
921/2006
1. elaboreaz planul de dezvoltare al spitalului pe perioada mandatului, n baza
propunerilor scrise ale consiliului medical;
2. elaboreaz, pe baza propunerilor consiliului medical, planul anual de furnizare de
servicii medicale al spitalului;
3. propune managerului, n vederea aprobrii:
3.a numrul de personal, pe categorii i locuri de munc, n funcie de reglementrile n
vigoare;
3.b organizarea concursurilor pentru posturile vacante, n urma consultrii cu sindicatele,
conform legii;
4. elaboreaz regulamentul de organizare i funcionare, regulamentul intern i
organigrama spitalului, n urma consultrii cu sindicatele, conform legii;
5. propune spre aprobare managerului i urmrete implementarea de msuri
organizatorice privind mbuntirea calitii actului medical, a condiiilor de cazare, igien
i alimentaie, precum i msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, conform normelor
aprobate prin ordin al ministrului sntii publice;
6. elaboreaz proiectul bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului, pe baza centralizrii
de ctre compartimentul economico-financiar a propunerilor fundamentate ale sefilor de
sectii si compartimente din structura spitalului, pe care l supune aprobrii managerului;
7. urmrete realizarea indicatorilor privind execuia bugetului de venituri i cheltuieli pe
secii i compartimente, asigurnd sprijin efilor de secii i compartimente pentru
ncadrarea n bugetul alocat;
8.analizeaz propunerea consiliului medical privind utilizarea fondului de dezvoltare, pe
care l supune spre aprobare managerului;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 19 / 156
9.asigur monitorizarea i raportarea indicatorilor specifici activitii medicale, financiari,

economici, precum i a altor date privind activitatea de supraveghere, prevenire i control,
pe care le prezint managerului, conform metodologiei stabilite;
10. analizeaz, la propunerea consiliului medical, msurile pentru dezvoltarea i
mbuntirea activitii spitalului, n concordan cu nevoile de servicii medicale ale
populaiei, dezvoltarea tehnologiilor medicale, ghidurilor i protocoalelor de practic
medicale;
11. elaboreaz planul de aciune pentru situaii speciale i asistena medical n caz de
rzboi, dezastre, atacuri teroriste, conflicte sociale i alte situaii de criz ;
12.la propunerea consiliului medical, ntocmete, fundamenteaz i prezint spre
aprobare managerului planul anual de achiziii publice, lista investiiilor i a lucrrilor de
reparaii curente i capitale care urmeaz s se realizeze ntr-un exerciiu financiar, n
condiiile legii, i rspunde de realizarea acestora;
13. analizeaz, trimestrial sau ori de cte ori este nevoie, modul de ndeplinire a
obligaiilor asumate prin contracte i propune managerului msuri de mbuntire a
activitii spitalului;
14. ntocmete informri lunare, trimestriale i anuale cu privire la execuia bugetului de
venituri i cheltuieli, pe care le analizeaz cu consiliul medical i le prezint a Autoritii
de sntate public a municipiului Bucureti, precum i Ministerului Sntii Publice;
15. negociaz, prin manager, directorul medical i directorul financiar-contabil, contractele
de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurri de sntate;
16. se ntrunete lunar sau ori de cte ori este nevoie, la solicitarea majoritii membrilor
si ori a managerului spitalului public, i ia decizii n prezena a cel puin dou treimi din
numrul membrilor si, cu majoritatea absolut a membrilor prezeni;
17. face propuneri privind structura organizatoric, reorganizarea, restructurarea,
schimbarea sediului i a denumirii spitalului;
18. negociaz cu eful de secie/laborator i propune spre aprobare managerului
indicatorii specifici de performan ai managementului seciei/laboratorului/ serviciului,
care vor fi prevzui ca anex la contractul de administrare al seciei/laboratorului;
19. rspunde n faa managerului pentru ndeplinirea atribuiilor care i revin;
20. analizeaz activitatea membrilor si pe baza rapoartelor de evaluare i elaboreaz
raportul anual de activitate al spitalului.
21. - Directorul medical are urmtoarele atribuii specifice:
a. n calitate de preedinte al consiliului medical, coordoneaz i rspunde de
elaborarea la termen a propunerilor privind planul de dezvoltare al spitalului, planul
anual de servicii medicale, bugetul de venituri i cheltuieli;
b. monitorizeaz calitatea serviciilor medicale acordate la nivelul spitalului,
inclusiv prin evaluarea satisfaciei pacienilor, i elaboreaz, mpreun cu efii de
secii, propuneri de mbuntire a activitii medicale;
c. aprob protocoale de practic medical la nivelul spitalului i monitorizeaz
procesul de implementare a protocoalelor i ghidurilor de practic medical la
nivelul ntregului spital;
d. rspunde de coordonarea i corelarea activitilor medicale desfurate la
nivelul seciilor pentru asigurarea tratamentului adecvat pentru pacienii internai;
e. coordoneaz implementarea programelor de sntate la nivelul spitalului;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 20 / 156
f. ntocmete planul de formare i perfecionare a personalului medical, la

propunerea efilor de secii i laboratoare;
g. avizeaz utilizarea bazei de date medicale a spitalului pentru activiti de
cercetare medical, n condiiile legii;
h. asigur respectarea normelor de etic profesional i deontologie medical
la nivelul spitalului, colabornd cu Colegiul Medicilor din Romnia;
i. rspunde de acreditarea personalului medical al spitalului i de acreditarea
activitilor medicale desfurate n spital, n conformitate cu legislaia n vigoare;
j. analizeaz i ia decizii n situaia existenei unor cazuri medicale deosebite
(de exemplu, cazuri foarte complicate, care necesit o durat de spitalizare mult
prelungit, mori subite etc.);
k. particip, alturi de manager, la organizarea asistenei medicale n caz de
dezastre, epidemii i n alte situaii speciale;
l. stabilete coordonatele principale privind consumul de medicamente i
materiale sanitare la nivelul spitalului, n vederea unei utilizri judicioase a
fondurilor spitalului, prevenirii polipragmaziei i a rezistenei la medicamente;
m. supervizeaz respectarea prevederilor n vigoare referitoare la
documentaia medical a pacienilor tratai, asigurarea confidenialitii datelor
medicale, constituirea arhivei spitalului.
Atribuiile instituionale i individuale n activitatea de prevenire i combatere a

infeciilor nosocomiale n unitile sanitare publice i private
1. Atribuiile comitetului director al unitii sanitare:

- solicit i aprob planul anual de activitate pentru supravegherea i controlul infeciilor
nosocomiale;
- organizarea i funcionarea serviciului de supraveghere i control al infeciilor
nosocomiale i/sau realizarea contractelor de furnizare de servicii necesare prevenirii i
controlului infeciilor nosocomiale;
- asigur condiiile de implementare n activitate a prevederilor planului anual de activitate
pentru supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale;
- asigur analiza anual a ndeplinirii obiectivelor planului de activitate, rezultatele
obinute, eficiena economic a msurilor i investiiilor finanate;
- verific i aprob alocarea bugetului aferent derulrii activitilor fundamentate prin
planul anual de activitate pentru supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale i
mbuntirea continu a condiiilor de desfurare a activitilor i a dotrii tehnico-
materiale necesare evitrii sau diminurii riscului pentru infecie nosocomial;
- asigura derularea legal a achiziiilor i aprovizionarea tehnico-material, prevzute n
planul de activitate sau impuse de situaia epidemiologic din unitate, n vederea
diminurii ori evitrii situaiilor de risc sau combaterii infeciilor nosocomiale;
- comitetul director al spitalului va asigura condiiile de igien, privind cazarea i
alimentaia pacienilor;
- delibereaz i decide, la propunerea Colegiului Medicilor din Romnia sau ca urmare a
sesizrii asistailor n privina responsabilitii instituionale ori individuale a personalului
angajat/contractat, pentru fapte sau situaii care au dus la lezarea drepturilor ori au
prejudiciat starea de sntate a asistailor prin infecie nosocomial depistat i declarat;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 21 / 156
- asigur dotarea necesar organizrii i funcionrii sistemului informaional pentru

inregistrarea, stocarea, prelucrarea i transmiterea datelor privind infeciile nosocomiale.
Art.41. lit.C CONSILIUL CONSULTATIV

In cadrul spitalului functioneaza un consiliu consultativ, care are rolul de a dezbate
principalele probleme de strategie si de organizare si functionare a spitalului si de a face
recomandari managerilor spitalului in urma dezbaterilor.
Membrii consiliului consultativ sunt:
a) 2 reprezentanti ai Ministerului Sanatatii Publice sau ai autoritatii de sanatate publica;
b) 2 reprezentanti numiti Consiliul General al Municipiului Bucuresti, dintre care unul
specialist in finante publice locale,
c) managerul spitalului public;
d) 2 reprezentanti ai universitatii sau facultatii de medicina ;
e) 2 reprezentanti ai mediului de afaceri, nominalizati de patronatele reprezentantive la
nivel national pentru spitalele din reteaua Ministerului Sanatatii Publice.
Reprezentantii sindicatelor legal constituite in unitate, au statut de invitati permanenti la
sedintele consiliului consultativ.
Membrii consiliului consultativ al spitalului public sunt numiti prin ordin al ministrului
sanatatii publice. Consiliul consultativ se intruneste, in sedinta ordinara, cel putin o data la
3 luni, precum si ori de cate ori va fi nevoie, in sedinte extraordinare. Deciziile consiliului
se iau in prezenta a cel putin doua treimi din numarul membrilor sai, cu majoritatea
absoluta a membrilor prezenti.
Art.41. lit.D. Comisia de Etica din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

funcioneaz n conformitate cu :
-Ordinului M.S. nr.1209/2006 pentru aprobarea componentei si a atributiilor consiliului etic
ce functioneaza in cadrul spitalelor publice;
- Prevederile Ord. M.S. nr 579/2001 privind autorizatia unitatilor care pot efectua studii
clinice in domeniul medicamentelor;
Componenta nominala a Comisiei de Etica din SUUB este stabilita prin decizie interna
astfel:
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 22 / 156
Preedinte
Medic Sef Sectia Clinica Neurologie
Vicepresedinte
Medic Sef Sectia Clinica Chirurgie 1
Membri
Medic Sef Sectia Clinica Neurochirurgie II
Medic Sef Sectia Clinica Hematologie
Medic Sef Sectia Clinica Oftalmologie
Medic Sef Sectia Clinica Obstetrica Ginecologie III
Medic Sef Sectia Clinica Ortopedie Traumatologie II
Medic Sef Sectia Clinica A.T.I.
Medic Sef Sectia Clinica Chirurgie Plastica-Microchirurgie Reconstructiva
Medic Sef Laborator Radiodiagnostic si Imagistica Medicala
Medic Sef Serviciu Anatomie Patologica
Director financiar contabil
Preot
Secretar:
Cercetator stiintific gradul II- Colectiv Cercetare Sectia Clinica Neurologie
ATRIBUIILE COMISIEI de ETICA sunt in conformitate cu O.M.S. nr.1209/2006 pentru

aprobarea componenei i a atribuiilor consiliului etic ce funcioneaz n cadrul spitalelor
publice;
1. Consiliul etic se va ntruni lunar sau ori de cte ori este nevoie, la sesizarea unui
pacient/aparintor al acestuia, a unui cadru medical sau a oricrei persoane creia i-
au fost nclcate drepturile recunoscute de lege n domeniul acordrii asistenei
medicale.
2. Comisie de etica avizeaza toate protocoalele de cercetare clinica si desfasoara
activitatea conform celor prevazute in legislatia specifica in vigoare si va informa
periodic Comitetul Director in legatura cu stadiul desfasurarii analizelor si studiile
clinice.
3. - Atribuiile consiliului etic sunt urmtoarele:
a. analizeaz cazurile de nclcare a normelor de conduit n relaia pacient-
medicasistent,a normelor de comportament, a disciplinei n unitatea sanitar;
b. verific dac, prin conduita lui, personalul medico-sanitar i auxiliar ncalc
drepturile pacienilor prevzute de legislaia n vigoare;
c. sesizeaz organele abilitate ale statului n situaiile n care constat nclcri
ale codului de deontologie medical, ale drepturilor pacienilor, precum i ale
normelor de conduit profesional aprobate potrivit legii;
d. analizeaz sesizrile ce privesc pli informale ale pacienilor ctre
personalul medico-sanitar ori auxiliar sau condiionarea exercitrii actului medical de
obinerea unor foloase; propune, n funcie de caz, msuri de intrare n legalitate;
e. vegheaz pentru respectarea, n cazurile terminale, a demnitii umane i
propune msuri cu caracter profesional pentru acordarea tuturor ngrijirilor medicale.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 23 / 156
3. - Analizarea fiecrui caz se va consemna ntr-un proces-verbal care va cuprinde toate

aspectele, att cele sesizate, ct i msurile propuse a fi luate de ctre managerul
spitalului.
Procesul-verbal prevzut la alin. (1) va fi ntocmit numai dup ce consiliul etic a
efectuat o cercetare a cazului, cu ascultarea prilor implicate, inclusiv, dac este cazul, a
unor tere persoane care pot aduce lmuriri suplimentare asupra cazului.
Ascultarea prilor trebuie consemnat n scris i semnat de ctre acestea.
Procesul-verbal va fi naintat managerului spitalelor publice, n vederea lurii
msurilor ce se impun n conformitate cu legislaia n vigoare.
Art.41. lit.E. Consiliul tiinific

n cadrul spitalului funcioneaz un consiliu etic in baza:
-Ordinului M.S. nr.1209/2006 pentru aprobarea componentei si a atributiilor consiliului etic
ce functioneaza in cadrul spitalelor publice;
- Prevederile Ord. M.S. nr 579/2001 privind autorizatia unitatilor care pot efectua studii
clinice in domeniul medicamentelor;
Componena nominala si atributiile Consiliului stiintific sunt stabilite prin decizie interna a
managerului.Directorul Medical este presedintele Consiliului stiintific.
Preedinte
Directorul Medical
Membri
Medic Sef Sectie Clinica Nefrologie
Medic Sef Sectie Clinica Gastroenterologie
Medic Sef Sectie Clinica Cardiologie I
Medic Sef Sectie Clinica Neurologie 1
Medic Sef Sectie Clinica C.Cardiovasculara
Medic Sef Sectie Clinica Hematologie
Medic Sef Sectie Clinica Oftalmologie
Medic Sef Sectie Clinica Chirurgie Generala I
Medic Sef Sectie Clinica Obstetrica Ginecologie I
Medic Sef Sectie Clinica Ortopedie Traumatologie II
Medic Sef Sectie Clinica A.T.I.
Medic Sef Sectie Clinica Chirurgie Plastica-Microchirurgie Reconstructiva
Sef Laborator Radiodiagnostic si Imagistica Medicala
Medic Sef Serviciu Serviciul de Anatomie Patologica
Secretar:
Cercetator stiintific Laborator de cercetare Cardiologie
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 24 / 156
Atribuiile Consiliului tiinific sunt urmtoarele :

1. Consiliul stiintific va dezbate problemele importante privind activitatea de cercetare
stiintifica din cadrul structurilor de cercetare ale spitalului.
2. Coordonarea activitii celor 14 nuclee de cercetare existente n structura
Spitalului;
3. Asigurarea planificrii strategice n domeniul su de competen, definind
obiective strategice ale cercetrii tiinifice medicale n Spital n concordan cu
prioritile, obiectivele i activitile specifice ERA (European Research Area);
4. De a aplica, monitoriza si evalua politicile necesare realizarii obiectivelor
nationale privind cercetarea stiintifica medicala;
5. De implicare a colectivelor clinicilor cu activitate de cercetare medical n
creterea vizibilitii tiinifice i implicit medicale a Spitalului;
6. Fundamentarea, elaborarea si actualizarea anuala a politicilor si strategiilor in
domeniul cercetrii tiinifice medicale din cadrul clinicilor Spitalului;
7. Dezvoltarea resursei umane nalt performante a Spitalului i promovarea
cercetrii de excelen n domeniile medicale prioritare la nivel european;
8. Identificarea i atragerea resurselor de finanare interne i externe.
Art. 41. F. Consiliul Medical din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

functioneaza in conformitate cu:
- Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii , cu modificrile i
completrile ulterioare, art.185 , alin(1), art. 185 alin. (4), lit. a - d; O.M.S. nr.
921/2006 privind stabilirea atribuiilor Comitetului Director din cadrul spitalului
public.
- O.M.S. nr. 863/2004 pentru aprobarea atribuiilor i competenelor Consiliului
medical al spitalelor.
1. Componena nominala a Consiliului medical este stabilita prin decizie interna a
managerului astfel:
F-001-10
Preedinte
Director medical
Membri
SPITALUL
Medic Sef Sectie Clinica Medicina Interna I Cod: ROF-SUUB-
UNIVERSITAR DE REGULAMENT 12
Medic Sef Sectie Clinica Medicina Interna II DE ORGANIZARE SI
Medic Sef Sectie Clinica Medicina interna III
(SUUB) DE URGENTA BUCURESTI
Medic Sef Sectie Clinica Cardiologie
Editia: 1 I Rev.: 1 Pag. 25 / 156
Medic Sef Sectie Clinica Cardiologie II

Medic Sef Sectie Clinica Neurochirurgie I
Medic Sef Sectie Clinica Neurochirurgie II
Medic Sef Sectie Clinica Chirurgie Generala II
Medic Sef Sectie Clinica Chirurgie Generala III
Medic Sef Sectie Clinica Chirurgie Generala IV
Medic Sef Sectie Clinica Obstetrica Ginecologie II
Medic Sef Sectie Clinica Neonatologie
Medic Sef Sectie Clinica Ortopedie Traumatologie I
Medic Sef UPU
Sef Serviciu Serviciul de Anatomie Patologica
Sef Laborator Explorari Functionale
Sef Laborator Laborator Analize Medicale
Medic coordonator Centrul de Hemodializa
Medic coordonator Compartiment Endocrinologie
Medic coordonator Compartiment Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
Medic coordonator Compartiment Oncologie Medicala
Medic coordonator Chirurgie Toracica
Medic coordonator Comp. Chirurgie Cardiovasculara
Medic coordonator Bloc Operator
Medic sef laborator Laborator Medicina Nucleara
Medic coordonator Comp. Imagistica Medicala
Medic coordonator Comp. Angiografie
Medic coordonator Laborator Recuperare Medicina Fizica si Balneologie
Medic coordonator Compartiment Psihiatrie de Legatura
Medic coordonator Unitate de Transfuzii
Medic coordonator Compartiment ORL
Medic coordonator Compartiment de Prevenire si Control Nosocomiale
Medic coordonator Ambulatoriu Integrat
Medic coordonator Laborator UPU
Medic Coordonator Compartiment SSM
F-001-10
Farmacist Sef Farmacie
Coordonator Compartiment Statistica si Evaluare Medicala
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 26 / 156
2. ATRIBUIILE CONSILIULUI MEDICAL sunt urmatoarele:

1. face propuneri comitetului director n vederea elaborrii bugetului de venituri i
cheltuieli al spitalului;
2. particip la elaborarea regulamentului de organizare i funcionare i a
regulamentului intern ale spitalului;
3. desfoar activitate de evaluare i monitorizare a calitii i eficienei activitilor
medicale desfurate n spital, inclusiv:
4. evaluarea satisfaciei pacienilor care beneficiaz de servicii n cadrul spitalului sau
n ambulatoriul acestuia;
5. monitorizarea principalilor indicatori de performan n activitatea medical;
6. prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale.
7. Aceste activiti sunt desfurate n colaborare cu nucleul de calitate, nucleul DRG
i cu compartimentul de prevenire i control al infeciilor nosocomiale de la nivelul
spitalului;
8. stabilete reguli privind activitatea profesional, protocoalele de practic medical
la nivelul spitalului i rspunde de aplicarea i respectarea acestora;
9. elaboreaz planul anual de mbuntire a calitii serviciilor medicale furnizate de
spital, pe care l supune spre aprobare directorului general;
10. nainteaz managerului propuneri cu caracter organizatoric pentru mbuntirea
activitilor medicale desfurate la nivelul spitalului;
11. evalueaz necesarul de personal medical al fiecrei secii/laborator i face
propuneri Comitetului director pentru elaborarea strategiei de personal a spitalului;
12. evalueaz necesarul liniilor de gard i face propuneri managerului cu privire la
structura i numrul acestora la nivelul spitalului, dup caz;
13. particip la stabilirea fielor posturilor personalului medical angajat;
14. nainteaz managerului propuneri pentru elaborarea planului de formare i
perfecionare continu a personalului medico-sanitar;
15. face propuneri i monitorizeaz desfurarea activitilor de educaie i cercetare
medical desfurate la nivelul spitalului, n colaborare cu instituiile acreditate;
16. reprezint spitalul n relaiile cu organizaii profesionale din ar i din strintate si
faciliteaz accesul personalului medical la informaii medicale de ultim or;
17. asigur respectarea normelor de etic profesional i deontologie medical la
nivelul spitalului, colabornd cu Colegiul Medicilor din Romnia;
18. rspunde de acreditarea personalului medical al spitalului i de acreditarea
activitilor medicale desfurate n spital, n conformitate cu legislaia n vigoare;
19. analizeaz i ia decizii n situaia existenei unor cazuri medicale deosebite (de
exemplu, cazuri foarte complicate care necesit o durat de spitalizare mult
prelungit, mori subite etc.);
20. particip, alturi de directorul general, la organizarea asistenei medicale n caz de
dezastre, epidemii i n alte situaii speciale;
21. stabilete coordonatele principale privind consumul medicamentelor la nivelul
spitalului, n vederea unei utilizri judicioase a fondurilor spitalului, prevenirii
polipragmaziei i a rezistenei la medicamente;
22. supervizeaz respectarea prevederilor n vigoare, referitoare la documentaia
medical a pacienilor tratai, asigurarea confidenialitii datelor medicale,
constituirea arhivei spitalului;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 27 / 156
23. avizeaz utilizarea bazei de date medicale a spitalului pentru activiti de cercetare
medical, n condiiile legii;
24. analizeaz i soluioneaz sugestiile, sesizrile i reclamaiile pacienilor tratai n
spital, referitoare la activitatea medical a spitalului;
Art. 41.lit.G. Alte comisii constituite prin dispoziii interne:

a) Comisia de Farmacovigilenta si strategie terapeutica Spitalul
UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI functioneaza in conformitate cu:
- prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii, cu modificrile
i completrile ulterioare referitoare la Asigurarile Sociale de Sanatate;
- Reglementarile in vigoare privind strategia terapeutica si activitatea de
farmacovilgilenta;
- Necesitatea luarii unor masuri in scopul prevenirii reactiilor adverse si a
interactiunilor produselor medicamentoase;
1. La nivelul spitalului comisia de farmaco-vigilenta si strategie terapeutica este
stabilita prin decizie interna a managerului si are urmatoarea componenta:
Preedinte
Director medical
Membri
Medic Sef Sectie Clinica Medicina Interna II
Medic Sef UPU
Medic Sef Sectie Clinica Cardiologie 1
Director Financiar Contabil
Sef Serv. Achizitii Publice-Contractare
2. Atribuiile de Farmacovigilenta si strategie terapeutica :

Comisia de Farmacovigilenta si Strategie Terapeutica are in principal urmatoarele
atributii:
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 28 / 156
1. analizeaza necesarul si consumul de medicamente si propune masuri care

sa asigure tratamentul corespunzator al pacientilor cu incadrarea in cheltuielile
bugetare aprobate cu aceasta destinatie
2. monitorizarea cazurilor si a frecventei reactiilor adverse in tratamentul
pacientilor cu produse medicamentoase
3. identificarea factorilor de risc la prescrierea anumitor medicamente
4. evaluarea avantajelor administrarii unor medicamente pentru pacientii
internati
5. evitarea intrebuintarii eronate si abuzului de produse medicamentoase
6. verifica prin sondaj modul de stabilire a medicatiei pentru pacientii internati
si evidentierea acesteia
7. verifica investigatiile stabilite la internare si pentru pacientii internati, ca
numar si din punct de vedere al oportunitatii
8. dispune elaborarea si aproba protocoalele terapeutice
9. efectueaza si alte investigatii privind asigurarea asistentei medicalede
urgenta
10. intocmeste raporturi scrise in atentia Comitetului Director privind realizarea
sarcinilor de catre Comisie si formularea unor propuneri de eficientizare
In functie de cazurile analizate vor fi convocate la sedinta si alte persoane cu sarcini
specifice si responsabilitati la propunerea Presedintelui comisiei.
b) Nucleul de calitate din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

functioneaza in conformitate cu :
- Prevederile legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii , cu modificrile
i completrile ulterioare;
- Ordinul 559/874/4017/08.11.2001 al C.NA.S privind infiintarea nucleelor de calitate
in unitatile spitalicesti;
- Necesitatea imbunatatirii calitatii serviciilor medicale si implicit a nivelului de
performanta al spitalului;
1. Componenta nucleului de calitate a fost stabilita prin decizie interna a managerului
astfel:
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 29 / 156
Preedinte
Auditor intern
Membri
Director Ingrijiri Medicale
As sef Neurologie 1
As sef Neurologie 2
Medic primar Neurologie (cercetator)
Sef Sev. Serviciul Statistica si Evaluare Medicala
Sef Serviciu Financiar
As sef Neurochirurgie 1
Auditor inten
Responsabil aparatura medicala
Medic epidemiolog
Farmacist Sef
Referent Serviciu RU
Medic Coordonator UTS
Asistent medical UPU
Asistent medical UPU
As. Sef Laborator Analize Medicale
As.med. coordonator lab. UPU
As. Med.Coordonator Imagistica Medicala
2. Atributiile Nucleului de calitate stabilite sunt urmatoarele:

1. Implementarea de msuri organizatorice privind mbuntirea calitii actului
medical, a condiiilor de cazare, igien i alimentaie
2. Desfoar activitate de evaluare i monitorizare a calitii i eficienei activitilor
medicale desfurate n spital
3. Analizeaz sugestiile pacienilor tratai n spital, referitoare la activitatea medical a
spitalului
4. Analiza cazuisticii abordate
5. Analiza ratei de utilizare a paturilor la nivel de sectii si pe intreg spitalul
6. Analiza ratei de morbiditate
7. Analiza duratei medii de spitalizare
8. Analiza numarului de urgente din totalul pacientilor prezentati
9. Analiza corectitudinii completarii documentelor medicale justificative cerute de lege
si existenta lor
10. Evaluarea gradului de satisfactie al pacientilor
11. Analiza numarului de infectii nosocomiale si frecventa infectiilor nosocomiale si
evalueaza factorii de risc
12. Nucleul de calitate se ocupa cu implementarea si dezvoltarea mecanismului de
monitorizare a calitatii ingrijirilor medicale in raport cu indicatorii activitatii clinice si
financiari.
13. Identifica, clasifica si determina indicatorii de calitate;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 30 / 156
14. Dezvolta sistemele care asigura furnizarea serviciilor in sensul satisfacerii

cerintelor pacientilor;
15. Asigura calitatea cu scopul ca serviciile sa indeplineasca sau sa depaseasca
asteptarile pacientilor;
16. Desfasoara activitatile prevazute in planul calitatii aprobat de catre Comitetul
Director si se incadreaza in cheltuielile aprobate pentru implementarea sistemului
de management al calitatii;
17. Coordoneaza activitatile de analiza a neconformitatilor constatate si propune
Managerului/ Comitetului Director, actiunile corective;
18. Elaborarea raportului asupra calitatii serviciilor medicale furnizate ce va fi prezentat
Comitetului director spre informare si propune masurile corective ce trebuiesc luate
in cazul neconformitatilor
Art. 3. Nucleul de calitate se va intruni ori de cate ori este nevoie dar nu mai putin o data
pe trimestru.Propunerile privind masurile consemnate in procesele verbale ale sedintelor
Nucleului de calitate vor fi inaintate spre analiza/aprobare Comitetului director.
Nucleul de calitate are urmatoarele obiective:

1. Evaluarea activitatii din punct de vedere al calitatii servicilor medicale si de ingrijiri
2. Eficientizarea activitatii , urmarind imbunatatirea continua a calitatii
3. Modificarea comportamentului personalului spitalului, prin cresterea atentiei
acordate pacientului
4. Evaluarea satisfactiei pacientului
5. Identifica si defineste indicatorii de calitate
6. Stabileste intervalul de timp pentru care se calculeaza si se raporteaza indicatorii
de calitate
7. Proiectarea sistemului informational si pregatirea personalului implicat
8. Implementarea mecanismului managerial de evaluare a calitatii serviciilor medicale
9. Analiza indicatorilor comparativ cu nivelele medii in vederea identificarii si
solutionarii problemelor
10. Elaborarea raportului asupra calitatii serviciilor medicale furnizate ce va fi prezentat
Comitetului director spre informare si propune masurile corective ce trebuiesc luate
in cazul neconformitatilor
11. Activitatile nucleului de calitate determina si coordoneaza politica generala a
calitatii;
12. Nucleul de calitate se va intruni ori de cate ori este nevoie dar nu mai putin o data
pe trimestru.
13. Propunerile/masurile consemnate in procesele verbale ale sedintelor ale Nucleului
de calitate vor fi inaintate spre analiza/aprobare Consiliului medical/Comitetului
director.
c) Comisia de analiza DRG din Spitalul UNIVERSITAR DE

URGENTA BUCURESTI functioneaza in conformitate cu:
- Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii , cu modificrile i
completrile ulterioare;
- O.M.S.P. nr. 921/2006 privind stabilirea atribuiilor Comitetului Director din cadrul
spitalului public ;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 31 / 156
- Ordinul Casei Naionale a Asigurrilor de Sntate nr. 649/2009 a Regulilor de

validare a cazurilor spitalizate n regim de spitalizare continu i a Metodologiei de
evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicit revalidarea;
- Contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului
de asigurri sociale de sntate.
1. Componenta comisiei s-a stabilit prin decizie interna a managerului astfel:
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 32 / 156
Preedinte
Director medical
Membri
Medic Sef Sectie Clinica Medicina Interna I
Medic Sef Sectie Clinica Medicina Interna II
Medic Sef Sectie Clinica Cardiologie I
Medic Sef UPU
Medic coordonator Comp. Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
Medic coordonator Comp. Oncologie Medicala
Medic coordonator Chirurgie Toracica
Medic coordonator Comp. Chirurgie Cardiovasculara
Medic coordonator Comp. De Prevenire si Control Nosocomiale
Secretar:
Coordonator Comp. Statistica si Evaluare Medicala
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 33 / 156
2. Atributiile Comisiei de analiza D.R.G. sunt urmatoarele:

Comisia va analiza dosarele medicale originale ale pacientilor externati urmarindu-se
motivul internarii, diagnosticele principale si secundare (acordandu-se atentie relatiei
dintre acestea atat din punct de vedere medical, cat si al cronologiei acestora),
sectia/sectiile in care a fost ingrijit si din care a fost externat pacientul, motivul externarii,
interventiile chirurgicale(tipul acestora, eventualele complicatii ) precum si alte informatii
pe care Comisia le considera utile.
Analiza fiecarui caz se va concretiza cu un raport scris semnat de membrii comisiei care
au participat la evaluarea respectiva.
Membrii comisiei vor participa in functie de necesitate si cu ocazia analizarii cazurilor
nevalidate pentru care s-a solicitat validarea prin Comisia de analiza formata impreuna cu
reprezentantii ai acasei de asigurari de sanatate conform reglementarilor in vigoare.
d)Comisia de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale din Spitalul

UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI functioneaza in conformitate cu :
- Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii , cu modificrile i completrile
ulterioare;
- O.M.S. nr. 921/2006 privind stabilirea atribuiilor Comitetului Director din cadrul spitalului
public ;
- O.M.S. 916/2006 privind aprobarea normelor de supraveghere si prevenire si control al
infectiilor nosocomiale in unitatile sanitar ;
- O.M.S. nr.261/2007 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curarea, dezinfecia i
sterilizarea n unitile sanitare, completat cu O.M.S.P.nr. 840/2007.
1. Componenta comisiei de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale a fost
stabilita prin decizie interna a managerului astfel:
F-001-10
Preedinte
Director medical
Membri
SPITALUL
Medic Sef Sectie Clinica Medicina Interna I Cod: ROF-SUUB-
UNIVERSITAR DE 12
Medic Sef Sectie ClinicaREGULAMENTMedicina
DE ORGANIZARE
Interna II SI
(SUUB) DE URGENTA BUCURESTI
Medic Sef Sectie Clinica Editia: 1 Cardiologie I Rev.: 1 Pag. 34 / 156

Medic Sef Sectie Clinica Obstetrica Ginecologie III
Medic Sef Sectie Clinica Chirurgie Plastica-Microchirurgie
Reconstructiva
Medic Sef UPU
Sef Serviciu Serviciul de Anatomie Patologica
Sef Laborator Explorari Functionale
Sef Laborator Laborator Analize Medicale
Medic coordonator Compartiment Diabet, Nutritie si Boli
Metabolice
Medic coordonator Compartiment Chirurgie Toracica
Medic coordonator Compartiment Chirurgie Cardiovasculara
Medic coordonator Laborator Medicina Nucleara
Medic coordonator Compartiment Imagistica Medicala
Medic coordonator Compartiment Angiografie
Medic coordonator Laborator Recuperare Medicina Fizica si
Balneologie
Medic coordonator Compartiment Psihiatrie de Legatura
Medic coordonator Unitate de Transfuzii
Medic coordonator Compartiment De Prevenire si Control
Infectii Nosocomiale
F-001-10
Medic coordonator Laborator UPU
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 35 / 156
2. Atributiile Comisiei de combatere si prevenire a infectiilor nosocomiale sunt

urmatoarele :
- monitorizeaza condiiile de implementare n activitate a prevederilor planului anual de
activitate pentru supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale
- urmareste ndeplinirea obiectivelor planului de activitate, urmareste rezultatele obinute,
eficiena economic a msurilor
- face propuneri privind necesarul de dezinfectante si materiale de curatenie/sanitare,
necesar in sectie derulrii activitilor fundamentate prin planul anual de activitate pentru
supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale i mbuntirea continu a condiiilor
de desfurare a activitilor i a dotrii tehnico-materiale necesare evitrii sau diminurii
riscului pentru infecie nosocomiale
- urmareste asigurarea condiiilor de igien, privind cazarea i alimentaia pacienilor
- urmareste organizarea i funcionarea sistemului informaional pentru nregistrarea,
stocarea, prelucrarea i transmiterea informaiilor privind infeciile nosocomiale.
- urmareste respectarea normativelor cuprinse n planul anual de activitate pentru
supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale de la nivelul seciilor i serviciilor din
unitate, n colaborare cu responsabilul coordonator al activitii specifice i cu medicii efi
de secie
9.verifica si urmareste evidena intern din sectie i informaiile transmise ealoanelor
ierarhice, conform legii sau la solicitare legal, aferente activitii de supraveghere,
depistare, diagnostic, investigare epidemiologic, i msurile de control al focarului de
infecie nosocomial din unitate
- urmareste si asigura utilizarea n activitatea curent, la toate componentele activitilor
medicale de prevenie, diagnostic, tratament i recuperare, a procedurilor i tehnicilor
prevzute n protocoalele unitii, a standardelor de sterilizare i sterilitate, asepsie i
antisepsie, respectiv a normelor privind cazarea, alimentaia i condiiile de igien oferite
pe perioada ngrijirilor acordate;
- urmareste asigurarea aplicarii Precauiunilor universale i izolare special a bolnavilor la
nivel de sectie.
- evalueaza si monitorizeaza respectarea comportamentului igienic al personalului din
spital, a respectarii regulilor de tehnic aseptic de ctre acestea
-monitorizeaza respectarea circuitelor funcionale din secie n funcie de specific;
- monitorizeaza respectarea starii de curenie din secie, de respectarea normelor de
igien i antiepidemice;
- inainteaza propuneri catre C.P.C.I.N. cu privire la planificarea aprovizionrii cu materiale
necesare prevenirii infeciilor nosocomiale i meninerii strii de igien;
- monitorizeaza respectarea msurilor de asepsie i antisepsie;
- monitorizeaza igiena bolnavilor i a nsoitorilor i face educaia sanitar a acestora;
- instruiete personalul din spitalului asupra inutei i comportamentului igienic, precum i
asupra respectrii normelor de tehnic aseptic
- urmareste frecvena infeciilor nosocomiale din sectie si evalueaza factorii de risc
Comisia de combatere si prevenire a infectiilor nosocomiale se va intruni trimestrial si ori
de cate ori este nevoie. Propunerile consemnate in procesele verbale ale sedintelor
Comisiei de combatere si prevenire a infectiilor nosocomiale vor fi inaintate spre analiza
Mananagerului/Directorului medical/Comitetului director.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 36 / 156
e)Comitet de securitate si sanatate in munca din Spitalul UNIVERSITAR DE

URGENTA BUCURESTI functioneaza in conformitate cu:
- Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii componentele activitilor
medicale de prevenie, diagnostic, tratament i recuperare, a procedurilor i tehnicilor
pe perioada ngrijirilor acordate, cu respectarea normelor tehnice privind curarea,
dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare conform O.M.S.nr. 261/2007, cu modificrile
i completrile ulterioare;
- Legea nr. 319/2006 a securitii i sntii n munc;
- H.G.R. nr. 1425/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006 ;
- HGR nr 955 / 2010 pentru modificarea si completarea HGR 1425 / 2006;
- Hotararea 1091/2006 privind cerintele minime de securitate si sanatate pentru locul de
munca;
- Legea nr 418 / 2004 Statutul Medicului de Medicina muncii
1. Comitetului de securitate si sanatate in munca a fost stabilit prin decizie interna a
managerului astfel:
Preedinte
Director medical
Membri
Lucrator desemnat cu SSM
Sef Serviciu Tehnic Investitii
Inspector protectia civila pentru situatii de urgenta
Sef Serviciu RUNOS
Medic Primar medicina muncii SUUB
Reprezentanti ai salariatilor:
Director Ingrijiri
Medic Sef UPU
Medic coordonator compartiment Chirurgie Toracica
Presedinte de Sindicat Sanitas
Presedinte de Sindicat TESA
Reprezentant al personalului mediu
sanitar :
As. Sef Ambulatoriu
Secretar :
Lucrator desemnat cu SSM
2. Atributiile Comisiei de sanatate si securitate in munca sunt urmatoarele:

1) analizeaz i face propuneri privind politica de securitate i sntate n munc i planul
de prevenire i protecie, conform regulamentului intern sau regulamentului de organizare
i funcionare;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 37 / 156
2) urmrete realizarea planului de prevenire i protecie, inclusiv alocarea mijloacelor

necesare realizrii prevederilor lui i eficiena acestora din punct de vedere al
mbuntirii condiiilor de munc;
3) analizeaz introducerea de noi tehnologii, alegerea echipamentelor, lund n
considerare consecinele asupra securitii i sntii, lucrtorilor, i face propuneri n
situaia constatrii anumitor deficiene;
4) analizeaz alegerea, cumprarea, ntreinerea i utilizarea echipamentelor de munc, a
echipamentelor de protecie colectiv i individual;
5) propune msuri de amenajare a locurilor de munc, innd seama de prezena
grupurilor sensibile la riscuri specifice;
6) analizeaz cererile formulate de lucrtori privind condiiile de munc i modul n care
i ndeplinesc atribuiile persoanele desemnate i/sau serviciul extern;
7) urmrete modul n care se aplic i se respect reglementrile legale privind
securitatea i sntatea n munc, msurile dispuse de inspectorul de munc i
inspectorii sanitari;
8) analizeaz propunerile lucrtorilor privind prevenirea accidentelor de munc i a
mbolnvirilor profesionale, precum i pentru mbuntirea condiiilor de munc i
propune introducerea acestora n planul de prevenire i protecie;
9) analizeaz cauzele producerii accidentelor de munc, mbolnvirilor profesionale i
evenimentelor produse i poate propune msuri tehnice n completarea msurilor dispuse
n urma cercetrii;
10) efectueaz verificri proprii privind aplicarea instruciunilor proprii i a celor de lucru i
face un raport scris privind constatrile fcute;
11) dezbate raportul scris, prezentat comitetului de securitate i sntate n munc de
ctre conductorul unitii cel puin o dat pe an, cu privire la situaia securitii i
sntii n munc, la aciunile care au fost ntreprinse i la eficiena acestora n anul
ncheiat, precum i propunerile pentru planul de prevenire i protecie ce se va realiza n
anul urmtor.
f)Comisia de disciplina din Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti functioneaza in

conformitate cu:
- Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii , cu modificrile i completrile
ulterioare;O.M.S.P. nr. 921/2006 privind stabilirea atribuiilor Comitetului Director din
cadrul spitalului public ;
-Legea nr.53/2003 cu modificarile si completarile ulterioare.
1. Desemnarea nominal a membrilor Comisiei de disciplina s-a stabilit de ctre Comitetul
Director al spitalului, iar numirea membrilor Comisiei de disciplina s-a stabilit prin decizie
intern a Managerului astfel:
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 38 / 156
Preedinte
Director medical
Membri
Medic Sef UPU
Sef Serviciu RUNOS
Director Ingrijiri
Medic coordonator compartiment Chirurgie Toracica
Presedinte de Sindicat Sanitas
Presedintede Sindicat TESA
Seful locului de munca
Avocat
Secretar:
Referent RUNOS
2. ATRIBUIILE COMISIEI DE DISCIPLINA stabilite prin regulament de catre

Comitetul director si aprobate de managerul SUUB care constituie anexa la
prezentul document.
In functie de situatia concreta comisia isi rezerva dreptul de invita si alti membri, in
vederea elucidarii cazului.
In absenta Directorului medical, functia de presedinte al Comisiei de disciplina va fi
preluata de medicul sef Ambulatoriu Integrat;
Membrii Comisiei de disciplina nominalizati pot fi inlocuiti de persoane desemnate prin
decizie interna (inlocuitori legali) in cazul imposibilitatii de a participa la sedinta Comisiei
de disciplina;
Comisia va avea in principal urmatoarele atributii:
- cercetarea disciplinara prealabila a abaterilor in disciplina muncii savarsite de salariatii
spitalului, nerespectarea oricror altor obligaii de serviciu prevazute n actele normative
generale sau interne n vigoare si propunerea de sanctiuni disciplinare.
- stabilirea mprejurrilor n care fapta a fost svrit, strangerea probelor care pot duce
conduce la stabilirea situatiei de fapt si a vinovatiei persoanei respective;
- verificarea eventualelor sanciuni disciplinare suferite anterior de salariat;
- efectuarea cercetrii disciplinare prealabile care va cuprinde obligatoriu si audierea
celui invinuit;
- efectuarea anchetei disciplinare si consemnarea rezultatelor intr-un proces verbal;
- n vederea desfurrii cercetrii disciplinare prealabile, salariatul va fi convocat n scris
cu cel putin 3 zile lucratoare inainte de Comisia de disciplina, precizndu-se obiectul,
data, ora i locul ntrevederii.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 39 / 156
- Neprezentarea salariatului la convocarea fcut n condiiile prevazute, fr un motiv

obiectiv d dreptul Comisiei de disciplina s propuna sancionarea, fr efectuarea
cercetrii disciplinare prealabile, intocmindu-se in acest sens proces verbal in care se va
consemna si neprezentarea salariatului.
- Analizarea fiecrui caz se va consemna ntr-un proces-verbal care va cuprinde toate
aspectele, att cele sesizate, ct i msurile propuse a fi luate de ctre managerul
spitalului.
- Procesul-verbal va fi naintat Managerului, n vederea lurii msurilor ce se impun n
conformitate cu legislaia n vigoare.
- Managerul dispune aplicarea sanciunii disciplinare printr-o decizie emis n form
scris, n termen de 30 de zile calendaristice de la data lurii la cunotin despre
svrirea abaterii disciplinare, dar nu mai trziu de 6 luni de la data svririi faptei.
g) Celula pentru situatii de urgenta functioneaza in baza urmatoarelor prevederi
legale
- Prevederile legii 481/2004 modificata prin legea 212/2006 privind protectia civila;
- Prevederile Ordonanta de urgenta nr. 21 din15/04/2004 privind Sistemul National
de Management al Situatiilor de Urgenta ;
- Prevederile Hotrrea Guvernului Romniei nr.1184/2006, pentru aprobarea
Normelor privind organizarea si asigurarea activitatii de evacuare in sistem de
urgenta;
- Prevederile O.M.A.I. nr. 712/2005 completata cu O.M.A.I. nr. 786/2005 privind
instruirea salariatilor in domeniul situatiilor de urgenta;
1. Componenta Celulei pentru situatii de urgenta a fost stabilita prin decizie interna a
managerului :
Presedinte celula de urgenta

Manager
Vicepresedinte
Director Medical
Responsabili cu probleme medicale
Medic Sef UPU
Director Ingrijiri Medicale
Coordonator Compartiment IT
Responsabili cu probleme tehnice , organizare si pregatire
Sef Serv. Tehnic- Investitii
Sef Serv. Administrativ
Sef Serv. RUNOS
Responsabili cu probleme logistice
Sef Serv. Achizitii
Inspector protectia civila pentru situatii de urgenta
-Referent
2. Atributiile Celulei pentru situatii de urgenta sunt stabilite prin regulamentul de

organizare si functionare a celulei de urgenta.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 40 / 156
Regulamentul de organizarea, atributiile si functionarea Celulei de Urgenta

DISPOZITII GENERALE
Regulamentul de organizare, atributiile si functionarea Celulei de Urgenta este
emis de managerul Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti si adus la cunostinta
persoanelor cu functii de raspundere in cadrul celulei , fiind reactualizat ori de cte ori
situatia o impune.
Capitolul I -Organizarea Celulei De Urgenta

Art. 1 Celula de urgenta se constituie si functioneaza potrivit legii, sub conducerea
nemijlocita a managerului unitatii, ca organism de sprijin al managementului situatiilor de
urgenta.
Art. 2 (1) Organizarea Celulei de Urgenta:

Seful celulei de urgenta este conducatorul (managerul) unitatii.
Inspectorul de protectie civila este persoana incadrata cu atributii in domeniul
situaiilor de urgen .
Membrii celulei de urgenta sunt persoane cu functii de raspundere in spital care
au atributii si in domeniul situatiilor de urgenta.
( 2 ) Celula de Urgen se nfiineaz n scopul ndeplinirii funciilor specifice pe
durata strii de alert n situaii de urgen, precum i pe timpul unor
exerciii,aplicaii i antrenamente pentru pregtirea rspunsului n astfel de situaii.
( 3 ) Celula de Urgenta se constituie si functioneaza potrivit legii, sub conducerea
nemijlocita a managerului unitatii.
( 4 ) In functie de clasificarea unitatii, numarul membrilor poate fi marit sau
micsorat, functiile cumulate putand fi separate.
( 5 ) Membrii celulei de urgenta sunt numiti prin decizia nr.88 din 20.01.2012 de
catre managerul unitatii.
( 6 ) Activitatea desfasurata de celula de urgenta face parte din sarcinile de
serviciu.
CAPITOLUL II - Atributiile Celulei de Urgenta

Art. 3 Celula de Urgenta rspunde in fata managerului spitalului de activitatea
desfurat pe linia protectiei civile privind situatiile de urgenta si are urmatoarele atributii
principale:
a. Identifica si gestioneaza tipurile de riscuri generatoare de dezastre din cadrul
unitatii.
b. Organizeaza serviciul de urgenta permanent , asigurand functionarea spitalului
in conditii de dezastre si dotarea acestuia cu aparatura si materiale specifice
tipului de dezastru produs..
c. Executa pregatirea de protectie civila pentru situatii de urgenta ( generala si de
specialitate / teoretica si practica si prin participare la exercitiile de alarmare
publica) a salariatilor conform planului anual de pregatire aprobat de
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 41 / 156
conducatorul unitatii si intocmit in baza dispozitiunii de pregatire emisa in baza

ordinului prefectului / primarului, dupa caz.
Instruirea salariatilor privind situatiile de urgenta se asigura impreuna cu
instructajele de prevenire si stingere a incendiilor. Pregatirea preventiva a
salariatilor va avea ca obiective: informarea cu privire la pericolele la care sunt
expusi, masurile de autoprotectie ce trebuie indeplinite, mijloacele de protectie
puse la dispozitie, drepturile si obligatiile ce le revin conform prevederilor legii
protectiei civile, precum si obligatiile ce le revin si modul de actiune pe trimpul
situatiilor de urgenta.
Participarea salariatilor la instruire constituie sarcina de serviciu.
d. Asigura initierea, calificarea, perfectionarea sau specializarea inspectorului de
protectie civila, a membrilor celulei de urgenta, si a altor persoane cu atributii in
domeniul protectiei civile,prin cursuri, convocari, instructaje etc initiate de
Centrul National de Pregatire pentru Managementul Situatiilor de Urgenta, prin
centrele zonale ale acestuia.
e. Stabileste metode si procedee specifice de protectie a salariatilor si a bolnavilor
internati , precum si a bunurilor materiale proprii.
f. Asigura mijloacele financiare si materiale necesare construirii, amenajarii,
intretinerii, modernizarii: punctelor de comanda ( de conducere ), a
adaposturilor de protectie civila, a sistemului de instiintare-alarmare, mijloacelor
de protectie, interventie, a mijloacelor necesare procesului de pregatire,
organizand evidenta, depozitarea, conservarea si intretinerea acestora.
g. Constituie rezervele financiare si tehnico-materiale specifice in situatii de
urgenta sau de conflict armat.
h. Asigura aplicarea masurilor de mascare si de camuflare a surselor luminoase si
calorice.
i. Organizeaza si asigura starea de operativitate si capacitatea de interventie
optima a formatiunilor de protectie civila ( constituite din personalul unitatii)
pentru limitarea si inlaturarea oportuna a efectelor dezastrelor si a efectelor
atacurilor din aer pe timpul conflictelor armate, reducerea pierderilor de vieti
omenesti .
j. Informeaza oportun Inspectoratul pentru situatii de urgenta al Municipiului
Bucuresti si celelalte organisme cu responsabilitati in domeniul
managementului situatiilor de urgenta despre: starile potentiale generatoare de
situatii de urgenta sau despre producerea unei situatii de urgenta in cadrul
spitalului .
k. Evalueaza situatiile de urgenta produse, stabilind masuri si actiuni specifice
pentru gestionarea acestora si urmareste indeplinirea lor.
l. Organizeaza si asigura evacuarea bolnavilor, salariatilor si a bunurilor materiale
proprii in situatii speciale, in conformitate cu prevederile planurilor intocmite in
acest scop.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 42 / 156
m. Elaboreaza planuri de actiuni si masuri de prevenire, avertizare a salariatilor si

de gestionare a situatiilor de urgenta specifice tipurilor de risc la care poate fi
expus spitalul .
n. Stabileste impreuna cu sefii de sectii / compartimente masurile de situaii de
urgen ce trebuie puse in aplicare pe timpul lucrarilor de intretinere, revizie,
reparatie tehica la instalatii, dispozitive, masini si utilaje, pe timpul probelor
mecanice si de rodaj, la punerea in functiune a utilajelor tehnologice etc.,
verificand realizarea practica a lor.
o. Indeplineste si alte atributii in domeniul situatiilor de urgenta, potrivit legislatiei
in vigoare.
NOTA: Analiza activitatii de protectie civila va curinde:

- stadiul realizarii masurilor de protectie civila stabilite si prevazute in planurile
de protectie civila ( organizare, instiintare-alarmare, pregatire, baza
materiala, cheltuieli etc)
- modul in care au fost indeplinite obligatiile de catre fiecare membru al celulei
de urgenta.
- situatii de urgenta produse, cauze, modul de interventie, concluzii rezultate.
- analizarea cauzelor care au determinat neajunsurile constatate.
- masuri concrete si termene pentru remedierea neajusurilor si imbunatatirea
activitatii de
protectie civila.
materialele de analiza se intocmesc de catre fiecare membru al celulei de
urgenta , pe
specialitatile functiilor de incadrare si se inainteaza sefului celulei de urgenta
spre
analiza. Materialul centralizat va fi intocmit de inspectorul de protectie civila.
CAPITOLUL III
Atributiile preedintelui , vicepresedintelui si ale inspectorului de protectie
civila
Art. 4. Presedintele ( Seful) Celulei de Urgenta are urmatoarele atributii in

domeniul situatiilor de urgenta:
Organizeaza, conduce si raspunde de intreaga activitate a celulei de

urgenta.
Stabileste organigrama de protectie civila, a unitatii pe care o
conduce, in baza prevederilor legislatiei care reglementeza
activitatea de protectie civila in Romania .
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 43 / 156
Verifica periodic modul de indeplinire, de catre toti membrii celulei de

urgenta a obligatiilor ce le revin si a modului de indeplinire a sarcinilor
stabilite.
Aproba planurile intocmite de inspectorul de protectie civila,
tematicile si graficele de pregatire a celulei de urgenta, a formatiilor
de protectie civila si a intregului personal incadrat in munca.
Prevede fondurile necesare realizarii masurilor de protectie civila.
Verifica controalele ce le executa membrii celulei de urgenta in
unitate, cel putin o data pe trimestru si aproba documentul de control.
Emite dispozitii scrise pentru membrii celulei de urgenta si verifica
aducerea acestora la cunostinta personalului incadrat, conform
organigramei de protectie civila .
Verifica modul de executare a pregatirii de protectie civila, corelata cu
specificul activitatii unitatii, marimea unitatii, numarul personalului
incadrat in munca cu tipurile de riscuri specifice unitatii si tipurile de
riscuri conexe, conducand exercitiile si aplicatiile de protectie civila
planificate.
Organizeaza impreuna cu membrii celulei de urgenta si cu specialistii
pe linie de protectie a mediului, protectia muncii, responsabilul cu
apararea impotriva incendiilor si cu experti pe domenii de activitati
intocmirea planului la urgenta interna verificand viabilitatea
acestuia prin antrenamente, exercitii, aplicatii, la care vor participa cu
forte si mijloace unitatile invecinate si fortele de cooperare ..
Incheie protocoale, conventii, planuri de cooperare cu organismele ce
au reponsabilitati si posibilitati in managementul situatiilor de urgenta
si care pot fi solicitate in situatia producerii unei urgente civile. In
situatia producerii unei situatoii de urgenta, la propunerile membrilor
celulei de uregenta decide modul de interventie si conduce aceasta
activitate, stabilind masuri pentru restabilirea cat mai rapida a
functionarii spitalului .
Informeaza, trimestial si la sfarsitul fiecarui an, esalonul superior
propriu si Serviciul de protectie civila din cadrul Inspectoratului pentru
Situatii de Urgenta al Municipiului Bucuresti, asupra activitatii de
protectie civila desfasurata, in unitatea pe care o conduce, prin
intocmirea si inaintarea unor rapoarte de analiza a activitatii de
protectie civila.
Conduce sedintele celulei de urgenta, respectand metodologia de
lucru.
Ordona executarea si altror activitati considerate necesare pentru
prevenirea producerii unor situatii de urgenta civila in unitate, pentru
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 44 / 156
o interventie rapida si eficienta in situatia producerii unui dezastru,

avand in vedere reducerea pierderilor de vieti omenesti si protectia
factorilor de mediu.
Indeplineste toate prevederile din Legea nr. 481 din 08.11.2004
privind protectia civila in Romania, modificat i completat prin
Legea nr.212/2006 si din celelalte acte normative care
reglementeaza activitatea de protectie civila, precum si prevederile
ordinelor si dispozitiunilor in vigoare.
Art.5 . Vicepresedintele Celulei de Urgenta este loctiitorul legal al presedintelui

Celulei
in domeniul situatiilor de urgenta si are urmatoarele obligatii:
n lipsa conductorului unitii, ndeplinete n totalitate atribuiile acestuia.

Conduce i coordoneaz aciunile de intervenie n situaii de urgen.
Coordoneaz activitatea membrilor celulei de urgen i sprijin
desfurarea activitilor de prevenire i pregtire a personalului spitalului.
Executa si alte activitati in conformitate cu metodologiile, regulamentele si
instructiunile elaborate de Inspectoratul General pentru Situatii de Urgenta
al Municipiului Bucuresti.
Art.6. Inspectorul de protectie civila se subordoneaza direct sefului Celulei de

Urgenta (managerului) pe linia situatiilor de urgenta si are urmatoarele obligatii:
Este membru i secretar al Celulei de Urgenta, pe linie de protectie civila i

situaii de urgenta.
Realizeaza activitatea de fundamentare a deciziilor interne privind
activitatea de protectie civila.
Intocmeste impreuna cu membrii celulei de urgenta documentele de
protectie civila si le prezinta spre aprobare sefului celulei de urgenta, le
actualizeaza si revizuieste, in functie de situatia creata in unitate.
Asigura coordonarea instruirii si informarii in probleme de protectie civila a
membrilor celulei de urgenta si a personalului incadrat in munca ( salariatii ).
Participa la convocarile, instruirile, exercitiile, antrenamentele etc.,
organizate de Inspectoratul pentru Situatii de Urgenta al municipiului
Bucuresti si al sectorului.
Pastreaza toate documentele de protectie civila, ale unitatii, inclusiv
corespondenta pe linie de protectie civila.
Intocmeste cereri anuale si la rectificarea bugetara, pentru dotari de
protectie civila si le prezinta spre aprobare sefului celulei de uregnta
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 45 / 156
Acorda asistenta tehnica de specialitate pentru punerea in aplicare a tuturor

masurilor de protectie civila, in unitate.
Propune masuri pentru formarea personalului de specialitate de cu
responsabilitati in domeniul protectieu civile, in functie de necesitatile
interne.
Prezinta documentele de protectie civila solicitate de inspectorii desemnati
de I.S.U. Bucuresti care efectueaza controale in unitate, dnd relatiile
solicitate pe timpul controlului.
Propune sefului celulei de urgenta suplimentarea dotarii structurilor de
protectie civila cu mijloace de protectie si interventie si verifica modul de
repartitie, gestionare si intertinere si de viabilitate al acestora.
Convoaca membrii celulei de uregenta pentru desfasurarea sedintelor,
bilanturilor si
pentru organizarea activitatilor de instruire practice.
Executa si alte activitati in conformitate cu metodologiile si instructiunile
elaborate de Inspectoratul General pentru Situatii de Urgenta Bucuresti, a
regulamentele si ordinelor in vigoare
CAPITOLUL IV - Functionarea Celulei de Urgenta

Art.7. Metodologia de lucru a Celulei de Urgenta :
Se intruneste semestrial, la convocarea sefului celulei ( anual sau ori de cate
orisituatia o impune )
Convocarea membrilor celulei de urgenta se face cu 7 zile inainte de
inceperea lucrarilor.
Materialele necesare sustinerii problematicii de la ordinea de zi vor fi
distribuite membrilor celulei de urgenta cu 5 zile inaintea sedintei.
Sedintele se desfasoara in prezenta majoritatii membrilor.
Hotararile se adopta cu votul a 1/5 din numarul membrilor.
Lucrarile se desfasoara in spatii special amenajate, in cadrul unitatii, si dotate
cu mobilier si echipament de birotica, informatica si comunicatii, fiind
amenajate si spatii pentru conferinte si comunicate de presa.
Fondurile banesti pentru realizarea dotarilor si desfasurarera activitatii celulei
de urgenta se asigura din bugetul propriu.
Metodologia de lucru a celulei de urgenta poate fi completata, in functie de
extinderea competentelor.
h)Comisia de analiza a deceselor intraspitalicesti din SUUB functioneaza in

conformitate: - Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sntii , cu modificrile i
completrile ulterioare;
- O.M.S.P. nr. 921/2006 privind stabilirea atribuiilor Comitetului Director din
cadrul spitalului public ; Legea nr.104/2003 privind manipularea cadavrelor
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 46 / 156
umane si prelevarea organelor si tesuturilor de la cadvre in vederea

transplantului;
- H.G.R. nr. 451.2004 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a
Legii nr.104/2003.
1. Componenta comisiei de analiza a deceselor intraspitalicesti a fost stabilita prin
decizie interna a managerului astfel:
Preedinte
Sef Laborator Serviciul de Anatomie Patologica
Membri:
Medic Sectie Clinica Chirurgie 1
Medic Sef Sectie Clinica Cardiologie
Medic Sef Sectie Clinica Terapie Intensiva
2. Atributiile Comisiei de analiza a deceselor intraspitalicesti stabilite si aprobate in

edina Comitetului director:
Comisia deceselor intraspitalicesti va avea in principal urmtoarele atribuii:
a) analizeaza periodic, o data pe luna, sau de cate ori este nevoie, numarul
deceselor inregistrate in activitatea spitalului, astfel:
- Numarul deceselor in totalitate
- Numarul deceselor la 24 de ore de la internarea pacientului
- Numarul deceselor intraoperatorii
- Numarul deceselor la 48 de ore de la interventia operatorie
b) analizeaza motivele medicale care au dus la decesul pacientilor, cuprinse in
FOCG si Certificatul de deces;
c) In situatia in care se constata un deces survenit ca urmare a actiunii personalului
medical(malpraxis) prezinta cazul conducerii spitalului in vederea luarii de masuri
necesare;
c) Redacteaza un proces verbal de sedinta in care consemneaza rezultatele
activitatii,prezentand concluziile analizei;
Comisia de analiza a deceselor intraspitalicesti se va intruni ori de cate ori este
nevoie dar nu mai putin o data pe trimestru. Procesele verbale ale sedintelor Comisiei de
analiza a deceselor intraspitalicesti vor fi inaintate spre analiza Managerului/Directorului
medical/.
i)Comisia de transfuzie si hemovigilenta din SUUB functioneaza in conformitate

cu :
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 47 / 156
- O.M.S. nr. 921/2006 privind stabilirea atribuiilor Comitetului Director din cadrul spitalului
public ;
- O.MS. nr. 1228/2006 pentru aprobarea Normelor privind organizarea sistemului de
hemovigilen, de asigurare a trasabilitii, precum i a Regulamentului privind sistemul
de nregistrare i raportare n cazul apariiei de incidente i reacii adverse severe legate
de colecta i administrarea de snge i de componente sanguine umane cu modificarile si
completarile ulterioare
- Ordin MS Nr. 1224 din 9 octombrie 2006 pentru aprobarea Normelor privind activitatea
unitilor de transfuzie sanguin din spitale
1. Componenta comisiaei de transfuzie i hemovigilen a fost stabilita prin decizie
interna a managerului astfel:
Preedinte
Director medical
Membri
Medic sef Unitatea de Transfuzii Sanguine
Medic Sef UPU
Medic Sef Sectie Neonatologie
Director Financiar
Contabil
Director Centru de Transfuzii Sanguine Bucuresti
Secretar:
Biolog -Unitatea de transfuzie SUUB
2. Responsabilitile comisiei de transfuzie i hemovigilen din spital urmatoarele:

a) monitorizarea nivelului de asigurare a securitii transfuzionale la nivelul spitalului;
b) elaborarea i implementarea documentaiei necesare aplicrii n practica din spital a
ghidurilor de utilizare clinic a sngelui total i a componentelor sanguine;
c) evaluarea nivelului de pregtire profesional n domeniul transfuziei sanguine a
tuturor categoriilor de personal implicate n activitatea de transfuzie sanguin din spital;
d) monitorizarea utilizrii corecte a terapiei transfuzionale n seciile spitalului;
e) organizarea i monitorizarea funcionrii sistemului de hemovigilen la nivelul
spitalului i colaborarea cu centrul de transfuzie teritorial n analiza reaciilor i
incidentelor adverse severe;
f) elaborarea i implementarea, n colaborare cu responsabilul cu asigurarea calitii
din spital, a sistemului de calitate n unitatea de transfuzie sanguin din spital i la nivelul
seciilor, privind activitatea de transfuzie sanguin.
Art. 42. ATRIBUTIILE MANAGERULUI
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 48 / 156
n conformitate cu Ordinul nr.922/iulie 2006 managerul are n principal urmtoarele

atribuii:
Art. 42. lit.a) In domeniul strategiei serviciilor medicale:
- elaboreaz, pe baza nevoilor de servicii medicale ale populaiei din zona arondat,
planul de dezvoltare a spitalului pe perioada mandatului, mpreun cu ceilali membrii ai
Comitetului Director i pe baza propunerilor Consiliului Medical; planul de dezvoltare a
spitalului se aprob de Autoritatea de Sntate Public, planul de dezvoltare a spitalului
se structureaz pe etape anuale, evaluate la sfaritul fiecrui an financiar;
-aprob formarea i utilizarea fondului de dezvoltare a spitalului, pe baza propunerilor
Comitetului Director i a Consiliului Medical, cu respectarea prevederilor legale;
-aprob planul anual de servicii medicale, elaborat de Comitetul Director, la propunerea
Consiliului Medical;
-aprob msurile propuse de Comitetul Director pentru dezvoltarea activitii spitalului, n
concordan cu nevoile de servicii medicale ale populaiei;
-elaboreaz i pune la dispoziia Consiliului de administratie rapoarte privind activitatea
spitalului i particip la dezbaterile privind problemele de strategie i de organizare i
funcionare a spitalului;
-face propuneri, pe baza analizei n cadrul Comitetului Director i a Consiliului Medical,
privind Structura Organizatoric, reorganizarea, schimbarea sediului i a denumirii unitii
n vederea aprobrii de ctre Ministerul Sntii Publice n conformitate cu
reglementrile legale n vigoare;
-aplic strategiile i politica de dezvoltare n domeniul sanitar ale Ministerului Sntii
Publice, adecvate la necesarul de servicii medicale pentru populaia deservit;
Art. 42.lit.b) In domeniul managementului economico-financiar:
- aprob i urmrete realizarea planului anual de achiziii publice;
- aprob lista investiiilor i a lucrrilor de reparaii curente i capitale care urmeaz s se
realizeze ntr-un exerciiu financiar, n condiiile legii, la propunerea Consiliului Medical i
a Comitetului Director, cu avizul Directiei de Sntate Public a Municipiului Bucuresti;
- aprob bugetul de venituri i cheltuilei al spitalului, cu acordul ordonatorului de credite
ierarhic superior;
- aprob repartizarea bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului, pe secii, laboratore i
compartimente i alte structuri din spital, pe baza propunerilor fundamentate ale efilor
de secii, laboratoare i compartimente din structura spitalului;
- urmrete execuia bugetului de venituri i cheltuieli pe secii, laboratoare i
compartimente, conform contractului ncheiat cu efii acestor structuri ale spitalului;
- rspunde de respectarea disciplinei economico-financiare la nivelul seciilor i
compartimentelor, prin intermediul Consiliului Medical;
-n cazul existenei unor datorii la data ncheierii prezentului contract de management,
acestea vor fi evideniate separat, stabilindu-se posibilitile i intervalul n care vor fi
lichidate n condiiile legii;
- efectueaz pli, fiind ordonator secundar sau teriar de credite, dup caz, conform legii;
-mpreun cu Consiliul de administratie, identific surse pentru creterea veniturilor proprii
ale spitalului, n limitele legii;
- negociaz i ncheie n numele i pe seama spitalului contracte de furnizare de servicii
medicale cu Casa de Asigurri de Sntate Judeean
- rspunde de organizarea i desfurarea activitii de Audit Public Intern, conform legii;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 49 / 156
Art. 42.lit.c) In domeniul managementului performanei/calitii serviciilor;

- ntreprinde msurile necesare i urmrete realizarea indicatorilor de performan ai
managementului spitalului Nivelul indicatorilor de performan specifici spitalului se
stabilete anual de ctre D.S.P.M.B.sau de Ministerul Sntii Publice;
In situaii excepionale, din motive neimputabile conducerii spitalului, nivelul indicatorilor
poate fi renegociat o singur dat n cursul anului;
-nominalizeaz coordonatorii i rspunde de implementarea i raportarea indicatorilor
programelor i subprogramelor de sntate derulate la nivelul spitalului, conform
metodologiei elaborate de Ministerul Sntii Publice;
- rspunde de crearea condiiilor necesare prestrii unor acte medicale de calitate de
ctre personalul medico-sanitar din spital;
- urmete implementarea protocoalelor de practic medical la nivelul spitalului, pe baza
recomandrilor Consiliului Medical;
- urmrete realizarea activitilor de control al calitii serviciilor medicale oferite de
spital, coordonat de Directorul Medical cu sprijinul Consiliului Medical i al celui tiinific;
- negociaz i ncheie n numele i pe seama spitalului protocoale de colaborare i/ sau
contracte cu ali furnizori de servicii pentru asigurarea continuitii i creterii calitii
serviciilor medicale;
- rspunde, mpreun cu Consiliul Medical, de asigurarea condiiilor adecvate de cazare,
igien, alimentaie i prevenirea infeciilor nosocomiale, n conformitate cu normele
stabilite de Ministerul Sntii Publice;
- rspunde de monitorizarea i raportarea indicatorilor specifici activitii medicale,
financiari, economici, precum i a altor date privind activitatea de supraveghere, prevenire
i control, n conformitate cu reglementrtile legale n vigoare;
- analizeaz modul de ndeplinire a obligaiilor membrilor Comitetului Director, al
Consiliului Medical, Consiliului tiinific i Consiliului Etic, dispunand msuri de
mbuntire a activitii;
- urmrete modul de aplicare a prevederilor legale n vigoare cu privire la respectarea
drepturilor pacientului i dispune msuri atunci cand se constat nclcarea acestora;
Art. 42.lit.d In domeniul managementului Resurselor Umane:
- aprob Regulamentul Intern al spitalului, precum i fia postului pentru personalul
angajat;
- nfiineaz, cu aprobarea Comitetului Director, comisii specializate n cadrul spitalului,
necesare pentru realizarea unor activiti specifice, cum ar fi: comisia medicamentului,
nucleul de calitate, comisia de analiz a decesului etc, ale cror organizare i funcionare
se precizeaz n Regulamentul de Organizare i Funcionare a spitalului;
- stabilete i aprob numrul de personal pe categorii i locuri de munc, pe baza
propunerilor efilor de secii i servicii, cu respectarea reglementrilor legale n vigoare;
- organizeaz concurs pentru ocuparea funciilor din cadrul Comitetului Director.
- numete membrii Comitetului Director in conditiile legii
- aprob organizarea concursurilor pentru posturile vacante, numete i elibereaz din
funcie personalul spitalului, n condiiile legii;
- aprob programul de lucru pe locuri de munc i categorii de personal, pentru
personalul aflat n subordine;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 50 / 156
- realizeaz evaluarea performanelor profesionale ale personalului aflat n subordine

direct, conform Structurii Organizatorice, i soluioneaz contestaiile n funcie de nivelul
ierarhic la care s-au fcut;
- aprob planul de formare i perfecionare a personalului, n conformitate cu legislaia n
viogoare;
- negociaz contractul colectiv de munc la nivel de spital;
- ncheie contract de administrare, pe durata mandatului, cu efii de secii, laboratoare i
servicii. In cuprinsul acestui contract de administrare sunt prevzui indicatori de
performan, al cror nivel se aprob anual de ctre Managerul spitalului, dup
negocierea cu fiecare ef de secie;
- urmrete ncheierea asigurrilor de malpraxis de ctre personalul medical din
subordine;
- respect prevederile legale privind incompatibilitile i conflictul de interese;
Art. 42.lit.e In domeniul managementului administrativ:
- aprob i urmrete respectarea Regulamentului de Organizare i Funcionare, cu
avizul D.S.P.M.B.;
- reprezint spitalul n relatiile cu tere persoane fizice sau juridice;
- ncheie acte juridice n numele i pe seama spitalului, conform legii;
- rspunde de modul de ndeplinire a obligaiile asumate prin contracte i dispune msuri
de mbuntire a activitii spitalului;
- ncheie contracte i asigur condiii corespunztoare pentru desfurarea activitilor de
nvmant i cercetare tiinific, n conformitate cu metodologia elaborat de Ministerul
Sntii Publice;
- rspunde de obinerea Autorizaiei sanitare de funcionare i a Certificatului de
acreditare, n condiiile prevzute de lege;
- asigur respectarea prevederilor legale n vigoare referitoare la pstrarea secretului
profesional, pstrarea confidenialitii datelor pacienilor internai, informaiilor i
documentelor referitoare la activitatea spitalului;
- pune la dispoziia organelor i organismelor competente, la solicitarea acestora, n
condiiile legii, date privind activitatea spitalului;
- prezint D.S.P.M.B. informri trimestriale/anuale cu privire la patrimoniul dat n
administrare, realizarea indicatorilor activitii medicale, precum i la execuia bugetului
de venituri i cheltuieli;
- rspunde de organizarea arhivei spitalului i asigurarea securitii documentelor
prevzute de lege, n format scris i electronic;
- aprob utilizarea bazei de date medicale a spitalului pentru activiti de cercetare
- rspunde de organizarea unui sistem de nregistrare i rezolvare a sugestiilor,
sesizrilor i reclamaiilor referitoare la activitatea spitalului;
- conduce activitatea curent a spitalului, n conformitate cu reglementrile n vigoare;
- mpreun cu Comitetul Director, elaboreaz planul de aciune pentru situaii speciale i
coordoneaz asistena medical n caz de rzboi, dezastre, atacuri teroriste, conflicte
sociale i alte situaii de criz, conform dispoziiilor legale n vigoare;
- propune spre aprobare D.S.P.M.B. un nlocuitor pentru perioadele cand nu este n
prezent n spital;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 51 / 156
- nu poate transmite altei persoane drepturile i obligaiile care rezult din prezentul
contract de mamagement, cu excepia cazurilor de indisponibilitate;
Art. 42. lit.a. Atribuiile managerului unitii sanitare n activitatea de prevenire i

combatere a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare publice i private:
- rspunde de organizarea structurilor profesionale de supraveghere i control al infeciilor
nosocomiale n conformitate cu prevederile prezentului ordin, difereniat n funcie de
ncadrarea unitii n conformitate cu legea;
- particip la definitivarea propunerilor de activitate i achiziii cuprinse n planul anual al
unitii pentru supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale;
- rspunde de asigurarea bugetar aferent activitilor cuprinse n planul anual aprobat
pentru supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale;
- controleaz i rspunde pentru organizarea i derularea activitilor proprii ale
compartimentului/serviciului sau, dup caz, ale responsabilului nominalizat cu
supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale, ca structur de activitate n direct
subordine i coordonare;
- controleaz respectarea normativelor cuprinse n planul anual de activitate pentru
supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale de la nivelul seciilor i serviciilor din
unitate, n colaborare cu responsabilul coordonator al activitii specifice i cu medicii efi
de secie;
- analizeaz i propune soluii de rezolvare, dup caz, alocare de fonduri, pentru
sesizrile compartimentului/serviciului/responsabilului de activitate specific n situaii de
risc sau focar de infecie nosocomial;
- verific i aprob evidena intern i informaiile transmise ealoanelor ierarhice,
conform legii sau la solicitare legal, aferente activitii de supraveghere, depistare,
diagnostic, investigare epidemiologic, i msurile de control al focarului de infecie
nosocomial din unitate;
- solicit, la propunerea coordonatorului de activitate specializat sau din proprie iniiativ,
expertize i investigaii externe, consiliere profesional de specialitate i intervenie n
focarele de infecie nosocomial;
- angajeaz unitatea pentru contractarea unor servicii i prestaii de specialitate;
- reprezint unitatea n litigii juridice legate de rspunderea instituiei n ceea ce privete
infeciile nosocomiale, respectiv acioneaz n instan persoanele fizice, n cazul stabilirii
responsabilitii individuale pentru infecie nosocomial.
Art. 43. ATRIBUTIILE DIRECTORULUI MEDICAL

Art. 43.lit. a Atribuiile generale ale directorului medical conform
O.M.S.P.nr.1628/2007
1. particip la elaborarea planului de dezvoltare a spitalului pe perioada mandatului, n
baza propunerilor consiliului medical;
2. particip la elaborarea, pe baza propunerilor consiliului medical, a planului anual de
furnizare de servicii medicale al spitalului;
3. propune managerului, n domeniul su de responsabilitate, n vederea aprobrii:
a) numrul de personal, pe categorii i locuri de munc, n funcie de reglementrile n
vigoare;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 52 / 156
b) organizarea concursurilor pentru ocuparea posturilor vacante, n urma consultrii cu

sindicatele, conform legii;
4.particip la elaborarea regulamentului de organizare i funcionare, regulamentului
intern i organigramei spitalului, n urma consultrii cu sindicatele, conform legii;
5.propune spre aprobare managerului i urmrete implementarea de msuri
organizatorice privind mbuntirea calitii serviciilor medicale i de ngrijire, a condiiilor
de cazare, igien i alimentaie, precum i de msuri de prevenire a infeciilor
nosocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sntii publice;
6.particip la elaborarea proiectului bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului, pe baza
centralizrii de ctre compartimentul economico-financiar a propunerilor fundamentate ale
conductorilor seciilor i compartimentelor din structura spitalului;
7.urmrete, n domeniul su de responsabilitate, realizarea indicatorilor privind execuia
bugetului de venituri i cheltuieli pe secii i compartimente, asigurnd sprijin efilor de
secii i compartimente pentru ncadrarea n bugetul alocat;
8.analizeaz, n domeniul su de responsabilitate, propunerea consiliului medical privind
utilizarea fondului de dezvoltare, pe care l supune spre aprobare managerului;
9.asigur, n domeniul su de responsabilitate, monitorizarea i raportarea indicatorilor
specifici activitii medicale, activitii de ngrijire, financiari, economici, precum i a altor
date privind activitatea de supraveghere, prevenire i control, pe care le prezint
managerului;
10.analizeaz, la propunerea consiliului medical, msurile pentru dezvoltarea i
mbuntirea activitii spitalului, n concordan cu nevoile de servicii medicale i de
ngrijiri ale populaiei, dezvoltarea tehnologiilor medicale, ghidurilor i protocoalelor de
practic medicale;
11.particip la elaborarea planului de aciune pentru situaii speciale i asistena medical
n caz de rzboi, dezastre, atacuri teroriste, conflicte sociale i alte situaii de criz, n
conformitate cu prevederile legale n vigoare;
12.la propunerea consiliului medical, n domeniul su de responsabilitate, ntocmete,
fundamenteaz i prezint spre aprobare managerului planul anual de achiziii publice,
lista investiiilor i a lucrrilor de reparaii curente i capitale care urmeaz s se realizeze
ntr-un exerciiu financiar, n condiiile legii, i rspunde de
13.analizeaz trimestrial sau ori de cte ori este nevoie, n domeniul su de
responsabilitate, modul de ndeplinire a obligaiilor asumate prin contracte i propune
managerului msuri de mbuntire a activitii spitalului;
14.ntocmete, pentru domeniul su de responsabilitate, informri lunare, trimestriale i
anuale cu privire la execuia bugetului de venituri i cheltuieli, pe care le analizeaz cu
consiliul medical i le prezint managerului spitalului;
15.particip la negocierea contractelor de furnizare de servicii medicale cu casele de
asigurri de sntate, n condiiile legii;
16.particip lunar sau ori de cte ori este nevoie la edinele comitetului director;
17.face propuneri privind structura organizatoric, reorganizarea, restructurarea i
schimbarea sediului i a denumirii spitalului;
18. particip la negocierea i stabilirea indicatorilor specifici de performan ai
managementului seciei/laboratorului/ serviciului, care vor fi prevzui ca anex la
contractul de administrare al seciei/laboratorului/serviciului;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 53 / 156
19. particip, anual, la programe de perfecionare profesional organizate de coala

Naional de Sntate Public i Management Sanitar;
20.rspunde n faa managerului spitalului public pentru ndeplinirea atribuiilor care i
revin;
21. particip la elaborarea raportului anual de activitate al spitalului.
Art. 43.lit. b. Atribuiile specifice directorului medical sunt:

1.n calitate de preedinte al consiliului medical coordoneaz i rspunde de elaborarea
la termen a propunerilor privind planul de dezvoltare a spitalului, planul anual de servicii
medicale, planul anual de achiziii publice cu privire la achiziia de aparatur i
echipamente medicale, medicamente i materiale sanitare, bugetul de venituri i
cheltuieli;
2. monitorizeaz calitatea serviciilor medicale acordate la nivelul spitalului, inclusiv prin
evaluarea satisfaciei pacienilor, i elaboreaz, mpreun cu efii de secii, propuneri de
mbuntire a activitii medicale;
3.aprob protocoale de practic medical la nivelul spitalului i monitorizeaz procesul de
implementare a protocoalelor i ghidurilor de practic medical la nivelul ntregului spital;
4. rspunde de coordonarea i corelarea activitilor medicale desfurate la nivelul
seciilor pentru asigurarea tratamentului adecvat pentru pacienii internai;
5. coordoneaz implementarea programelor de sntate la nivelul spitalului;
6.ntocmete planul de formare i perfecionare a personalului medical, la propunerea
efilor de secii, laboratoare i servicii;
7. avizeaz utilizarea bazei de date medicale a spitalului pentru activiti de cercetare
8.asigur respectarea normelor de etic profesional i deontologie medical la nivelul
spitalului, colabornd cu Colegiul Medicilor din Romnia;
9. rspunde de acreditarea personalului medical al spitalului i de acreditarea activitilor
medicale desfurate n spital, n conformitate cu legislaia n vigoare;
10.analizeaz i ia decizii n situaia existenei unor cazuri medicale deosebite (de
exemplu, cazuri foarte complicate care necesit o durat de spitalizare mult prelungit,
mori subite etc.);
11.particip, alturi de manager, la organizarea asistenei medicale n caz de dezastre,
epidemii i n alte situaii speciale, n conformitate cu prevederile legale n vigoare;
12.stabilete coordonatele principale privind consumul de medicamente i materiale
sanitare la nivelul spitalului, n vederea unei utilizri judicioase a fondurilor spitalului,
prevenirii polipragmaziei i a rezistenei la medicamente;
13.supervizeaz respectarea prevederilor n vigoare referitoare la documentaia medical
a pacienilor tratai, asigurarea confidenialitii datelor medicale, constituirea arhivei
spitalului;
14.rspunde de utilizarea n activitatea curent, la toate componentele activitilor
medicale de prevenie, diagnostic, tratament i recuperare a procedurilor i tehnicilor
pe perioada ngrijirilor acordate;
15. coordoneaz activitatea de informatic n scopul nregistrrii corecte a datelor n
documentele medicale, gestionrii i utilizrii eficiente a acestor date;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 54 / 156
16.ia msurile necesare, potrivit dispoziiilor legale i contractului colectiv de munc

aplicabil, pentru asigurarea condiiilor corespunztoare de munc, prevenirea
accidentelor i mbolnvirilor profesionale.
Art. 43.lit.c. Atribuiile directorului medical n activitatea de prevenire i combatere a
infeciilor nosocomiale n unitile sanitare publice:
- utilizarea n activitatea curent, la toate componentele activitilor medicale de
prevenie, diagnostic, tratament i recuperare, a procedurilor i tehnicilor prevzute n
protocoalele unitii, a standardelor de sterilizare i sterilitate, asepsie i antisepsie,
respectiv a normelor privind cazarea, alimentaia i condiiile de igien oferite pe perioada
ngrijirilor acordate;
Art. 44. ATRIBUTIILE DIRECTORULUI FINANCIAR CONTABIL

Art. 44.lit.a. Atribuiile generale ale directorului financiar-contabil, dup caz, sunt
conform O.M.S. nr. 1628/2007
Art. 44.lit.b. Atribuiile specifice directorului financiar-contabil sunt:
1. asigur i rspunde de buna organizare i desfurare a activitii financiare a unitii,
n conformitate cu dispoziiile legale;
2. organizeaz contabilitatea n cadrul unitii, n confomitate cu dispoziiile legale, i
asigur efectuarea corect i la timp a nregistrrilor;
3. asigur ntocmirea la timp i n conformitate cu dispoziiile legale a balanelor de
verificare i a bilanurilor anuale i trimestriale;
4. propune defalcarea pe trimestre a indicatorilor financiari aprobai n bugetul de venituri
i cheltuieli;
5. asigur executarea bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului, urmrind realizarea
indicatorilor financiari aprobai i respectarea disciplinei contractuale i financiare;
6. particip la negocierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de
asigurri de sntate;
7. angajeaz unitatea prin semntur alturi de manager n toate operaiunile
patrimoniale, avnd obligaia, n condiiile legii, de a refuza pe acelea care contravin
dispoziiilor legale;
8. analizeaz, din punct de vedere financiar, planul de aciune pentru situaii speciale
prevzute de lege, precum i pentru situaii de criz;
9. particip la organizarea sistemului informaional al unitii, urmrind folosirea ct mai
eficient a datelor contabilitii;
10. evalueaz, prin bilanul contabil, eficiena indicatorilor specifici;
11. asigur ndeplinirea, n conformitate cu dispoziiile legale, a obligaiilor unitii ctre
bugetul statului, trezorerie i teri;
12. asigur plata integral i la timp a drepturilor bneti cuvenite personalului ncadrat n
spital;
13. asigur ntocmirea, circuitul i pstrarea documentelor justificative care stau la baza
nregistrrilor n contabilitate;
14. organizeaz evidena tuturor creanelor i obligaiilor cu caracter patrimonial care
revin spitalului din contracte, protocoale i alte acte asemntoare i urmrete realizarea
la timp a acestora;
15. ia msuri pentru prevenirea pagubelor i urmrete recuperarea lor;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 55 / 156
16. asigur aplicarea dispoziiilor legale privitoare la gestionarea valorilor materiale i ia

msuri pentru inerea la zi i corect a evidenelor gestionrii;
17. rspunde de ndeplinirea atribuiilor ce revin serviciului financiar-contabilitate cu privire
la exercitarea controlului financiar preventiv i al asigurrii integritii patrimoniului;
18. ndeplinete formele de scdere din eviden a bunurilor de orice fel, n cazurile i
condiiile prevzute de dispoziiile legale;
19. mpreun cu directorul/serviciul administrativ ntocmete i prezint studii privind
optimizarea msurilor de bun gospodrire a resurselor materiale i bneti, de prevenire
a formrii de stocuri peste necesar, n scopul administrrii cu eficien maxim a
patrimoniului unitii i a sumelor ncasate n baza contractului de furnizare servicii
medicale;
20. organizeaz i ia msuri de realizare a perfecionrii pregtirii profesionale a cadrelor
financiar-contabile din subordine;
21. organizeaz la termenele stabilite i cu respectarea dispoziiilor legale inventarierea
mijloacelor materiale n unitate.
Art. 44.lit.c. Atribuiile directorului financiar-contabil n activitatea de prevenire i
combatere a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare publice:
- planificarea bugetar n conformitate cu planul de activitate aprobat;
- derularea achiziiilor i plilor n conformitate cu legislaia;
- evaluarea prin bilanul contabil al eficienei indicatorilor specifici.
Art. 45. ATRIBUTIILE DIRECTORULUI DE INGRIJIRI

Art. 44.lit.a. Atribuiile generale ale directorului de ngrijiri, dup caz, sunt conform O.M.S.
nr. 1628/2007
Art. 44.lit.b. Atribuiile specifice directorului de ngrijiri sunt:
1. controleaz, prin sondaj, ndeplinirea atribuiilor prevzute n fia postului de ctre
asistenii medicali efi, asistenii medicali i personalul auxiliar;
2. organizeaz ntlniri de lucru cu asistenii medicali efi de secie/compartimente;
3. monitorizeaz calitatea serviciilor de ngrijire acordate, inclusiv prin evaluarea
satisfaciei pacienilor i ia msuri pentru mbuntirea acesteia;
4. monitorizeaz procesul de implementare a ghidurilor i protocoalelor de practic
elaborate de Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia i aprobate de
Ministerul Sntii Publice;
5. stabilete pentru personalul din subordine, la propunerea asistenilor medicali efi de
secie, necesarul i coninutul programelor de perfecionare organizate n cadrul unitii;
6. analizeaz cererile i avizeaz participarea personalului din subordine la programele
de educaie medical continu organizate n afara instituiei;
7. colaboreaz cu Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia, cu instituiile de
nvmnt i cu alte instituii acreditate la realizarea programelor de perfecionare pentru
asistenii medicali;
8. controleaz modul de desfurare a pregtirii practice a viitorilor asisteni medicali;
9. controleaz modul cum se asigur bolnavilor internai un regim raional de odihn, de
servire a mesei, de igien personal, de primire a vizitelor i pstrarea legturii acestora
cu familia;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 56 / 156
10. analizeaz criteriile de majorare a salariilor, de acordare a salariilor de merit i a

premiilor pentru asistenii medicali i personalul auxiliar, n funcie de criteriile stabilite de
comisia mixt patronat-sindicat;
11. particip la activitile organizaiilor profesionale i/sau sindicale ale asistenilor
medicali i moaelor, la solicitarea acestora;
12. analizeaz i particip la soluionarea sanciunilor propuse pentru personalul din
subordine;
13. ia msuri pentru buna funcionare a serviciului social, dietetic i a biroului de
internri;
14. asigur msurile necesare pentru cunoaterea de ctre ntregul personal din
subordine a regulilor de etic profesional;
15. ia msuri pentru cunoaterea i respectarea comportamentului igienic i ale regulilor
de tehnic aseptic de ctre personalul din subordine;
16. aprob programul de activitate lunar al asistenilor medicali, personalului auxiliar i
programarea concediilor de odihn;
17. ia msuri pentru respectarea de ctre vizitatori a normelor de igien (portul
echipamentului, evitarea aglomerrii n saloane);
18. asigur msurile necesare pentru cunoaterea de ctre personalul din subordine a
reglementrilor legale privind normele generale de sntate i securitate n munc,
regulamentul de organizare i funcionare al spitalului, regulamentul de ordine interioar,
normele privind prevenirea i combaterea infeciilor nosocomiale i normelor privind
gestionarea deeurilor provenite din activitile medicale;
19. asigur msurile necesare pentru cunoaterea de ctre asistenii medicali i moae a
legislaiei privind exercitarea profesiilor de asistent medical imoa.
Art. 44.lit.c. Atribuiile directorului de ngrijiri n activitatea de prevenire i

combatere a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare publice i private:
1. rspunde de aplicarea Precauiunilor universale i izolare special a bolnavilor;
2. rspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine, de respectarea
regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta;
3. urmrete circulaia germenilor n spital, menine legtura cu laboratorul de
microbiologie i sesizeaz orice modificare;
4. urmrete respectarea circuitelor funcionale din spital/secie n funcie de specific;
5. rspunde de starea de curenie din secie, de respectarea normelor de igien i
antiepidemice;
6. propune directorului financiar-contabil planificarea aprovizionrii cu materiale
necesare prevenirii infeciilor nosocomiale i meninerii strii de igien;
7. controleaz respectarea msurilor de asepsie i antisepsie;
8. controleaz igiena bolnavilor i a nsoitorilor i face educaia sanitar a acestora;
9. urmrete efectuarea examenului organoleptic al alimentelor distribuite bolnavilor
i nsoitorilor i le ndeprteaz pe cele necorespunztoare, situaie pe care o aduce
la cunotin medicului ef de secie i managerului spitalului;
10. constat i raporteaz managerului spitalului deficiene de igien (alimentare cu
ap, instalaii sanitare, nclzire) i ia msuri pentru remedierea acestora;
11. organizeaz i supravegheaz pregtirea saloanelor pentru dezinfecii periodice i
ori de cte ori este nevoie;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 57 / 156
12. particip la recoltarea probelor de mediu i testarea eficacitii dezinfeciei i

sterilizrii mpreun cu echipa compartimentului/serviciului de supraveghere i control
al infeciilor nosocomiale;
13. urmrete n permanen respectarea de ctre personal i nsoitori a msurilor de
izolare i controleaz prelucrarea bolnavilor la internare;
14. anun la serviciul de internri locurile disponibile, urmrete internarea corect a
bolnavilor n funcie de grupe de vrst, infeciozitate sau receptivitate;
15. urmrete aplicarea msurilor de izolare a bolnavilor cu caracter infecios i a
msurilor pentru supravegherea contacilor;
16. instruiete personalul din subordine privind autodeclararea mbolnvirilor i
urmrete aplicarea acestor msuri;
17. semnaleaz medicului ef de secie cazurile de boli transmisibile pe care le
observ n rndul personalului;
18. instruiete i supravegheaz personalul din subordine asupra msurilor de igien
care trebuie respectate de vizitatori i personalul spitalului care nu lucreaz la paturi
(portul echipamentului, evitarea aglomerrii n saloane);
19. instruiete personalul privind schimbarea la timp a lenjeriei bolnavilor, colectarea i
pstrarea lenjeriei murdare, dezinfecia lenjeriei de la bolnavii infecioi, transportul
lenjeriei murdare, transportul i pstrarea lenjeriei curate;
20. urmrete modul de colectare a deeurilor infecioase i neinfecioase, a
depozitrii lor, a modului de transport i neutralizare a acestora;
21. controleaz i instruiete personalul din subordine asupra inutei i
comportamentului igienic, precum i asupra respectrii normelor de tehnic aseptic i
propune medicului ef de secie msuri disciplinare n cazurile de abateri.
Art. 45. SEFULUI DE SERVICIU RESURSE UMANE

Art. 45 lit.a. Atribuiile generale ale Sefului de Serviciu Resurse Umane , dup caz,
sunt conform O.M.S. nr. 1628/2007
Art. 45 lit.b. Atribuiile specifice Directorului R.U.N.O.S. sunt:
1. elaboreaza Regulamentul Intern al spitalului si il inainteaza spre dezbatere
Comitetului director, precum i fia postului pentru personalul angajat din
subordine;
2. propune spre aprobare Comitetului Director, comisii specializate n cadrul
spitalului, necesare pentru realizarea unor activiti specifice, cum ar fi: comisia
medicamentului, nucleul de calitate, comisia de analiz a decesului etc, ale cror
organizare i funcionare se precizeaz n Regulamentul de Organizare i
Funcionare a spitalului;
3. -propune spre aprobare numrul de personal pe categorii i locuri de munc, pe
baza propunerilor efilor de secii i servicii, cu respectarea reglementrilor legale
n vigoare;
4. propune spre aprobare organizarea concursurilor pentru posturile vacante, n
condiiile legii;
5. propune spre aprobare programul de lucru pe locuri de munc i categorii de
personal, in conditiile legii;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 58 / 156
6. propune evaluarea performanelor profesionale ale personalului aflat n subordine

direct, conform Structurii Organizatorice, i soluioneaz contestaiile n funcie de
nivelul ierarhic la care s-au fcut;
7. propune spre aprobare planul de formare i perfecionare a personalului, n
conformitate cu legislaia n viogoare;
8. urmareste ncheierea contractelor de administrare, cu efii de secii, laboratoare i
servicii.
9. urmrete ncheierea asigurrilor de malpraxis de ctre personalul medical
10. propune managerului, in domeniul sau de responsabilitate, in vederea aprobarii :
a. numarul de personal, pe categorii si locuri de munca, in functie de
reglementarile in vigoare
b. organizarea concursurilor pentru ocuparea posturilor vacante, in urma
consultarii cu sindicatele, conform legii;
11. -participa la elaborarea raportului anual de activitate
12. -verifica, raspunde de legalitatea si exactitatea actualizarii normativului de personal
conform legislatiei in vigoare ;
13. -verifica si raspunde pentru legalitatea si exactitatea statului de functii privind
personalul, functiile, salariul, sporurile ;
14. -verifica si certifica si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii a
incadrarii si salarizarea personalului existent si nou incadrat conform legislatiei in
vigoare, avand in vedere conditiile de studii, vechime si stagiu ;
15. asigura si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii privind acordarea
drepturilor salariale conform legislatiei in vigoare ;
16. urmareste si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii de activitatea
de stimulare a personalului conform normelor legale si prevederilor contractului
colectiv de munca ;
17. planifica si coordoneaza procesul de inductie al noilor angajati pentru a facilita
integrarea acestora in organizatie, urmarind evolutia acestora din punct de vedere
al performantelor profesionale si adaptabilitatea acestora la cerintele sectiilor sau a
compartimentelor ;
18. elaboreaza programele de instruire anuale conform solicitarilor sefilor de
compartimente si raspunde de organizarea cursurilor de perfectionare interne si
externe ;
19. verifica si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii de evidenta
documentatiei necesare a activitatii serviciului RUNOS privind salarizarea,
asigurarile sociale, fluctuatia de personal, angajari, promovari, transferuri, plecari in
strainatate ;
20. controleaza si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii de activitatea
de evidenta a carnetelor de munca, a contractelor individuale de munca, evidenta
concediilor medicale, pontajul, verificarea corecta intocmire a dosarelor de
pensionare conform legislatiei in vigoare ;
21. coordoneaza realizarea si implementarea sistemelor de evaluare a performantelor
profesionale ale angajatilor ;
22. coordoneaza si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii de
activitatea de reactualizare a fiselor de post , regulament intern, regulament
organizare functionare,contract colectiv de munca ;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 59 / 156
23. realizeaza, raporteaza si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii o

serie de situatii privind strucutra personalului si nivelul drepturilor salariale ;
24. participa la solutionarea conflictelor de munca si a plangerilor angajatilor si mentine
o legatura stransa cu reprezentantii sindicatelor ;
25. elaboreaza proceduri de lucru privind principalele activitati de resurse umane
(recrutare si selectie, planificarea resurselor umane, instruire, evaluarea
performantelor profesionale ) si se asigura de respectarea acestora de catre intreg
personalul din subordine si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii ;
26. supervizeaza si raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii intretinerea
bazei de date a angajatilor, salvarea bazei de date a salariilor pentru fiecare luna ;
27. organizeaza , coordoneaza ,raspunde din punct de vedere al legalitatii si exactitatii
si avizeaza lucrari privind :
salarizarea personalului ;
state de plata lunare ;
lucrarile pentru intocmirea statelor de premii la sfarsitul anului ;
lucrari de evaluare a performantelor profesionale ale salariatilor ;
lucrari de indexare a salariilor in conformitate cu legislatia in vigoare ;
lucrari raportate la DSMB, CASMB , Agentia pentru Somaj si Casa de Pensii,e.t.c ;
- respect prevederile legale privind incompatibilitile i conflictul de interese;
- alte atributii si sarcini de serviciu date de catre Manager.
Art.46. ATRIBUIILE SEFULUI SERV. TEHNIC INVENSTITII

1. organizeaza , indruma si raspunde de intocmirea proiectelor planurilor de investitii,
reparatii capitale, reparatii curente, dotari si le supune analizei comitetului director
2. raspunde de realizarea planurilor de investitii, reparatii capitale, reparatii curente,
dotari
3. Controleaza si indruma activitatea de intretinere si revizii periodice a dispozitivelor
si aparaturii medicale
4. Coordoneaza si verifica activitatea de protectie a mediului, respectarea normelor
PSI , a masurilor de aparare civila si protectia muncii entru personalul din
subordine;
5. Urmareste respectarea prescriptiilor tehnice I.S.C.I.R la locurile de munca si pentru
utilaje, acolo unde se impune
6. Se preocupa de continua perfectionare a pregatirii profesionale a personalului din
subordine si urmareste indeplinirea cu profesionalism a tributiilor functionale a
acestora
7. -coordoneaza intreaga activitate a personalului din subordine;
8. -urmareste, controleaza si evalueaza activitatea personalului din subordine;
9. -adopta masuri organizatorice prin analizarea rapoartelor de activitate si fiselor de
post ale personalului din subordine;
10. -alte atributii si sarcini de serviciu date de catre Manager in limita competentelor
specifice postului
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 60 / 156
Art. 47. ATRIBUTIILE SEFULUI SERVICIULUI ADMINISTRATIV

1. Indruma si controleaza activitatea administrativ gospodareasca din toate spatiile
in care-si desfasoara activitatea institutul
2. Coordoneaza, indruma si verifica activitatea de receptie, manipulare si depozitare
corespunzatoare a bunurilor materiale si a intregului patrimoniu existent, precum si
efectuarea inventarierii anuale
3. Organizeaza pastrarea in conditiile prevazute de lege a arhivei institutului
PSI , a masurilor de aparare civila si protectia muncii entru personalul din
subordine;
acestora
acestora
7. -coordoneaza intreaga activitate a personalului din subordine;
8. -urmareste, controleaza si evalueaza activitatea personalului din subordine;
9. -adopta masuri organizatorice prin analizarea rapoartelor de activitate si fiselor de
10. -verifica activitatea prestatorilor de servicii care deservesc spitalul in probleme
administrative;
11. -alte atributii si sarcini de serviciu date de catre Manager in limita competentelor
specifice postului
Art. 48. ATRIBUTII SEF ATELIER-TEHNIC

1. Evalueaza costurile energetice, urmareste consumurile si ia masuri pentru
reducerea cheltuielilor
2. Controleaza starea de intretinere a cladirilor si instalatiilor aferente, precum si buna
functionare a utilajelor si echipamentelor
3. Coordoneaza, indruma si verifica buna functionare a serviciilor de alimentatie si
spalatorie in cadrul spitalului
PSI , a masurilor de aparare civila si protectia muncii pentru personalul din
subordine;
acestora
acestora
7. Coordoneaza intreaga activitate a personalului din subordine;
8. Urmareste, controleaza si evalueaza activitatea personalului din subordine;
9. Adopta masuri organizatorice prin analizarea rapoartelor de activitate si fiselor de
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 61 / 156
10. Alte atributii si sarcini de serviciu date de catre Manager in limita competentelor
specifice postului
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 62 / 156
CAPITOLUL 5
SECII CU PATURI, COMPARTIMENTE, LABORATOARE, ALTE
STRUCTURI
Art. 49. Secia cu paturi
Secia cu paturi este organizat conform structurii aprobate, pe profil de specialitate cu
respectarea normelor in vigoare privind structura funcional compartimentelor i seciilor
din spital.
Spitalul va asigura, n funcie de resursele existente, condiii de spitalizare optime
de cazare, igien i alimentaie pentru confortul fizic i psihic al bolnavilor internai.
Aceste condiii vor reprezenta criterii de autorizare i acreditare a spitalului.
Serviciile medicale spitaliceti se acord asigurailor pe baza:
- deciziei de internare de urgen aparinnd medicului de gard, conform procedurii
UPU;
-biletului de internare eliberat de medicul de specialitate din ambulatoriu direct sau pe
baza recomandrii de internare cuprins n biletul de trimitere al unui medic de familie,
nsoit de actul de identitate i de adeverina din care s rezulte calitatea de asigurat a
pacientului conform procedurii de internare prin Biroul Internari.
Aceste servicii constau din:
consultaii
investigaii
tratament medical sau chirurgical
ngrijire, medicamente i materiale sanitare cazare i mas, recomandri la
externare.
Asiguraii suport contravaloarea:
serviciilor hoteliere cu grad nalt de confort (coplata);
serviciilor medicale efectuate la cerere;
serviciilor medicale de nalt performan efectuate la cerere sau cuprinse n
reglementrile legale n vigoare conform normelor;
Pacienii cu patologie de urgen care nu aparin specificului unitii vor primi obligatoriu
primele ngrijiri medicale, fiind apoi dirijai la alte spitale de specialitate n condiii de
siguran.
Repartizarea bolnavilor n secii pe saloane se face pentru pacienii cronici de ctre
medicul ef de secie i de asistenta ef, iar pentru pacienii internai de urgen, de
ctre medicul de gard n funcie de paturile libere, gravitatea i specificul afeciunii
conform procedurii de internare UPU.
n cazul urgenelor, foaia de observaie va fi obligatoriu completat n
U.P.U.,nainte de trimiterea pacientului n secie, de ctre medicul de gard care a
consultat pacientul i a decis i avizat internarea.
n cazul pacienilor cronici, foaia de observaie va fi completat cel mai trziu pn
la sfritul programului de lucru zilnic (n care nu se include i contravizita). n foaia de
observaie se va meniona obligatoriu planul terapeutic i tratamentul necesar ncepnd
din prima zi de internare.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 63 / 156
Este cu desavrire interzis s se prescrie medicaie sau s se iniieze orice

tratament (cu excepia cazurilor de maxim urgen) fr a se completa anterior n
totalitate foaia de observaie.
La eliberarea certificatelor de concediu medical se va ine seama de Instruciunile
privind acordarea concediilor medicale i eliberarea certificatelor de concediu medical
publicate n OUG nr.158/2005.
Art. 50. Atribuiile seciei cu paturi :
1. Repartizarea bolnavilor n salon n cel mai scurt timp, n condiiile aplicrii

corespunztoare a msurilor referitoare la prevenirea i combaterea infeciilor
intraspitaliceti.
2. Asigurarea nc din ziua internrii a examinrii medicale clinice complete i a
realizrii investigaiilor strict necesare bolnavului internat de urgen sau cu
programare;
3. Efectuarea n cel mai scurt timp a investigaiilor suplimentare ce se dovedesc
necesare stabilirii diagnosticului. Pacienii cronici se vor interna dup efectuarea
anterioar n ambulator a tuturor investigaiilor specifice patologiei pe care
C.N.A.S. le asigur prin contracte cu ambulatorul integrat;
4. Declararea cazurilor de boli contagioase, a bolilor profesionale, conform
regulamentului n vigoare.
5. Definirea manevrelor care implic soluii ale continuitii materialelor utilizate i a
condiiilor de sterilizare pentru fiecare secie n parte;
6. Asigurarea tratamentului medical complet (curativ, preventiv i de recuperare)
individualizat i difereniat, n raport cu starea bolnavului, cu forma i stadiul
evolutiv al bolii, prin aplicarea diferitelor procedee i tehnici medicale i
chirurgicale, prin folosirea instrumentarului, a aparaturii medicale, a mijloacelor
specifice de transport i prin administrarea alimentaiei dietetice corespunztoare
patologiei;
7. Asigurarea n permanen a ngrijirii medicale necesare pe toat durata internrii;
8. Asigurarea conform cu protocolalele aprobate a medicaiei necesare pentru
realizarea tratamentului indicat de medicul curant i a administrrii corecte a
acesteia, fiind interzis pstrarea medicamentelor la patul bolnavului Medicaia va
fi acordat integral de spital n funcie de disponibilul existent la acel moment n
farmacii i va fi scris n foile de observaie de medicul curant sau medicul rezident
(sub stricta supraveghere a medicului curant);
9. Asigurarea de ctre un cadru medical sau auxiliar a nsoirii pacientului, chiardac
e perfect valid, n cazul n care trebuie supus la explorri/investigaii realizaten alte
secii;
10. Personalul medical superior, mediu i auxiliar implicat n activitatea
Bloculuioperator are obligaia utilizrii filtrului cu respectarea circuitelor aa cum au
fost aprobate prin aviz epidemiologic;
11. Pentru toate interveniile chirurgicale efectuate n Bloc Operator de ctre toate
seciile n Registrul de intervenii chirurgicale se va nscrie atat ora de ncepere a
interveniei (incluzand i anestezia)cat i ora de finalizare a interveniei (respectiv
momentul finalizriipansrii);
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 64 / 156
12. Sectiile vor asigura prin medicii de garda, ca sef de garda pe spital, in fiecare luna,
avand atributii, prin medicul sef de garda, de a verifica meniul zilnic al bolnavilor si
alimentele folosite la acest meniu icala rotatia lunara impreuna cu sefii de sectie.
13. Interventiile septice fara complexitate mare se vor desfasura in blocul operator din
camera de garda de la parter.
14. Fiecare sectie cu specific chirurgical va organiza si va avea specificata o sala
pentru pacientii cu potential septic.
15. Prin rotatie, lunar, fiecare sectie va avea atributii, prin medicul de garda, de a
verifica meniul zilnic al bolnavilor si alimentele folosite la acest meniu.
16. Medicii din Sectia ATI, desemnati de catre seful de sectie care va stabili
modalitatea si graficul prin care fiecare medic din sectie va duce la indeplinire
aceasta sarcina de serviciu ,timp de o luna de zile, vor deservi prin rotatie exclusiv
terapia intensiva pentru ingrijirea bolnavilor internati in aceasta sectie, fara a mai
participa in aceasta perioada la activitatea de anestezie in blocul operator.
17. Sectia ATI va avea specificate si organizate saloane separate pentru septici,
traume si diverse
18. Fiecare sectie va stabili o lista de medicamente de baz, obligatorii, determinata
pe rationalitatea incidentei cazuisticii generale si raionalizarea si eficienta utilizrii
lor n practica medical si va propune si patru antibiotice cu spectru larg, care s
fie n permanen accesibile n farmacia spitalului, in limita bugetului aprobat si
alocat.
19. Fiecare sectie va stabili o lista de medicamente care se achiziioneaz doar n mod
facultativ, in cazuri bine selecionate i documentate medical, pe baz de referat
semnat de medicul curant si avizat de seful de sectie si Directorul medical; aceasta
din urm (documente medicale) trebuie s prezinte criteriile pe baza crora se face
recomandarea, susinute cu buletine de analiz i recomandri; pentru cazurile
deosebite care necesita achizitionarea de medicamente foarte scumpe, acestea se
vor achizitiona pe baza de referat de urgenta, motivat cazuistic, al medicului curant
si avizat de seful de sectie si Directorul medical.
20. Orice referat de urgenta pe parte medicala (aparatura, materiale sanitare,
medicamente) pe decursul anului bugetar daca nu depaseste pragul valoric de
15.000 E, inainte de a fi inaintat spre aprobare Managerului va fi aprobat de seful
de sectie si Directorul medical iar lunar acestea se vor centraliza si alaturi de copii
dupa referatele de urgenta vor fi inaintate Consiliului Medical de catre
Compartimentul de Achizitii impreuna cu addenda de modificare a planului de
achizitii pe parte medicala, semnata de compartimentul de achizitii publica, avizata
de Directorul financiar-contabil si aprobata de Manager
21. La elaborarea specificatiilor tehnice din documentatia de atribuire in ceea ce
priveste achizitia de medicamente, materiale sanitare si aparatura vor fi cooptati ca
si consultanti, personal medical cu studii superioare care vor utiliza/beneficia de
aceste produse/ aparate, dupa finalizarea achizitiei. In elaborarea planului anual de
achizitii publice, compartimentul de achizitii publice va identifica si elabora, in
forma specificata de lege, cu propuneri de proceduri de achizitie pe cod CPV, in
functie de necesitatile si prioritatile stabilite si propuse de Consiliul medical, cu
valori si cantitati intre minim si maxim si il va da spre aprobare, verificare si
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 65 / 156
semnare membrilor Consiliului Medical inainte de a fi supus aprobarii Comitetului

Director in termen de 3 zile de stabilirea necesarului si valorii estimate.
22. Dupa aprobarea bugetului de venituri si cheltuieli din sursa de finantare - fondul
national unic de asigurari sociale de sanatate si venituri proprii ale spitalului (chirii,
plata serviciilor medicale a persoanelor neasigurate, e.t.c)(martie-aprilie) se va
intruni Consiliul medical pentru definitivarea planului de achizitii estimativ pe partea
medicala
23. F.O.C.G va fi completata in toate rubricile obligatorii astfel incat sa se s asigure n
totalitate legalitatea raportrii situaiilor statistice i contabile si de asemenea se
vor transcrie rezultatele analizelor cerute (investigaiile medicale de laborator se
fac pe baza recomandrii medicului curant, care va completa, parafa isemna
biletul de trimitere, barand analizele nedorite, astfel incat sa se reduca numarul de
analize nejustificate cazuistic), justificate de diagnosticul internareexternare si
meniul zilnic al pacientilor. Acestea vor fi verificate periodic prin sondaj.
24. Asumarea manipulrii alimentelor de personal auxiliar special desemnat care nu va
mai efectua i alte manevre de ngrijiri; Asigurarea condiiilor necesare recuperrii
medicale precoce; Asigurarea alimentaiei bolnavului n concordan cu
diagnosticul i stadiul evolutiv al bolii;
25. Desfurarea unei activiti care s asigure bolnavilor internai un regim raional de
odihn i de servire a mesei, de igien permanent, de primire a vizitelor i de
pstrare a legturii acestora cu familia;
26. Transmiterea concluziilor diagnostice i a indicaiilor terapeutice pentru bolnavii
externai unitilor sanitare ambulatorii sau medicului de familie;
27. Urmrirea ridicrii continue a calitii ngrijirilor medicale;
28. Asigurarea nivelului tehnic i profesional al personalului medico-sanitar propriu i a
instruirii personalului medico-sanitar aflat pentru studii sau pentru instruire practic;
29. Activitatea n secie este coordonat i ndrumat de un medic ef de secie i de
un asistent medical ef ale cror atribuii i responsabiliti sunt evideniate
dinstinct n fia postului.
30. In sectiile clinice functioneaza nuclee, colective sau laboratoare de cercetare ale
caror atributii generale sunt urmatoarele:
a) Depunerea ca aplicant principal/partener a propunerilor de proiecte de
cercetare pentru obtinerea de finantare in cadrul programelor nationale si
internationale;
b) Participarea la derularea contractelor de cercetare in cadrul studiilor
multicentrice internationale/proiectelor castigate in cadrul unor competitii
(depinde de cerintele si prioritatile si termenele finantatorilor);
c) Comunicarea rezultatelor studiilor in cadrul unor manifestari stiintifice
nationale si internationale;
d) Publicarea rezultatelor studiilor in reviste/manuale sau tratate.
Art. 51. ATRIBUIILE PERSONALULUI MEDICAL

In toate unitatile sanitare activitatea de supraveghere si control al infectiilor
nosocomiale face parte din obligatiile profesionale ale personalului si va fi inscrisa in fisa
postului a fiecarui salariat
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 66 / 156
Prevenirea infeciilor nosocomiale este un obiectiv permanent al activitii

profesiunii medico-sanitare i un criteriu de evaluare a calitii managementului din
unitile sanitare. Supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale sunt obligaii
profesionale i de serviciu pentru toate categoriile de personal medico-sanitar i auxiliar
sanitar din unitile ofertante i prestatoare de servicii i ngrijiri medicale Activitatea de
asisten medical i ngrijirile aferente acesteia au loc n condiii de risc recunoscute,
motiv pentru care eradicarea sau eliminarea infeciei nosocomiale nu este posibil, dar,
controlul eficient al manifestrii cantitative i calitative a morbiditii specifice poate fi
realizat prin diminuarea riscului la infecie i eliminarea infeciilor evitabile prin activitate
preventiv. In acest scop avem organizat la nivelul spitalului Comisia de combatere si
prevenire a infectiilor nosocomiale cu atributii specifice inclusiv s desfoare, pentru
personalul propriu sau contractant al serviciilor externalizate, activiti de perfecionare
profesional i educaie, inclusiv n domeniul prevenirii i combaterii infeciilor
nosocomiale.
Nerespectarea prevederilor legale i ale normativelor profesionale privind
asigurarea calitii actului medical, condiiile de asepsie-antisepsie, igien, cazare i
alimentaie, n scopul prevenirii infeciilor nosocomiale, atrage dup sine responsabilitatea
individual a personalului
Art. 52. PERSONAL MEDICAL CU STUDII SUPERIOARE - Medicii

1. Profesia de medic se exercita in conformitate cu titlul 12 din Legea 95/2006 si are
ca principal scop asigurarea strii de sntate prin prevenirea mbolnvirilor,
2. promovarea, meninerea i recuperarea sntii individului i a colectivitii.
3. n vederea realizrii acestui scop, pe tot timpul exercitrii profesiei, medicul trebuie
s dovedeasc disponibilitate, corectitudine, devotament, loialitate i respect fa
de fiina uman.
4. Deciziile i hotrrile cu caracter medical vor fi luate avndu-se n vedere interesul
i drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate,
5. nediscriminarea ntre pacieni, respectarea demintii umane, principiile eticii i
deontologiei medicale, grija fa de sntatea pacientului i sntatea public.
6. n scopul asigurrii n orice mprejurare a intereselor pacientului, profesia de medic
are la baza exercitrii sale independena i libertatea profesional a medicului,
precum i dreptul de decizie asupra hotrrilor cu caracter medical.Avnd n
vedere natura profesiei de medic i obligaiile fundamentale ale medicului fa de
pacientul su, medicul nu este funcionar public.
7. n legtur cu exercitarea profesiei i n limita competenelor profesionale,
medicului nu i pot fi impuse ngrdiri privind prescripia i recomandrile cu
caracter medical, avnd n vedere caracterul umanitar al profesiei de medic,
obligaia medicului de deosebit respect fa de fiina uman i de loialitatea fa de
pacientul su, precum i dreptul medicului de a prescrie i recomanda tot ceea ce
este necesar din punct de vedere medical pacientului.
8. Cu excepia cazurilor de for major, de urgen ori cnd pacientul sau
reprezentanii legali ori numii ai acestuia sunt n imposibilitate de a-i exprima
voina sau consimmantul, medicul acioneaz respectnd voina pacientului i
dreptul acestuia de a refuza sau de a opri o intervenie medical.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 67 / 156
9. Responsabilitatea medical nceteaz n situaia n care pacientul nu respect

prescripia sau recomandarea medical.
10. Profesia de medic, indiferent de forma de exercitare, salariat i/sau independent,
se exercit numai de ctre medicii membri ai Colegiului Medicilor din Romnia.
11. Exercitarea profesiei de medic este incompatibil cu:
- calitatea de angajat ori colaborator al unitilor de producie ori de distribuie de
produse farmaceutice sau materiale sanitare;
- orice ocupaie de natur a aduce atingere demnitii profesionale de medic sau
bunelor moravuri, conform Codului de deontologie medical;
12. Pe timpul strii de incompatibilitate se suspend dreptul de exercitare a profesiei.
13. n termen de 10 zile de la apariia situaiei de incompatibilitate, medicul este obligat
s anune colegiul al crui membru este.
14. La solicitarea medicului, la sesizarea oricrei persoane, instituii sau autoriti
interesate, preedintele colegiului din care face parte medicul poate constitui o
comisie special, pentru fiecare caz n parte, alctuit din 3 medici primari, pentru
a confirma sau infirma situaia de incompatibilitate.
15. Exercitarea profesiei de medic se face, dup obinerea calitii de membru al
Colegiului Medicilor din Romnia, pe baza certificatului de membru al Colegiului
Medicilor.
16. Medicii au n principal urmtoarele atribuii:
a. s respecte i s aplice, n orice imprejurare normele de deontologie
medical;
b. s nu aduc prejudicii reputaiei corpului medical sau altor membrii,
respectand statutul de corp profesional al Colegiului Medical;
c. s acorde cu promptitudine i necondiionat ngrijiri medicale de urgen ca
o ndatorire fundamental profesional
d. s acioneze pe toat durata exercitrii profesiei n vederea creterii
gradului de pregtire profesionala
e. s aplice parafa, cuprinzand numele, prenumele, gradul, secialitatea i
codul pe toate actele medicale pe care le semneaz
f. s respecte drepturile pacientului
g. s efectueze un numr de ore de educaie medical continu i informare n
domeniul tiinelor medicale pentru acumularea numrului de credite
stabilite n acest sens de ctre Colegiul Medicilor;
Art. 53. Atribuiile instituionale i individuale n activitatea de prevenire i

combatere a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare publice i private
Art.53. lit. a. Atribuiile medicului ef de secie:
- organizeaz, controleaz i rspunde pentru derularea activitilor proprii seciei,
conform planului anual de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale din unitatea
sanitar;
- rspunde de activitile desfurate de personalul propriu al seciei.
Art.53. lit. b Atribuiile medicului curant (indiferent de specialitate):

- protejarea propriilor lor pacieni de ali pacieni infectai sau de personalul care poate fi
infectat;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 68 / 156
- aplicarea procedurilor i protocoalelor din planul anual de supraveghere i control al

infeciilor nosocomiale;
- obinerea specimenelor microbiologice necesare atunci cnd o infecie este prezent
sau suspect;
- raportarea cazurilor de infecii intraspitaliceti echipei i internarea pacienilor infectai;
- consilierea pacienilor, vizitatorilor i personalului n legtur cu tehnicile de prevenire a
transmiterii infeciilor;
- instituirea tratamentului adecvat pentru infeciile pe care le au ei nii i luarea de
msuri pentru a preveni transmiterea acestor infecii altor persoane, n special pacienilor.
Art. 54. Medic ef Secie:

Art.54. lit.a n domeniul organizrii i structurii unitii i a personalului:
1. organizeaz, planific i coordoneaz ntreaga activitate n secia pe care o
conduce, materializat n indicatorii de performan ai seciei;
2. solicit conducerii SCUP necesarul anual de medicamente i materiale sanitare al
seciei, pe baza planului dezbatut si aprobat in Consiliul medical, investiiile i
lucrrile de reparaii curente i capitale necesare pentru desfurarea activitii n
secia respectiv n limita BVC al seciei;
3. asigur cu ajutorul departamentelor administrative condiiile i resursele necesare
desfurrii activitii seciei;
4. organizeaz la nceputul programului, raportul de gard, cu care ocazie, se
analizeaz evenimentele din secie din ultimele 24 ore, stabilindu-se msurile
necesare;
5. supervizeaz conduita terapeutic, avizeaz tratamentul, prescrierea investigaiilor
paraclinice, a indicaiilor operatorii i programului operator pentru pacienii internai
n cadrul seciei;
6. examineaz pacienii din secie, periodic i ori de cte ori este nevoie i avizeaz
externarea;
7. organizeaz, controleaz i ndrum direct activitatea personalului din secia cu
paturi i din cabinetele de specialitate de profil din ambulator;
8. rspunde de calitatea serviciilor medicale prestate de ctre personalul
medicosanitar din cadrul seciei/laboratorului sau serviciului medical;
9. rspunde juridic de programarea i desfurarea lunar a grzilor pe secie;
10. ntocmete graficul lunar de activitate, pentru toate locurile de munc i l supune
aprobrii conducerii;
11. graficele de garda lunare intocmite, vor fi aprobate de catre medicul sef al sectiei si
deasemenea vor fi verificate si aprobate de Directorul Medical, inainte de a fi
inaintate spre aprobare catre Manager.
12. orice schimb de garda se redacteaza in dublu exemplar, se avizeaza negativ sau
pozitiv, de seful de sectie si se aproba sau nu de Directorul Medical in maxim 48
de ore de la solicitarea schimbului de garda si va fi inaintat catre Manager
indiferent de rezolutiile pozitive sau negative care le poarta.
13. elaboreaz fia postului pentru personalul aflat n subordine, pe care o supune
aprobrii managerului spitalului;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 69 / 156
14. rspunde de respectarea la nivelul seciei/laboratorului sau serviciului medical a

regulamentului de organizare i funcionare, a regulamentului intern al spitalului;
15. stabilete atribuiile care vor fi prevzute n fia postului pentru personalul din
subordine, pe care le nainteaz spre aprobare managerului, n conformitate cu
reglementrile legale n vigoare;
16. face propuneri comitetului director privind necesarul de personal, pe categorii i
locuri de munc, n funcie de volumul de activiti, conform reglementrilor legale
n vigoare;
17. propune programul de lucru pe locuri de munc i categorii de personal, pentru
personalul aflat n subordine, n vederea aprobrii de ctre manager;
18. propune aplicarea de sanciuni administrative pentru personalul aflat n subordine
care se face vinovat de nerespectarea regulamentului de organizare i funcionare,
a regulamentului intern al spitalului;
19. selecteaz personalul necesar seciei pe baza deprinderilor necesare pentru
fiecare loc de munc;
20. organizeaz i particip la confruntarea anatomo-clinic a cazurilor deosebite; -
organizeaz activitatea de educaie sanitar, controleaz i rspunde de
respectarea regimului de odihn, servirea mesei i primirea vizitelor de ctre
bolnavi;
21. aprob zilele libere i concediile legale de odihn conform planificrii;
22. informeaz periodic i de cte ori este nevoie conducerea spitalului asupra
activitii seciei;
23. coordoneaz i controleaz modul n care pacienii internai sunt informai asupra
serviciilor medicale;
24. stabilete nevoile de pregtire profesional i integreaz n cadrul colectivului noii
angajai;
25. instruiete personalul medical din subordine;
26. susine programele de perfecionare continu a personalului seciei;
27. asigur condiii pentru dezvoltarea capacitii profesionale a personalului seciei ;
28. concepe i susine modaliti de motivare a personalului din subordine;
29. propune recompense i sanciuni personalului angajat al seciei pe care o
conduce;
30. propune msuri de mbuntire a condiiilor de munc, a prevenirii accidentelor i
a mbolnvirilor profesionale;
31. controleaz efectuarea investigaiilor prescrise; asigur i urmrete stabilirea
diagnosticului, aplicarea corect a indicaiilor terapeutice i hotrte mpreun cu
medicul curant momentul externrii bolnavilor;
32. organizeaz i rspunde de acordarea asistenei de urgen la primire n secie i
pe timpul spitalizrii;
33. organizeaz activitatea de contravizit i gard n secie, conform reglementrilor
n vigoare;
34. colaboreaz cu medicii efi ai altor secii i laboratoare n vederea stabilirii
diagnosticului i aplicrii tratamentului corespunztor la pacienii internai n secie;
35. organizeaz consulturile medicale de specialitate i dup caz a altor activiti
(evaluri specializate);
36. introduce n practic cele mai eficiente metode de diagnostic i tratament;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 70 / 156
37. asigur pstrarea, prescrierea i evidena substanelor stupefiante n secie/daca e

cazul;
38. organizeaz i rspunde de activitatea de recuperare medical (terapia cu ageni
fizici, ergoterapie, etc.) a pacienilor internai, acolo unde este cazul;
39. asigur ntreinerea aparaturii, instrumentarului i ntregului inventar al seciei i
sesizeaz orice problem tehnic departamentului respectiv;
40. coordoneaz, controleaz i rspunde de evidena distinct a pacienilor internai
n urma unor accidente de munc aprute n cursul exercitrii profesiei, a
mbolnvirilor profesionale, a daunelor, prejudiciilor aduse sntii de alte
persoane, pentru care contravaloarea serviciilor medicale furnizate nu se suport
de ctre Casa de Asigurri de Sntate, ci de angajator sau de persoanele
vinovate;
41. organizeaz i controleaz modul de aplicarea a msurilor de igien i
antiepidemice n vederea prevenirii infeciilor nosocomiale; se va preocupa de
raportarea corect a infeciilor nosocomiale, participnd trimestrial la analizele
specifice la nivelul spitalului;
42. controleaz, semneaz i rspunde de completarea foilor de observaie clinic a
bolnavilor n primele 24 ore de la internare i de nscrierea zilnic a evoluiei i a
tratamentului aplicat;
43. controleaz eliberarea, conform normelor legale, a documentelor medicale
ntocmite n secie;
44. controleaz modul de pstrare n secie, pe timpul spitalizrii, a documentelor de
spitalizare (foaia de observaie, fia de anestezie, foaia de temperatur, buletine
de analiz, biletul de trimitere etc.) a pacienilor internai;
45. controleaz i asigur prescrierea i justa utilizare a medicamentelor i evitarea
polipragmaziei, respectnd indicaiile Comisiei medicamentului din spital;
46. controleaz calitatea alimentelor pe secie;
47. controleaz permanent inuta corect i comportamentul personalului din secie;
48. are obligaia de a analiza periodic decesele survenite n secie i de a prezenta un
raport Comisiei de analiz a decesului;
49. ndeplinete orice alte sarcini stabilite de conducerea spitalului n limita mandatului
propriu;
50. propune protocoale specifice de practic medical, care urmeaz s fie
implementate la nivelul seciei/laboratorului sau serviciului medical, cu aprobarea
consiliului medical;
51. urmrete ncheierea contractelor de asigurare de malpraxis de ctre personalul
medical din subordine;
52. rspunde de respectarea prevederilor legale privind drepturile pacientului de ctre
personalul medical din subordine i ia msuri imediate cnd se constat nclcarea
acestora, potrivit dispoziiilor legale n vigoare;
53. asigur respectarea prevederilor legale n vigoare referitoare la pstrarea
secretului profesional, pstrarea confidenialitii datelor pacienilor internai,
informaiilor i documentelor referitoare la activitatea seciei/laboratorului sau
serviciului medical;
54. coordoneaz activitile de control al calitii serviciilor acordate de personalul
medicosanitar din cadrul seciei/laboratorului sau serviciului medical;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 71 / 156
55. rspunde de asigurarea condiiilor adecvate de cazare, igien, alimentaie i de

prevenire a infeciilor nosocomiale n cadrul seciei/laboratorului sau serviciului
56. medical, n conformitate cu normele stabilite de Ministerul Sntii Publice;
57. asigur monitorizarea i raportarea indicatorilor specifici activitii medicale,
financiar-economici, precum i a altor date privind activitatea de supraveghere,
prevenire i control din cadrul seciei/laboratorului sau serviciului medical, n
conformitate cu reglementrile legale n vigoare;
58. aprob internarea pacienilor n secie, pe baza criteriilor de internare, cu excepia
internrilor de urgen;
59. hotrte oportunitatea continurii spitalizrii n primele 24 de ore de la internare;
60. avizeaz i rspunde de modul de completare i de ntocmirea documentelor
medicale eliberate n cadrul seciei/laboratorului sau serviciului medical;
61. evalueaz performanele profesionale ale personalului aflat n subordinea direct,
conform structurii organizatorice i fiei postului;
62. propune planul de formare i perfecionare a personalului aflat n subordine, n
conformitate cu legislaia n vigoare, pe care l supune aprobrii Directorului
medical/Managerului;
Art.54. lit.b. Fixarea i realizarea obiectivelor specifice din activitate:

1. stabilete obiectivele seciei n corelaie cu obiectivele i scopurile manageriale ale
conducerii SUUB;
2. propune directorului medical planul anual de furnizare de servicii medicale al
seciei/laboratorului sau serviciului medical i rspunde de realizarea planului
aprobat;
3. organizeaz i rspunde de activitatea didactic i de cercetare tiinific medical
desfurat n secie;
4. stabilete obiectivele anuale de nvmnt, instruire a personalului medical i
nemedical al seciei;
5. stabilete obiectivele pe termen scurt (anual) i pe termen lung a activitii de
cercetare - dezvoltare;
6. propune la nceputul anului planul de nvmnt / instruire i planul de cercetare
tiinific medical al seciei clinice universitare pe care o conduce.
Art.54. lit.c Gestiunea eficient a bugetului primit:
1. fundamenteaz i susine n faa conducerii bugetul de venituri i cheltuieli a
seciei;
2. nainteaz consiliului medical/comitetului director propuneri privind proiectul
bugetului de venituri i cheltuieli al seciei/laboratorului sau serviciului
medical,elaborate cu sprijinul compartimentului economico-financiar;
3. propune conducerii necesarul de posturi n secie pe baza normativelor i a BVC al
seciei;
4. semneaz toate documentele specifice de munc din aria de competen;
5. organizeaz i asigur efectuarea periodic a inventarierii bunurilor aflate n
dotarea seciei;
6. face propuneri de dotare material corespunztoare necesitilor seciei;
7. propune i justific modificarea bugetului alocat seciei n funcie de nevoile
acesteia
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 72 / 156
8. evalueaz necesarul anual de medicamente i materiale sanitare al

seciei/laboratorului sau serviciului medical, investiiile i lucrrile de reparaii
curente i capitale necesare pentru desfurarea activitii n anul bugetar
respectiv, pe care le transmite spre aprobare conducerii spitalului;
9. gestioneaz eficient bugetul stabilit de ctre conducerea SUUB;
10. nainteaz managerului/comitetului director propuneri de cretere a veniturilor
proprii ale seciei/laboratorului sau serviciului medical, conform reglementrilor
legale, inclusiv din donaii, fonduri ale comunitii locale ori alte surse;
11. rspunde de soluionarea sugestiilor, sesizrilor i reclamaiilor referitoare la
activitatea seciei/laboratorului sau serviciului medical;
12. aplic strategiile de dezvoltare ale spitalului, adecvate la necesarul de servicii
medicale specifice seciei/laboratorului sau serviciului medical;
13. propune managerului un nlocuitor pentru perioada cnd lipsete din spital.
Art. 55. Medic primar, specialist din seciile cu paturi:

1. Examineaz bolnavii imediat la internare i completeaz Foaia de Observaie n
primele 24 de ore iar n cazuri de urgen, imediat folosete investigaiile
paraclinice efectuate ambulator;
2. Examineaz zilnic bolnavii i consemneaz n Foaia de Observaie evoluia
explorrilor de laborator, alimentaia i tratamentul corespunztor;
3. n cazul n care este angajat al UMF i desfoar activitate integrat particip la
realizarea de proiecte de finanare prin programe naionale i internaionale a
cercetrii tiinifice medicale n spital, participnd i la desfurarea de studii
clinice n spital;
4. Prezint medicului ef de secie situaia bolnavilor pe care i are n ngrijire i
solicit sprijinul acestuia ori de cte ori este necesar;
5. Comunic zilnic medicului de gard bolnavii gravi pe care i are n ngrijire i care
necesit supraveghere deosebit;
6. Medicul primar rspunde i conduce echipa de gard conform graficului lunar;
7. n cazul n care este medic coordonator pe spital pe perioada grzii rspunde de
activitatea medical de urgen a ntregului spital i soluioneaz toate problemele
ivite. Informeaz ofierul de serviciu despre orice eveniment din gard;
8. ntocmete i semneaz condica de medicamente pentru bolnavii pe care i
ngrijete; supravegheaz tratamentele medicale executate de cadrele medii i
auxiliare sanitare iar la nevoie le efectueaz personal;
9. Recomand i urmrete zilnic regimul alimentar al bolnavilor;
10. Rspunde de activitatea medical din saloanele ce i sunt repartizate de eful
clinicii;
11. Rspunde de activitatea rezidenilor pe care i are n pregtire;
12. Controleaz i rspunde de ntreaga activitate de ngrijire a bolnavilor desfurat
de personalul mediu, auxiliar i elementar sanitar cu care lucreaz;
13. Asigur i rspunde de aplicarea tuturor msurilor de igien i antiepidemice,
precum i a normelor de protecia muncii n sectorul de activitate pe care l are n
grij;
14. Raporteaz cazurile de boli infecioase i boli profesionale potrivit dispoziiilor n
vigoare;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 73 / 156
15. Rspunde de disciplina, inuta i comportamentul personalului n subordine i al

bolnavilor pe care i are n ngrijire;
16. Asigur contravizita i grzile n secie potrivit graficului de munc stabilit de ctre
medicul ef de secie sau n situaii deosebite, din dispoziia acestuia;
17. ntocmete formele de externare ale bolnavilor i redacteaz orice act medical
aprobat de conducerea spitalului n legtur cu bolnavii pe care i are sau i-a avut
n ngrijire.
18. Rspunde prompt la toate solicitrile de urgen i la consulturile din aceiai secie
i alte secii i colaboreaz cu toi medicii din seciile i laboratoarele din spital n
interesul unei ct mai bune ngrijiri medicale a bolnavilor;
19. Asigur consultaii de specialitate n ambulator conform programului ntocmit de
medicul ef al seciei;
20. Face parte din echipa operatorie n interveniile chirurgicale care se efectueaz
bolnavilor aflai sub ngrijirea lui, potrivit indicaiilor i programului stabilit de
medicul de secie;
21. Rspunde de nscrierea protocolului operator n condica de intervenii chirurgicale
i n foaia de observaie a bolnavului;
22. ndeplinete orice alte sarcini stabilite de eful de secie i conducerea spitalului.
Art. 56 PERSONAL MEDICAL CU STUDII MEDII/SUPERIOARE DE SPECIALITATE

Art. 56 lit. a Asistenii medicali/Moase
Asistenii medicali i desfsoar activitatea n conformitate cu legislatia specifica privind
exercitarea profesiei de asistent medical, n baza Autorizaiei de Liber Practic emis de
MSP i OAMMR;
Atributii:
a) s cunoasc i s respecte reglementrile privind exercitarea profesiei i legislaia n
domeniul sntii;
b) s cunoasc i s respecte prevederile Statutului Ordinului Asistenilor Medicali
Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia privind exercitarea profesiilor
de asistent medical generalist, moa i de asistent medical,
ale Codului de etic i deontologie al asistentului medical generalist, al moaei i al
asistentului medical din Romnia, precum i regulamentele profesiei i hotrrile
organelor de conducere ale Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i
Asistenilor Medicali din Romnia;
c) s manifeste un comportament demn n exercitarea profesiei;
d) s nu aduc prejudicii reputaiei Ordinului Asistenilor Medicali
Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia i prestigiului profesiei de
asistent medical generalist, de moa i de asistent medical;
e) s participe la adunrile generale ale filialelor din care fac parte;
f) s apere reputaia i interesele legitime ale asistenilor medicali generaliti, moaelor i
asistenilor medicali;
g) s duc la ndeplinire hotrrile i deciziile organelor de conducere ale Ordinului
Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia;
h) s rezolve sarcinile ncredinate n calitate de membri sau reprezentani ai Ordinului
Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali dinRomnia;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 74 / 156
i) s achite, n termenul stabilit, cotizaia lunar datorat n calitate de membru al

Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia;
j) s execute cu bun-credin atribuiile ce le revin n calitate de reprezentant sau
membru n organele de conducere ale Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti,
Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia, n filialele judeene, respectiv a
municipiului Bucureti;
k) s urmeze formele de educaie continu n vederea creterii gradului depregtire
profesional i a meninerii prestaiei profesionale sigure i eficace;
l) s semneze i s aplice parafa cuprinznd numele, prenumele, titlul profesional sau,
dup caz, specialitatea, gradul i codul pe toate documentele care atest activitile
profesionale executate;
m) s respecte drepturile pacienilor.
(2) n vederea creterii gradului de pregtire profesional, asistenii medicali generaliti,
moaele i asistenii medicali au obligaia s efectueze cursuri i alte forme de educaie
continu. Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor iAsistenilor Medicali din
Romnia crediteaz cursurile, programele de educaiecontinu avizate de Ministerul
Sntii Publice, precum i alte forme de educaie continu prevzute de lege i
stabilete numrul minim de credite anual necesar reautorizrii exercitrii profesiei.
(3) Furnizorii de educaie continu a asistenilor medicali generaliti, moaelor i
asistenilor medicali se stabilesc de ctre Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti,
Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia, n colaborare cu Ministerul Sntii
Publice.
(4) Asistenilor medicali generaliti, moaelor i asistenilor medicali care nu realizeaz
anual numrul minim de credite stabilit de Consiliul naional al Ordinului Asistenilor
Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia li se poate suspenda
dreptul de liber practic, pn la realizarea numrului de credite respectiv.
Coninutul i caracteristicile activittilor de asistent medical generalist sunt:
determinarea nevoilor de ngrijiri generale de sntate i furnizarea ngrijirilor de
sanatate de natur preventiv, curativ i de recuperare conformnormelor elaborate de
MSP n colaborare cu OAMMR;
administrarea tratamentelor conform prescripiilor medicului;
protejarea i ameliorarea sanataii, elaborarea de programe i desfsurarea de activiti
de educaie pentru sntate i facilitarea activitilor pentru protejarea sntii n grupuri
considerate cu risc;
participarea asistenilor medicali abilitai ca formatori la pregtireateoretic i practica a
asistenilor medicali n cadrul programelor de formare continu;
desfsurarea opional a activitilor de cercetare n domeniul n ngrijirilor generale de
sanatate de ctre asistenii medicali liceniai;
pregtirea personalului sanitar auxiliar;
participarea la protejarea mediului ambiant;
ntocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specific desfurat:
activitatea de asistent medical se exercit prin asumarea responsabilitii privind
planificarea, organizarea evaluarea i furnizarea serviciilor n calitate de salariat;
activitatea desfurat de asistenii medicali din alt specialitate se exercit cu
responsabilitate n ceea ce privete totalitatea actelor i tehnicilor care fac obiectul
specialitii furnizate n calitate de salariat;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 75 / 156
n exercitarea profesiei asistenii medicali nu sunt funcionari publici;

n vederea creterii gradului de pregtire profesional asistenii medicali au obligatia de
a efctua cursuri de pregtire i alte forme de educaie continu creditate;
Art. 56 lit.b Atribuiile instituionale i individuale n activitatea de prevenire i

combatere a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare publice i private
Atribuiile asistentei/sorei medicale responsabile de un salon:
- implementeaz practicile de ngrijire a pacienilor n vederea controlului infeciilor;
- se familiarizeaz cu practicile de prevenire a apariiei i rspndirii infeciilor i aplicarea
practicilor adecvate pe toat durata internrii pacienilor;
- menine igiena, conform politicilor spitalului i practicilor de ngrijire adecvate din salon;
- monitorizeaz tehnicile aseptice, inclusiv splarea pe mini i utilizarea izolrii;
- informeaz cu promptitudine medicul de gard n legtur cu apariia semnelor de
infecie la unul dintre pacienii aflai n ngrijirea sa;
- iniiaz izolarea pacientului i comand obinerea specimenelor de la toi pacienii care
prezint semne ale unei boli transmisibile, atunci cnd medicul nu este momentan
disponibil;
- limiteaz expunerea pacientului la infecii provenite de la vizitatori, personalul spitalului,
ali pacieni sau echipamentul utilizat pentru diagnosticare;
- menine o rezerv asigurat i adecvat de materiale pentru salonul respectiv,
medicamente i alte materiale necesare ngrijirii pacientului;
- identific infeciile nosocomiale;
- investigheaz tipul de infecie i agentul patogen, mpreun cu medicul curant;
- particip la pregtirea personalului;
- particip la investigarea epidemiilor;
- asigur comunicarea cu instituiile de sntate public i cu alte autoriti, unde este
cazul.
Art. 56 lit.c Asistenta ef

1.) Asistenta ef din secie este subordonat direct medicului ef de secie.
2.) Asistenta ef din secie are n principal urmtoarele sarcini :
a. ndrum i controleaz ntreaga activitate a personalului mediu, auxiliar i
elementar sanitar din secie ;
b. asigur primirea bolnavilor n secie, precum i informarea acestora asupra
prevederilor regulamentului de ordine interioar al spitalului, referitor la drepturile i
ndatoririle bolnavilor internai;
c. semnaleaz medicului ef de secie aspectele deosebite cu privire la evoluia i
ngrijirea bolnavilor;
d. organizeaz la nceputul programului, raportul de gard al personalului mediu i
auxiliar sanitar, cu care ocazie, se analizeaz evenimentele din secie din ultimele
24 ore, stabilindu-se msurile necesare;
e. particip la raportul de gard al medicilor;
f. nsoete medicul ef de secie la vizit, consemneaz i asigur ndeplinirea de
ctre personalul n subordine, a tuturor indicaiilor date de acesta;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 76 / 156
g. ine evidena micrii bolnavilor n registrul de intrare i ieire al seciei i transmite

situaia locurilor libere la camera de garda din cadrul U.P.U i registratorului
medical;
h. ntocmete necesarul de regimuri alimentare pentru secie; organizeaz i asist la
distribuirea mesei;
i. asigur trimiterea condicilor de medicamente la farmacie i administrarea
tratamentului potrivit indicaiilor medicale;
j. organizeaz pstrarea medicamentelor primite pentru tratamentul zilnic;
k. controleaz medicamentele de la aparati asigur justificarea la zi i completarea
acestora;
l. rspunde de bunurile aflate n gestiunea sa, asigurnd utilizarea i pstrarea
acestora n condiii corespunztoare;
m. rspunde de aplicarea msurilor de igien i antiepidemice;
n. se ngrijete de asigurarea instrumentarulu necesar efecturii tratamentelor
curente i de urgen;
o. controleaz i rspunde de asigurarea sterilizrii instrumentarului i a tuturor
msurilor de asepsie i antisepsie, necesare prevenirii transmiterii infeciilor
interioare;
p. organizeaz i controleaz folosirea integral a timpului de munc al personalului
din subordine, ntocmete graficul de lucru al acestuia, controleaz predarea
serviciului pe ture i asigur folosirea judicioas a personalului n perioadele de
concedii; n lipsa ei deleg un cadru mediu sau auxiliar corespunztor care s
rspund de sarcinile asistentei efe;
q. controleaz i rspunde de inuta i disciplina personalului din subordine i a
bolnavilor internai;
r. particip la ntocmirea fielor anuale de apreciere a activitii personalului mediu,
auxiliar i elementar sanitar din secie;
s. se preocup de ridicarea continu a nivelului profesional al personalului din
subordine;
t. sprijin buna desfurare a muncii de pregtire practic a elevilor colilor sanitare
aflai n stagiu supravegheaz desfurarea vizitelor la bolnavi de ctre
aparintori;
u. organizeaz i controleaz activitatea de educaie sanitar a bolnavilor i
aparintorilor de ctre personalul din subordine.
v. Asistenta ef rspunde de modul cum organizeaz i controleaz efectuarea
cureniei n conformitate cu normele in vigoare, n:
- saloane i toate ncperile aparinnd seciei;
- coridoare;
- scrile dintre etajul seciei i etajul inferior;
- ui lift,rspunde de existena biletului de voie a persoanelor care nsoesc n saloane
bolnavii grav.
Art. 56 lit.d Asistent medical seciile cu paturi:

1. i desfoar activitatea n mod responsabil, conform reglementrilor profesionale
i cerinelor postului;
2. Respect regulamentul de ordine interioar;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 77 / 156
3. Preia pacientul nou internat i nsoitorul acestuia (n funcie de situaie), verific

toaleta personal, inuta de spital i l repartizeaz la salon;
4. Acord prim ajutor n situaii de urgen i cheam medicul;
5. Particip la asigurarea unui climat optim i de siguran n salon;
6. Identific problemele de ngrijire ale pacienilor, stabilete prioritile, elaboreaz i
implementeaz planul de ngrijire i evalueaz rezultatele obinute pe tot parcursul
internrii;
7. Prezint medicului de salon pacientul pentru examinare i l informeaz asupra
strii acestuia de la internare si pe tot parcursul internrii, observ simptomele i
starea pacientului, le nregistreaz n dosarul de ngrijire i informeaz medicul;
8. Pregtete bolnavul i ajut medicul la efectuarea tehnicilor speciale de investigaii
i tratament;
9. Pregtete bolnavul, prin tehnici specifice, pentru investigaii speciale sau
intervenii chirurgicale, organizeaz transportul bolnavului i la nevoie
supravegheaz starea acestuia pe timpul transportului;
10. Recolteaz produse biologice pentru examenele de laborator, conform prescripiei
medicului;
11. Rspunde de ngrijirea bolnavilor din salon i supravegheaz efectuarea de ctre
infirmier a toaletei, schimbrii lenjeriei de corp i de pat, crerii condiiilor pentru
satisfacerea nevoilor fiziologice, schimbrii poziiei bolnavului;
12. Observ apetitul pacienilor, supravegheaz i asigur alimentarea pacienilor
dependeni, supravegheaz distribuirea alimentelor conform dietei consemnate n
foaia de observaie;
13. Administreaz personal medicaia, efectueaz tratamentele, imunizrile, testrile
biologice, conform prescripiei medicale;
14. Pregtete echipamentul, instrumentarul i materialul steril necesar interveniilor;
15. Asigur pregtirea preoperatorie a pacientului;
16. Asigur ngrijirile postoperator;
17. Semnaleaz medicului orice modificri depistate;
18. Particip la acordarea ngrijirilor paliative i instruiete familia sau aparintorii
pentru acordarea acestora;
19. Supravegheaz modul de desfurare a vizitelor aparintorilor conform
regulamentului de ordine interioar;
20. Efectueaz verbal sau n scris preluarea/predarea fiecrui pacient i a serviciului n
cadrul raportului de tur.
21. Pregtete pacientul pentru externare;
22. n caz de deces inventariaz obiectele personale, identific cadavrul i
organizeaz transportul acestuia la locul stabilit de conducerea spitalului;
23. Utilizeaz i pstreaz, n bune condiii echipamentele i instrumentarul din dotare,
supravegheaz colectarea materialelor i instrumentarului de unic folosin utilizat
i se asigur de depozitarea acestora n vederea distrugerii;
24. Poart echipamentul de protecie prevzut de regulamentul de ordine interioar,
care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie, pentru pstrarea igienei i a
aspectului estetic personal;
25. Respect reglementrile n vigoare privind prevenirea, controlul i combaterea
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 78 / 156
26. Respect secretul profesional i codul de etic al asistentului medical;

27. Respect i apr drepturile pacientului;
28. Se preocup de actualizarea cunotinelor profesionale, prin studiu individual sau
alte forme de educaie continu i conform cerinelor postului.
Art. 56 lit.e Dieteticianul:

1. conduce i coordoneaz activitatea echipei din blocul alimentar i buctrie,
privind pregtirea alimentelor i respectarea prescripiilor medicale;
2. controleaz respectarea normelor igienico-sanitare n buctrie i blocul alimentar,
curenia i dezinfecia curent a veselei;
3. supravegheaz respectarea de ctre personalul din blocul alimentar a normelor n
vigoare privind prevenirea, controlul i combaterea infeciilor nosocomiale a
normelor de protecie a muncii i a regulamentului de ordine interioar;
4. verific calitatea i valabilitatea alimentelor cu care se aprovizioneaz spitalul,
modul de pstrare n magazie i calitatea i valabilitatea alimentelor la eliberarea
din magazie;
5. supravegheaz i particip la prepararea regimurilor speciale;
6. realizeaz periodic planuri de diete i meniuri;
7. controleaz modul de respectare a normelor de igien privind transportul i
circuitele pentru alimente, conform reglementrilor n vigoare;
8. controleaz distribuirea alimentaiei pe secii i la bolnavi;
9. calculeaz regimurile alimentare i verific respectarea principiilor alimentare;
10. ntocmete zilnic lista cu alimente i cantitile necesare;
11. verific prin sondaj corectitudinea distribuirii mesei la bolnavi;
12. recolteaz i pstreaz probele de alimente;
13. respect reglementrile n vigoare privind prevenirea, controlul i combaterea
14. respect regulamentul de ordine interioar;
15. controleaz starea de funcionare a instalaiilor frigorifice pentru conservarea
alimentelor;
16. informeaz conducerea spitalului despre deficienele constatate privind
prepararea, distribuirea i conservarea alimentelor;
17. organizeaz activiti de educaie pentru sntate privind o alimentaie sntoas;
18. respect secretul profesional i codul de etic ;
19. respect normele igienico-sanitare i de protecie a muncii;
20. se preocup permanent de actualizarea cunotinelor profesionale, prin studiu
individual sau alte forme de educaie continu i conform cerinelor postului.
Art. 57 ALT PERSONAL MEDICAL

Art. 57 lit.a Infirmiera:
1. i desfoar activitatea n spital sub ndrumarea i supravegherea asistentului
medical;
2. Pregtete patul i schimb lenjeria bolnavului;
3. Efectueaz sau ajut la efectuarea toaletei zilnice a bolnavului imobilizat, cu
respectarea regulilor de igien;
4. Ajut bolnavii deplasabili la efectuarea toaletei zilnice;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 79 / 156
5. Ajut bolnavii pentru efectuarea nevoilor fiziologice;

6. Asigur curenia, dezinfecia i pstrarea recipientelor utilizate n locurile i
condiiile stabilite (n secie);
7. Asigur toaleta bolnavilor imobilizai ori de cte ori este nevoie;
8. Ajut la pregtirea bolnavilor n vederea examinrii;
9. Transport lenjeria murdar (de pat i a bolnavilor) n containere speciale la
spltorie i o aduce curat n containere speciale, cu respectarea circuitelor
conform reglementrilor regulamentului de ordine interioar;
10. Execut la indicaia asistentului medical, dezinfecia zilnic a mobilierului din salon;
11. Pregtete la indicaia asistentului medical, salonul pentru dezinfecie, ori decte
ori este necesar;
12. Efectueaz curenia i dezinfecia crucioarelor pentru bolnavi, a trgilor i a
celorlalte obiecte care ajut bolnavul la deplasare;
13. Pregtete i ajut bolnavul pentru efectuarea plimbrii i i ajut pe cei care
necesit ajutor pentru a se deplasa;
14. Colecteaz materialele sanitare i instrumentarul de unic folosin, utilizate, n
recipiente speciale i asigur transportul lor la spaiile amenajate de depozitare, n
vederea neutralizrii;
15. Ajut asistentul medical i brancardierul la poziionarea bolnavului imobilizat;
16. Golete periodic sau la indicaia asistentului medical pungile care colecteaz urina
sau alte produse biologice, excremente, dup ce s-a fcut bilanul de ctre
asistentul medical i au fost nregistrate n documentaia pacientului;
17. Dup decesul unui bolnav, sub supravegherea asistentului medical, pregtete
cadavrul i ajut la transportul acestuia, la locul stabilit de ctre conducerea
instituiei;
18. Nu este abilitat s dea relaii despre starea sntii bolnavului;
19. Va respecta comportamentul etic fa de bolnavi i fa de personalul
medicosanitar;
20. Poart echipament de protecie prevzut de regulamentul de ordine interioar,
care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie, pentru pstrarea igienei i a
aspectului estetic personal;
22. Respect normele igienico-sanitare i de protecia muncii;
23. Respect reglementrile n vigoare privind prevenirea, controlul i combaterea
24. Particip la instruirile periodice efectuate de asistentul medical privind normele de
igien i protecia muncii;
25. Transport alimentele de la buctrie pe secii sau la cantin cu respectarea
normelor igienico-sanitare n vigoare;
26. Asigur ordinea i curenia n oficiile alimentare;
27. Execut orice alte sarcini de serviciu la solicitarea asistentului medical sau a
medicului in limita competentei si a pregatirii profesionale
Art. 57 lit.b Brancardier:
1. i desfoar activitatea n spital sub ndrumarea i supravegherea asistentului
medical sau a medicului;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 80 / 156
3. Se ocup de transportul bolnavilor;

4. Se ocup de funcionarea, curenia i dezinfectarea crucioarelor de transport, a
trgilor i cunoate soluiile dezinfectante i modul de folosire;
5. Efectueaz transportul cadavrelor respectnd regulile de etic, nsoit de nc dou
persoane, cu documentele de identificare;
6. La transportul cadavrelor va folosi obligatoriu echipament special de protecie;
7. V ajut la fixarea/poziionarea extremitilor, segmentelor fracturate, aplicarea
aparatelor gipsate, inclusiv n cadrul serviciului de gard.
8. Va anuna orice eveniment deosebit ivit, medicului ef/asistentului medical ef de
serviciu;
9. Nu are dreptul s dea informaii privind starea bolnavului;
10. Va avea un comportament etic fa de bolnav, aparintorii acestuia i fa de
personalul medico-sanitar;
11. Poart echipament de protecie prevzut de regulamentul de ordine interioar care
va fi schimbat ori de cte ori este nevoie, pentru pstrarea igienei i a aspectului
estetic personal.
Art. 57 lit.c ngrijitoare curenie:
1. efectueaz curenia n condiii corespunztoare;
2. efectueaz ntreinerea gospodreasc a spaiului repartizat i rspunde de starea
de igien a saloanelor, coridoarelor, oficiilor, scrilor, mobilierului, ferestrelor;
3. cur i dezinfecteaz bile i WC-urile cu materiale i ustensile folosite numai n
aceste locuri;
4. efectueaz cu avizul personalului mediu i auxiliar aerisirea periodic a saloanelor
i rspunde de nclzirea corespunztoare a acestora;
5. cur i dezinfecteaz urinarele, scuipaturile, etc. Conform indicaiilor primite
6. transport gunoiul i reziduurile alimentare n condiii corespunztoare,
7. rspunde de depunerea lor corect;
8. rspunde de pstrarea n bune condiii a materialelor de curenie ce le are n grij
personal, precum i a celor ce se folosesc n comun;
9. ngrijitoarea care i are activitatea n alte locuri de munc n unitate primete n
plus o serie de sarcini corespunztoare de la conductorul acestora.
Art. 58 Atribuiile Operatorilor- date(registratoarelor)

1. Respecta confidentialitatea datelor medicale ale pacientilor
2. Foloseste in bune conditii echipamentele de calcul
3. Raporteaza toate evenimentele legate de exploatarea aplicatiilor de
calculator, a echipamentelor din dotare precum si in cazul incalcarii normelor de
securitate a informatiilor
4. Isi exercita profesia in mod responsabil si conform pregatirii profesionale
5. Raspunde de indeplinirea prompta si corecta a sarcinilor de munca
6. Respecta normele igienico-sanitare si de protectia muncii
7. Raspunde de respectarea deciziilor, a prevederilor din fisa de post cat si
regulamentului de functionare;
8. Participa la instruirile periodice ale intregului personal
9. Respecta regulamentul de functionare a departamentului
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 81 / 156
10. Participa la toate sedintele de lucru ale personalului angajat in sectie sau
departament
11. Indeplineste orice alte sarcini stabilite de conducerea spitalului si / sau a
unitatii sau compartimentului
12. Raspunde la telefon n mod civilizat si amabil indentificandu-se
13. Indeplineste si alte atributii in functie de situatiile cerute, la dispozitia
conducerii compartimentului;
14. zilnic, opereaza in calculator externarile; codifica diagnosticele si procedurile
medicale de diagnostic, pentru fiecare pacient in parte, conform datelor completate
de catre medic in Foaia de Observatie;
15. tine evidenta bolnavilor in registrul de internari si iesiri al sectiei;
16. tine legatura cu Serviciul statistica pentru indeplinirea formelor legale, comunicand
cazurile de deces;
17. tine evidenta miscarii bolnavilor in sectie si printeaza zilnic foaia zilnica de miscare
a internatilor;
18. tine evidenta Foilor de Internare si a Foilor de Prezentare:
19. controleaza completarea corecta a Foilor de Prezentare si a Foilor de Internare,
de catre medicul curant;
20. controleaza daca Foile de Prezentare sau Foile de Internare in U.P.U. au
completate C.N.P.-ul si Casa de Asigurari unde cotizeaza fiecare bolnav;
21. transmite zilnic la Serviciul de Statistica situatia internarilor, consulturilor, etc
efectuate;
22. duce zilnic la serviciul Statistica foaia de miscare a bolnavilor internati
23. preia de la receptie si transmite spre sectii valorile pacientilor- tine evidenta
valorilor.
24. raspunde de arhivarea si pastrarea Foilor de Prezentare si a Foilor de Internare
25. va indeplini sarcinile permanente sau cu caracter periodic, trasate de conducerea
unitatii;
26. nu elibereaza acte medicale fara aprobare
27. nu va da relatii nici unei persoane, sub nici un motiv, privind boala sau starea
actuala a pacientilor;
28. isi desfasoara activitatea conform cerintelor postului;
29. poarta echipamentul de protectie prevazut de regulamentul de ordine interioara
30. respecta programul de activitate;
31. respecta prevederile legislatiei si instructiunile SSM;
32. adopta o atitudine binevoitoare fata de orice bolnav sau apartinator, indiferent de
modul de adresare a acestuia;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 82 / 156
CAPITOLUL 6
FARMACIA
Art. 59 Organizare
Farmacia functioneaza ca sectie in structura organizatorica a spitalului,fiind amplasat la
parter astfel incat exista o cale directa de acces pentru o buna aprovizionare cu
medicamente .
Art. 60 Atribuii
Farmacia de circuit nchis are n principal urmtoarele atribuii:
1. Farmacia are ca obiect de activitate asigurarea asistenei cu medicamente de uz

uman a bolnavilor internati ;
2. Detine si elibereaza numai medicamente cu autorizatie de punere pe piata ,
eliberata conform normelor legale ;
3. Organizeaz i efectueaz controlul calitii medicamentului i ia msuri ori de cte
ori este necesar, pentru prentmpinarea accidentelor;
4. Completeaz n permanen stocul de medicamente, iar eliberarea lor se face
ctre bolnavii internai conform condicilor de medicamente scrise,semnate si
parafate de medicii spitalului.
5. Pstreaz, prepar i difuzeaz medicamente de orice natur i sub orice form
potrivit prevederilor n vigoare;
6. Depoziteaz produsele conform normelor n vigoare, inndu-se seama de natura
i proprietile lor fizico-chimice;
7. Asigur informarea personalului medico-sanitar din spital cu privire la
medicamentele existente n farmacie;
8. Asigur prepararea i eliberarea medicamentelor potrivit normelor stabilite de
Ministerul Sntii;
9. Stabilete necesarul de produse necesare unei funcionri normale a farmaciei,
asigurnd realizarea prii corespunztoare a Planului anual de achiziii al
spitalului.
10. Prepararea formulelor magistrale si oficinale se face cu respectarea regulilor
privind buna practica farmaceutica.
11. Farmacia are un sistem informatic adecvat pentru evidena cantitativ i valoric ;
exista reea de calculatoare, iar pentru evidena stupefiantelor sunt registre
speciale.
12. Formulele magistrale i elaborrile sunt nscrise ntr-un registru pentru copierea de
reete i elaborri.
13. Pentru medicamentele i materialele sanitare intrate n gestiune, se va proceda la
stabilirea preului unitar pe unitatea terapeutica .
14. Depozitarea produselor in farmacie se desfasoara respectand conditiile de calitate
si de conservare prevazute de producator,precum si trasabilitatea fiecarui produs .
15. Aranjarea produselor se realizeaza dupa forma farmaceutica,calea de administrare
, in ordinea alfabetica a denumirii comerciale,pe cat posibil,intr-un singur loc si in
aceeasi zona,pentru evitarea erorilor. Se diferentiaza gestiunea UPU .
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 83 / 156
16. La aprovizionarea farmaciei se va ine seama i de necesitatea constituirii unui

stoc de rezerv care s asigure o desfurare continu i n bune condiii a
activitii acesteia i implicit, a spitalului.
Art. 61. Farmacistul : Atributii
1. asigura prepararea , conservarea si eliberarea formulelor magistrale si oficinale ;
2. asigura conservarea si eliberarea medicamentelor ;
3. efectueaza receptia calitativa si cantitativa a medicamentelor si a celorlalte
produse la primirea lor in farmacie ;
4. participa la activitatea de farmacovigilenta ;
5. coopereaza cu medicul in legatura cu schema terapeutica in cazul asocierilor de
medicamente si al prescrierii de retete magistrale ;
6. urmareste noutatile terapeutice pe plan national si international ;
7. trebuie sa cunoasca legislatia farmaceutica si pe cea sanitara in vigoare ;
8. supravegheaza activitatea asistentului de farmacie si a cursantilor scolii sanitare
postliceale aflati in practica ;
9. supravegheaza stagiile practice ale studentilor facultatii de farmacie ;
10. in intreaga sa activitate farmacistul va respecta principiile eticii si deontologiei
profesionale
11. In activitatea de prevenire i combatere a infeciilor nosocomiale,farmacistul are
urmatoarele atributii :
12. obinerea,depozitarea i distribuirea preparatelor farmaceutice, utiliznd practici
care limiteaz posibilitatea transmisiei agentului infecios ctre pacieni;
13. distribuirea medicamentelor antiinfecioase i inerea unei evidene adecvate
(poten, incompatibilitate, condiii de depozitare i deteriorare);
14. obinerea i depozitarea vaccinurilor sau serurilor i distribuirea lor n mod adecvat;
15. pstrarea evidenei antibioticelor distribuite departamentelor medicale;
16. naintarea ctre serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale a
sumarului rapoartelor i tendinelor utilizrii antibioticelor;
17. pstrarea la dispoziie a urmtoarelor informaii legate de dezinfectani, antiseptice
i de ali ageni antiinfecioi: proprieti active n funcie de concentraie,
temperatur, durata aciunii, spectrul antibiotic, proprieti toxice, inclusiv
senzitivitatea sau iritarea pielii i mucoasei, substane care sunt incompatibile cu
antibioticele sau care le reduc potena, condiii fizice care afecteaz n mod negativ
potena pe durata depozitrii (temperatur, lumin, umiditate), efectul duntor
asupra materialelor;
18. participarea la ntocmirea normelor pentru antiseptice, dezinfectani i produse
utilizate la splarea i dezinfectarea minilor;
19. participarea la ntocmirea normelor pentru utilizarea echipamentului i materialelor
pacienilor;
20. participarea la controlul calitii tehnicilor utilizate pentru sterilizarea
echipamentului n spital, inclusiv selectarea echipamentului de sterilizare (tipul
dispozitivelor) i monitorizarea.
Art.62 Farmacist- sef: Atribuii

1. In calitatea sa de ef de secie-Farmacie, farmacistul sef face parte din Consiliul
medical al spitalului; este membru in comisia de evaluare a ofertelor pentru
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 84 / 156
achiziionarea de medicamente si din comisiile de receptive pentru medicamente;

participa la raportul de garda atunci cand este solicitat ; este membru al Comisiei
medicamentului existente la nivelul unitii sanitare i al comisiei locale de etic
pentru avizarea studiilor clinice si al colectivului de farmacovigilen pe spital
2. Elaboreaz planul de achiziii de medicamente, pe baza necesarului stabilit de
seciile spitalului;
3. Stabilete sistemul de aprovizionare al farmaciei, coordoneaz i supravegheaz
desfurarea n cele mai bune condiii a activitii de aprovizionare a farmaciei.
4. Supravegheaza operatiunile de inregistrare a produselor in gestiunea farmaciei si
de distribuire a lor catre sectiile spitalului;
5. Urmreste rotaia optim a stocurilor de produse depozitate n farmacie
6. Supravegheaza operatiunile de inregistrare a produselor in gestiunea farmaciei si
de distribuire a lor catre sectiile spitalului;
7. Stabilete i actualizeaz fia postului pentru fiecare angajat implicat n activitatea
farmaceutic;
8. Instruiete personalul privind aplicarea procedurilor de lucru n activitatea
profesional
9. ntocmete planul de munc i repartizeaz sarcinile n raport cu necesitile
farmaciei;
10. Organizeaz recepia calitativ i cantitativ a medicamentelor i a celorlalte
produse farmaceutice intrate n farmacie, precum i depozitarea i conservarea
acestora n condiii corespunztoare;
11. Controleaz prepararea corect la timp a medicamentelor, rspunde de modul
cum este organizat i cum se exercit controlul calitii medicamentelor n farmacie
i urmrete eliberarea la timp n bune condiii;
12. mpreun cu Comisia medicamentului stabilete necesarul de medicamente care
trebuie procurat;
13. Controleaz starea de curenie, urmrete efectuarea dezinfeciei i dezinseciei
periodice a spaiului folosit de farmacie;
14. Informeaz asupra consumului de medicamente;
15. Rspunde de securitatea documentelor i este obligat s pstreze secretul de
serviciu conform legilor n vigoare;
16. Respect regulamentul de ordine interioar.
Art.63. Asistentului medical de farmacie : Atributii

1. Asistentul de farmacie isi desfasoara activitatea in farmacie sub indrumarea
directa a unui farmacist, fiind personal de executie,cu urmatoarele atributii :
2. Preia medicamentele i materialele sanitare de la furnizori, verificnd calitativ i
cantitativ produsele, inclusiv termenul de valabilitate al medicamentelor i termenul
de valabilitate a sterilitii n cazul materialelor sanitare sterile i le respinge pe cele
necorespunztoare;
3. Confrunt concordana dintre cantitile facturate i cele livrate;
4. Participa la conservarea si eliberarea medicamentelor ;
5. Participa la receptia medicamentelor si a celorlalte produse detinute in farmacie ;
6. Participa la activitatea de farmacovigilenta;
7. Trebuie sa cunoasca legislatia farmaceutica si sanitara in vigoare ;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 85 / 156
8. Introduce n sistemul informatic documentele cu privire la marfa recepionat.

9. Asigur depozitarea corespunztoare a medicamentelor si a materialelor sanitare
n condiiile de depozitare recomandate de productor
10. Eliberarea medicamentelor se face n plicuri personalizate pentru fiecare pacient n
parte, pe plic fiind menionate: numele pacientului, salonul , denumirea
medicamentelor i cantitatea acestora
11. Ambaleaz soluiile dezinfectante i unguentele preparate de farmacist, le
eticheteaz corespunztor, n cazul soluiilor dezinfectante se noteaz pe flacon
denumirea i concentraia soluiilor, data preparrii i termenul de valabilitate
12. Semneaz i rspunde de eliberarea medicamentelor prescrise n condicile de
medicamente i materiale sanitare ;
13. Ofer informaii privind efectele i reaciile adverse ale medicamentelor la cererea
personalului medical din spital;
14. Verific termenele de valabilitate a medicamentelor i produselor farmaceutice
15. Particip la realizarea programelor de educaie i respect secretul profesional i
codul de etica al asistentului medical ;
16. Particip la procesul de formare a viitorilor asisteni de farmacie;
17. Respect normele igienico-sanitare i de protecie a muncii
18. Respecta regulamentul de ordine interioar.
Art.64 Ingrijitor : Atributii

1. Asigura curatenia tuturor spatiilor si punctelor de lucru apartinind farmaciei prin
activitatile prevazute in fisa de post ;
2. Anunta farmacistul/asistentul sef cu privire la cantitatile de produse igienico-
sanitare necesare (detergent, sapun, etc) din farmacie, in vederea unei
aprovizionari continue; raspunde de folosirea si pastrarea in bune conditii a
materialelor si ustensilelor de curatenie.
3. Anunta farmacistul/asistentul sef ori de cite ori observa vreo modificare a conditiilor
de pastrare a produselor de curatenie.
4. Are obligatia sa poarte echipament de protectie, sa poarte ecuson de identificare.
5. Efectueaz controlul medical periodic conform normelor n vigoare.
6. Spal i dezinfecteaz ustensilele, ntreine n stare de curenie aparatura i
mobilierul;
7. Sesizeaz pe farmacistul diriginte n legtur cu orice deteriorare a ncperilor i
instalaiilor;
8. Primete i rspunde de inventarul necesar cureniei;
9. Evacueaz reziduurile i le depoziteaz la locul indicat;
10. Ajuta la receptia medicamentelor , materialelor sanitare si a solutiilor perfuzabile
intrate in farmacie ;
11. Respecta Normele privind Securitatea i Sntatea n Munc ;
12. Respect Regulamentul de ordine interioar al unitatii
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 86 / 156
CAPITOLUL 7
UNITATEA PRIMIRE URGENE
Art. 65 U.P.U. funcioneaz n baza Ordinului nr. 1706/2007;

Unitatea de Primire Urgente este organizata astfel incat sa permita primirea , trierea,
investigarea, stabilizarea si aplicarea tratamentului de urgenta sositi cu ambulantele sau
cu mijloacele proprii de transport.
Art. 66 Procedura de primire, examinare, investigare i internar a pacienilor din UPU:
a. Unitatea de Primire Urgente este deschisa tuturor pacienilor care solicit
acordarea asistenei medicale de urgen n urma apariiei unor acuze acute noi
sau pe fondul unor afeciuni cronice.
b. Este interzis refuzul acordrii asistenei medicale de urgen unui pacient care
solicit acest lucru fr evaluarea strii acestuia de ctre un medic din cadrul UPU
i stabilirea lipsei unei afeciuni care necesit ngrijiri medicale n cadrul UPU i
eventuala internare a pacientului.
c. Intrarea pacienilor sosii cu mijloacele proprii la UPU se face printr-o intrare unic,
bine marcat, unde se efectueaz triajul cazurilor sosite.
d. Intrarea pacienilor sosii prin intermediul ambulanelor poate fi separat de cea a
pacienilor sosii cu mijloace proprii.
e. Pacienii care reprezint cazuri sociale, necesitnd n acelai timp ngrijiri
medicale, vor fi tratai ca fiind cazuri medicale de urgen, implicnd n acelai timp
asistenta sociala.
f. Persoanele care reprezint cazuri sociale i care nu necesit ngrijiri medicale de
urgen vor fi preluate de asistenta sociala dupa evaluarea de ctre un medic din
cadrul UPU.
g. Pacienii trimii pentru consult interclinic sau cei trimii de ctre medicul de familie
pentru consult de specialitate vor fi consultai n ambulatoriile de specialitate din
cadrul spitalului. Aceti pacieni vor fi trimii la UPU numai n cazul n care medicul
care i trimite consider c acetia constituie cazuri de urgen care necesit
investigaii i ngrijiri imediate.
h. Primirea pacienilor de urgen n spitalele cu UPU se face numai n aceste
structuri, cu excepia urgenelor minore de ortopedie, care pot fi dup triaj
direcionate la o camer de gard-ortopedie. Medicii n specialitatea ortopedie i
traumatologie au obligaia s asigure i consultaiile n cadrul UPU, la solicitarea
medicilor de gard din cadrul acestor structuri, pacienilor cu leziuni ortopedice.
Art. 67. PROCEDURA DE DOCUMENTARE A PACIENTILOR

La sosirea n UPU pacientului i se va ntocmi o fi individual de urgen.
a. ntocmirea fiei va ncepe la punctul de triaj i va continua concomitent cu
investigarea, consultarea i tratamentul pacientului pn la externarea acestuia din
b. UPU n vederea internrii n spital, transferului ctre o alt unitate sanitar sau
plecrii la domiciliu.
c. UPU are obligaia s utilizeze n acest scop FISA UPU-SPITAL
d. Fia este completat de asisteni i medici i parafat de medicii care particip la
acordarea asistenei medicale pacientului, inclusiv de medicii care acord
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 87 / 156
consultaiile de specialitate, i este contrasemnat i parafat de medicul

responsabil de tur naintea plecrii definitive a pacientului din UPU.
e. Consemnarea n timp real a orelor prevzute n fi este obligatorie.
f. Fiele vor fi pstrate n UPU cel puin un an, dup care vor fi depuse n arhiva
spitalului.
g. n cazul transferului sau al internrii pacientului, acesta va fi nsoit de o copie a
fiei medicale din UPU, care va include o copie a tuturor rezultatelor investigailor
efectuate.
h. La fia de baz se pot aduga fie de colectare de date specifice privind cazurile
de traum sau alte categorii de cazuri, cum sunt cazurile de infarct miocardic acut
sau de accidente vasculare cerebrale, n vederea crerii unor registre ori baze de
date regionale sau naionale.
i. La sfritul fiecrei ture, n urma predrii pacienilor aflai n UPU echipei din
turaurmtoare, se va ntocmi un raport de tur care se semneaz de ctre medicul
i asistentul responsabili de tur din echipa care pleac i de medicul i asistentul
responsabili de tur din tura urmtoare.
j. UPU are obligaia s utilizeze n acest scop modelul raportului de gard prevzut
k. Rapoartele de gard se contrasemneaz de medicul-ef i asistentul-ef ai UPU i
se pstreaz n UPU cel puin un an de la ntocmire.
l. Problemele deosebite raportate de echipele de gard vor fi aduse la cunotin
conducerii spitalului din care face parte respectiva unitate.
m. Medicul responsabil de tur i asistentul responsabil de tur sunt obligai s
consemneze n raport toate problemele din timpul grzii care afecteaz mersul
normal al activitii, indiferent de natura acestora. Medicul-ef al UPU va fi informat
telefonic dac problemele aprute sunt sau au fost de natur s pun n pericol
viaa unui pacient sau s afecteze grav funcionalitatea UPU .
n. Echipajul de ambulan sau echipajul SMURD care aduce pacientul la UPU are
obligaia completrii unei fie de asisten de urgen prespitaliceasc, din care un
exemplar va fi ataat fiei individuale de urgen din UPU, devenind parte
integrant a acesteia.
o. Lunar, n prezena medicului-ef al UPU ori a lociitorului acestuia, se va realiza un
raport de morbiditate i mortalitate n cadrul unitii n prezena medicilor i a
asistenilor medicali din respectiva unitate. Datele ntlnirii, rezultatele i msurile
adoptate, dac este cazul, vor fi documentate i semnate de medicul-ef sau
lociitorul acestuia. Participarea la asemenea discuii este obligatorie, iar absena
nemotivat poate fi sancionat n conformitate cu prevederile legale n vigoare.
Art.68 PROCEDURA DE EXAMINARE SI INVESTIGARE A PACIENTILOR

a. La sosire, n urma efecturii triajului, pacienii din UPU sunt examinai de medicii
de gard din aceste structuri, care vor decide investigaiile necesare i medicii de
specialitate care urmeaz s fie chemai n vederea acordrii consultului de
specialitate, dac se consider necesar.
b. n zona de triaj pot fi recomandate unele investigaii pacienilor aflai n ateptare,
n urma unei examinri clinice sumare efectuate de un medic, astfel nct
rezultatele investigaiilor s fie disponibile la momentul examinrii pacientului
respectiv n spaiul de examinare din cadrul UPU.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 88 / 156
c. Medicii de specialitate n diferite profile din spital sunt chemai la consult dup ce n
cadrul UPU a fost stabilit un diagnostic prezumtiv sau final pe baza examinrilor i
a investigaiilor efectuate, cu excepia pacienilor aflai n stare critic, n cazul
crora, dup caz, chemarea medicilor specialiti din diferite secii poate fi necesar
nc din primul moment de la sosirea pacientului n UPU .
d. Medicii din cadrul UPU au dreptul de a solicita consulturile n orice moment din
procesul de investigare i evaluare a pacientului, n cazul n care consider acest
lucru necesar, n vederea stabilirii unei conduite de investigare sau unui tratament
comun cu una sau mai multe specialiti ori pentru recomandarea internrii sau
transferului pacientului ctre o alt unitate sanitar.
e. Medicii de gard din spital sunt obligai s rspund prompt chemrii la UPU,
indiferent de ora solicitrii, ori de cte ori medicul de gard din UPU consider
acest lucru necesar.
f. n cazul pacienilor aflai n stare critic sau a cror stare necesit un consult
specific de specialitate imediat, medicii de gard din spital sunt obligai s se
prezinte n UPU n cel mult 10 minute de la solicitarea lor. Excepie fac situaiile n
care medicul chemat este implicat n acordarea asistenei medicale unui pacient
aflat n stare critic n secie sau n sala de operaii. n astfel de cazuri medicul
solicitat va informa personalul din UPU despre situaia respectiv i va primi
telefonic date despre cazul aflat n UPU sau , n vederea lurii unei decizii, stabilirii
urgenei situaiei i modului de aciune.
g. n cazul pacienilor stabili care se afl n UPU, medicii specialiti chemai din spital
au obligaia s rspund chemrii n cel mult 60 de minute.
h. Personalul de gard n UPU este obligat s consemneze n fia individual a
pacientului ora la care a fost chemat un medic din spital i ora la care s-a
prezentat.
i. n cazul ntrzierilor justificate, motivul ntrzierii va fi trecut lng ora de
prezentare.
j. n cazul ntrzierilor nejustificate sau al ntrzierilor repetate din partea unor medici,
medicul-ef al UPU va informa conducerea spitalului, care are obligaia de a
investiga i rezolva problemele respective.
k. n vederea acordrii unui consult de specialitate unui pacient aflat n stare critic n
cadrul UPU, este obligatorie prezena personal a medicului responsabil de gard
din secia de la care se solicit consultul, cu excepia situaiei n care acesta se
afl n sala de operaii sau n imposibilitate de a efectua consultul, fiind implicat n
acordarea asistenei medicale unui alt pacient aflat n stare critic n spital, situaie
n care consultul poate fi efectuat de un alt medic de gard de pe secia respectiv,
care va informa medicul responsabil de gard despre starea pacientului i deciziile
luate. Medicul responsabil de gard este obligat s consulte pacientul personal n
momentul n care se elibereaz.
l. n vederea acordrii unui consult de specialitate unui pacient care nu se afl n
stare critic, este obligatorie prezena unui medic specialist n specialitatea
respectiv sau a unui medic rezident din specialitatea respectiv, care se afl n a
doua jumtate a perioadei de pregtire n rezideniat. Medicul de gard din UPU
are dreptul de a solicita prezena medicului responsabil de gard de pe secia
respectiv, dac consider acest lucru necesar.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 89 / 156
m. Investigarea pacienilor n UPU are ca scop stabilirea unui diagnostic corect i a

unei conduite terapeutice corecte bazate pe rezultatele examenului clinic i a
investigaiilor paraclinice.
n. Investigaiile pot fi efectuate inclusiv n scopul de a infirma un diagnostic prezumtiv
n vederea stabilirii unei conduite terapeutice corecte, precum i n vederea lurii
unei decizii asupra necesitii internrii unui pacient.
o. Cazurile de urgen vor fi investigate adecvat naintea internrii lor, n vederea
lurii unor decizii corecte n privina tratamentului de urgen i internrii ntr-o
secie sau unitate sanitar corespunztoare.
p. Medicii din UPU au dreptul de a solicita investigaiile pe care le consider necesare
pentru pacientul aflat sub responsabilitatea lor, fr avize i aprobri suplimentare
din partea altor medici specialiti sau din partea conducerii unitii sanitare.
q. Investigaiile i examinrile minime obligatorii la care pacienii din cadrul UPU au
acces sunt prevzute n CLASIFICAREA, ORGANIZAREA SI DOTAREA UPU.
Lista investigaiilor nu este limitativ, cererea unor investigaii specifice pentru
anumite cazuri fiind posibil dac astfel de investigaii pot afecta decizia
terapeutic.
r. Laboratoarele spitalului, precum i serviciile de imagistic au obligaia de a da
prioritate investigaiilor solicitate din partea UPU .
s. Conducerea spitalului va asigura existena unui sistem de comunicaii funcional
care s permit acordarea asistenei medicale de urgen n conformitate cu
prevederile prezentului ordin. Structura minim a sistemului de comunicaii este
prevzut n CLASIFICAREA, ORGANIZAREA SI DOTAREA UPU .
Art. 69 PROCEDURA DE INTERNARE A PACIENTILOR, RETINEREA SUB

OBSERVATIE, TRANSFERUL SAU EXTERNAREA LOR
A. Internarea de urgen a pacienilor n spital se face doar prin UPU, n urma
B. ntocmirii unei fie individuale de urgen, examinrii i evalurii pacientului, cu
C. excepia cazului n care spitalul nu deine o asemenea secie.
D. Se interzice internarea cazurilor cronice sau a cazurilor care nu reprezint
urgene cu indicaii de internare clare prin UPU .
E. n urma examinrii i investigrii pacientului, medicul de gard din UPU cere, dup
caz, consulturile de specialitate, propunnd inclusiv internarea pacientului dac
consider acest lucru necesar.
F. Decizia de internare a pacienilor aflai n UPU aparine, de principiu, medicilor de
gard din seciile spitalului, la propunerea medicilor de gard din UPU, lund n
considerare starea clinic a pacientului, antecedentele acestuia, probabilitatea
agravrii strii lui, existena unui diagnostic final cert, conduita terapeutic
necesar i ali factori obiectivi de ordin medical i social care pot influena o
asemenea decizie.
G. n cazul unor diferene de opinie ntre medicul de gard din UPU i un medic de
gard dintr-o alt secie a spitalului privind necesitatea internrii unui pacient n
secia respectiv, medicul din UPU, bazndu-se pe motive bine ntemeiate pe care
le va documenta n fia individual a pacientului, poate interna pacientul ntr-un
salon de observaie din cadrul UPU. n acest sens medicul de gard din UPU va
informa medicul-ef al UPU sau lociitorul acestuia.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 90 / 156
H. Pacientul internat n salonul de observaie va fi urmrit de personalul din cadrul

UPU, care va solicita consulturi de specialitate ori de cte ori consider acest lucru
necesar, pn la luarea unei decizii finale n privina internrii sau externrii
pacientului.
I. n cel mult 24 de ore de la internarea pacientului n salonul de observaie, o
comisie mixt alctuit din reprezentani ai UPU, seciei de specialitate din cadrul
spitalului i direciunii spitalului va decide asupra oportunitii externrii pacientului
la domiciliu. Aceast comisie va fi format n dimineaa urmtoare internrii
pacientului, indiferent de timpul petrecut n salonul de observaie.
J. n cazul internrii pacientului, toate cheltuielile suportate n cadrul UPU pe durata
internrii n salonul de observaie vor fi preluate de secia n care se interneaz
pacientul.
K. n UPU pot fi reinui pacieni sub observaie pentru cel mult 24 de ore n
urmtoarele situaii:
a. lipsa unui loc de internare potrivit n spitalul respectiv sau n alte uniti
sanitare de profil din oraul respectiv;
b. necesitatea monitorizrii temporare de scurt durat fr s existe la
momentul respectiv motive de internare ntr-o secie din spital;
c. necesitatea repetrii unor analize sau investigaii n vederea confirmrii ori
excluderii unui diagnostic i/sau stabilirii unei conduite terapeutice;
d. pacientul reprezint un caz social care necesit o rezolvare definitiv,
nefiind posibil externarea acestuia din UPU fr expunerea lui la un risc;
e. alte cazuri care sunt considerate de ctre medicul responsabil de tur bine
ntemeiate i n favoarea pacientului, cu condiia menionrii motivelor n
scris n fia individual a pacientului.
H. Reinerea unui pacient sub observaie n UPU se face cu acordul acestuia sau,
dup caz, cu acordul aparintorilor acestuia.
I. n timpul n care pacientul se afl sub observaie n UPU, acesta se afl sub directa
responsabilitate a personalului din unitatea respectiv.
J. Stabilirea unei conduite terapeutice pentru pacientul aflat sub observaie se face,
dup caz, de comun acord cu medicii de gard din spital.
K. Este interzis reinerea unor pacieni sub observaie ntr-o UPU dac nu exist
personalul necesar ngrijirii acestor pacieni sau dac nu exist condiiile necesare
i echipamentele necesare monitorizrii pacienilor respectivi. n astfel de situaii
observarea pacienilor va avea loc n seciile de profil.
L. n cazul n care exist motive de internare a pacientului ntr-o anumit seciedin
spital, acesta nu va fi reinut sub observaie n UPU dect din motivul lipsei
temporare de locuri de internare.
M. n aceast situaie pacientului i se va ntocmi o fi de internare n secia
respectiv, menionndu-se n scris motivul pentru care pacientul rmne n UPU.
N. Conduita terapeutic se stabilete n acest caz de medicul de gard din secia n
care se afl internat pacientul, ea urmnd a fi aplicat, de comun acord cu medicul
responsabil de tur din UPU, de personalul aflat sub coordonarea acestuia.
O. Astfel de pacieni vor fi preluai cu prioritate de secia n care sunt internai n
momentul eliberrii unor locuri.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 91 / 156
P. Din momentul internrii pacientului ntr-o secie a spitalului, cheltuielile aferente

tratamentului aplicat pacientului respectiv n UPU se deconteaz n fia de
internare a pacientului ca fiind cheltuieli ale seciei respective, chiar dac pacientul
se afl temporar sub observaie n UPU.
Q. Pacienii aflai n stare critic, necesitnd monitorizare i ventilaie, vor fi preluai de
seciile de ATI n urma stabilizrii i investigrii lor
R. n UPU n care exist dotarea i resursele umane i materiale necesare, pacienii
aflai n stare critic, ventilai pot fi reinui temporar, pentru cel mult 6 ore, n
urmtoarele condiii:
a. lipsa temporar de locuri sau de resurse materiale, respectiv aparatur de
ventilaie i monitorizare, n seciile de terapie intensiv;
b. pacientul necesit ventilaie de scurt durat, dup care poate fi extubat i
internat ntr-o secie a spitalului, alta dect aceea de terapie intensiv;
c. pacientul necesit ventilaie neinvaziv pentru scurt durat, dup care se
interneaz ntr-o secie a spitalului care nu deine mijloacele pentru
ventilaia neinvaziv.
S. Pacienii aflai n stare critic ventilai la care se anticipeaz necesitatea ventilaiei
mai mult de 6 ore vor fi internai n seciile de terapie intensiv imediat sau la
eliberarea primului loc n secia de terapie intensiv.
T. In cazul lipsei resurselor necesare ngrijirii pacienilor intubai i ventilai n UPU, n
urma stabilizrii i finalizrii investigaiilor, seciile de terapie intensiv vor prelua
cazurile respective chiar i pentru perioade scurte de ventilaie.
U. Medicului de gard dintr-o secie de terapie intensiv de profil sau dintr-o secie de
terapie intensiv general i este interzis s refuze preluarea unui pacient aflat n
stare critic ventilat, n condiiile existenei unei posibiliti n acest sens.
V. n cazul lipsei de locuri de internare ntr-o secie de terapie intensiv se va
proceda, dup caz, la una din urmtoarele soluii: reinerea temporar a pacientului
n UPU pn la eliberarea unui loc, cu condiia ca n UPU s existe resursele
umane i materiale necesare ngrijirii pacientului sub ndrumarea medicului din
secia de terapie intensiv;
W. transferul pacientului ctre un spital care deine capacitatea necesar ngrijirii
acestuia.
X. n cazul lipsei de locuri i echipamente disponibile n seciile de terapie intensiv,
medicul responsabil de gard din secia respectiv de terapie intensiv are
responsabilitatea de a organiza transferul pacientului ctre o alt unitate sanitar
care l poate primi.
Y. n cazul n care exist pacieni aflai n stare critic ventilai, reinui n UPU, seciile
de profil de terapie intensiv sau cele generale vor planifica preluarea pacientului
cu prioritate n momentul n care se elibereaz un loc.
Z. Costurile aferente tratamentului pacientului n stare critic aflat temporar n UPU
sunt decontate de secia n care pacientul se afl internat sau, dup caz, de secia
de ATI.
AA. Este interzis reinerea pacienilor aflai n stare critic n UPU fr internare
ntr-o secie de terapie intensiv prin secia de profil, mai mult de 3 ore de la
momentul sosirii pacientului n UPU, chiar dac pacientul va fi reinut n UPU pn
la eliberarea unui loc n cadrul seciei de terapie intensiv.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 92 / 156
BB. n cazul n care pacientul necesit transferul ctre o alt unitate sanitar,
medicul responsabil de tur din cadrul UPU mpreun cu medicul de gard din
secia de profil care a consultat pacientul vor organiza transferul n conformitate cu
prevederile legale n vigoare.
CC. Decizia transferului pacientului aflat n stare critic este o decizie comun
care este luat de medicii specialiti din spital mpreun cu medicul responsabil de
tur din UPU, n consultare, dup caz, cu medicii de gard din unitatea sanitar la
care urmeaz a fi transferat pacientul respectiv.
DD. Externarea unui pacient dintr-o UPU se face doar cu acordul final al
medicului responsabil de tur din cadrul UPU care va semna i parafa fia
individual a pacientului naintea plecrii acestuia din serviciul respectiv.
EE.Externarea poate fi recomandat, n urma consultrii pacientului respectiv i a
rezultatelor investigaiilor efectuate, de un medic de gard din spital sau, dup caz,
direct de un medic de gard din cadrul UPU.
FF. Externarea poate fi efectuat la cererea pacientului sau dup caz, a aparintorilor
acestuia, n urma semnrii, n fia individual a pacientului, a refuzului de
tratament sau de internare.
GG. n cazul n care recomandarea de externare la domiciliu a unui pacient din
UPU este a unui medic ori a unor medici de gard dintr-o secie sau din diferite
secii ale spitalului, fia individual a pacientului va fi semnat i parafat inclusiv
de medicii responsabili de gard din seciile respective.
HH. n cazul externrii la domiciliu, pacientul, la solicitarea acestuia sau dac se
consider necesar, va primi o scrisoare medical ctre medicul de familie, care
explic rezultatele investigaiilor, tratamentul efectuat i recomandrile medicului
din UPU i ale medicilor specialiti din cadrul spitalului. Scrisoarea poate fi
nlocuit de o copie a fiei, adresat medicului de familie. Este recomandat ca
scrisorile ctre medicii de familie s fie trimise prin pot sau pot electronic
direct medicului respectiv.
II. La externare pacientul va primi informaiile necesare privind afeciunea lui i
tratamentul necesar, inclusiv informaiile privind o eventual apariie sau agravare
a unor semne ori simptome care necesit revenirea de urgen la UPU.
Art.70 CRITERIILE DE INTERNARE A PACIENTIILOR DIN UPU SUNT

URMATOARELE:
1. Pacientul este n stare critic;
2. Exist posibilitatea apariiei unor complicaii care pot pune n pericol viaa
pacientului;
3. Afeciunea pacientului necesit monitorizare, investigaii suplimentare i tratament de
urgen la nivel spitalicesc;
4. Pacientul trebuie s fie supus unei intervenii chirurgicale de urgen;
5. Simptomatologia i starea clinic a pacientului corelat cu ali factori, cum ar fi vrsta,
sexul etc., pot fi cauzate de o afeciune grav chiar dac testele i investigaiile
paraclinice nu dovedesc acest lucru la momentul efecturii lor;
6. Elucidarea cazului necesit investigaii suplimentare ce nu pot fi efectuate la momentul
respectiv, iar starea pacientului nu permite externarea;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 93 / 156
7.Afeciunea de care sufer pacientul nu permite autosusinerea, iar pacientul locuiete

singur i este fr aparintori;
8. Alte situaii bine justificate n care medicul din UPU sau medicul de gard dintr-o secie
consider necesar internarea pacientului.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 94 / 156
CAPITOLUL 8
LABORATOARE/COMPARTIMENTE
Art.71. Laboratoarele de analize medicale funcioneaz si au urmtoarele atribuii:

a. Sunt furnizoare de servicii medicale de laborator, constnd n examinarea
produselor provenite din organismul uman, n scopul stabilirii, completrii sau
confirmrii unui diagnostic.
b. Coordonatorul activitii de laborator va aciona permanent pentru
organizarea n cele mai bune condiii a activitii de programare, de recoltare i
de transport a probelor, de transmitere a rezultatelor, de discutare n comun a
cazurilor deosebite, de instruire a personalului din subordine, n scopul
cunoaterii posibilitilor de expunere i a condiiilor tehnice de recoltare i
efectuare a acestora; laboratorul medical colaboreaz cu seciile cu paturi.
c. Laboratoarele funcioneaz pe baza unui program de lucru afiat i adus la
cunotin seciilor cu paturi care cuprinde:
d. zilele i orele de recoltare a probelor pentru bolnavii spitalizai;
e. zilele i orele de recoltare sau executare a anumitor analize deosebite;
f. orele de eliberare a rezultatelor de la laborator;
g. Cazurile de urgen se excepteaz de la programarea acestor activiti.
h. Transportul produselor biologice n spital ctre laborator se asigur n
condiii corespunztoare, de ctre cadrele medii i auxiliare din seciile cu
paturi. Rezultatul examenului se pune la dispoziia seciilor cu paturi, n
aceeai zi sau ct mai curnd dup efectuarea i obinerea rezultatului.
i. Executarea investigailor medicale de laborator se face pe baza
recomandrii medicului curant, care va completa, parafa i semna biletul de
trimitere, ce va conine, pe lng diagnosticul bolii, numele i Codul Numeric
Personal al pacientului.
j. Redactarea rezultatelor se face de personalul cu pregtire superioar din
cadrul laboratorului, care va semna i parafa rezultatel
Art. 72 Laboratorul de anatomie patologic

Art. 72. lit a. Laboratorul de Anatomie Patologica este organizat conform Legii 104/2003
avand in componenta urmatoarele compartimente :
-compartiment citologie
-compartiment histopatologie
-compartiment prosectura
Atribuiile Laboratorului de Apatomie Patologica sunt cele prevazute in Legea 104/2003,
privind manipularea cadavrelor umane i prelevarea organelor i esuturilor de la cadavre
n vederea transplantului.
Definitorie n stabilirea decesului este ncetarea ireversibil a activitii cerebrale sau a
activitii cardiace, stabilite prin mijloace medicale.
Manipularea cadavrelor n cadrul spitalului se face dup cum urmeaz:
a. Decesul este constatat de ctre medicul curant sau medicul de gard care
consemneaz ora decesului n foaia de observaie cu semnatur i paraf; medicul curant
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 95 / 156
(sau n lipsa acestuia medicul de gard care a constatat decesul) scrie epicriza de deces
menionnd data completrii acesteia, semneaz i parafeaz;
b. Anunarea aparintorilor despre survenirea decesului se face numai dup 2 ore de la
constatarea acestuia de ctre medicul curant sau de ctre medicul de gard care a
constatat decesul.
c. Dup 2 ore de la deces, cadavrul este transferat la morg de ctre brancardierul seciei
unde a decedat bolnavul sau de brancardierul de serviciu i este depus n frigiderul
mortuar/camera frigorific; este obligatorie existena n spital cel puin a unui frigider
mortuar/camer frigorific .
e. Decedatul este adus dezbrcat, fr obiecte preioase (inele, cercei, etc,) nvelit ntr-un
cearceaf sau introdus ntr-un sac de plastic opac de culoare nchis; se va meniona n
scris (pe biletul de nsoire al decedatului) prezena de proteze dentare fixe din aur.
f.Decedatul trebuie s poarte (de preferin pe frunte) o brar de identificare cu: numele
prenumele, vrsta, secia unde a fost internat, ora decesului, numrul foii de observaie.
Decedatul trebuie nsoit ctre secia/departamentul de anatomie patologic de
urmtoarele acte:
a. biletul de nsoire al decedatului ctre secia/departamentul de anatomie patologic
care s includ: numele, vrsta, ultimul domiciliu, data naterii, CNP, data i ora
decesului, secia unde a fost internat, numrul foii de observaie, diagnosticul de deces,
semntura i parafa medicului curant, toate acestea completate ntr-un bilet tipizat unic
pentru ntreaga ar ;
b. foaia de observaie cu evoluia completat la zi, inclusiv constatarea decesului (cu
semntura i parafa) i epicriza de deces (cu semntura, parafa i data efecturii)
c.buletinul de identitate/cartea de identitate /paaportul decedatului. Foaia de observaie
i actul de identitate al decedatului vor fi aduse seciei/departamentului de anatomie
patologic cel mai trziu pn la ora 9 a dimineii urmtoare survenirii decesului .
Datele decedatului sunt inscrise n registrul de nregistrare al decedailor, de catre
asistentul medical din clinica unde s-a produs decesul, completand obligatoriu clar toate
rubricile prezente in registru, raspunzand pentru acestea.
Toate actele/manevrele medicale post mortem se efectueaz numai dup mplinirea a 24
ore de la deces, cu exceptia decedatilor de religie islamica, cuprinznd:
a. certificatul medical constatator de deces
b. necropsia/daca e cazul
Art. 72. lit.b. Laboratorul de anatomie patologic are urmtoarele atribuii:
1. Efectuarea diagnosticului histopatologic sau citopatologic (n funcie de situaie)
asupra produselor biologice recoltate fie persoanelor n via, fie cadavrelor la
autopsie i anume: piese operatorii, material bioptic, biopsii de tract digestiv,
bronice, hepatice, pancreatice, puncii medulare, ganglionare, lichide biologice,
material aspirat cu ac fin, frotiuri exfoliative, organe, fragmente tisulare i altele
asemntoare;
2. Efectuarea de necropsii pacienilor decedai n spital;
3. Este obligatorie trimiterea pentru diagnostic histopatologic n secia de anatomie
patologic a tuturor fragmentelor tisulare recoltate de la pacieni n cursul
interveniilor chirurgicale i a materialului bioptic;
4. Statutul produselor biologice examinate n laboratorul de anatomie patologic este
urmtorul:
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 96 / 156
5. Fragmentele tisulare incluse n blocuri de parafin, lamelele histopatologice

preparate din acestea, precum i frotiurile citologice se pstreaz n histoteca
laboratorului de anatomie patologic cel puin 10 ani pentru lame i de cel puin 30
ani pentru blocurile de parafin.
6. -Medicul anatomo-patolog este obligat ca, la cererea pacientului/aparintorilor
acestuia, a medicului curant sau a medicului anatomopatolog din alt spital, s
elibereze blocurile de parafin i/sau lamelele histopatologice n vederea unui
consult, cu condiia asumrii responsabilitii returnrii lor de ctre persoana care
le ridic (cerere scris care s cuprind datele de identitate ale persoanei care le
ridic)
7. La internare, printr-un formular, pacientul/aparintorii acestuia trebuie s fie
solicitai s-i dea acordul pentru:
a. distrugerea esuturilor care ramn dup orientarea macroscopic a pieselor
chirurgicale biopsiilor sau fragmentelor recoltate la necropsie (dupa 3 luni
de la definitivarea diagnosticului histopatologic);
b. folosirea unor fragmente tisulare/organ n scop didactic, fr ns ca
aceast situaie s prejudicieze diagnosticul histopatologic;
c. folosirea produselor biologice recoltate pentru studii medicale;
d. folosirea n scop didactic/tiinific a imaginilor fotografiate a esuturilor sau
organelor recoltate/examinate;
e. dac pacientul/aparintorii acestuia nu i dau acordul pentru distrugerea
esuturilor care ramn dupa orientarea macroscopic, pacientul/aparintorii
acestuia i vor lua n scris obligaia s realizeze distrugerea esuturilor prin
incinerare sau nhumare, pentru a nu
f. aduce prejudicii sntii publice i vor aduce dovada efecturii acesteia.
8. Produsele biologice examinate n compartimentul de histopatologie pot avea
urmtoarea provenien:
- piese operatorii;
- material bioptic (biopsii de tract digestiv, bronice, hepatice, pancreatice, renale,
ganglionare, puncie medular i alte asemenea);
- fragmente tisulare recoltate la necropsii;
Art. 72. lit.c. Modalitatea de aducere a produselor biologice la laboratorul de anatomie
patologic este urmtoarea:
1. Produsele biologice vor fi nsoite ntotdeauna de un bilet de trimitere care s
includ: numele i prenumele pacientului, sexul, vrsta, CNP, numrul foii de
observaie, date clinice i de terapie anterioar, datele examenului macroscopic
intraoperator al piesei prelevate (n cazul pieselor chirurgicale), rezultate
histopatologice sau citologice anterioare, diagnosticul prezumtiv, data
operaiei/efecturii biopsiei, semntura i parafa medicului care trimite.
2. Elaborarea diagnosticului histopatologic se face n maximum 30 zile lucrtoare din
momentul primirii pieselor, folosind tehnicile de anatomie patologic de care
dispune medicul.
3. Dac medicul anatomopatolog consider c, pentru stabilirea cu precizie a
diagnosticului, sunt necesare tehnici speciale de anatomie patologic, va
consemna acest lucru n buletinul anatomopatologic.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 97 / 156
4. Buletinul histopatologic va avea obligatoriu urmtoarele puncte: numrul de ordine

din registrul de biopsii/data nregistrrii, datele din biletul de trimitere, descrierea
macroscopic a piesei, descrierea microscopic a piesei, concluzia diagnostic,
semnatura i parafa medicului anatomopatolog;
5. Originalul buletinului histopatologic se pstreaz n arhiva laboratorului de
anatomie patologic.
6. Copii ale buletinului histopatologic se elibereaz n dou exemplare; un exemplar
este destinat medicului care a solicitat examenul histopatologic, cellalt exemplar
va fi nmnat obligatoriu pacientului. Buletinul histopatologic poate fi eliberat unui
aparintor al pacientului pe baz de procur, conform dreptului la
confidenialitatea informaiilor. Exemplarul medicului care a solicitat examenul
histopatologic se ataeaz de ctre acesta, n mod obligatoriu , la foaia de
observaie a pacientului.
7. Produsele biologice citologice vor fi ntotdeauna nsoite de un bilet de trimitere
care va cuprinde toate datele pacientului. Buletinul citopatologic, care cuprinde
diagnosticul citopatologic elaborat numai de ctre medicul anatomopatolog, va fi
ntocmit n trei exemplare (originalul ramne n arhiva laboratorului, o copie se
elibereaz medicului care a solicitat examinarea, pentru a fi ataat foii de
observaie, iar alt copie va fi nmnat pacientului/aparintorilor legali ai acestuia
cu procur din partea pacientului).
8. Necropsia se efectueaz de ctre medicul anatomopatolog dup studierea foii de
observaie a decedatului.
9. Rezultatul necropsiei anatomopatologice cuprinde stabilirea tanatogenezei.
10. Certificatul medical constatator al decesului se completeaz de ctre medicul
anatomopatolog n cazul efecturii necropsiei, sau de ctre medicul curant care a
ngrijit pacientul n cazul n care nu se efectueaz necropsia i decedatul nu este
caz medico-legal.
11. Diagnosticul din certificatul medical constatator de deces se trece n foaia de
observaie, pe biletul de nsoire al decedatului i n registrul de nregistrare al
decedailor.
12. Diagnosticul anatomopatologic macroscopic postnecroptic se completeaz n foaia
de observaie i registrul de protocoale de necropsie al laboratorului de anatomie
patologic.
13. Medicul anatomopatolog le explic aparintorilor leziunile gsite, mecanismul
morii, preciznd c rezultatul definitiv va putea fi stabilit numai dup examenul
microscopic.
14. Medicul anatomopatolog redacteaz protocolul de necropsie n maxim 48 ore de la
efectuarea necropsiei i l trece n registrul de protocoale de necropsie.
15. Medicul anatomopatolog efectueaz examenul histopatologic al fragmentelor
recoltate n maxim dou luni de la efectuarea acesteia i stabilete diagnosticul
final postnecroptic care:
16. se anexeaz protocolului de necropsie n registrul de protocoale de necropsie;
17. se comunic n scris medicului curant al decedatului, care are obligaia de al anexa
la foaia de observaie a pacientului;
18. se comunic n scris aparintorilor decedatului, dac aparintorii solicit n scris
direciei spitalului eliberarea acestuia;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 98 / 156
Art. 72. lit.d. Gradul concordanei anatomoclinice se stabilete dup cum urmeaz:
1. neconcordana anatomoclinic se comunic medicului curant i medicului ef de
secie unde a decedat bolnavul;
2. trimestrial laboratorul de anatomie patologic are obligaia de a comunica n scris
C.N.A.S. situaia cazurilor finalizate din spital.
3. Actele compartimentelor de prosectur se pstreaz dup cum urmeaz:
a. registrul de nregistrare al decedailor permanent
b. biletul de nsoire al cadavrului la care se ataeaz cererea de scutire de
necropsie i copia dupa actul de identitate al solicitatorului (dac este cazul)
minim 30 ani
c. protocolul de necropsie (macroscopic + microscopic ) - minim 30 ani
Laboratorul de anatomie patologic este ncadrat cu personal medical
conform normativelor de personal din unitile sanitare, cu pregtire
corespunztoare .
Art. 72. lit.e. Efectuarea necropsiei anatomopatologice se va face cu respectarea
urmatoarelor condiii :
1. necropsia este obligatorie pentru toate situaiile stabilite prin norme.
2. la cerere i contra cost se pot efectua necropsii ale unor persoane
decedate la domiciliu, dac acestea nu constituie cazuri medico-legale .
3. Dac n cursul necropsiei medicul anatomopatolog constat leziuni
cu implicaii medico-legale, oprete necropsia i anun organul judiciar
competent, potrivit legii.
4. Decizia necropsiei anatomopatologice (versus cea medico-legal) o
ia medicul ef de serviciu de anatomie patologic, care rspunde pentru
aceast decizie; cazurile ce necesit o necropsie medico-legal se
precizeaz prin lege .
Art. 72. lit.f. n situaia n care decesul survine n ambulator, n U.P.U. n oricare din
camerele de gard ale spitalului se va proceda n modul urmtor:
1. se va face foaia de examinare pentru decedatul respectiv
2. echipa serviciului de evenimente se prezint la spital i apreciaz
circumstanele n care s-a produs decesul;
3. dac decesul nu corespunde criteriilor de ncadrare drept caz medico-legal,
echipa serviciului evenimente va consemna n scris acest lucru pe foaia de
examinare, decedatul urmnd a fi obligatoriu autopsiat anatomopatologic.
Art. 72. lit.g. In cazul cnd aparintorii solicit scutirea de necropsie i exist premizele
legale ale acordrii acesteia, se va proceda dup cum urmeaz :
1. aparintorii vor cere n scris scutirea de necropsie, menionnd faptul c nu au nici
o rezerv asupra diagnosticului stabilit i a tratamentului aplicat i asumndui
toat responsabilitatea pentru aceasta n faa restului familiei decedatului
formulare tipizate pentru ntreaga ar.
2. scutirea de necropsie (la care se ataeaz o copie dup actul de identitate al
solicitantului) va fi aprobat de medicul curant, eful seciei unde a decedat
bolnavul, eful laboratorului de anatomie patologic i directorul spitalului i va fi
pstrat mpreun cu biletul de nsoire a decedatului.
3. nu se acord scutire de la necropsie pentru decesele survenite la mai puin de 24
ore de la internare.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 99 / 156
4. excepie de la necropsie face decesul survenit n cazul transferului ntre secii sau
spitale, dac nu exist dubii asupra tratamentului aplicat sau a diagnosticului de
deces, precum i decesul survenit n cursul internrii pentru o cur periodic a unei
afeciuni cronice terminale, dac nu exist dubii asupra tratamentului aplicat sau a
diagnosticului de deces.
5. n situaia n care nu este posibil contactarea aparintorilor decedatului (i care
ntrunesc condiiile pentru prelevarea de organe i esuturi) se va proceda dupa
cum urmeaz:
6. dup 3 zile de la deces va fi anunat n scris Poliia de ctre secia spitalului unde
a decedat bolnavul;
7. dac, ntr-un interval de 10 zile de la survenirea decesului nu se prezint
aparintori, decedatul va fi considerat caz social;
8. cheltuielile aferente serviciilor medicale efectuate de laboratorul de anatomie
patologic sunt suportate prin contractul ncheiat de spital cu Casa de Asigurri de
Sntate, din bugetul altor spitale care solicit examene histopatologice sau direct
de la pacient n condiiile n care:
recoltarea produselor biologice de examinat se face ntr-un cabinet /spital
privat;
pacientul care dorete s se fac examinarea n alt serviciu dect cel care
deservete spitalul n care s-a efectuat recoltarea; pentru aceasta, pacientul
trebuie s solicite n scris efectuarea examenului histopatologic n alt unitate,
preciznd care este aceast unitate i asumndu-i responsabilitatea pentru
buletinul histopatologic.
pacientul solicit un consult histopatologic;
9. Prin cadavre nerevendicate se neleg acei pacieni decedai nerevendicai legal
de nici un aparintor de gradul I sau de so /soie pe toat durata spitalizrii pn
la declararea legal a decesului i ale cror servicii funerare intr n grija statului.
De asemenea, n aceasta categorie intr i persoanele fr aparintori aflate n
unitile de ngrijire social (cmine de btrni, cmine spital, etc).
10. eful laboratorului stabilete necesarul de produse necesare unei funcionri
normale a laboratorului, asigurnd realizarea prii corespunztoare a Planului
anual de achiziii al spitalului.
Art. 73. Laboratorul de radiologie are urmtoarele atribuii:

1. Colaboreaz cu medicii clinicieni n scopul precizrii diagnosticului ori de cte ori
este nevoie;
2. Organizeaz i utilizeaz corespunztor filmoteca clasic i electronic;
3. Se preocup de aplicarea msurilor de prevenire a iradierii patologice sau inutile a
bolnavilor i a persoanelor din laborator;
4. Organizeaz programarea i efectuarea examenelor radiologice i de imagistic n
timp util;
5. Organizeaz redactarea corect i distribuirea la timp a rezultatelor;
6. Organizeaz i controleaz raportarea ctre serviciul tehnic n cel mai scurt timp a
oricrei defeciuni aprute la aparatura de specialitate;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 100 / 156
7. eful laboratorului stabilete necesarul de produse n vederea unei funcionri

normale a laboratorului, asigurnd realizarea prii corespunzatoare a Planului
anual de achiziii al spitalului;
8. Personalul care lucreaza in Laboratorul de radiologie mai are urmatoarele atributii
conform legislatiei in vigoare privind desfasurarea in siguranta a activitatilor
nucleare :
Art. 73. lit. a) asigurarea si mentinerea:
1. securitatii nucleare, protectiei impotriva radiatiilor ionizante, protectiei
fizice,planurilor proprii de interventie in caz de accident nuclear si asigurarii calitatii
pentru activitatile desfasurate sau a surselor asociate acestora;
2. evidentei stricte a materialelor nucleare si radioctive, precum si a tuturor surselor
utilizate sau produse in activitatea propie;
Art. 73. lit. b) respectarea limitelor si conditiilor tehnice prevazute in autorizatie si
raportarea oricaror depistari, conform reglementarilor specifice;
Art. 73. lit. c) limitarea numai la activitatile pentru care a fost autorizat ;
dezvoltarea propiului sistem de cerinte, regulamente si instructiuni care asigura
desfasurarea activitatilor autorizate fara risc inacceptabile de orice natura ;
Art. 73. lit. e) sa raspunda pentru gospodarirea deseurilor radioactive generate de
activitatea propie ;
Art. 74 Compartimentul de Prevenire i Control al Infeciilor Nosocomiale

Personalul C.P.C.I.N. are urmtoarele atribuii:
1. Asigur supravegherea epidemiologic a infeciilor nosocomiale prin colectarea,
nregistrarea, analiza, interpretarea i diseminarea datelor;
2. Elaboreaz buletinul informativ lunar privind morbiditatea, severitatea i eficiena
aplicrii msurilor de prevenire a infeciilor nosocomiale;
3. Colaboreaz cu conducerile seciilor/compartimentelor pentru elaborarea
metodologiei specifice de prevenire i inere sub control a infeciilor nosocomiale,
pe care o supune aprobrii Comitetul Director pentru punere n aplicare i
respectare;
4. Efectueaz ancheta epidemiologic n izbucniri epidemice de infecii nosocomiale,
stabilind factorii cauzali i programele specifice de msuri de control, urmrind
respectarea acestora;
5. Verific respectarea normelor de igien spitaliceasc, de igien a produselor
alimentare, n special a celor dietetice, a normelor de sterilizare i meninerea
materialelor sanitare i a soluiilor injectabile, precum i respectarea precauiunilor
universale. Organizeaz msurile de remediere a deficienelor constatate;
6. Este responsabil pentru organizarea i realizarea programelor instructiveducative
privind prevenirea infeciilor nosocomiale, colabornd cu personalul calificat din
secii/compartimente;
7. Coordoneaz elaborarea i actualizarea anual, mpreun cu membrii Comitetului
de prevenire si control al infectiilor nosocomiale/Consiliului Medical a Ghidului de
prevenire a infeciilor nosocomiale, care va cuprinde :
a. legislaia n vigoare ;
b. definiii;
c. proceduri, precauii de izolare;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 101 / 156
d. tehnici aseptice ;
e. metode specifice pentru fiecare compartiment ;
f. protocoale profesionale ale fiecrei specialiti;
g. norme de igien spitaliceasc;
h. norme de sterilizare;
8. Evalueaz activitatea de prevenire i control a infeciilor nosocomiale;
9. Organizeaz depistarea, raportarea, evidena, izolarea, tratarea i aplicarea
msurilor de control n caz de boal transmisibil internat sau aprut n spital;
10. Efectueaz studii epidemiologice privind morbiditatea, severitatea i costul
11. Stabilete un ritm de control pentru depistarea cazurilor nediagnosticate,
nenregistrate i neanunate (ritm recomandat: minim la 2 zile, maxim la 7 zile);
12. C.P.C.I.N. nregistreaz i declar cazurile de infecie nozocomial descoperite la
verificrile pe care le face la nivelul seciilor, dup consult cu medicul curant al
pacientului;
13. C.P.C.I.N. are obligaia ntocmirii Drii de seam statistice trimestriale i
transmiterea ei ctre D.S.P.;
Art. 75 a. Medicul ef al C.P.C.I.N. are responsabiliti n prevenirea i combaterea
infeciilor nosocomiale are urmtoarele responsabiliti :
1. Supravegheaz prin sondaj modul de aplicare a planului de activitate i a codului
de procedur;
2. Elaboreaz planul de activitate i codul de procedur pentru manipularea lenjeriei
i pentru spltoria din spital;
3. Stabilete circuitul lenjeriei n unitatea medical i circuitele funcionale n
spltoria propriei uniti;
4. Verific modul n care eful splatoriei organizeaz cursurile de formare
profesional continu a personalului i colaboreaz cu acesta la subiectele privind
prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale ;
5. Elaboreaz i urmrete aplicarea planului de educare i formare continu;
6. Hotrte efectuarea testrii microbiologice a lenjeriei ca produs finit (splate i
clcate);
7. Raporteaz periodic Managerului unitii situaia accidentelor i incidentelor
aprute;
8. Medicul ef C.P.C.I.N. sau medicul delegat cu responsabiliti n prevenirea i
combaterea infeciilor nosocomiale are urmtoarele responsabiliti n domeniul
gestionrii deeurilor rezultate din activitile medicale:
9. Particip la stabilirea codului de procedur a sistemului de gestiune a deeurilor
periculoase;
10. Organizeaz i verific buna funcionare a sistemului de gestionare a deeurilor
periculoase;
11. Supravegheaz activitatea personalului implicat n gestionarea deeurilor
periculoase;
12. Rspunde de educarea i formarea continu a personalului n problema gestionrii
deeurilor;
13. Elaboreaz i aplic planul de educare i formare continu n problema gestionrii
deeurilor;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 102 / 156
14. Particip la coordonarea investigaiei sondaj pentru determinarea cantitilor

produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei de date naionale i a
evidenei gestiunii deeurilor;
15. Are obligaia de a stabili necesarul de produse n vederea realizrii prii
corespunztoare a Planului anual de achiziii al spitalului;
Art. 73. lit. b Atribuiile medicului responsabil pentru supravegherea i controlul
infeciilor nosocomiale:
1. elaboreaz i supune spre aprobare planul anual de supraveghere i control al
infeciilor nosocomiale din unitatea sanitar;
2. solicit includerea obiectivelor planului de activitate aprobat pentru supravegherea
i controlul infeciilor nosocomiale, condiie a autorizrii sanitare de funcionare,
respectiv component a criteriilor de acreditare;
3. organizeaz activitatea serviciului de supraveghere i control al infeciilor
nosocomiale pentru implementarea i derularea activitilor cuprinse n planul
anual de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale al unitii;
4. propune i iniiaz activiti complementare de prevenie sau de control cu caracter
de urgen, n cazul unor situaii de risc sau focar de infecie nosocomial;
5. rspunde pentru planificarea i solicitarea aprovizionrii tehnico-materiale
necesare activitilor planificate, respectiv pentru situaii de urgen;
6. rspunde pentru activitatea personalului subordonat direct din cadrul structurii;
7. asigur accesibilitatea la perfecionarea/pregtirea profesional, rspunde pentru
instruirea specific a subordonailor direci i efectueaz evaluarea performanei
activitii profesionale a subordonailor;
8. elaboreaz cartea de vizit a unitii care cuprinde: caracterizarea succint a
activitilor acreditate; organizarea serviciilor; dotarea edilitar i tehnic a unitii
n ansamblu i a subunitilor din structur; facilitile prin dotri edilitar-comunitare
de aprovizionare cu ap, nclzire, curent electric; prepararea i distribuirea
alimentelor;
9. starea i dotarea spltoriei; depozitarea, evacuarea i neutralizarea, dup caz, a
reziduurilor menajere, precum i a celor rezultate din activitile de asisten
medical; circuitele organice i funcionale din unitate etc., n vederea caracterizrii
calitative i cantitative a riscurilor pentru infecie nosocomial;
10. ntocmete harta punctelor i segmentelor de risc pentru infecie nosocomial
privind modul de sterilizare i meninerea sterilitii n unitate, decontaminarea
mediului fizic i curenia din unitate, zonele "fierbini" cu activitate de risc sau cu
dotare tehnic i edilitar favorizant pentru infecii nosocomiale;
11. elaboreaz "istoria" infeciilor nosocomiale din unitate, cu concluzii privind cauzele
facilitatoare ale apariiei focarelor;
12. coordoneaz elaborarea i actualizarea anual, mpreun cu consiliul de
conducere i cu efii seciilor de specialitate, a ghidului de prevenire a infeciilor
nosocomiale, care va cuprinde: legislaia n vigoare, definiiile de caz pentru
infeciile nosocomiale, protocoalele de proceduri, manopere i tehnici de ngrijire,
precauii de izolare, standarde aseptice i antiseptice, norme de sterilizare i
meninere a sterilitii, norme de dezinfecie i curenie, metode i manopere
specifice seciilor i specialitilor aflate n structura unitii, norme de igien
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 103 / 156
spitaliceasc, de cazare i alimentaie etc. Ghidul este propriu fiecrei uniti, dar
utilizeaz definiiile de caz care sunt prevzute n anexele la ordin;
13. colaboreaz cu efii de secie pentru implementarea msurilor de supraveghere i
control al infeciilor nosocomiale n conformitate cu planul de aciune i ghidul
propriu al unitii;
14. verific respectarea normativelor i msurilor de prevenire;
15. organizeaz i particip la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficienei
activitilor derulate;
16. particip i supravegheaz - n calitate de consultant - politica de antibioticoterapie
a unitii i seciilor;
17. supravegheaz, din punct de vedere epidemiologic, activitatea laboratorului de
diagnostic etiologic pentru infeciile suspecte sau clinic evidente;
18. colaboreaz cu medicul laboratorului de microbiologie pentru cunoaterea
circulaiei microorganismelor patogene de la nivelul seciilor i compartimentelor de
activitate i a caracteristicilor izolatelor sub aspectul antibiocinotipiilor;
19. solicit i trimite tulpini de microorganisme izolate la laboratoarele de referin, att
n scopul obinerii unor caracteristici suplimentare, ct i n cadrul auditului extern
de calitate;
20. supravegheaz i controleaz buna funcionare a procedurilor de sterilizare i
meninere a sterilitii pentru instrumentarul i materialele sanitare care sunt
supuse sterilizrii;
21. supravegheaz i controleaz efectuarea decontaminrii mediului de spital prin
curare chimic i dezinfecie;
22. are obligatia de a stabili necesarul de produse dezinfectantein vederea realizarii
partii corespunzatoare a planului de achizitii al spitalului;
23. supravegheaz i controleaz activitatea blocului alimentar n aprovizionarea,
depozitarea, prepararea i distribuirea alimentelor, cu accent pe aspectele
activitii la buctria dietetic, lactariu, biberonerie etc.;
24. supravegheaz i controleaz calitatea prestaiilor efectuate la spltorie;
25. elaboreaza planul de activitate si codul de procedura pentru manipularea lenjeriei
in spital;
26. verifica modul in care seful spalatoriei organizeaza cursurile de formare
profesionala continua a personalului si colaboreaza cu acesta la subiectele privind
prevenirea si controlul infectiilor nosocomiale ;
27. Stabileste efectuarea testarii microbiologice a lenjeriei ca produs finit ( spalate si
calcate )
28. supravegheaz i controleaz activitatea de ndeprtare i neutralizare a
reziduurilor, cu accent fa de reziduurile periculoase rezultate din activitatea
medical;
29. Raspunde de educarea si formarea continua in prpblema gestionarii deseurilor;
30. Elaboreaza si aplica aplica planul de educare si formare continua in problema
gestionarii deseurilor ;
31. particip la coordonarea investigaiei sondaj pentru determinarea cantitilor
produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei de date naionale i a
evidenei gestiunii deeurilor; supravegheaz activitatea personalului implicat n
gestionarea deeurilor periculoase
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 104 / 156
32. supravegheaz i controleaz respectarea circuitelor funcionale ale unitii,

circulaia asistailor i vizitatorilor, a personalului i, dup caz, a studenilor i
elevilor din nvmntul universitar, postuniversitar sau postliceal;
33. supravegheaz i controleaz respectarea n seciile medicale i paraclinice a
procedurilor profesionale de supraveghere, triaj, depistare, izolare, diagnostic i
tratament pentru infeciile nosocomiale;
34. supravegheaz i controleaz corectitudinea nregistrrii suspiciunilor de infecie la
asistai, derularea investigrii etiologice a sindroamelor infecioase, operativitatea
transmiterii informaiilor aferente la structura de supraveghere i control al
35. rspunde prompt la informaia primit din secii i demareaz ancheta
epidemiologic pentru toate cazurile suspecte de infecie nosocomial;
36. dispune, dup anunarea prealabil a directorului medical al unitii, msurile
necesare pentru limitarea difuziunii infeciei, respectiv organizeaz, dup caz, triaje
epidemiologice i investigaii paraclinice necesare;
37. ntocmete i definitiveaz ancheta epidemiologic a focarului, difuzeaz
informaiile necesare privind focarul, n conformitate cu legislaia, ntreprinde
msuri i activiti pentru evitarea riscurilor identificate n focar;
38. solicit colaborrile interdisciplinare sau propune solicitarea sprijinului extern
conform reglementrilor n vigoare;
39. coordoneaz activitatea colectivului din subordine n toate activitile asumate de
compartimentul/serviciul sau colectivul de supraveghere i control al infeciilor
nosocomiale.
40. ntocmete, pentru subordonai, fia postului i programul de activitate;
41. raporteaz efilor ierarhici problemele depistate sau constatate n prevenirea i
controlul infeciilor nosocomiale, prelucreaz i difuzeaz informaiile legate de
focarele de infecii interioare investigate, prezint activitatea profesional specific
n faa consiliului de conducere, a direciunii i a consiliului de administraie;
42. ntocmete rapoarte cu dovezi la dispoziia managerului spitalului, n cazurile de
investigare a responsabilitilor pentru infecie nosocomial.
43. elaboreaz i urmrete aplicarea planului de educare i formare continu;
44. raporteaz periodic Managerului unitii situaia accidentelor i incidentelor
aprute;
Art. 74. Compartimentul de Sanatate si Securitate in Muncaare urmatoarele atributi

conform HG 1425 / 2006 modif prin HG 955 / 2010:
1. identificarea pericolelor i evaluarea riscurilor pentru fiecare component a sistemului
de munc, respectiv executant, sarcin de munc, mijloace de munc/ echipamente de
munc i mediul de munc pe locuri de munc/posturi de lucru;
2. elaborarea, ndeplinirea, monitorizarea i actualizarea planului de prevenire i
protecie;
3. elaborarea de instruciuni proprii pentru completarea i/sau aplicarea reglementrilor
de securitate i sntate n munc, innd seama de particularitile activitilor i ale
unitii/ntreprinderii, precum i ale locurilor de munc/posturilor de lucru, i difuzarea
acestora n ntreprindere i/sau unitate numai dup ce au fost aprobate de ctre
angajator;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 105 / 156
4. propunerea atribuiilor i rspunderilor n domeniul securitii i sntii n munc, ce

revin lucrtorilor, corespunztor funciilor exercitate, care se consemneaz n fia
postului, cu aprobarea angajatorului;
5. verificarea nsuirii i aplicrii de ctre toi lucrtorii a msurilor prevzute n planul de
prevenire i protecie, a instruciunilor proprii, precum i a atribuiilor i responsabilitilor
ce le revin n domeniul securitii i sntii n munc stabilite prin fia postului;
6. ntocmirea unui necesar de documentaii cu caracter tehnic de informare i instruire a
lucrtorilor n domeniul securitii i sntii n munc;
7. elaborarea tematicii pentru toate fazele de instruire, stabilirea, n scris, a periodicitii
instruirii adecvate pentru fiecare loc de munc n instruciunile proprii, asigurarea
informrii i instruirii lucrtorilor n domeniul securitii i sntii n munc i verificarea
nsuirii i aplicrii de ctre lucrtori a informaiilor primite;
8. elaborarea programului de instruire-testare la nivelul ntreprinderii i/sau unitii;
9. asigurarea ntocmirii planului de aciune n caz de pericol grav i iminent, i asigurarea
ca toi lucrtorii s fie instruii pentru aplicarea lui;
10. evidena zonelor cu risc ridicat i specific;
11. stabilirea zonelor care necesit semnalizare de securitate i sntate n munc,
stabilirea tipului de semnalizare necesar i amplasarea conform prevederilor Hotrrii
Guvernului nr. 971/2006 privind cerinele minime pentru semnalizarea de securitate i/sau
sntate la locul de munc;
12. evidena meseriilor i a profesiilor prevzute de legislaia specific, pentru care este
necesar autorizarea exercitrii lor;
13. evidena posturilor de lucru care necesit examene medicale suplimentare;
14. evidena posturilor de lucru care, la recomandarea medicului de medicina muncii,
necesit testarea aptitudinilor i/sau control psihologic periodic;
15. monitorizarea funcionrii sistemelor i dispozitivelor de protecie, a aparaturii de
msur i control, precum i a instalaiilor de ventilare sau a altor instalaii pentru controlul
noxelor n mediul de munc;
16. verificarea strii de funcionare a sistemelor de alarmare, avertizare, semnalizare de
urgen, precum i a sistemelor de siguran;
17. efectuarea controalelor interne la locurile de munc, cu informarea, n scris, a
angajatorului asupra deficienelor constatate i asupra msurilor propuse pentru
remedierea acestora;
18. ntocmirea rapoartelor i/sau a listelor prevzute de hotrrile Guvernului emise n
temeiul art. 51 alin. (1) lit. b) din legea 319 / 2006, inclusiv cele referitoare la azbest,
vibraii, zgomot i antiere temporare i mobile;
19. evidena echipamentelor de munc i urmrirea ca verificrile periodice i, dac este
cazul, ncercrile periodice ale echipamentelor de munc s fie efectuate de persoane
competente, conform prevederilor din Hotrrea Guvernului nr. 1.146/2006 privind
cerinele minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a
echipamentelor de munc;
20. identificarea echipamentelor individuale de protecie necesare pentru posturile de
lucru din ntreprindere i ntocmirea necesarului de dotare a lucrtorilor cu echipament
individual de protecie, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 1.048/2006 privind
cerinele minime de securitate i sntate pentru utilizarea de ctre lucrtori a
echipamentelor individuale de protecie la locul de munc;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 106 / 156
21. urmrirea ntreinerii, manipulrii i depozitrii adecvate a echipamentelor individuale

de protecie i a nlocuirii lor la termenele stabilite, precum i n celelalte situaii prevzute
de Hotrrea Guvernului nr. 1.048/2006;
22. participarea la cercetarea evenimentelor conform competenelor;
23. ntocmirea evidenelor conform competenelor prevzute la art. 108-177 din HG
1425 / 2006;
24. elaborarea rapoartelor privind accidentele de munc suferite de lucrtorii din
ntreprindere i/sau unitate, n conformitate cu prevederile art. 12 alin. (1) lit. d) din legea
319 / 2006;
25. urmrirea realizrii msurilor dispuse de ctre inspectorii de munc, cu prilejul
vizitelor de control i al cercetrii evenimentelor;
26. colaborarea cu lucrtorii i/sau reprezentanii lucrtorilor, serviciile externe de
prevenire i protecie, medicul de medicina muncii, n vederea coordonrii msurilor de
prevenire i protecie;
27. colaborarea cu lucrtorii desemnai/serviciile interne/serviciile externe ai/ale altor
angajatori, n situaia n care mai muli angajatori i desfoar activitatea n acelai loc
de munc;
28. urmrirea actualizrii planului de avertizare, a planului de protecie i prevenire i a
planului de evacuare;
29. propunerea de sanciuni i stimulente pentru lucrtori, pe criteriul ndeplinirii
obligaiilor i atribuiilor n domeniul securitii i sntii n munc;
30. propunerea de clauze privind securitatea i sntatea n munc la ncheierea
contractelor de prestri de servicii cu ali angajatori, inclusiv la cele ncheiate cu
angajatori strini;
31. ntocmirea unui necesar de mijloace materiale pentru desfurarea acestor activiti;
32. evidena echipamentelor, zonarea corespunztoare, asigurarea/urmrirea ca
verificrile i/sau ncercrile periodice ale echipamentelor de munc s fie efectuate la
timp i de ctre persoane competente ori alte activiti necesare, potrivit prevederilor
Hotrrii Guvernului nr. 1.058/2006 privind cerinele minime pentru mbuntirea
securitii i protecia sntii lucrtorilor care pot fi expui unui potenial risc datorat
atmosferelor explozive;
33. alte activiti necesare/specifice asigurrii securitii i sntii lucrtorilor la locul de
munc.
34. Activiti legate de supravegherea strii de sntate a lucrtorilor - se vor efectua n
conformitate cu prevederile art. 24 i 25 din legea 319 / 2006 si a HG 355 / 2007
modificat si completat prin HG 1169 / 2011, precum si a Legii 418 / 2004 (Statutul
Medicului de Medicina Muncii).
35. Evaluarea riscurilor cu privire la securitatea i sntatea n munc la nivelul
ntreprinderii i/sau unitii, inclusiv pentru grupurile sensibile la riscuri specifice, trebuie
revizuit, cel puin, n urmtoarele situaii:
a) ori de cte ori intervin schimbri sau modificri n ceea ce privete tehnologia,
echipamentele de munc, substanele ori preparatele chimice utilizate i amenajarea
locurilor de munc/posturilor de munc;
b) dup producerea unui eveniment;
c) la constatarea omiterii unor riscuri sau la apariia unor riscuri noi;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 107 / 156
d) la utilizarea postului de lucru de ctre un lucrtor aparinnd grupurilor sensibile la

riscuri specifice;
e) la executarea unor lucrri speciale.
Art.75 Statia centrala de sterilizare

1. Primeste si elibereaza materialul adus, inregistrand in registrul de evidenta datele
referitoare la procesul de sterilizare;
2. Verifica modul de prezentare a materialului adus si le returneaza pe cele
necorespunzatoare;
3. Controleaza existenta testelor de control (autoclav, etuva, etilen oxid);
4. Supravegheaza modul de incarcare si descarcare a materialelor;
5. Supravegheaza si controleaza manevra de efectuare a procesului de sterilizare si
raspunde de calitatea materialelor sterile;
6. Supravegheza aparatele pe tot timpul ciclului de sterilizare;
7. Repatizeaza pe sctii materialul steril.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 108 / 156
CAPITOLUL 9
AMBULATORIUL INTEGRAT AL SPITALULUI
Art. 76. Ambulatoriul de specialitate al spitalului s-a reorganizat conform Ordinului nr.
39/2008 in Ambulatoriu integrat organizat n cadrul unitilor sanitare cu paturi, asigur
asisten medical ambulatorie i are n structura obligatoriu Cabinete medicale de
specialitate care au corespondent n specialitile seciilor i compartimentelor cu paturi
precum i cabinete medicale n alte specialiti, dup caz, pentru a asigura o asisten
medical complex.
Ambulatoriul integrat al spitalului face parte din structura spitalului, activitatea medicilor se
desfoar n sistem integrat i utilizeaz n comun platoul tehnic cu respectarea
legislaiei n vigoare de prevenire a infeciilor nosocomiale, n vederea creterii
accesibilitii pacienilor la servicii medicale diverse i complete. Serviciile medicale
ambulatorii vor fi nregistrate i raportate distinct.
Art.77. Medicii de specialitate ncadrai n spital vor desfura activitate n sistem integrat,
spital ambulatoriu integrat n cadrul programului normal de lucru asigurnd asisten
medical spitaliceasc continu dup un program stabilit de comun acord cu efii de
secii ce va fi comunicat Casei de Asigurri de Snatate cu care spitalul are
contract.Medicii care i desfoar activitatea n cadrul Ambulatoriului sunt:
a. medici care au specialiti corespondente cu seciile din spital, reprezentai de
medici primari i specialiti care lucreaz n spital, n cadrul seciilor respective, i
care vor lucra n Ambulatoriu n cadrul normei de baz,
b. medici care sunt angajai pentru a lucra exclusiv n Ambulatoriu.
Art. 78. In vederea creterii accesibilitii populaiei la serviciile medicale ambulatorii de

specialitate activitatea ambulatoriului integrat al spitalului se va desfura de regul n
dou ture de ctre toti medicii prin rotaie. Programul de funcionare cu pacienii al
Ambulatoriului:LUNI VINERI 8.00 20.00
Art.79. Programarea nominal a medicilor din seciile din specialitate n funcie de

organizarea activitii este propus de eful seciei avizat de Directorul Medical i
aprobat de Managerul unitii.Ambulatoriul integrat al spitalului este coordonat de ctre
Directorul Medical care rspunde pentru activitatea medical desfurat n cadrul
acestuia.
Art.80. Asistena medical ambulatorie se asigur de ctre medicii de specialitate

acreditai, mpreun cu toi cei care fac parte din categoria altui personal sanitar acreditat.
Medicii de specialitate din ambulatoriul acord urmtoarele tipuri de servicii medicale:
consult medical de specialitate,
internri de zi,
internare bolnavi cronici,
control medical post-internare,
ntrerupere de sarcin la cerere,
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 109 / 156
investigaii medicale de laborator,

investigaii medicale funcionale,
investigaii medicale imagistice,
servicii medicina muncii.
Pacienii care dovedesc calitatea de asigurat beneficiaz de servicii medicale decontate
de Casa de asigurri conform legislaiei n vigoare. Pacienii care nu dovedesc calitatea
de asigurat vor suporta integral costul serviciilor medicale solicitate.Orice serviciu medical
solicitat la cererea expres a pacientului se va efectua contra cost, conform tarifelor
stabilite.
Art.81. Ambulatoriul Integrat al Spitalului Universitar de Urgen Bucureti
funcioneaz n spaiul spitalului, fiind alctuit din:
serviciul de primire a pacienilor (recepie),
cabinete medicale de specialitate:
cardiologie,
chirurgie general,
chirurgie plastic i reconstructiv,
chirurgie toracic,
dermatologie,
diabet zaharat, boli de nutriie i de metabolism,
endocrinologie,
gastroenterologie,
hematologie clinic,
medicin intern,
medicina muncii,
nefrologie (dializ),
neonatologie,
neurochirurgie,
neurologie, neurologie pediatrica,
obstetric-ginecologie,
oftalmologie,
oncologie,
ORL,
ortopedie,
pediatrie,
planificare familial,
psihiatrie, psihiatrie infantila,
psihologie,
radiologie,
urologie.
serviciu pentru ntrereperea de sarcin la cerere (cabinete i staionar),
cabinet de recoltare a sngelui n vederea efecturii analizelor de laborator,
cabinete de investigaii speciale:
colposcopie,
ecografie cardiac i general,
electrocardiografie (ECG),
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 110 / 156
mamografie computerizat,
osteodensitimetrie DEXA,
EEG,
EMG,
rezonan magnetic nuclear (RMN),
tomografie computerizat (CT).
Art.82. n cadrul Ambulatoriului Spitalului Universitar de Urgen Bucureti i desfoar
activitatea urmtoarele categorii de personal:
o medici,
o asistente medicale,
o personal de ndrumare,
o operatori de date,
o registratori medicali,
o statisticieni,
o casiere,
o ngrijitoare,
o brancardieri,
o personal de paz.
Art.83. Descrierea activitatii Ambulatoriului
Art.83. lit.a. Primirea si trierea pacientilor la receptia Ambulatoriului de spital:

Toi pacienii care solicit un serviciu medical n Ambulatoriu se vor adresa la recepie. n
acest sens, ntregul personal al Ambulatoriului, dac este solicitat, este obligat s
ndrume pacientul ctre recepie.
La recepie are loc n mod permanent:
1. informarea direct sau telefonic a celor interesai despre funcionarea
Ambulatoriului (ex: specialitile care i desfoar activitatea, modul n care se
acord asistena medical, serviciile medicale decontate de Casa de asigurri,
serviciile medicale care se pltesc de ctre pacient, graficul de lucru al cabinetelor
medicale, inclusiv orarul medicilor etc),
2. programarea telefonic sau n mod direct a pacieniilor pentru serviciul medical
solicitat,
3. primirea i trierea pacienilor n funcie de documentul pe care acetia l prezint
la recepie sau n funcie de dorina expres a lor (dac se observ c bolnavul
prezint o urgen medical, el va fi nsoit de ctre personalul de ndrumare la
serviciul de urgen al spitalului la indicaia medicului care efectueaz trierea
pacienilor),
4. ntocmirea fiei de prezentare a pacientului din ambulatoriu cu care bolnavul se
va prezenta la serviciul medical solicitat,
5. arhivarea foilor de prezentare pentru toi pacienii Ambulatoriului,
6. nsoirea pacienilor ctre serviciul solicitat (dac este cazul),
7. ncasarea plilor pentru diverse servicii medicale (cnd este cazul).
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 111 / 156
Art.83. lit.b. Consultul medical de specialitate este acordat de catre medici asistati de
personal mediu sanitar (asistente medicale).
Consultul medical de specialitate consta in:
1. control post-internare: pacientul are bilet de externare din Spitalul Universitar de
Urgen Bucureti pe care este specificat data controlului,
2. consult medical de specialitate n vederea programrii pentru internare:
pacientul are bilet de trimitere pentru internare n Spitalul Universitar, dar numai
medicul din Ambulatoriu stabilete dac internarea este necesar (n acest scop,
medicul poate solicita n cadrul Ambulatoriului consultaii interdisciplinare sau
investigaii),
3. consult medical de specialitate interdisciplinar pentru pacienii din Ambulatoriu,
trimii de la alte cabinete,
4. consult medical de specialitate cu bilet de trimitere de la medicul de familie
sau de la un medic de specialitate din afara spitalului,
5. consult medical la cererea pacientului, pltit integral de acesta.
Art.83. lit.c. n cadrul cabinetelor medicale pentru specialiti care nu au coresponden

n spital, medicii angajai vor lucra program de 7 ore (dimineaa sau dup-amiaza) n
funcie de orarul stabilit de comun acord cu conducerea Ambulatoriului.
Consultul medical de specialitate poate fi:
1. consult medical de specialitate pentru pacienii din secii care necesit consult
interdisciplinar (dac bolnavul este deplasabil i dac se consider c n
Ambulatoriu consultaia este calitativ superioar dect cea care poate fi acordat
pe secie); n cazul bolnavilor nedeplasabili, medicii i consult pe acetia la pat. n
general, consultaiile vor fi acordate pe secie, iar tratamentele programate de ctre
medicul respectiv cnd i unde consider c este mai bine pentru bolnav,
2. consult medical de specialitate interdisciplinar pentru pacienii din Ambulatoriu,
trimii de la alte cabinete,
3. consult medical de specialitate cu bilet de trimitere de la medicul de familie
sau de la medic de specialitate din afara spitalului,
4. consult medical la cererea pacientului, pltit integral de acesta.
Art.83. lit.d. Cu excepia bolnavilor cronici programai pentru internare, toi bolnavii care
se prezint la cabinetele medicale, indiferent de natura serviciului solicitat, vor avea
asupra lor foaia de prezentare intocmit la recepie, care va fi completat de ctre medic
i parafat la sfritul consultaiei.
1. Asistenta medical va completa n calculator ceea ce medicul scrie n foaia
de prezentare a bolnavului; de preferat este ca medicul s dicteze asistentei
n timp ce el completeaz foaia pentru ca cele dou aciuni s se
desfoare simultan i la sfritul consultaiei s existe i documentul
medico-legal i datele n calculator despre rezultatul consultaiei.
2. In foaia de prezentare se vor nscrie obligatoriu i trimiterile ctre investigaii
sau alte consulturi medicale, iar bolnavilor li se vor da bilete de trimitere pe
care sunt precizate investigaiile i consultaiile solicitate.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 112 / 156
3. Dac este cazul, medicul va completa o scrisoare (tipizat) ctre medicul de

familie de care aparine bolnavul cu rezultatul consultului medical i
recomandri, la care va anexa copii dup rezultatele investigaiilor efectuate
n Ambulatoriu.
Art.83. lit.e Intreruperea de sarcina la cerere:

ntreruperea de sarcin la cerere este un serviciu medical pltit de ctre pacient i se va
face n dou etape:
1. consult medical de specialitate efectuat de medicul care va realiza
intervenia; dup acest consult, pacienta va fi programat pentru chiuretaj;
1. intervenia chirurgical propriu-zis, dup care pacienta va rmne n
staionarul special amenajat din Ambulatoriu att timp ct este necesar pentru a se
restabili. n cazul n care apar complicaii, pacienta va fi internat n regim de
urgen n secia de ginecologie a spitalului.
n fiecare din cele dou etape, pacientei i se va face fia de prezentare la recepie i
va plti separat consultaia i intervenia, conform tarifelor stabilite.
Art.83. lit.f. Efectuarea de analize de laborator si alte investigatii paraclinice :
1. Dac pacienii dovedesc calitatea de asigurat si prezinta bilet de trimetere
conform, analizele si investigatiile fr contribuie personal stabilite prin norme
nu vor fi pltite de acetia. Este obligatorie plata analizelor si investigatiilor care
nu sunt decontate prin sistemul de asigurri.
2. Dac exist pacieni care doresc s efectueze analize la cerere, cu sau fr
consultaii n Ambulatoriu, vor suporta integral costul acestora.
3. Sngele pentru analize va fi recoltat ntr-un cabinet special din cadrul
Ambulatoriului. Tot aici vor fi strnse n containere speciale celelalte produse
biologice pentru analize. Dup ce vor fi prelevate, toate probele vor trimise la
laboratorul spitalului, care le va analiza i le va nscrie n registre separate de
cele ale spitalului. Rezultatele analizelor vor fi ridicate de un responsabil din
partea Ambulatoriului de dou ori pe zi sau de cte ori este necesar, care le va
distribui pe cabinete, n plicuri speciale pentru fiecare pacient. Analizele
efectuate la cererea expres a pacientului vor fi duse la recepie, de unde vor fi
ridicate de ctre pacieni.
4. Pentru celelalte tipuri de investigaii (ecografii, radiografii, EKG) rezultatele
se dau pacienilor pe loc. Acetia se vor prezenta cu ele la medicul care i-a
consultat. Dac din motive obiective, rezultatele ntrzie, ele vor fi transmise
(prin responsabilul cu analizele) la cabinetele medicale de unde erau trimii
bolnavii sau la recepie.
Art.83. lit.g. n relaiile contractuale cu Casa de Asigurri de Sntate, furnizorii de servicii
medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate au urmtoarele obligaii:
1. s acorde servicii de asisten medical ambulatorie de specialitate asigurailor

numai pe baza biletului de trimitere, cu excepia urgenelor i afeciunilor
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 113 / 156
confirmate care permit prezena direct la medicul de specialitate din ambulatoriul

de specialitate. Pentru cetatenii statelor membre ale Uniunii Europene titulari ai
Cardului european de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale in
asistenta ambulatorie de specialitate nu solicita bilet de trimitere pentru acordarea
de servicii medicale in ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare
reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice;
2. sa solicite documentele care atesta calitatea de asigurat in conditiile prevazute de
lege;
3. sa acorde servicii de asitenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor
numai pe baza biletului de trimitere cu exceptia cetatenilor statelor membre ale
Uniunii Europene titulari ai cardului europen, a urgentelor si afectiunilor confirmate
care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu;
4. s furnizeze tratament adecvat i s respecte condiiile de prescriere a
medicamentelor prevzute n Nomenclatorul de medicamente, conform
regulementrilor n vigoare;
5. s nu refuze acordarea asistenei medicale n caz de urgen medical, ori de cte
ori se solicit servicii medicale n aceste situaii;
6. s respecte criteriile medicale de calitate privind serviciile medicale prestate i
ntreaga activitate desfurat n cabinetele medicale;
7. s ofere relaii asigurailor despre drepturile pe care le au i care decurg din
calitatea de asigurat, despre serviciile oferite i s-l consilieze n scopul prevenirii
mbolnvirilor i al pstrrii sntii;
8. cabinetele de specialitate vor defini menevrele care implic soluii de continuitate a
materialelor utilizate i a condiiilor de sterilizare care for constitui anexa la
prezentul regulament;
9. obligativitatea pstrrii confidenialitii fa de teri asupra datelor de identificare i
serviciile medicale acordate asigurailor
10. obligativitatea acordrii serviciilor medicale n mod nediscriminatoriu asigurailor;
11. obligativitatea respectrii dreptului la liber alegere a furnizorului de servicii
medicale n situaiile de trimitere pentru consulturi interdisciplinare;
12. neutralizarea materialului i a instrumentelor a cror condiii de sterilizare nu este
sigur;
13. obligativitatea completrii prescripiilor medicale conexe actului medical atunci
cand este cazul pentru afeciuni acute, subacute, cronice (iniiale);
14. obligativitatea actualizrii listei asigurailor cronici vizat de coordonatorul
municipal pentru pentru afeciunile cronice conform regulamentului n vigoare;
15. existena unui plan de pregtire continu a personalului medical;
16. s respecte confidenialitatea prestaiei medicale;
17. s respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale n vigoare;
18. s informeze medicul de familie asupra diagnosticului i tratamentului recomandat
prin scrisoare medical;
19. s i stabileasc programul de activitate conform legii, s l afieze ntr-un loc
vizibil la cabinetul medical i s l respecte. Programul stabilit nu se va suprapune
cu nici o alt activitate medical efectuat de titular, sub incidena sanciunilor
administrative;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 114 / 156
20. s nscrie n registrul de consultaii, pe lng data efecturii consultaiei,

examinrii, serviciului prestat i ora exact a prezentrii pacientului la cabinet i
ora de nceput a consultaiei;
21. s acorde servicii medicale de specialitate tuturor asigurailor, fr nici o
discriminare, folosind formele cele mai eficiente i economice de tratament;
22. s nu ncaseze de la asigurai contribuie personal pentru serviciile medicale
prestate care se suport integral de la C.N.A.S. conform listelor i condiiilor
prevzute de Contractul-cadru;
23. s raporteze corect i complet activitatea depus, conform cu cerinele
contractuale n vigoare;
24. s desfoare i activitate preventiv, prin crearea de conexiuni cu medicii de
familie;
25. s se preocupe permanent de acoperirea financiar n grad maxim prin servicii a
cheltuielilor cabinetului;
26. s nu promoveze i s nu practice concurena neloial prin ndrumarea pacienilor
sau trimiterea de documente generatoare de finanare n alte cabinete similare din
afara structurii spitalului;
27. s participe la aciunile de instruire organizate de D.S.P.M.B. i C.N.A.S. privind
aplicarea unitar a actelor normative privind asistena medical;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 115 / 156
CAPITOLUL 10
PROCEDURA DE TRANSFER INTERCLINIC AL PACIENTULUI CRITIC
Art.84. Prezentul protocol s-a intocmit in baza prevederilor Ordinului 1091/2006

privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic.
Termenii si notiunile folosite au urmatoarele semnificatii:
1. pacient critic - pacient cu functiile vitale instabile sau cu afectiuni care pot avea
complicatii ireversibile necesitand investigatii, interventii si/sau ingrijiri medicale speciale
acordate de catre o echipa complexa, pluridisciplinara, intr-o clinica sau sectie de terapie
intensiva generala sau specializata;
2. transfer interclinic - transferul unui pacient intre doua unitati sanitare, din care unitatea
sanitara care primeste pacientul este de un nivel de competenta si/sau dotare mai mare
decat unitatea sanitara care trimite pacientul;
3. spital sau unitate sanitara trimitatoare - oricare unitate sanitara cu paturi al carei
personal medical decide transferul unui pacient catre o alta unitate sanitara cu paturi in
vederea asigurarii unor ingrijiri medicale de grad mai inalt de complexitate decat
cele care sunt asigurate in acea unitate din cauza lipsei de competenta si/sau dotare
necesara;
4. spital sau unitate sanitara primitoare - spital regional, spital judetean sau o clinica
universitara care poate asigura ingrijirile complexe si complete unui pacient transferat
pentru o anumita patologie;
5. medic responsabil de organizarea transferului - medic care raspunde, prin functia si
competenta pe care le detine, de organizarea transferului la nivelul unitatii care solicita
transferul sau la nivelul unitatii primitoare;
6. acord de colaborare - acord care se semneaza intre unitatile potential trimitatoare si
unitatile potential primitoare, prin care se stabilesc regulile de transfer, procedurile de
lucru si datele de contact in vederea aplicarii prevederilor acestui ordinului 1091/2006;
7. pacient critic internat - pacient critic pentru care s-au completat si inregistrat actele de
internare intr-o unitate sanitara cu paturi, responsabilitatea asupra acestui pacient fiind
preluata de o sectie sau clinica din cadrul spitalului sau unitatii sanitare;
8. pacient critic neinternat - pacient critic pentru care nu s-au inregistrat actele de
internare, aflandu-se in unitatea de primiri urgente sau compartimentul de primiri urgente
al unitatii sanitare respective, responsabilitatea asupra acestui pacient fiind a medicului
din cadrul unitatii de primiri urgente, al compartimentului de primiri urgente sau, in lipsa
unei structuri de primire a urgentelor cu personal propriu, a medicului care asigura garda
de urgenta in unitatea sanitara respectiva;
9. serviciul care efectueaza transferul - serviciul care efectueaza transferul cu mijloacele
aflate in dotare si personal propriu sau serviciul care asigura personalul de transfer,
utilizand mijloacele puse la dispozitie de un serviciu de urgenta prespitaliceasca sau de o
alta institutie care detine mijloacele necesare;
10. unitate de terapie intensiva mobila - o ambulanta tip C dotata complet cu
echipamentele, medicamentele si materialele necesare acordarii ingrijirilor la nivel de
terapie intensiva de catre personal competent si experimentat in domeniu;
11. echipaj de urgenta - echipaj de asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca
condus de un medic sau, dupa caz, de un asistent medical cu pregatire specifica, care
detine in dotare echipamentele, materialele si medicamentele necesare ingrijirii corecte,
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 116 / 156
pe durata transferului unui pacient critic, in conditiile minime necesare de siguranta,

precum si competentele si experienta necesare ingrijirii pe durata transferului pacientului
respectiv;
12. persoanele responsabile de evaluarea pacientilor si organizarea transferului -
persoanele din ambele unitati sanitare, unitatea trimitatoare si unitatea primitoare, precum
si persoanele din alte institutii implicate in organizarea transferului interclinic si efectuarea
acestuia. Aceste persoane sunt desemnate, in prealabil, de conducerile unitatilor
implicate dupa functiile si competentele necesare organizarii unui transfer interclinic al
unui pacient critic. Persoane care detin functiile si competentele necesare organizarii
transferului se afla in permanenta in spital [de exemplu: medic sef de garda din cadrul
unitatii de primire a urgentelor (UPU), chirurg de garda, internist de garda etc.], ele
neputand fi limitate la persoane cu functii unice (sef de sectie, director de spital etc.);
13. pacient critic netransportabil - pacientul aflat in stop cardiorespirator sau pacientul
care se afla intr-o stare critica care necesita investigare, interventie imediata cu scopul
salvarii vietii si/sau ingrijiri complexe intr-o sectie de terapie intensiva, fara de care nu va
supravietui sau va suferi complicatii ireversibile, cu conditia ca unitatea sanitara in care se
afla sa aiba posibilitatea din punct de vedere al resurselor tehnicomateriale, precum si al
resurselor umane de a acorda ingrijirile necesare. Daca transportul unui pacient critic
catre o alta unitate reprezinta unica sansa de diagnosticare si/sau rezolvare definitiva in
vederea salvarii vietii acestuia, pacientul este considerat transportabil indiferent de starea
acestuia si riscurile posibil a aparea pe durata transportului, cu conditia asigurarii
conditiilor adecvate de transport din punct de vedere tehnic, precum si din punct de
vedere al resurselor umane necesare.
14. Scopul principal al transferului este asigurarea asistentei medicale optime pentru
pacient. Inainte de efectuarea transferului, medicii au obligatia sa evalueze pacientul si
sa-i asigure tratamentul necesar stabilizarii in vederea transferului; examinarile si
manevrele efectuate vor fi consemnate in fisa pacientului. O copie a acestei fise insoteste
pacientul la unitatea unde acesta este transferat. Medicul are obligatia sa il informeze pe
pacient sau pe apartinatorii acestuia asupra riscurilor si a posibilelor beneficii ale
transferului, consemneaza aceasta informare. Acceptul pacientului sau al apartinatorilor
se obtine inaintea inceperii transferului. In cazul in care acceptul nu poate fi obtinut, acest
lucru este documentat si motivele sunt explicate in fisa pacientului. Acceptul pentru
transfer se obtine de la spitalul care primeste pacientul, inaintea inceperii transferului cu
exceptia cazurilor in care pacientul necesita un transfer de urgenta fiind instabil
hemodinamic sau in pericol vital eminent. Documentatia ce cuprinde starea pacientului,
investigatiile efectuate, rezultatele, medicatia administrate etc sunt copiate si transmise
spitalului care primeste pacientul, investigatii imagistice efectuate precum si alte teste vor
fi trimise cu documentatia medicala a pacientului.
15. Persoane responsabile de evaluarea pacientului si organizarea transferului
- medicul de garda din UPU/Medicul curant
- medic sef de garda din cadrul unitatii de primire a urgentelor (UPU),
- medic chirurg de garda
- medic internist de garda e.t.c
16. Responsabilitatile medicului care cere transferul:
a. identifica pacientul cu indicatie pentru transfer
b. initiaza procesul de transfer, prin contact direct cu medicul din unitatea primitoare
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 117 / 156
c. asigura stabilizarea maxima posibila a pacientului

d. determina modalitatea de transfer, prin consultare cu serviciul care efectueaza
transferal
e. evita intarzierile nejustificate din punct de vedere medical asigura pastrarea unui
nivel adecvat si constant de ingrijire pe durata transferului, pana la preluarea
pacientului de catre medicul din unitatea primitoare, prin indicarea la solicitarea
transferului a competentelor echipajului si a nivelului de dotare necesara pentru
realizarea in cele mai bune conditii a transferului
g. transfera documentatia si rezultatele investigatorului catre unitatea primitoare
17. Asigurarea ingrijirilor pe durata transferului
- medicul care solicita transferul are obligatia sa se asigure ca:
a. transferul se efectueaza de personal calificat care detine echipamente si
medicamente necesare pentru a face fata eventualelor complicatii
b. exista medicamente suficiente pe timpul transferului. Acestea se asigura de
unitatea care solicita transferul , pentru toata durata acestuia
c. in lipsa personalului calificat pentru efectuarea transferului, spitalul care transfera
pacientul asigura personal de insotire
d. medicul care solicita transferul are obligatia de a mentiona competentele
echipajului care sa asigure transferul si dotarea necesara in acest scop
18. Informatii minime ce trebuie sa insoteasca pacientul:
a. numele pacientului, persoane de contact, numere de telefon
b. istoricul afectiunii
c. in caz de trauma, mecanismul leziunii, data si ora accidentului
d. afectiuni / leziuni identificate
e. antecedente medicale
f. medicatia administrata si medicatia curenta
g. medicul curant al pacientului si date de contact
h. semne vitale la sosire in spital
i. masuri terapeutice efectuate si rezultate obtinute
j. rezultatele testelor, diagnostice si ale analizelor de laborator
k. solutii intravenoase administrate
l. semnele vitale, inclusiv GCS, masurate si documentate periodic in spitalul care
cere transferul
m. fisa medicala din prespital, daca pacientul a ajuns cu ambulanta
n. fisa medicala de transfer interclinic al pacientului critic prevazuta in anexa 3 la
prezentul protocol cu functiile vital masurate si documentate periodic pe durata
transferului, inclusiv GCS, medicamente si solutii administrate pe durat transferului
o. numele si datele de contact ale medicului care a cerut transferul
p. numele si datele de contact ale medicului care a accepta transferul
q. numele si datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a efectuat
transferul
19. Criteriile, indicatiile si contraindicatiile transferului pe calea aerului In cazul pacientilor
critici care necesita interventie de urgenta cu scopul salvarii vietii la un spital judetean sau
regional, medicul din spitalul care solicita transferul are dreptul de a solicita echipajul
aerian de salvare sau, dupa caz, un echipaj mobil de terapie intensiva, un echipaj de
transfer neonatal ori un echipaj de urgenta, fara obtinerea acordului in prealabil al
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 118 / 156
spitalului care urmeaza sa primeasca pacientul respectiv, cu conditia informarii in cel mai
scurt timp posibil a medicilor din spitalul primitor.
Medicul care efectueaza transferul pe cale aeriana sau cu ambulanta are dreptul de a
modifica destinatia initiala si de a transfera pacientul catre o alta unitate, in oricare din
urmatoarele situatii:
a) starea clinica a pacientului impune acest lucru;
b) conditiile de zbor sau de drum nu permit sosirea la destinatia initiala;
c) exista un spital mai apropiat, de acelasi nivel sau cu aceleasi competente ca si
spitalul la care a fost trimis pacientul, distanta intre cele doua spitale fiind mai mare
de 15 minute de deplasare, starea clinica a pacientului deteriorandu-se brusc si
necesitand investigatii si/sau interventie medicala specializata in regim de urgenta.
In cazul in care medicul care efectueaza transferul decide schimbarea destinatiei,
acesta informeaza spitalul la care va fi transferat pacientul, precum si spitalul care a
solicitat transferul, telefonic, radiotelefonic sau prin dispeceratul medical, prezentand
si motivele care stau la baza deciziei sale.
In cazurile in care, din motive obiective, lipseste un mijloc adecvat de transfer interclinic al
unui pacient critic care necesita un transfer de urgenta sau in cazul in care pacientul
necesita un mijloc special de transfer interclinic, cum ar fi unitatea de terapie intensiva
mobila pentru nou-nascuti, elicopter sau o unitate mobila de terapie intensiva, medicul din
spitalul care organizeaza transferul, in colaborare cu serviciul de urgenta
prespitaliceasca, va solicita acest mijloc de transfer de la un spital regional sau de la un
alt serviciu de urgenta apropiat, care detine asemenea mijloace de transfer.
In lipsa unui personal medical adecvat, instruit pentru transferul unui pacient critic, spitalul
care organizeaza transferul asigura personalul de insotire sau solicita interventia unui
echipaj adecvat de la un alt spital sau serviciu de urgenta.
Serviciile de urgenta prespitaliceasca au obligatia sa informeze, prin medicul coordonator
al
dispeceratului medical, medicul care organizeaza transferul despre nivelul de competenta
al echipajului pe care il pot asigura si nivelul de dotare al acestuia, cu respectarea
nivelului de
competenta si dotarii echipajului solicitat de medicul care cere transferul.
Echipajul de transfer interclinic are obligatia de a solicita sprijinul altui echipaj la intalnire,
in cazul in care starea pacientului se agraveaza, iar personalul din echipajul respectiv nu
detine competentele si/sau echipamentele si medicamentele necesare stabilizarii
pacientului. In astfel de situatii echipajul de sprijin va fi solicitat de la cel mai apropiat
serviciu de urgenta prespitaliceasca, prin apelarea 112 sau prin apelarea
radiotelefonica, daca este posibil. In lipsa unui echipaj terestru in apropiere se solicita
interventia unui echipaj de salvare aeriana, apeland la dispeceratul regional prin 112 sau,
daca este posibil, radiotelefonic.
Pentru transferul interclinic al pacientului critic se aplica si prevederile Ordinului
ministrului
administratiei si internelor si al ministrului sanatatii nr. 277/777/2004 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 126/2003
privind operarea, functionarea si finantarea asistentei de urgenta acordate cu elicopterele
achizitionate de Ministerul Sanatatii si repartizate operatorilor medicali Institutul Clinic
Fundeni si Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Targu Mures, aprobata prin Legea nr.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 119 / 156
40/2004, cu exceptia anexei privind recomandarile pentru transferul interclinic, care va fi

inlocuita de prevederile ordinului 1091/2006.
20. - Fiecare unitate sanitara potential trimitatoare sau primitoare asigura accesul
personalului medical la un fax functional 24 de ore din 24, 7 zile din 7, preferabil in cadrul
unitatilor de primire a urgentelor sau, in lipsa acestora, intr-o incapere cu supraveghere
permanenta.
21. Criterii de transfer al pacientului netraumatizat Criterii generale:
a. pacientul se afla in stare critica si necesita investigatii, ingrijiri de specialitate intr-o
unitate tertiara
b. spitalul in care se afla pacientul nu poate asigura tratamentul optim acestuia (IMA ce
necesita angioplastie)
Criterii specifice:
a. pacient cu starea de constienta alterata, necesitand investigatii / TI / IOT / ventilatie
mecanica
b. anevrism disecat de aorta
c. hemoragie cerebrala
d. hipotermie
e. interventii cardiace de urgenta
f. disritmii maligne
g. IMA, tromboliza sau angioplastie
h. pacient in soc, necesita IOT / ventilatie mecanica
i. pacient instabil ce necesita investigatii avansate ce nu pot fi efectuate in spital
j. intoxicatii severe
22. Criterii de transfer al pacientului adult traumatizat
1. Sistem nervos central: a. trauma craniocerebrala
b. leziuni majore ale coloanei si / sau leziuni medulare
2. Torace:
a. mediastin largit sau alte semen ce sugereaza leziuni ale vaselor mari
b. leziuni grave ale peretelui toracic (volet costal, torace moale etc)
c. contuzie pulmonara
d. leziune cardiaca
e. pacienti care necesita IOT / ventilatie
f. pacienti care necesita ventilatie prelungita si ingrijiri speciale
3. Bazin / abdomen:
a. fracturi instabile ale bazinului
b. fracturi de bazin cu soc si hemoragie continua
c. leziuni / fracturi deschise ale bazinului
4. Extremitati:
a. fracturi deschise grave
b. amputatie traumatica cu potential de reimplantare
c.fracturi articulare complexe
d.leziune majora prin strivire
e. ischemia unei extremitati
5. Politrauma:
a. traumatism craniocerebral asociat cu traumatism al fetei toracelui, abdomenului sau al
bazinului
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 120 / 156
b.orice traumatism simultan a mai mult de doua regiuni corporale care pun in pericol viata
pacientului
b. arsuri majore sau arsuri asociate cu leziuni traumatice grave
6. Factori agravanti:
a. varsta > 55 de ani
c. copii
d. afectiuni cardiace sau pulmonare preexistente
e. diabet insulinodependent, obezitate morbida
f.sarcina
g. imunodepresie
7. Agravare secundara (sechele tardive)
a. necesitatea ventilatiei mecanice
b. sepsis
c. insuficienta organica sau pluriorganica (deteriorarea la nivel SNC, cardiac,pulmonar,
hepatic, renal sau a sistemului de coagulare)
c. necroza tisulara majora
24. Anexele 1-3 din O.MS.P.1091/2006 fac parte integranta din prezentul protocol de
transfer si vor ficompletate de persoanele responsabile de evaluarea pacientului si
organizarea transferului.
Art.85. Lista spitalelor cu care avem incheiat Acord de colaborare in baza

prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice nr. 1.091/2006 privind aprobarea
protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic:
1.Institutul de Boli Infectioase Prof.Matei Bals- Bucuresti
2.Spitalul Clinic de Boli Infectioase si TropicaleVictor Babes-Bucuresti
3.Spitalul de pneumoftiziologieMarius Nasta-Bucuresti
4.Spitalul Clinic de copiiMarie Sklodowska Curie-Bucuresti
5.Spitalul Clinic de Urgenta pentru copii Grigore Alexandrescu
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 121 / 156
CAPITOLUL11
CIRCUTELE SPITALULUI
Art.85. Activitatea de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale se desfasoara in

mod organizat, ca obligatie permanenta a fiecarui cadru medico- sanitar. Activitatea de
supraveghere si prevenire a infectiilor nosocomiale face parte din obligatiile profesionale
ale personalului si este inscrisa in fisa postului fiecarui salariat.
Circuitele functionale trebuie sa faciliteze o activitate corespunzatoare si sa impiedice
contaminarea mediului interior reducand la minimum posibilitatea de producere a
infectiilor.
Art.86. Principalele circuite functionale din spital sunt urmatoarele:
- circuitul bolnavului
- circuitul personalului medico- sanitar, studentilor si elevilor practicanti
- circuitul si regimul vizitatorilor si insotitorilor
- circuitul instrumentarului si a diferitelor materiale utilizate in practica medicala
- circuitul blocurilor operatorii
- circuitul alimentelor
- circuitul lenjeriei
- circuitul deseurilor
Art.86. lit. a. CIRCUITUL BOLNAVULUI

Circuitul bolnavului include spatiile destinate serviciului de internare, de spitalizare
si externare.
1. Serviciul de internare cuprinde camerele de garda( neurochirurgie,
chirurgie,obstetrica- ginecologie, ortopedie, U.P.U, medicala) si spatiul necesar
prelucrarii sanitare.In camera de garda obstetrica- ginecologie sunt doua cabinete
de consultatii,unul pentru cazurile aseptice, celalalt pentru cazurile septice.
2. Serviciul de prelucrare sanitara cuprinde:spatiul de dezechipare, baie, garderoba
pentru depozitarea echipamentului bolnavului.Echipamentul bolnavului se introduce in
huse de protectie.Serviciul de prelucrare sanitara este dotat cu materiale
dezinfectante si pentru deparazitare; dupa fiecare bolnav se face obligatoriu
dezinfectia cabinelor de baie.
3. Spatiul de spitalizare propriu-zis cuprinde saloanele cu paturi, accesul bolnavului
de la serviciul de internarii facandu-se cu evitarea incrucisarii cu alte circuite
contaminate( deseuri,lenjerie murdara)pentru care exista program si lift separate.
4. In sectiile de nou- nascuti sunt asigurate urmatoarele circuite:
prematuri
prematuri cu potential septic
nou-nascuti prin cezariana
nou- nascuti ce necesita A.T.I
nou-nascuti normoponderali
5. In sectiile de obstetrica sunt saloane separate pentru:
lauzia fiziologica
cezariene
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 122 / 156
mame prematuri
lauze cu potential septic
6. Organizarea saloanelor respecta normele sanitare ( spatiu/ pat, luminozitate,
instalatii sanitare).Sunt asigurate spatii pentru activitatiile aferente ingrijirii
bolnavului- sala de tratamente si pansamente, oficiu alimentar, depozite de lenjerie
curata,depozite pentru materialele de intretinere, substante dezinfectante,
materiale sanitare. Pe fiecare sectie se afla depozit de materiale
sanitare,dezinfectante, lenjerie curata.
7. Curatenia si dezinfectia spatiilor din unitatea noastra se realizeaza de mai multe ori
pe zi conform graficelor de curatenie si a fisei de monitorizare curatenie din fiecare
salon.
8. Dezinfectia aeromicroflorei (terminala) se realizeaza:
- zilnic in blocurile operatorii si ori de cate ori este nevoie.
- o data pe saptamana in U.P.U, serviciul de anatomie- patologica,salile de
tratament si pansament si ori de cate ori este nevoie.
-in saloane de cate ori este posibil, dar nu mai tarziu de o saptamana in sectia nou-
nascuti, doua saptamani in sectiile chirurgicale, o luna in sectile medicale.
Art.86. lit.b CIRCUITUL PERSONALULUI

1. Circuitul personalului este important in prevenirea infectiilor nosocomiale, motiv
pentru care este necesara asigurarea de personal sanitar (mediu, auxiliar,de
ingrijire), pe compartimente septice si aseptice.In sectia de nou-nascuti exista
asistente medicale care isi desfasoara activitatea numai in ATI, restul sectiei fiind
asigurata de alt personal medical mediu.
2. Este interzis accesul in salile de operatii si salile de nastere, a personalului care nu
face parte din echipa de interventie.In mod similar este interzis accesul altui
personal in blocul alimentar, biberonerie,statia de sterilizare.
3. Circuitul personalului implica si elementele fundamentale de igiena individuala si
colectiva care constau in:
- evaluarea zilnica a starii de sanatate
- portul corect al echipamentului de protectie
- igiena personala( in principal igiena corecta a mainilor)
4. Supravegherea starii de sanatate a personalului este obligatorie si permanenta
constand in:
- efectuarea examenelor medicale la angajare si periodice
- obligativitatea declararii imediat medicului sef de sectie a oricarei boli infectioase
pe care o are personalul
5. triajul epidemiologic zilnic, la intrarea in serviciu - izolarea in spitalul de boli
infectioase sau la domiciliu(dupa caz) a oricarui suspect sau bolnav de boala
transmisibila .
6. Portul echipamentului de protectie pe tot timpul prezentei in unitate a personalului
este obligatorie.De asemanea personalul sanitar trbuie sa aiba unghiile taiate scurt
si sa nu poarte inele sau verighete in timpul serviciului.
7. Spalarea mainilor cu apa si sapun este obligatorie in urmatoarele situatii:
- la intrarea in serviciu si la parasirea locului de munca
- la intrarea si iesirea din salon
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 123 / 156
- dupa folosirea toaletei

- dupa folosirea batistei
- dupa scoaterea mastilor folosite in saloane
- inainte de prepararea alimentelor
- inainte de administrarea alimentelor si medicamentelor fiecarui bolnav
- dupa colectarea lenjeriei murdare
- inainte de examinarea nou- nascutului, sugarului si altor bolnavi
8. Spalarea si dezinfectia mainilor este obligatorie:
- inainte si dupa recoltarea de produse biologice
- dupa manipularea bolnavilor septici
- inainte si dupa efectuarea oricarui tratament parentelar sau punctie,
schimbarea de pansamente, clisme, etc.
- dupa contactul cu diverse produse biologice ale bolnavului
- inainte si dupa diverse tratamente.
9. Pe langa spalarea si dezinfectia mainilor este obligatorie purtarea manusilor sterile
pentru fiecare bolnav la tuseul vaginal, rectal, aplicarea de catetere vezicale, tubaj
gastric, alimentare prin gavaj, intubatie. Pentru interventiile chirurgicale este
obligatorie spalarea mainilor cu apa sterila, dezinfectia mainilor si portul manusilor
sterile pentru fiecare bolnav in parte. La fel se procedeaza si la aplicarea de
catetere venoase si arteriale, asistenta la nastere.
Art.86. lit.c. CIRCUITUL VIZITATORILOR SI INSOTITORILOR

1. Circuitul vizitatorilor si insotitorilor este foarte important deoarece acestia reprezinta
intr-un spital un potential epidemiologic crescut prin frecventa purtatorilor de germeni
necunoscuti si prin echipamentul lor care poate fi contaminat.
2. Vizitarea bolnavilor se va face numai in orele stabilite de conducerea spitalului( si
3. anume intre orele 14.00-18.00.
4. In situatii epidemiologice deosebite, interdictia este generala pentru perioade bine
determinate, la recomandarea Directiei de Sanatate Publica a Municipiului Bucuresti.
5. In timpul vizitei , vizitatorii vor purta un halat de protectie, primit la intrarea in sectie.
6. Sunt interzise vizitele in sectiile de nou-nascuti, terapie intensiva, obstetrica.
7. Circuitul insotitorilor este asemanator cu cel al bolnavilor.Circulatia insotitorilor in
spital trebuie limitata numai la necesitate.
Art.86. lit.d. CIRCUITUL INSTRUMENTARULUI

1. Circuitul instrumentarului si a diferitelor materiale utilizate, trebuie sa realizeze o
separare intre materialele sterile si cele utilizate.
In unitatea noastra exista o statie centrala de sterilizare si punct de sterilizare la
biberonerie( doua pupinele),
2. Pentru buna functionare, in statia centrala de sterilizare exista:
-spatiu de primire materiale
-sala aparatelor
-spatiu de depozitare sterile
- spatiu de predare materiale sterile
3. Pregatirea materialelor pentru sterilizare se face la nivelul sectiilor, de catre asistenta
medicala.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 124 / 156
4. Dispozitivele medicale care nu suporta sterilizare la temperatura( endoscoape etc.)se

sterilizeaza chimic cu produse autorizate.Orice utilizator este obligat sa tina evidenta
tuturor procedurilor de sterilizare chimica in Registrul de sterilizare chimica.
5. Se completeaza obligatoriu:
- produsul utilizat si concentratia de lucru
- data si ora prepararii solutiei de lucru
- ora inceperii fiecarei proceduri de sterilizare
- lista dispozitivelor medicale sterilizate la fiecare procedura
- ora terminarii fiecarei proceduri de sterilizare
- numele si semnatura persoanei care a efectuat procedura
6. Produsul utilizat pentru sterilizarea chimica are un protocol care trebuie cunoscut de tot
personalul medical ce lucreaza cu aceste substante.
In Registrul de evidenta a sterilizarii se noteaza :
- data
- continutul pachetelor din sarja si numarul lor
- temperatura si presiunea la care s-a efectuat sterilizarea
- ora de incepere si de incheiere a ciclului
- rezultatele indicatorilor fizico- chimici
- semnatura persoanei responsabile
- se ataseaza diagrama ciclului de sterilizare
- rezultatele testelor biologice se gasesc in caietul de autocontrol de la CPCIN
7. Pentru evaluarea eficacitatii sterilizarii se face:
- zilnic, verificarea calitatii penetrarii aburului, inainte de efectuarea primei sterilizarii, cu
ajutorul testului Bowie& Dick
- lunar indicatorii biologici cu Bacillus stearothermophyllus( avand in vedere ca autoclavul
din statia centrala este echipat cu dispozitiv automat de inregistrare( diagrama).
- indicatorii fizico- chimici se folosesc pentru fiecare casoleta, cutii sau pachetele
ambalate in hartie speciala.
Art.86. lit.e. CIRCUITUL BLOCULUI OPERATOR

1. Circuitul blocului operator constituie o unitate complet separata de restul spatiului
de spitalizare, pentru a se evita contaminarea mediului interior.
2. In blocul operator exista spatiu destinat pentru operatiile aseptice si spatiu pentru
cele septice.Salile de operatii sunt dotate cu sala de spalare chirurgicala si de
imbracare a echipamentului steril,un spatiu de prelucrare a instrumentarului utilizat.
3. Salile de operatie se curata si se dezinfecteaza dupa fiecare operatie, in fiecare
dimineata se realizeaza dezinfectia aeromicroflorei si a suprafetelor prin nebulizare,si
ori de cate ori este nevoie.Dezifectia ciclica se face saptamanal.
4. ETAPELE ACCESULUI IN BLOCUL OPERATOR
- dezinfectia igienica a mainilor
- purtarea de echipament de filtru, inclusiv incaltaminte
- purtarea de echipament- obligatoriu( bluza si pantoloni), nu halat
- la iesirea din blocul operator, personalul se schimba de echipamentul de filtru
- accesul in blocul operator este strict limitat!
5. ETAPELE ACCESULUI IN SALA DE OPERATIE
- accesul in sala de operatie este permis numai echipei operatorii
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 125 / 156
- ferestrele si usile in salile de operatie trebuie inchise

- deplasarile in salile de operatii sunt limitate
- spalarea chirurgicala a mainilor
- purtarea de echipament steril de catre personalul medical ce efectueaza interventia
chirurgicala
- folosirea de manusi sterile si masca chirurgicala
Art.86. lit.f. CIRCUITUL ALIMENTELOR

1. Circuitul alimentelor include blocul alimentar, modul de distributie si transport al
mancarii preparate, oficiile alimentare de pe sectii, servirea mesei la bolnavi.
2. Blocul alimentar cuprinde: spatial de preparare al alimentelor, camerele frigorifice,
depozitele de alimente, camera de zarzavat.
3. Alimentele sunt pregatite pentru o singura masa si distribuite imediat dupa
prepararea lor, interzicandu-se pastrarea lor de la o masa la alta.
4. Se pastreaza timp de 48 de ore la frigider,probe din fiecare aliment distribuit.In
blocul alimentar exista frigider separat pentru probe, lactate, carne,oua.Fiecare
frigider este dotat cu termometru si grafic de temperatura.
5. Transportul mancarii preparate de la blocul alimentar la oficiile din sectii se face in
recipiente emailate si acoperite cu capac.
PROGRAM TRANSPORT ALIMENTE
DIMINEATA ------- 7.15 7.45
PRANZ -------- 12.30--13.30
SEARA ---------17.0018.00
6. Actul alaptarii trebuie supravegheat in vederea respectarii de catre mama a
urmatoarelor reguli de igiena:spalarea mainilor si sanilor cu apa caduta si sapun,
clatirea si stergerea sanilor si mainilor prin tamponare cu comprese sterile, inainte
si dupa alaptare; portul echipamentului de protectie(bluza de alaptare) si portul
mastilor sterile este obligatoriu.
Art.86. lit.g. CIRCUITUL LENJERIEI

Circuitul lenjeriei include spalatoria, transportul lenjeriei curate si depozitarea acesteia in
sectie, colectarea lenjeriei murdare si transportul ei la spalatorie se face conform
procedurii PO-6.4.2
1. Colectarea si ambalarea la sursa a lenjeriei in spital se face cu respectarea
Precautiunilor Universale de catre personalul de ingrijire infirmiera- ingrijitoare .
2. Depozitarea in sectie va exista un depozit special destinat depozitarii rufelor
curate. Pe usa va fi facuta mentiunea DEPOZIT LENJERIE CURATA. In aceasta
incapere va fi depozitata toata lenjeria curata care urmeaza a fi distribuita in
sectie.Aceasta incapere va fi folosita strict doar in acest scop, aici nu se va mai
desfasura o alta activitate.
3. Lenjeria murdara va fi colectata de la bolnavi direct la locul producerii in saci de
culoare galbena inscriptionati cu pictograma pericol biologic astfel incat sa fie
cat mai putin scuturata si manipulata in scopul prevenirii contaminarii aerului , a
personalului si a pacientilor. Se interzice sortarea la locul producerii pe tipuri de
articole.Rufele murdare nu trebuie atinse din momentul in care se ridica de la patul
bolnavului pana la masina de spalat Nu se permite scoaterea din ambalaj a
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 126 / 156
lenjeriei pana in momentul predarii. Infirmiera care colecteaza lenjeria murdara va

verifica sa nu ramana in lenjerie obiecte taietoare sau intepatoare. Personalul care
manipuleaza lenjeria poarta echipament special de protectie, inclusiv manusi de
protectie. Pana la transportarea la spalatorie lenjeria va fi depozitata in spatiul
special amenajat in sectie pentru depozitarea lenjeriei murdare.Este strict interzis
aruncarea pe jos a lenjeriei murdare sau folosirea in alte scopuri decat cel destinat.
4. Schimbarea lenjeriei Conform Ordinului 1025/2000 se va efectua la 72 de ore
daca aceasta nu se murdareste mai devreme.
5. Predarea lenjeriei se va face la orice ora si ori de cate ori se strange o cantitate
considerabila de rufe murdare in intervalul orar 06.00-22.00, personalului angajat
in cadrul Serviciului Administrativ. In fiecare zi lenjeria murdara va fi predata
incepand cu ora 7 la spalatorie.Aceasta va fi transportata cu carutul special de
rufe, carut care va fi dezinfectat dupa predarea rufelor murdare in spalatorie cu o
substanta dezinfectanta de suprafete. Predarea rufelor murdare se va face dupa
cum urmeaza : cearceafurile vor fi numarate foarte atent si se va consemna in
bonul de predare starea lor ( de exemplu 10 cerceaf rupt, 10 ceraceaf bune, 1 buc
fata perne etc.)Orice neregula semnalata la lenjeria ridicata se comunica
persoanelor responsabile de la spalatorie imediat.
Lenjeria care prezinta pete de substante dezinfectante, sange etc. va fi adusa cat
mai curand posibil la spalatorie.
6. La predarea cearceafurilor se va verifica :
Predarea numerica a pieselor de lenjerie care va fi consemnata in bonul
de predare.
Prezenta petelor datorate folosirii necorespunzatoare a lenjeriei.
Identificarea pieselor deteriorate si trimiterea lor in croitorie .
Remedierea micilor rupturi va fi facuta la nivelul spalatoriei prin serviciul
de croitorie.
Se va consemna kilogramele de rufe predate la spalat.
7. Primirea lenjeriei curate de la spalatorie se va face in intervalul 06.00-22.00
conform bonului de predare lenjerie murdara , asigurandu-se astfel un circuit
continuu al lenjeriei. Ridicarea rufelor curate se face conform bonului de predare
primire in aceeasi zi .Lenjeria curata se transporta obligatoriu in saci transparenti
de la spalatorie pana la depozitul de lenjerie curata din sectie.
8. Manipularea lenjeriei in sectie este de preferat sa fie facuta de o singura
persoana care va avea obligatia sa predea rufele muradare la spalatorie si sa
ridice rufele curate apoi sa le distribuie catre sectie personalului de ingrijire
responsabil care este in tura.
9. Predarea rufelor murdare se va face dupa cum urmeaza : cearceafurile vor fi
numarate foarte atent si se va consemna in bonul de predare starea lor ( de
exemplu 10 cerceaf rupt, 10 ceraceaf bune, 1 buc fata perne etc.). Orice neregula
semnalata la lenjeria ridicata se comunica persoanelor responsabile de la
spalatorie imediat.
10. Rufele curate se ridica din spalatorie dupa ce in prealabil persoana responsabila
dezinfecteaza carutul , isi schimba echipamentul si se spala pe maini cu apa si
sapun.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 127 / 156
Verificarea lenjeriei ridicate daca este conforma cu cea predata este in

responsabilitatea infirmierei pe aceasta problema .
Pentru nou- nascuti lenjeria de pat si de corp este sterilizata precum si
inventarul moale( cearceafuri, campuri, echipament de protectie) utilizat pentru
interventiile chirurgicale si asitenta la nastere.
Periodic se face controlul microbiologic al lenjeriei de catre SPCIN.
Mentionam ca spalatoria din unitatea noastra este externalizata, iar acestia
periodic ne transmit rezultatele autocontrolului efectuat de firma cu un laborator
avizat in acest sens.
Art.86. lit.h. CIRCUITUL DESEURILOR
Circuitul deseurilor include din punct de vedere sanitar, masurile ce se iau pentru evitarea
contaminarii mediului extern prin asigurarea unei colectarii si evacuari corespunzatoare a
acestora.
1. Deseurile Nepericuloase sunt deseurile asimilabile celor menajere, rezultate din
activitatea serviciilor medicale, tehnico-medicale, administrative, de cazare, a
blocurilor alimentare si a oficiilor de distribuire a hranei;
Nu fac parte din acesta categorie documentele sau fotocopii care contin informatii
cu caracter confidential, copii ale actelor medicale/actelor de identitate, raportarii
ale activitatii medicale, dischete/CD-uri care pot fi distruse. Acestea vor fi distruse
prin tocare inainte de a fi colectate impreuna cu alte deseuri de acelasi
tipDeseurile asimilabile celor menajere inceteaza sa mai fie nepericuloase cand
sunt amestecate cu o cantitate oarecare de deseuri periculoase.
EXEMPLE deseuri nepericuloase: ambalajele materialelor sterile, flacoanele de
perfuzie care nu au venit in contact cu sangele sau cu alte lichide biologice, ghipsul
necontaminat cu lichide biologice, hartia, resturile alimentare (cu exceptia celor
provenite de la sectiile de boli contagioase), sacii si alte ambalaje din material
plastic, recipientele din sticla care nu au venit in contact cu sangele sau cu alte
lichide biologice etc.;
2. deseurile periculoase se clasifica in:
a. deseurile anatomo-patologice si parti anatomice, care cuprind parti
anatomice, material biopsic rezultat din blocurile operatorii de chirurgie si
obstetrica (fetusi, placente), parti anatomice rezultate din laboratoarele de
autopsie, cadavre de animale rezultate in urma activitatilor de cercetare si
experimentare. Toate aceste deseuri se considera infectioase conform
Precautiunilor universale;
b. deseurile infectioase sunt deseurile care contin sau au venit in contact cu
sangele ori cu alte fluide biologice, precum si cu virusuri, bacterii, paraziti
si/sau toxinele microorganismelor, de exemplu: seringi, ace, ace cu fir,
catetere, perfuzoare cu tubulatura, recipiente care au continut sange sau
alte lichide biologice, campuri operatorii, manusi, sonde si alte materiale de
unica folosinta, comprese, pansamente si alte materiale contaminate,
membrane de dializa, pungi de material plastic pentru colectarea urinei,
materiale de laborator folosite etc.;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 128 / 156
c. deseurile intepatoare-taietoare sunt reprezentate de ace, ace cu fir,

catetere, seringi cu ac, branule, lame de bisturiu de unica folosinta, pipete,
sticlarie de laborator ori alta sticlarie sparta sau nu, care au venit in contact
cu material infectios. Aceste deseuri se considera infectioase conform
Precautiunilor universale;
d. deseurile chimice si farmaceutice sunt deseurile care includ serurile si
vaccinurile cu termen de valabilitate depasit, medicamentele expirate,
reziduurile de substante chimioterapice, reactivii si substantele folosite in
laboratoare. Substantele de curatenie si dezinfectie deteriorate ca urmare a
depozitarii lor necorespunzatoare sau cu termenul de valabilitate depasit vor
fi considerate deseuri chimice, de exemplu: substante dezinfectante,
substante tensioact
Art.86. lit.i. COLECTAREA LA LOCUL DE PRODUCERE
Colectarea si separarea deseurilor pe categorii se realizeaza cat mai aproape de locul
producerii.
Art.86. lit.j. AMBALAREA DESEURILOR

- Ambalajul in care se face colectarea DESEURILOR este de unica folosinta si se
elimina o data cu continutul.
- Codurile de culori ale ambalajelor in care se colecteaza deseurile din
unitatile sanitare sunt:
1. negru - pentru deseurile nepericuloase (deseurile asimilabile celor
menajere).
2. galben - pentru deseurile periculoase (infectioase, taietoare-intepatoare, chimice si
farmaceutice);
- Pentru deseurile infectioase si taietoare-intepatoare se foloseste pictograma
"Pericol biologic".
- Pentru deseurile chimice si farmaceutice se folosesc pictogramele adecvate
pericolului: "Inflamabil", "Corosiv", "Toxic" etc.
deseurile infectioase care nu sunt taietoare-intepatoare se folosesc
cutii din carton prevazute in interior cu saci din polietilena sau saci din polietilena
galbeni ori marcati cu galben.
Atat cutiile prevazute in interior cu saci din polietilena, cat si sacii sunt marcati cu
pictograma "Pericol biologic".
Gradul de umplere a sacului nu va depasi trei patrimi din volumul .
Sacii sunt pusi in recipiente speciale port sac.
3. Deseurile intepatoare-taietoare se colecteaza in cutii din material
rezistent la actiuni mecanice. Cutiile trebuie prevazute la partea superioara cu un
capac special care sa permita introducerea deseurilor si sa impiedice scoaterea
acestora dupa umplere.
Art.86. lit.k. ETICHETAREA AMBALAJULUI

1. Dupa umplerea recipientelor pentru colectarea deseurilor acestea sunt etichetate
cu Numele spitalului/ numele sectiei din care provin deseurile/ data inchiderii
ambalajului/ numele persoanei care a inchis ambalajul.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 129 / 156
Cutiile se inscriptioneaza cu marcherul iar sacii sunt legati si etichetati cu cartonas

cu datele de identificare mentionate mai sus.
2. Partile anatomice destinate incinerarii sunt colectate in mod obligatoriu in cutii din
carton rigid, prevazute in interior cu sac din polietilena de inalta densitate, sau in
saci din polietilena cu marcaj galben, special destinati acestei categorii de deseuri.
Sacii trebuie sa fie perfect etansi pentru a nu permite scurgeri de lichide biologice.
3. Deseurile chimice si farmaceutice se colecteaza in recipiente speciale, cu marcaj
adecvat pericolului ("Inflamabil", "Corosiv", "Toxic" etc.).
Art.86. lit.l. DEPOZITAREA TEMPORARA

1. Depozitarea temporara trebuie realizata in functie de categoriile de deseuri
colectate la locul de producere. Este interzis accesul persoanelor neautorizate in
incaperile destinate depozitarii temporare.
2. Durata depozitarii temporare va fi cat mai scurta posibil, iar conditiile de depozitare
vor respecta normele de igiena in vigoare. Pentru deseurile periculoase durata
depozitarii temporare nu trebuie sa depaseasca 72 de ore, din care 48 de ore in
incinta unitatii si 24 de ore pentru transport si eliminare finala.
3. Depozitarea la rampa de desuri
Conditiile spatiului central de depozitare pentru deseuri periculoase trebuie sa permita
depozitarea temporara a cantitatii de deseuri periculoase acumulate in intervalul dintre
doua indepartari succesive ale acestora. Spatiul de depozitare temporara a deseurilor
periculoase este o zona cu potential septic si este separat functional de restul
constructiei si asigurat prin sisteme de inchidere. Incaperea este prevazuta cu sifon de
pardoseala pentru evacuarea in reteaua de canalizare a apelor uzate rezultate in urma
curatarii si dezinfectiei. Spatiul de depozitare este prevazut cu ventilatie
corespunzatoare pentru asigurarea temperaturilor scazute care sa nu permita
descompunerea materialului organic din compozitia deseurilor periculoase. Este
asigurata dezinsectia si deratizarea spatiului de depozitare in scopul prevenirii aparitiei
vectorilor (insecte, rozatoare).
Deseurile nepericuloase sunt preluate de o firma de transport autorizata si depuse la
un depozit autorizat de deseuri nepericuloase.Acest tip de deseuri nu necesita
tratamente speciale si se includ in ciclul de eliminare a deseurilor municipale
Art.86. lit.m. Transportul

1. Transportul deseurilor periculoase in incinta unitatii sanitare se face pe un circuit
separat de cel al pacientilor si vizitatorilor. Deseurile sunt transportate cu ajutorul
unor carucioare speciale sau cu ajutorul containerelor mobile, cu un lift special, de
catre persoane din cadrul Serviciului Administrativ, instruite in acest scop.
Carucioarele si containerele mobile se spala si se dezinfecteaza dupa fiecare
utilizare, in locul unde sunt descarcate.
2. Eliminarea deseurilor periculoase rezultate din activitatea medicala se face in
conformitate cu reglementarile in vigoare referitoare la aceasta categorie de
deseuri.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 130 / 156
Deseurile periculoase produse de unitatile sanitare trebuie eliminate prin

procedee autorizate, specifice fiecarei categorii de deseuri.
Pentru deseurile periculoase durata depozitarii temporare nu trebuie sa
depaseasca
72 de ore , din care 48 de ore in incinta unitatii.
PROGRAM TRANSPORT DESEURI
6,45-7,15 - DESEURI MENAJERE 11,30-12,30 - DESEURI INFECTIOASE
- DESEURI MENAJERE 16,OO-17.00 18.00-19.00
Art.86. lit.n. Evidenta cantitatilor de deseuri produse de unitatea sanitara

La fiecare preluare se completeaza un Bon de confirmare a prestatiei de colectare a
deseurilor.
Trimestrial se efectueaza investigatii sondaj pentru culegerea periodica a datelor si
pentru calcularea cantitatilor medii lunare.
Art.86. lit.o. EDUCAREA SI FORMAREA PERSONALULUI

- Pentru aplicarea regulilor de colectare selectiva a deseurilor personalul responsabil
cu gestionarea deseurilor rezultate din activitatea medicala trebuie instruit sub
coordonarea Ministerului Sanatatii si Familiei - Directia generala de sanatate publica.
- SUUB asigura educarea si formarea profesionala continua pentru angajati, in
urmatoarele situatii:
a) la angajare;
b) la preluarea unei noi sarcini de serviciu sau la trecerea pe un alt post;
c) la introducerea de echipamente noi sau la modificarea echipamentelor existente;
d) la introducerea de tehnologii noi;
e) la recomandarea medicului Serviciului de prevenire si control ale infectiilor
nosocomiale (CPCIN) sau a medicului delegat cu responsabilitati in prevenirea si
combaterea infectiilor nosocomiale, care a constatat nereguli in aplicarea codului de
procedura, precum si la recomandarea inspectorilor sanitari de stat;
f) la recomandarea coordonatorului activitatii de protectie a mediului;
g)periodic, indiferent daca au survenit sau nu schimbari in sistemul de gestionare a
deseurilor.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 131 / 156
CAPITOLUL 12
SERVICIILE DE SUPORT TEHNIC, INTRETINERE, ADMINISTRATIV SI FINANCIAR
Art.87. Aparatul funcional al SUUB este constituit pentru ndeplinirea atribuiilor

ce revin unitii cu privire la activitatea economico-financiar i administrativ-
gospodreasc.
Acesta activitate se asigur prin urmtoarele servicii:
Serviciul R.U.N.O.S
Biroul Salarizare
Serviciul Financiar-Contabil
Serviciul de Gestiune si Inventare
Serviciul Achiziii Publice si Contractare
Serviciul Administrativ
Serviciul tehnic investitii
Compartiment Atelier tehnic
Compartiment Audit intern
Compartiment Juridic Contencios
Serviciul de Statistic Informatic Medical
Purtatorul de cuvant - relaii cu publicul
Art .88.SERVICIUL RUNOS

Art .88.lit.a. Compartiment personal are urmtoarele atribuii:
1. ntocmirea statului de funcii conform legislaiei n vigoare;
2. ntocmirea contractelor individuale de munc pentru personalul nou
3. ncadrat;
4. ntocmirea i inerea la zi a carnetelor de munc ale salariailor;
5. inerea evidenei salariailor, pstrarea pe timpul angajrii a crilor de
6. munc i a dosarelor personale;
7. ntocmirea dosarelor cerute de legislaia n vigoare n vederea pensionrii;
8. ntocmirea formelor privind modificrile intervenite n contractele individuale de
munc ale salariailor (promovat, schimbat funcie, desfacerea contractului, e.t.c.);
9. Eliberarea legitimaiilor persoanelor nou ncadrate n munc i vizarea anual a
legitimaiilor persoanelor angajate;
10. ncadrarea mediciilor rezideni pe baz de repartiie;
11. Organizarea concursurilor pentru ocuparea posturilor vacante i temporar vacante
din unitate, conform legislaiei n vigoare;
12. ntocmirea i aducerea la cunotin a fiei postului pentru personalul din
subordine i verificarea existenei fielor postului pentru fiecare angajat n parte;
13. Eliberarea adeverinelor salariailor n funcie de necesiti;
14. Furnizarea datelor privind numrul de personal pe structur n vederea elaborrii
bugetului de venituri i cheltuieli;
15. Particip la fundamentarea Bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului furniznd
date de specialitate;
16. ntocmirea drilor de seam statistice lunare, trimestriale, semestriale i anuale
privind personalul ncadrat conform cerinelor;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 132 / 156
17. Aplicarea Hotrrii Guvernamentale nr.537/2004, pentru aprobarea Normelor

Metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanei de Urgen a Guvernului
nr.96/2003, privind protecia maternitii la locurile de munc;
18. Elaborarea conform reglementrilor legale n vigoare a documentaiei necesare
pentru deblocarea ct mai rapid a posturilor vacante respectiv a documentaiei
privind suplimentrile de posturi ntr-un numr suficient pentru a asigura normarea
necesar desfurrii unui act medical de calitate.
20. Urmrirea efecturii controlului preventiv asupra actelor ce intr n competena
serviciului;
21. Transmiterea la C.N.A.S. a documentelor de asigurare de raspundere civil a
certificatelor de membru al Colegiului Medicilor pentru medici iar pentru cadrele
medii autorizaiile de liber practic n vederea ncheierii contractului de furnizrii
de servicii medicale.
Art .88.lit.b. Biroul Salarizare are urmtoarele atribuii:

1. Asigurarea acordrii drepturilor salariale ca: salarii de baz, indemnizaii de
conducere, salarii de merit, spor vechime, spor pentru condiii deosebite, grzi,
indemnizaii, premieri anuale, indemnizaii de asigurri sociale n conformitate cu
legislaia n vigoare;
2. ntocmirea fielor fiscale i depunerea lor la Administraia financiar n termenul
prevzut de lege conform Codului Fiscal
3. ntocmirea declaraiei privind evidena nominal a asigurailor i a obligaiilor de
plat ctre bugetul asigurrilor sociale potrivit Legii nr.19/2000;
4. ntocmirea declaraiei privind evidena nominal a asigurailor i a obligaiilor de
plat ctre bugetul Fondului pentru ajutorul de omaj potrivit legii
5. - ntocmirea declaraiei privind evidena nominal a asigurailor i a obligaiilor de
plat ctre FNUASS conform Ordinului nr.671/2007 si Ordinuluinr.269/2005;
6. ntocmirea declaraiei privind evidena nominal a asigurailor care au beneficiat de
concedii i indemnizaii i a obligaiilor de plat ctre bugetul Fondului naional unic
de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii conform
O.U.G.nr.158/2005;
7. Completarea certificatelor de concediu medical potrivit Ordinului CNAS
nr.233/14.03.2006;
8. Totalizarea numrului de zile de concediu medical pentru incapacitate temporar
de munc avut n ultimele 12 luni n vederea acordrii certificatelor de concediu
medical pentru angajaii unitii;
9. ntocmirea drilor de seam statistice lunare, trimestriale, semestriale i anuale
privind fondul de salarii;
10. ntocmirea fielor de eviden ale salariailor;
11. Verificarea corectitudinii ntocmirii pontajelor pentru fiecare salariat ;
12. Participarea la fundamentarea Bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului
furniznd date de specialitate;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 133 / 156
13. Aplicarea Hotrrii nr.537/2004, pentru aprobarea Normelor Metodologice de

aplicarea a prevederilor Ordonanei de Urgen a Guvernului nr.96/2003, privind
protecia maternitii la locurile de munc;
serviciului;
Art. 89. Serviciul Financiar-Contabil are urmtoarele atribuii:

1. Organizarea contabilitii conform Legii 82/1991 i asigurarea efecturii corecte i
la timp a nregistrrilor;
2. Luarea msurilor necesare, mpreun cu celelalte birouri i servicii din unitate, n
ceea ce privete evitarea apariiei sau anularea stocurilor supranormative i greu
vandabile, pentru prevenirea imobilizrilor de fonduri conform Normei nr.
1520/1973;
3. Asigurarea ntocmirii la timp i n conformitate cu dispoziiile legale a tuturor
raportrilor contabile (Legea nr. 82/1991 republicat, Hotrrea nr. 831/1997);
4. Asigurarea ntocmirii, circulaiei i pstrarii documentelor justificative care stau la
baza nregistrrilor contabile;
5. Urmrirea contractelor ncheiate cu C.A.S.M.B. n vederea decontrii serviciilor
medicale (spitaliceti, ambulatoriu, paraclinice);
6. ntocmirea lunar a facturilor pentru decontarea serviciilor medicale (spitaliceti,
ambulatoriu, paraclinice);
7. ntocmirea indicatorilor de furnizare a serviciilor medicale spitaliceti, D.R.G.,
tarif/zi spitalizare i spitalizare de zi, lunar, trimestrial i anual la C.A.S.M.B.;
8. ntocmirea i raportarea la C.A.S.M.B. a situaiilor Sume pentru servicii medicale
efectuate n structuri de primire urgene, Sume acordate pentru platacheltuielilor
de personal pentru stagiari i rezideni, Sume acordate pentru serviciile medicale
n cabinete de planificare familial;
9. ntocmirea facturii pentru Sume pentru servicii medicale efectuate n structuri de
primire urgene, Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru
stagiari i rezideni, Sume acordate pentru serviciile medicale n cabinete de
planificare familial;
10. ntocmirea lunar a indicatorilor financiari i economici pentru CASMB /DSPMB
privind programele de sntate, finanate din fondurile de asigurri sociale;
11. ntocmirea lunar a facturilor ctre CASMB/DSPMB pentru decontarea
programelor de sntate;
12. Raportarea lunar la serviciul statistic a situaiei Cheltuieli secii;
13. ntocmirea lunar a situaiei Rezultate finale n ambulatoriul de specialitate;
14. Raportarea trimestrial la serviciul statistic a cheltuielilor cu medicamente pe
secii n spital;
15. Repartizarea cheltuielilor administrativ-gospodreti ale unitii pe seciile cu paturi
ale Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti n vederea determinrii totale a
acestora;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 134 / 156
16. Determinarea att a indicatorilor cost/zi spitalizare i repartizarea lor pe secii ct i

a indicatorilor privind consumul de medicamente pe secii, pe bolnav i zi
spitalizare;
17. Centralizarea situaiei sumelor contractate i realizate, lunar, trimestrial, anual;
18. Intocmirea bilanului;
19. Actualizarea bazei de date farmaceutice.Aceast actualizare presupune:
20. Culegerea datelor din facturi sau alte documente de intrare (antet i fiecare poziie
n parte), n momentul primirii acestora de la farmacistul-sef;
21. Culegerea datelor din condicile de prescripii medicale, din reetele medicale sau
din alte documente de ieire (antet i fiecare poziie n parte), n momentul primirii
acestora de la asistentul de farmacie care le-a eliberat;
22. Actualizarea stocurilor de medicamente concomitent cu culegerea datelor.
23. Extragerea rapoartelor din baza de date farmaceutic a spitalului:
24. Situaii privind stocurile de medicamente, n cazul inventarelor sau la cerere;
25. Situaii de nchidere de lun, pn n data de 03 a lunii urmtoare;
26. ntocmirea listelor cu pacienii externai n luna precedent i domiciliai n alte
judee, precum i a pacienilor externai n luna precedent i internai n urma unor
accidente rutiere, agresiuni i accidente de munc (liste raportate la C.A.S.M.B.);
27. ntreinerea programelor i a bazei de date farmaceutice a spitalului, care
presupune: salvarea zilnic a datelor i a nomenclatoarelor, verificarea periodic a
integritii bazei de date farmaceutice, actualizarea codurilor A.T.C. (anatomice,
terapeutice, chimice) a medicamentelor i ntreinerea celorlalte nomenclatoare
specifice, realizarea efectiv a trecerii la luna urmtoare de lucru (verificare,
arhivare), trierea i decartarea consumului de medicamente din formatul bazei de
date a spitalului n formatul cerut de C.A.S.M.B.(alte nomenclatoare i fiiere de
date), att sub form de liste ct i n format electronic i transmiterea acestuia la
C.A.S.M.B.;
serviciului;
30. Efectueaz inventarierea patrimoniului conform Legii 82/1991
31. Verific lunar, anual sau ori de cate ori este nevoie corectitudinea evidenei
contabile cu evidena tehnico-operativ a gestionarilor;
32. Atributiile responsabililor pentru raportarea indicatorilor de management
Exbugetconform OMSP nr. 1137/2007 sunt:
33. -utilizeaza obligatoriu sistemul informatic CASMB de calcul si de raportare a
indicatorilor de management ai spitalului, denumit Exbuget
34. lunar transfera electronic datele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate de catre
toate unitatile sanitare, pana la data de 20 ale lunii curente pentru luna expirata;
35. trimestrial trasfera electronic datele Directiei de sanatate publica, respectiv a
Municipiului Bucuresti, de catre toate unitatile sanitare care isi desfasoara
activitatea pe raza teritoriala a judetului, indiferent de subordonare, precum si
Centrului National pentru organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si
Informatic in Domeniul Sanatatii, institutie publica in subordinea Ministerului
Sanatatii Publice, pana la data de 20 ale lunii curente pentru trimestrul expirat.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 135 / 156
36. Financiar
37. Asigurarea msurilor de pstrare, manipulare i folosire a formularelor cu regim
special;
38. Analizarea i pregtirea din punct de vedere financiar a evalurii eficienei utilizrii
mijloacelor bneti puse la dispoziia unitii,
39. ntocmirea proiectului bugetului de venituri i cheltuieli bugetare i extrabugetare;
40. Asigurarea efecturii corecte i n conformitate cu dispoziiile legale a operaiunilor
de ncasare i pli n numerar;
41. nregistrarea cheltuielilor cu salariile i a altor cheltuieli materiale;
42. ntocmirea instrumentelor de protocol;
43. Verificarea documentelor justificative de cheltuieli sub aspectul, formei, coninutului
i legalitii operaiunilor;
44. ntocmirea i execuia bugetului de venituri i cheltuieli conform cu prevederile
legale;
45. ntocmirea bilanului contabil;
46. inerea evidenei contabile a veniturilor i cheltuielilor;
47. ntocmirea balanelor de verificare-analitic i sintetic-lunar;
48. ntocmirea situaiilor cerute de forurile superioare;
49. ntocmirea raportrilor privind programele de sntate i a indicatorilor acestora;
50. ncasarea veniturilor proprii i urmrirea situaiei micrii acestora;
51. Facturarea serviciilor prestate terilor;
52. Verificarea tuturor operaiunile consemnate de Trezoreria Statului n extrasele de
cont;
53. Efectuarea plilor drepturilor bneti ale salariailor i colaboratorilor;
54. Verificarea i nregistrarea n contabilitate a documentelor care stau la baza
operaiunilor de ncasari i pli;
55. Asigurarea creditelor necesare, corespunztor comenzilor i contractelor emise, n
limita creditelor aprobate;
56. Urmrirea ncasrii contravalorii facturilor emise;
57. ntocmirea facturilor fiscale i documentelor de plat pentru operaiunile financiare,
potrivit reglementrilor n vigoare;
serviciului;
60. Atributiile responsabililor pentru raportarea indicatorilor de management
Exbugetconform OMSP nr. 1137/2007 sunt:
61. utilizeaza obligatoriu sistemul informatic CNAS de calcul si de raportare a
indicatorilor de management ai spitalului, denumit Exbuget
62. lunar transfera electronic datele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate de catre
toate unitatile sanitare, pana la data de 20 ale lunii curente pentru luna expirata;
63. trimestrial trasfera electronic datele Directiei de sanatate publica, respectiv a
Municipiului Bucuresti, de catre toate unitatile sanitare care isi desfasoara
activitatea pe raza teritoriala a judetului, indiferent de subordonare, precum si
Centrului National pentru organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 136 / 156
Informatic in Domeniul Sanatatii, institutie publica in subordinea Ministerului

Sanatatii Publice, pana la data de 20 ale lunii curente pentru trimestrul expirat.
Art. 89. lit.a. Compartimentul Gestiune si Inventare se afla in subordinea serviciului

financiar contabil si are umtoarele atribuii:
1. Inventarierea ntregului patrimoniu al spitalului (mijloacele fixe i obiectele de
inventar), n temeiul art. 8 alin. 1 din Legea contabilitii i art. 3 din Ordinul nr.
1753/2004, pentru toate gestiunile si a Normei din 22 noiembrie 2004 privind
organizarea si efectuarea inventarierii elementelor de activ si pasiv;
2. Asigurarea inerii la zi a evidenei tehnico operative, conform art. 10 din ordinul
1753/2004, pentru toate gestiunile, opernd ieirile din gestiuni n baza bonurilor
de consum pentru inventarul moale, gospodresc, instrumentar i intrrile
3. n baza documentelor legale;
4. Operarea n gestiuni a casrilor de mijloace fixe i obiecte de inventar, inerea la zi
a situaiilor privind amortizarea mijloacelor fixe, comunicarea ctre gestiuni a
rezultatelor inventarierii precum i a casrilor, ntocmirea bonurilor de predare-
primire-restituire a inventarului pentru ntregul patrimoniu al spitalului;
5. nregistrarea n evidena tehnicooperativ a mijloacelor fixe, pe analitice, dup
proveniena lor, respectiv din achiziii proprii, donaii i sponsorizri i credite
externe;
6. ntocmirea notelor de constatare a strii tehnice a fiecrui mijloc fix nscris n
propunerile de casare, cu constatri fcute de ctre uniti de service acreditate
conform legislaiei n vigoare. Urmreste efectuarea controlului preventiv asupra
actelor ce intr n competena serviciului;
Art. 90.Serviciul de Achiziii Publice are urmtoarele atribuii :

1. Planificarea achiziiilor
2. Iniierea i lansarea procedurii
3. Derularea procedurii
4. Finalizarea procedurii
5. Administrarea contractului.
a.Planificarea pe tipuri de proceduri
b. Elaborarea documentatiei de atribuire
c. Desfasurarea procedurilor de atribuire
d.Incheierea contractului de achizitie publica si urmarirea executarii lui.
e.intocmirea dosarului achizitiei publice
6. Sa faca studiu de piata privind:
a. nivelul curent al preurilor pentru produsele identificate (nivelul calitativ al acestora
face parte din cercetarea de pia) prin consultarea bazei de date la nivelul
autoritii contractante i/sau prin realizarea de cercetri de pia.
b. capacitatea companiilor ce activeaz pe piaa produsului/lucrrilor/serviciilor din
categoria celor ce prezint interes pentru autoritatea contractant.
7. estimeaza valoarea contractului pentru nevoile identificate i considerate prioriti
8. compara aceste valori cu pragurile valorice prevzute n lege pentru natura contractului
respectiv si elaboreaza nota estimativa si nota justificativa privind alegerea procedurii,
conform principiului asumarii raspunderii
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 137 / 156
9. obine aprobrile pentru declanarea procedurii avnd n vedere prevederile Legii

finanelor publice i ale normelor metodologice de aplicare a acesteia.
10. stabileste calendarul procedurii in funcie de succesiunea activitilor n cadrul
procedurii utilizate pentru atribuirea contractelor i evideniaza termenele avute n vedere
n procesul de planificare
11.supravegheaza sistematic derularea contractului pentru a permite crearea unui
mecanism adecvat pentru coordonarea i diseminarea informaiilor aferente derulrii
contractului
asigura realizarea contractului la standardele stabilite prin Documentatia de atribuire
urmareste derularea contractului n conformitate cu prevederile clauzelor contractuale
evideniaza cronologic i ntr-o succesiune logic documentele aferente derulrii
contractului.
12. propune numirea unui responsabil de contract din cadrul compartimentului, care s
asigure att relaia cu contractantul ct i supervizarea modului de administrare a
contractului
a.intocmeste un opis al documentelor contractului, n ordine cronologic, cu
actualizare sistematic
b. transmite garaniile de bun execuie directiei financiar-contabile pentru
nregistrarea acestora n contabilitatea autoritii contractante
c.estimeaza fondurile necesare pe perioada derulrii contractului pe baza
graficului de livrare a produselor, a graficului de realizare a lucrrilor sau
graficului de realizare/prestare a serviciului ,aa cum sunt acestea anexate la
contract sau prevazute in documentatia de atribuire i n baza clauzelor
contractuale referitoare la pli. Estimeaza fluxului financiar aferent derulrii
fiecrui contract care trebuie s se regseasc n deschiderile de credite si
raspunde din punct de vedere juridic de incheierea contractelor subsecvente
care depasesc termenul, cantitatea mexima si suma angajata.
d. monitorizeaza modul de derulare a contractului (planificat realizat) i
urmreste modul de ndeplinire a clauzelor contractuale
e.semneaza si obine vizele de control financiar preventiv intern pe
ordonanrile de plat, inclusiv evidenierea stadiului angajamentului
f. monitorizeaza/transmite documentele ce privesc derularea contractor altor
instituii ndreptite (de ex: procesul verbal de recepie la terminarea lucrrilor /
de recepie final sau rapoarte de monitorizare, rapoartul anual al achizitiilor,
etc)
g. elibereaza garaniile de bun execuie
13. indeplineste orice alte sarcini trasate de sefii ierarhici superiori conform functiilor
detinute.
14. elaborareaza i, dup caz, actualizeaza, pe baza necesitilor transmise de celelalte
compartimente ale autoritii contractante si a achizitiilor de urgenta din anul precedent,
programul anual al achiziiilor publice, ca instrument managerial pe baza cruia se
planific procesul de achiziie;
15. asigura intocmirea si desfasurarea procedurilor de achizitii publice in conformitate cu
legislatia in vigoare si raspunde din punct de vedere juridic pentru daunele sau prejudiciile
produse unitii prin ntocmirea si/sau desfasurarea greit a acestora - ndeplineste
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 138 / 156
obligaiile referitoare la publicitate, astfel cum sunt acestea prevzute de O.U.G. 34/2006
si HGR 925/2006;
16. aplica i finalizeaza procedurile de atribuire;
17. constituie i pstreaza dosarului achiziiei publice conform legii
18. monitorizeaza/intocmeste conform prevederilor legale activitatea de elaborare a
documentaiei de atribuire aferenta fiecrui mod de achiziie i rspunde pentru daunele
sau prejudiciile produse unitii prin ntocmirea greit a acestora;
19. cunoate, respecta i aplica legislatia privind ncheierea i derularea contractelor de
achiziie public pentru medicamente, materiale sanitare i reactivi in conformitate cu
prevederile OUG 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitii publice a contractelor
de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii , a normelor
de aplicare si a legislatiei specifice si incidente, asigurnd instruirea direct a personalului
din subordine
20. incheie contractele economice cu furnizorii i monitorizeaza graficul de livrri pentru
materialele necesare unitii, in conformitate cu documentatia de atribuire.
21. efectueaza n permanen a studiu de pia cu solicitarea ofertelor de pre;
22. stabileste necesarul de produse pentru funcionarea normal a spitalului pe baza
necesitatilor transmise de catre celelalte compartimente, in functie de consumurile din
anul precedent, incluzand si achizitiile de urgenta care nu au caracter de regularitate,
bazate pe cazuistica, le centralizeaza si asigura realizarea corespunzatoare a Planului
anual de achiziii;
23. efectueaza licitaii conform planului anual de achizitii;
24. asigura instruirea i respectarea normelor de sanatate si securitate in munca,
protectie civila i a celor de igien de ctre personalul din cadrul compartimentului;
25. orice referat de urgenta pe parte medicala (aparatura, materiale sanitare,
medicamente) pe decursul anului bugetar daca nu depaseste pragul valoric de 15.000 E,
inainte de a fi inaintat spre aprobare Managerului il va inainta spre aprobare Directorului
medical iar lunar le va centraliza si alaturi de copii dupa referatele de urgenta le va inainta
Consiliului Medical impreuna cu addenda de modificare a planului de achizitii pe parte
medicala, semnata de compartimentul de achizitii publica, avizata de Directorul financiar-
contabil si aprobata de Manager.
26. intocmeste lunar addenda la planul anual de achizitii publice aprobat cu achizitiile de
urgenta care nu au putut fi previzionate si nu au fost cuprinse in planul anual de achizitii
publice si o inainteaza aprobarii
27.la elaborarea specificatiilor tehnice din documentatia de atribuire in ceea ce priveste
achizitia de medicamente, materiale sanitare si aparatura va coopta ca si consultanti,
personal medical cu studii superioare/medii care vor utiliza/beneficia de aceste
produse/materiale sanitare/ aparate, dupa finalizarea achizitiei.
28.in elaborarea planului anual de achizitii publice pe parte medicala, seful
compartimentul de achizitii publice va identifica si elabora, in forma specificata de lege, cu
propuneri de proceduri de achizitie pe cod CPV, in functie de necesitatile si prioritatile
stabilite si propuse de Consiliul medical, cu valori si cantitati intre minim si maxim si il va
da spre aprobare, verificare si semnare membrilor Consiliului Medical inainte de a fi
supus aprobarii Comitetului Director.
29. are obligaia de a centaliza si stabili tot necesarul de produse/lucrari/servicii n
vederea realizrii prii corespunztoare a Planului anual de achiziii al spitalului conform
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 139 / 156
principiului asumarii raspunderii il va inainta spre aprobare dupa caz Consilului

medical/Comitetului Director;
30. intocmeste/raspunde de, completeaza si semneaza formularul de propunere de
angajare a unei cheltuieli in conformitate cu legislatia in vigoare
31.intocmeste/raspunde de, completeaza si semneaza angajamentul bugetar in
conformitate cu legislatia in vigoare
Art. 91.Serviciul Administrativ are urmtoarele atribuii:

1. ntocmete propunerile pentru planul de investiii i reparaii capitale pentru
imobilele, instalaiile aferente i celelalte mijloace fixe necesare activitii de
administraie a unitii i urmrete ndeplinirea acestor planuri raportnd
Managerului periodic sau ori de cte ori este nevoie despre desfurarea acestora;
2. Particip la ntocmirea proiectelor de reparaii curente si capitale;
3. ntocmete planul de ntreinere i reparaii curente sau construcii al
cladirilor, pe care l supune spre aprobare Managerul unitii i Comitetului
Director;
4. Asigur i rspunde de montarea i funcionarea instalaiilor de semnalizare
i avertizare pe cile de acces din incinta spitalului;
5. Organizeaz, controleaz i se ngrijete de efectuarea cureniei n toate
sectoarele unitii i ia msuri corespunztoare;
6. Analizeaz, face propuneri i ia msuri pentru utilizarea raional a
materialelor de consum cu caracter administrativ;
7. Urmrete utilizarea raional i eficient a materialelor de curenie
8. Asigur obinerea n timp util a tuturor autorizaiilor necesare bunei
funcionri a unitii, prin inerea unei evidene stricte a termenelor de valabilitate a
celor existente, rspunznd direct de consecinele absenei lor;
9. Asigur ntreinerea spaiilor verzi i a cilor de acces, precum i
dezpezirea acestora;
10. Organizeaz pstrarea n bune condiii a arhivei unitii ;
11. Controleaz ndeplinirea atribuiilor de paz ale firmei aflate sub contract,
organizeaz i asigur paza i ordinea n uniti prin intermediul paznicilor angajai
ai spitalului;
12. Rspunde direct de aplicarea Normelor de prevenire i stingere a incendiilor
n conformitate cu art.11 din Normele de prevenire i stingere a incendiilor pentru
unitile din cadrul Ministerului Sntii Publice;
13. Rspunde de instruirea echipelor P.S.I. i efectuarea periodic a
instructajelor practice de stingere a incendiilor;
14. Asigur ntocmirea caietului de sarcini i desfurarea conform cu
prevederile legale a licitaiilor organizate n legtur cu obiectul de activitate al
serviciului. Din comisia de licitaie vor face parte obligatoriu eful serviciului;
15. Urmrete executarea contractelor ncheiate de ctre Spitalul Universitar de
Urgenta Bucuresti n legtur cu obiectul de activitate al serviciului;
16. stabilete necesarul de produse n vederea unei bune administrri a
patrimoniului, asigurnd la timp partea corespunztoare a planului de achiziii;
17. Asigurarea controlului calitativ i recepia reparaiilor i produselor
tehnologice de ntreinere efectuate;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 140 / 156
18. Organizarea i amenajarea zonelor de parcare pentru autovehiculele

unitii;
19. Urmrirea efecturii controlului preventiv asupra actelor ce intr n
competena serviciului;
Art. 92. Serviciul tehnic-investitii:

Activitatea de ntreinere i reparaii a aparaturii medicale
1. Urmresc existena autorizaiei de funcionare ISCIR i a valabilitii
acesteia pentru centralele termice i lifturile din cadrul unitii precum i
reactualizarea acestora;
2. ntocmesc documentaia necesar n vederea obinerii autorizaiilor
necesare conform legii n vigoare;
3. ntocmesc documenatia tehnic necesar n vederea iniierii i desfurrii
procedeelor de achiziie public referitoare la domeniul lor de activitate;
4. Asigur introducerea n Planul anual de achiziii a tuturor necesitilor de
service i autorizare pentru toat aparatura existent n patrimoniul spitalului;
5. Pentru buna desfurare a activitii i respectarea circuitului actelor, toate
documentele cu semntur care sunt prezentate ctre serviciul financiar vor fi
predate pe baz de registru;
7. ntocmirea Programului de Verificri Metrologice ale mijloacelor de msur;
8. Solicitarea prin cerere (comanda, contract) a efecturii reparaiilor i a
operaiunilor de service la mijloacele de msur;
9. Participarea la recepia achiziiilor i reparaiilor a mijloacelor de msurare i
semnarea procesului verbal de recepie;
Art. 93. Atelierul tehnic

Activitatea de ntreinere i reparaii a aparaturii, instalaiilor, utilajelor, cldirilor din unitate
este asigurat de atelierele existente:
reparaii instalaii sanitare
- reparaii instalaii electrice
Acestea au urmtoarele atribuii:
1. Efectueaz lucrri de reparaii curente, zugrveli, ntreinere mobilier,
ntreinerea obiectelor tehnico-sanitare n baza referatelor de necesitate aprobate
de ctre eful de secie, compartiment sau serviciu i vizate de ctre Managerul
unitii;
2. Urmresc efectuarea de reparaii i de investiii conform graficului,
verificnd calitativ i cantitativ lucrrile executate de salariaii din serviciu sau de
teri;
3. Asigur buna ntreinere a cldirilor, aparatelor, instalaiilor i utilajelor;
4. Stabilesc cauzele degradrii sau distrugerii construciilor sau utilajelor i
propune msuri corespunztoare;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 141 / 156
5. Efectueaz montarea instalaiilor i utilajelor din unitate n conformitate cu

metodologia i competenele stabilite;
6. ntocmesc planul de aprovizionare cu piese de schimb din Nomenclatorul
pentru aparatele, utilajele i instalaiile medicale necesare spitalului;
7. Stabilesc necesarul de materiale de ntreinere, asigurnd realizarea la timp
a prii corespunztoare a Planului anual de achiziii;
8. Asigur buna organizare i gospodrire a atelierului tehnic i rspund de
personalul aflat n subordine;
9. Iau msuri pentru ndeplinirea i respectarea normelor de protecie a muncii
i de prevenire a incendiilor;
10. Rspund de efectuarea periodic a verificrii instalaiilor electrice i tehnice,
pentru desfurarea activitii n condiii optime;
11. ntocmesc calculul pentru utiliti consemnate de consumatorii aflai n
administrarea spitalului;
12. Coordoneaz echipele de lucru astfel nct n cazul deficienelor intervenite
n mod neateptat s se poat interveni n timpul cel mai scurt pentru remedierea
acestora;
Art. 94. lit.a. Biroul Juridic Contencios

1. Este subordonat direct Managerului spitalului .
2. Este un serviciu externalizat si asigurat prin contractul cu o firma de
avocatura.
3. Are relatii de colaborare : cu intreg personalul spitalului, cu terte persoane
fizice sau juridice in limita atributiilor de serviciu si a delegarilor primite din partea
Managerului In realizarea atributiilor de serviciu si exercitarea profesiei are deplina
autoritate in independenta opiniilor profesionale, conform legii si regulamentelor
interne ale unitatii
4. Atributii:
a. -studiaza legislatia si acorda consultanta juridica Managerului,Comitetului
Director, celorlalte compartimente, personalului salariat
b. -apara drepturile si interesele legitime ale Spitalului in conformitate cu
Constitutia si legile tarii
c. -asigura consultanta, opinia sa fiind consultativa
d. -avizeaza si contrasemneaz actele cu caracter juridic -contracte, decizii.
e. -pune concluzii la judecatorie si la tribunale ca instana de fond, la organele
de urmrire penala, precum i la celelalte organe administrative cu atributii
jurisdictionale.
f. -este obligat sa respecte dispozitiile legale privitoare la interesele contrare in
aceeasi cauza sau in cauze conexe ori la conflictul de interese pe care
persoana juridica ce o reprezint le poate avea
Art. 94.lit.b. Asigura:
1. -consultatii si cereri cu caracter juridic in domeniile dreptului;
2. -redactarea de opinii juridice cu privire la aspecte legale ce privesc
activitatea acesteia;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 142 / 156
3. -redactarea proiectelor de contracte, precum si negocierea clauzelor

legale contractuale, cand sunt solicitate;
4. -asistenta, consultanta i reprezentarea juridica a persoanelor juridice
la care sunt angajate
5. redactarea de acte juridice, care privesc persoana juridica in
favoarea careia consilierul juridic exercita profesia;
6. -avizarea actelor din punct de vedere juridic emise de catre unitate,
aviz pozitiv sau negativ, precum si semnatura sa fiind aplicate numai pentru
aspecte strict juridice ale documentului respectiv, in urma semnarii/avizarii de
catre compartimentul care la elaborat
7. -verificarea legalitatii actelor primite spre avizare ale unitatii
8. -semnarea la solicitarea conducerii, in cadrul reprezentarii, a
documentelor cu caracter juridic emanate de catre persoana juridica
reprezentata
9. -contribuie prin intreaga sa activitate la asigurarea respectarii legii
-activitatea sa de consultanta, asistenta, reprezentare juridica, avizare pentru
legalitate si contrasemnare de acte juridice, se exercita numai cu respectarea
Statutului profesiei de consilier juridic, Constitutiei, legilor tarii sau U.E.
aplicabile
10. -indeplineste orice alte lucrari cu caracter juridic
11. -consilierul juridic in activitatea sa asigura consultanta si
reprezentarea Spitalului in serviciul careia se afla, cu care are raporturi de
munc, apara drepturile si interesele legitime ale acestora n raporturile lor cu
autoritatile publice, institutiile de orice natura, precum si cu orice persoana
juridica sau fizica, romana sau straina, in conditiile legii si ale regulamentelor
specifice unitatii
12. particip la elaborarea Regulamentului de Organizare i Funcionare
i a Regulamentului Intern n care se stabilesc atribuiile structurilor
medicoadministrative i msurile ce se impun n vederea asigurrii disciplinei
muncii;
13. Limite de competenta:
14. este obligat sa informeze si sa consulte Managerul in cazul
problemelor deosebite, si/sau care depasesc capacitatea sa de rezolvare
15. este obligat sa informeze si sa consulte Managerul in toate
problemele juridice ce le are in lucru
16. -nu poate indeplini acele lucrari care, conform legii si reglementarilor
interne, sunt de competenta conducerii unitatii
17. -nu poate indeplini acele lucrari pentru care este incompatibil conform
legii
Art. 95.Serviciul Statistic i Informatic Medical are urmtoarele atribuii:

1. ntocmete situaiile statistice ale spitalului (lunar, trimestrial, semestrial,
anual);
2. Opereaz Foile de Observaie Clinice Generale n programul DRG naional;
3. Coordoneaz exporturile de date din Sistemul DRG de la sectiile SUUB,
centralizarea acestora i trimiterea la SNSPMPDSB;;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 143 / 156
4. Preia i prelucreaz datele la nivel de pacient - de la SNSPA Bucureti;

5. Raporteaz lunar Comitetului Director situaia indicatorilor realizai;
6. Asigur realizarea i prezentarea la timp, conform legii, a indicatorilor de
performan ai managementului Spitalului precizai
7. Asigur realizarea i pregtirea la timp a oricror statistici cerute de
Managerul unitii;
8. Asigur raportarea i validarea ulterioar a cazurilor in sistem DRG, n
colaborare cu comisia de D.R.G.;
9. ndeplinete i alte atribuii ncredinate de conducerea unitii n contextul i
pentru buna desfurare a activitii;
10. Raportarea concediilor medicale n programul impus de CNAS;
Art.96. Purtatorul de cuvant in relatii cu presa este sub coordonarea exclusiv a

Managerului.
Procedura de acces in SUUB si a reprezentantilor mass-media in SCUP este prevazuta in
regulamentul intern
Accesul reprezentantilor mass-mediei se face numai pe baza legitimatiei de acreditare in
specialitate si a documentului de identitate, precum si cu acordul Managerului spitalului.
(2) Reprezentantii mass-mediei pot filma in spitale numai in spatiile pentru care
managerul si-a exprimat acordul in mod explicit, iar intervievarea pacientilor sau filmarea
acestora se poate face numai in conditiile legii.
(3) Managerul de spital desemneaza un purtator de cuvant al institutiei, care ii insoteste
pe reprezentantii mass-mediei, pe durata prezentei acestora in incinta spitalului.
(4)In conformitate cu legea nr.544/2001 privind liberul acces la informaiile de interes
public, art.3asigurarea de catre autoritatile si institutiile publice a accesului la informatiile
de interes public se face din oficiu conf.art.5 sau la cerere, prin intermediul persoanei
desemnate in acest scop.
(5)Informatiile de interes public sunt solicitate in scris sau verbal.
(6)Pentru informatiile solicitate verbal, persoana desemnata pentru informare si relatii cu
publicul are obligatia sa precizeze conditiile si formele in care are loc accesul la
informatiile de interes public si poate furniza pe loc informatiile solicitate, in cazul in care
informatiile solicitate nu sunt disponibile pe loc.
(7)Informatiile de interes public solicitate verbal se comunica in cadrul unui program
minim stabilit de conducerea unitatii
(8)Daca informatiile de interes public solicitate nu sunt disponibile pe loc persoana este
indrumata sa le solicite in scris.
(9)Reprezentantul mijloacelor de informare in masa care va cere informatii de interes
public( in scris sau verbal) va prezenta reprezentantului desemnat acreditarea.
(10)Accesul la informatii de interes public aprobat de conducatorului unitatii, va respecta
dreptul la intimitate al pacientilor, fara a disturba activitatea si actul medical, se vor pune
la dispozitie reprezentantului mass-media toate informatiile de interes public ce nu va
incalca nici un alt drept prevazut de lege .
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 144 / 156
Art. 97. Compartimentul de audit intern

Compartimentul Audit intern este subordonat managerului spitalului.
Art. 97. lit. a Compartimentul Audit intern are urmatoarele atributii:
1. elaboreaza norme metodologice specifice entitatii publice in care isi desfasoara
activitatea, cu avizul MS;
2. elaboreaza proiectul planului multianual de audit public intern, de regula pe o
perioada de 3 ani, si, pe baza acestuia, proiectul planului anual de audit public intern;
3. proiectul planului multianual, respectiv proiectul planului anual de audit public
intern se elaboreaza de catre compartimentul de audit public intern, pe baza evaluarii
riscului asociat diferitelor structuri, activitati, programe/proiecte sau operatiuni, precum
si prin preluarea sugestiilor conducatorului entitatii publice, prin consultare cu entitatile
publice ierarhic superioare, tinand seama de recomandarile Curtii de Conturi a
Romaniei si ale organismelor Comisiei Europene precum si pentru activitatile care
prezinta in mod constant riscuri ridicate si care trebuie sa fie auditate, de regula,
anual.
4. proiectul planului se aproba de catre managerul SUUB;
5. efectueaza activitati de audit public intern pentru a evalua daca sistemele de
management financiar si control ale spitalului sunt transparente si sunt conforme cu
normele de legalitate, regularitate, economicitate, eficienta si eficacitate;
6. raporteaza mamangerului SUUB periodic asupra constatarilor, concluziilor si
recomandarilor rezultate din activitatile sale de audit;
7. elaboreaza raportul anual al activitatii de audit public intern;
8. in cazul identificarii unor iregularitati sau posibile prejudicii, raporteaza imediat
managerului SUUB si structurii de control intern abilitate;
Art. 97. lit. b Obiectivele auditului intern

1. Auditul public intern se exercita asupra tuturor activitatilor desfasurate in spital.
2. Compartimentul de audit public intern auditeaza, cel putin o data la 3 ani, fara a
se limita la acestea, urmatoarele:
a. activitatile financiare sau cu implicatii financiare desfasurate de entitatea
publica din momentul constituirii angajamentelor pana la utilizarea fondurilor de
catre beneficiarii finali, inclusiv a fondurilor provenite din finantare externa;
b. platile asumate prin angajamente bugetare si legale, inclusiv din fondurile
comunitare;
c. administrarea patrimoniului, precum si vanzarea, gajarea, concesionarea sau
inchirierea de bunuri din domeniul privat al statului ori al unitatilor administrativ-
teritoriale;
d. concesionarea sau inchirierea de bunuri din domeniul public al statului ori al
unitatilor administrativ-teritoriale;
e. constituirea veniturilor publice, respectiv modul de autorizare si stabilire a
titlurilor de creanta, precum si a facilitatilor acordate la incasarea acestora;
f. alocarea creditelor bugetare;
g. sistemul contabil si fiabilitatea acestuia;
h. activitatea medicala desfasurata de personalul medical
i. sistemul de luare a deciziilor;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 145 / 156
3. Sistemele de conducere si control, precum si riscurile asociate unor astfel de

sisteme;
a. sistemele informatice.
b. alte activitati
Art. 97. lit. c Atributiile Sefului compartimentului de audit intern

1. elaboreaza norme metodologice specifice entitatii publice in care isi
desfasoara activitatea, pe care le trimite spre avizare M.S.;
2. elaboreaza proiectul planului multianual de audit public intern, de regula pe o
perioada de 3 ani, si, pe baza acestuia, proiectul planului anual de audit public
intern,proiect pe care il trimite spre avizare managerului;
3. defineste Carta auditului intern, modalitile de organizare i desfurare a
activitii de consiliere alturi de activitile de asigurare, pe care le trimite spre
avizare M.S.;
4. rspunde de organizarea,desfurarea misiunilor de consiliere i a resurselor
necesare pentru efectuarea acestor misiuni, astfel nct activitatea auditorilor interni
s se deruleze n conformitate cu principiile si regulile prevazute n Codul privind
conduita etica a auditorului intern;
5. supervizeaza misiunile de audit (respectarea standardului 2340)
6. elaboreaza un program de asigurare si imbunatatire a calitatii sub toate
aspectele activitatii de audit public intern (standardul 1310)
7. stabileste atributiile auditorului;
8. elaboreaza fisele de post ale auditorului
9. elaboreaza procedurile specifice activitatii de audit pe care le trimite spre
avizare MS
10. prezinta spre semnare managerului, dupa ce si le a insusit,toate documentele
ce se elaboreaza in cadrul servicilui ,potrivit prevederile din prezentul regulamentului
11. raporteaza conducerii periodic despre problemele deosebite si rezultatele
activitatii si propune masurile necesare pentru imbunmatatirea activitatii acesteia
12. evalueaza performantele individuale ale auditorilor
13. raspunde in fata conducerii de de indeplinirea atributiilr ce revoin serviciului
14. indeplinesc orice alte atributii de activitate curenta,stabilita de conducerea
entitatii
15. Auditorii interni sunt responsabili de protectia documentelor referitoare la
auditul public intern desfasurat la o entitate publica
- respecta prevederile din Codul privind conduita etica a auditorului intern
- respecta prevederile ghidului procedural aplicabil auditului
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 146 / 156
Capitolul 13
DREPTURILE I OBLIGAIILE PACIENILOR
Art 98. Drepturile si obligatiile pacientilor conform Legii nr. 46/2003 a drepturilor
pacientului Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii si a Contractului
cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri
sociale de sntate
Definiii :
1. Pacient = persoan sntoas sau bolnav care utilizeaz servicii de sntate .
2. Discriminare = distincia care se face ntre persoane aflate n situaii similare pe baza
rasei, sexului, vrstei, apartenena etnic, originii naionale sau sociale, religiei,
opiunilor politice sau antipatiei personale.
3. ngrijiri de sntate = servicii medicale, servicii comunitare i servicii conexe actului
medical
4. Intervenie medical = orice examinare, tratament sau alt act medical n scop de
diagnostic preventiv, terapeutic sau de reabilitare .
5. ngrijiri terminale = ngrijirile acordate unui pacient cu mijloace de tratament
disponibile, atunci cnd nu mai este posibil mbuntirea prognozei fatale a strii
de boal, precum i ngrijirile acordate n apropierea decesului.
Art. 99. Drepturile pacienilor

Drepturile pacienilor sunt reglementate de Legea nr.46/2003 i Normele de Aplicare prin
Ordinul Ministerului Snttii Publice nr. 386/2004;
1. Pacienii au dreptul la ngrijirile medicale de cea mai nalt calitate de care
societatea dispune, n conformitate cu resursele umane, financiare i materiale ale
unitii;
2. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan uman fr nici o
discriminare;
Art. 100. Dreptul pacientului la informaia medical

1. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan uman, fr nici o
discriminare Pacienii au dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate de
care societatea dispune, n conformitate cu resursele umane, financiare i materiale.
2. Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale
disponibile, precum i la modul de a le utiliza.
3. Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitii i statutului
profesional al furnizorilor de servicii de sntate.
4. Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor i obiceiurilor
pe care trebuie s le respecte pe durata spitalizrii.
5. Pacientul are dreptul de a fi informat asupra strii sale de sntate, a
interveniilor medicale propuse, a riscurilor poteniale ale fiecrei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefecturii
tratamentului i nerespectrii recomandrilor medicale, precum i cu privire la date
despre diagnostic i prognostic.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 147 / 156
6. Pacientul are dreptul de a decide dac mai dorete s fie informat n cazul
n care informaiile prezentate de ctre medic i-ar cauza suferin.
7. Informaiile se aduc la cunotin pacientului ntr-un limbaj respectuos, clar,
cu minimalizarea terminologiei de specialitate; n cazul n care pacientul nu cunoate
limba romn, informaiile i se aduc la cunotin n limba matern ori n limba pe
care o cunoate sau, dup caz, se va cuta o alt form de comunicare.
8. Pacientul are dreptul de a cere n mod expres s nu fie informat i de a
alege o alt persoan care s fie informat n locul su.
9. Rudele i prietenii pacientului pot fi informai despre evoluia investigaiilor,
diagnostic i tratament, cu acordul pacientului.
10. Pacientul are dreptul de a cere i de a obine o alt opinie medical.
11. Pacientul are dreptul s solicite i s primeasc, la externare, un rezumat
scris al investigaiilor, diagnosticului, tratamentului i ngrijirilor acordate pe perioada
spitalizrii.
12. Consimmntul pacientului privind intervenia medical Pacientul are
dreptul s refuze sau s opreasc o intervenie medical asumndu-i, n scris,
rspunderea pentru decizia sa; consecinele refuzului sau ale opririi actelor medicale
trebuie explicate pacientului.
13. Cnd pacientul nu i poate exprima voina, dar este necesar o intervenie
medical de urgen, personalul medical are dreptul s deduc acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioar a voinei acestuia.
14. n cazul n care pacientul necesit o intervenie medical de urgen,
consimmntul reprezentantului legal nu mai este necesar.
15. n cazul n care se cere consimmntul reprezentantului legal, pacientul
trebuie s fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui
de nelegere.
16. n cazul n care furnizorii de servicii medicale consider c intervenia este
n interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuz s i dea consimmntul,
decizia este declinat unei comisii de arbitraj de specialitate.
17. Comisia de arbitraj este constituit din 3 medici pentru pacienii internai n
spitale i din 2 medici pentru pacienii din ambulator.
18. Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul su, n vederea stabilirii
diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
19. Consimmntul pacientului este obligatoriu n cazul participrii sale n
nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific. Nu pot fi folosite pentru
cercetare tiinific persoanele care nu sunt capabile s i exprime voina, cu
excepia obinerii consimmntului de la reprezentantul legal i dac cercetarea
este fcut i n interesul pacientului.
20. Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medical fr
consimmntul su, cu excepia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului i evitrii suspectrii unei culpe medicale.
Art. 101. Dreptul la confidenialitatea informaiilor i viaa privat a pacientului
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 148 / 156
1. Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor,

diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar i
dup decesul acestuia.
2. Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n care
pacientul i d consimmntul explicit sau dac legea o cere n mod expres.
3. n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale
acreditai, implicai n tratamentul pacientului, acordarea consimmntului nu mai
este obligatorie.
4. Pacientul are acces la datele medicale personale.
5. Orice amestec n viaa privat, familial a pacientului este interzis,
cuexcepia cazurilor n care aceast imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul pacientului.
6. Sunt considerate excepii cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru
sine sau pentru sntatea public.
Art. 102. Drepturile pacientului n domeniul reproducerii

1. Dreptul femeii la via prevaleaz n cazul n care sarcina reprezint un
factor de risc major i imediat pentru viaa mamei.
2. Pacientul are dreptul la informaii, educaie i servicii necesare dezvoltrii
unei viei sexuale normale i sntii reproducerii, fr nici o discriminare.
3. Dreptul femeii de a hotr dac s aib sau nu copii este garantat, cu
excepia cazurilor prevazute de lege..
4. Pacientul, prin serviciile de sntate, are dreptul s aleag cele mai sigure
metode privind sntatea reproducerii.
5. Orice pacient are dreptul la metode de planificare familial eficiente i lipsite
de riscuri.
6. Drepturile pacientului la tratament i ngrijiri medicale
7. n cazul n care furnizorii sunt obligai s recurg la selectarea pacienilor
pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile n numr limitat, selectarea
se face numai pe baza criteriilor medicale.
8. Criteriile medicale privind selectarea pacienilor pentru anumite tipuri de
tratament se elaboreaz de ctre Ministerul Sntii i Familiei n termen de 30 de
zile de la data intrrii n vigoare a prezentei legi i se aduc la cunotina publicului.
9. Interveniile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dac exist
condiiile de dotare necesare i personal acreditat.
10. Se excepteaz de la prevederile alin. de mai sus cazurile de urgen
aprute n situaii extreme.
11. Pacientul are dreptul la ngrijiri terminale pentru a putea muri n demnitate.
12. Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport
spiritual, material i de sfaturi pe tot parcursul ngrijirilor medicale. La solicitarea
pacientului, n msura posibilitilor, mediul de ngrijire i tratament va fi creat ct
mai aproape de cel familial. Pacientul internat are dreptul i la servicii medicale
acordate de ctre un medic acreditat din afara spitalului.
13. Personalul medical sau nemedical din unitile sanitare nu are dreptul s
supun pacientul nici unei forme de presiune pentru a-l determina pe acesta s l
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 149 / 156
recompenseze altfel dect prevd reglementrile de plat legale din cadrul unitii
respective.
14. Pacientul poate oferi angajailor sau unitii unde a fost ngrijit pli
suplimentare sau donaii, cu respectarea legii.
15. Pacientul are dreptul la ngrijiri medicale continue pn la ameliorarea strii
sale de sntate sau pn la vindecare.
16. Continuitatea ngrijirilor se asigur prin colaborarea i parteneriatul dintre
diferitele uniti medicale publice i nepublice, spitaliceti i ambulatorii, de
specialitate sau de medicin general, oferite de medici, cadre medii sau de alt
personal calificat. Dup externare pacienii au dreptul la serviciile comunitare
disponibile.
17. Pacientul are dreptul s beneficieze de asisten medical de urgen, de
asisten stomatologic de urgen i de servicii farmaceutice, n program continuu.
18. Conform art.218 si 219 din Legea 95/2006 privind reforma in sanatate
19. Asiguraii au dreptul la un pachet de servicii de baz n condiiile legii si a
20. Contractului-cadru cu C.N.A.S., care reglementeaz, n principal, condiiile
acordrii asistenei medicale
21. Sunt asigurai, potrivit prezentei legi, toi cetenii romni cu domiciliul n
ar, precum i cetenii strini i apatrizii care au solicitat i obinut prelungirea
dreptului de edere temporar sau au domiciliul n Romnia i fac dovada plii
contribuiei la fond, n condiiile legii. n aceast calitate, persoana n cauz ncheie
un contract de asigurare cu casele de asigurri de sntate, direct sau prin
angajator, al crui model se stabilete prin ordin al preedintelui CNAS cu avizul
consiliului de administraie.
22. Asiguraii au dreptul la pachetul de baz de servicii medicale de la data
nceperii plii contribuiei la fond, urmnd ca sumele restante s fie recuperate de
casele de asigurri de sntate i Agenia Naional de Administrare Fiscal, n
condiiile legii, inclusiv accesoriile aplicate pentru creanele bugetare.
23. Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz odat cu pierderea
dreptului de domiciliu sau de edere n Romnia.
24. Documentele justificative privind dobndirea calitii de asigurat se stabilesc
prin ordin al preedintelui CNAS.
25. Asiguraii beneficiaz de pachetul de servicii de baz n caz de boal sau de
accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la
vindecare, n condiiile stabilite de prezenta lege.
Art.103. Asiguraii au urmtoarele drepturi:

a) s aleag furnizorul de servicii medicale, precum i casa de asigurri de sntate la
care se asigur, n condiiile prezentei legi i ale contractului-cadru;
b) s fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit, dac ndeplinesc toate
condiiile prezentei legi, suportnd cheltuielile de transport dac opiunea este pentru un
medic din alt localitate;
c) s i schimbe medicul de familie ales numai dup expirarea a cel puin 6 luni de la
data nscrierii pe listele acestuia;
d) s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i dispozitive
medicale n mod nediscriminatoriu, n condiiile legii;
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 150 / 156
e) s efectueze controale profilactice, n condiiile stabilite prin contractul-cadru;

f) s beneficieze de servicii de asisten medical preventiv i de promovare a sntii,
inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) s beneficieze de servicii medicale n ambulatorii i n spitale aflate n relaie
contractual cu casele de asigurri de sntate;
h) s beneficieze de servicii medicale de urgen;
i) s beneficieze de unele servicii de asisten stomatologic;
j) s beneficieze de tratament fizioterapeutic i de recuperare;
k) s beneficieze de dispozitive medicale;
l) s beneficieze de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu;
m) s li se garanteze confidenialitatea privind datele, n special n ceea ce privete
diagnosticul i tratamentul;
n) s aib dreptul la informaie n cazul tratamentelor medicale;
o) s beneficieze de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n condiiile
legii.
Asiguraii prevzui n Legea nr. 80/1995 privind statutul cadrelor militare, cu modificrile
i completrile ulterioare, i n Legea nr. 360/2002 privind Statutul poliistului, cu
modificrile i completrile ulterioare, beneficiaz de asisten medical gratuit,
respectiv servicii medicale, medicamente i dispozitive medicale, suportate din fond, n
condiiile contractului-cadru i din bugetele ministerelor i instituiilor respective, n
condiiile plii contribuiei de asigurri sociale de sntate.
Personalitile internaionale cu statut de demnitar primesc asisten medical de
specialitate n uniti sanitare nominalizate prin ordin al ministrului sntii publice.
Art.104. Obligaiile asigurailor pentru a putea beneficia de drepturile prevzute la art.

218 din Legea 95/2006 privind reforma in sanatate sunt urmtoarele:
a) s se nscrie pe lista unui medic de familie;
b) s anune medicul de familie ori de cte ori apar modificri n starea lor de sntate;
c) s se prezinte la controalele profilactice i periodice stabilite prin contractul-cadru;
d) s anune n termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri asupra
modificrilor datelor de identitate sau a modificrilor referitoare la ncadrarea lor ntr-o
anumit categorie de asigurai;
e) s respecte cu strictee tratamentul i indicaiile medicului;
f) s aib o conduit civilizat fa de personalul medico-sanitar;
g) s achite contribuia datorat fondului i suma reprezentnd coplata, n condiiile
stabilite prin contractul-cadru;
h) s prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atest
calitatea de asigurat.
Persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii medicale
numai n cazul urgenelor medico-chirurgicale i al bolilor cu potenial endemo-epidemic
i cele prevzute n Programul naional de imunizri, monitorizarea evoluiei sarcinii i a
luzei, servicii de planificare familial n condiiile legii, n cadrul unui pachet minimal de
servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Este interzis accesul n spital al persoanelor care au asupra lor armament, muniii,
substane toxice ,stupefiante, explozive ori alte instrumente care pot pune n pericol viaa,
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 151 / 156
integritatea corporal sau sntatea personalului propriu i a pacienilor ori patrimoniul

unitii.
Accesul persoanelor care au asupra lor aparate de filmat, de fotografiat sau de nregistrat
se face numai cu aprobarea managerului spitalului
Pacientii si vizitatorii au obligatia de a respecta regulamentul intern si regulamentul
organizare si functionare al Spitalului afisat pe site (http://www.suub.ro) si regulile privind
accesul n spital
Pacientii si vizitatorii au obligaia s se supun msurilor de prevenire i combatere a
bolilor transmisibile, s respecte ntocmai normele de igien i sntate public, s ofere
informaiile solicitate i s respecte msurile stabilite privind instituirea condiiilor pentru
prevenirea mbolnvirilor i pentru promovarea sntii.
Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti
Str. Branduselor, nr. 2-4, sector 3, Bucuresti - cod postal: 031256
Tel.: 315.39.29, Fax.: 314.27.57; http://www.casmb.ro
Apel gratuit TELVERDE: 0.800.800.951
SERVICIUL DE URGENTA 112
Art.105. Reguli de acces vizitatori

Accesul vizitatorilor in S.U.U.B. este permis numai in timpul progamului de vizita
aprobat, respectiv 14,00 17,00, un singur vizitator la un pacient in salon;
La intrarea in spital vizitatorii vor fi inscrisi obligatoriu in registrul de evidenta
vizitatori in baza cartii de identitate si vor primi un ecuson care sa-i ateste calitatea de
vizitator.La plecarea din spital vizitatorul va inapoia ofiterului de serviciu ecusonul
primit reluandu-si cartea de identitate de la acesta.
Nu este permis accesul in sectie a vizitatorilor care prezinta boli infecto-
contagioase;
Este interzis accesul vizitatorilor in urmatoarele sectii/servicii:etajul 2( ATI, Bloc
Operator, Laborator, Sterilizare, Unitate de Transfuzii) ATI Nou- nascuti, Sali de
nastere, Farmacie, Bloc alimentar, Oncologie, Hematologie, Hemodializa, precum si la
pacientii cu risc crescut din celelalte sectii;
Este interzis accesul vizitatorilor la pacientii izolati cu diagnostic de boala
transmisibila, dependenti de ingrijirile medicale ale spitalului;
Este interzis accesul copiilor in spital ca vizitatori;
Fumatul in unitate este strict interzis, nerespectarea acestei prevederi se
sanctioneaza cu amenda in cuantum de 100 ron - 500 ron pentru toate persoanele
fizice, potrivit legii 349/2002 pentru prevenirea si combaterea efectelor produselor din
tutun;
In cadrul S.U.U.B. este interzis producerea de zgomote prin strigte, larm ct
i prin utilizarea de aparate radio, CD-playere etc;
Vizitatorii nu au voie sa afecteze curatenia, sa deranjeze ceilalti pacienti si nu au
voie sa se aseze pe paturile pacientilor;
In cadrul spitalului, vizitatorii au obligatia s arunce gunoaie, reziduuri, ambalaje
de orice natur, exclusiv in locurile special amenajate in acest sens;
In cadrul spitalului este interzis vandalizarea mobilierului de decor (bnci, couri
de gunoi, usi, aviziere, etc): zgrierea, scrierea, vopsirea, murdrirea cu orice
substan, demontarea, distrugerea sau degradarea oricaror elemente constructive,
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 152 / 156
decorative sau mobilier.Persoanele care cauzeaza astfel de prejudicii in mod direct

sau indirect, vor acoperi integral costul repararii sau inlocuirii acestor bunuri;
Vizitatorii nu au voie sa aduca pacientilor alimente alterate sau interzise de catre
medicul curant;
Vizitatorii nu au voie sa intervina in ingrijirile medicale ale pacientilor;
Vizitatorii nu au acces la documentele medicale ale pacientilor, toate informatiile
despre pacienti vor fi solicitate direct medicului curant;
In cadrul spitalului este strict interzis accesul cu echipament video si audio si de
asemenea este strict interzisa inregistrarea audio si video, fara acordul prealabil scris,
al conducerii spitalului;
Vizitatorii vor purta echipamentul de protectie corespunzator la intarea in salon;
Vizitatorii se vor spala pe maini la intrarea si iesirea din salon;
Vizitatorii vor folosi lifturile special destinate care pot fi accesate de la parterul
cladirii;
Apartinatorii care solicita sa stea in spital in calitate de insotitori alaturi de
pacientii internati o pot face doar cu acordul medicului sef de sectie si al medicului
curant. Acestia trebuie sa achite la receptia din camera de garda suma de 40 de ron/zi
in care este inclusa masa apartinatorului.Nu punem la dispozitia apartinatorilor paturi
in conditiile in care putem avea oricand urgente;
In situatia unei epidemii declarate sunt total interzise vizitele la pacientii internati;
In incinta spitalului sunt interzise fara acordul scris al conducerii spitalui: afisajul,
vanzarile ambulante, distributia materialelor publicitare;
Vizitatorii au obligatia sa nu isi lase obiectele personale nesupravegheate,
indiferent de zona in care se afla, S.U.U.B. nefiind responsabil de disparitia acestora.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 153 / 156
CAPITOLUL 14
INFORMAIILE CU CARACTER CONFIDENIAL
Art.106-Informaiile cu caracter confidenial sunt gestionate de ctre Spital prin proceduri

interne specifice, care asigur accesul exclusiv al celor direct interesai i numai n
scopuri profesionale, cu respectarea Legii nr. 544/2001 privind liberul acces la informaiile
de interes public si cu respectarea celorlate drepturi legiferate.
Art.107 -Este interzis i considerat ilegal utilizarea informaiilor cu caracter

confidenial n negocierea direct sau indirect n cadrul diferitelor
tranzacii/licitaii/contracte.
Art.108 -Este interzis dezvluirea informaiilor cu caracter confidenial, ctre ali angajai/
ctre o ter parte, a informaiilor confideniale ale Spitalului.
Art.109 -strarea confidenialitii informaiilor referitoare la persoane este obligatorie

pentru toi salariaii care prin activitatea pe care o desfoar au acces la acestea n mod
direct sau indirect in conformitate cu Lg.46/2003 drepturile pacientului si a Ordin M.S.
386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr.
46/2003 si Lg.677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal i libera
circulaie a acestor dateprivind datele cu caracter personal.
1. in activitatea sa, personalul SUUB, va respecta Ordinul 52/2002 privind
cerintele minime de securitate a prelucrarilor de date cu caracter personal
2. toti utilizatorii aplicatiilor informatice instalate in cadrul SUUB au obligatia de
a asigura si mentine securitatea informatiilor privind starea pacientului, rezultatele
investigatiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale, care sunt
confidentiale chiar si dupa decesul acestuia.
3. Utilizarea sau dezvaluirea oricarei informatii privind starea de sanatate sau
a datelor personale ale pacientilor pentru oricare alt scop in afara celui pentru care
sunt autorizati constituie o grava incalcare a confidentialitatii datelor si o incalcare a
normelor legale in vigoare. In cazul constatarii unei astfel de incalcari a normelor
legale si a celor de ordine interioara se vor lua imediat masuri disciplinare.
4. Este interzisa accesarea bazei de date si/sau dezvaluirea de informatii
medicale in afara obligatiilor de servici. Este interzisa accesarea bazei de date si/sau
furnizarea de informatii medicale catre terti in lipsa unei aprobari scrise a Directorului
Medical sau a Managerului.
5. In cadrul spitalului accesul la aplicatiile informatice se face pe baza unei
parole individuale acordate cu avizul sefului de sectie si a managerului/directorului
medical.
6. Tot personalul arei obligatia de a lua masuri pentru protejarea datelor
impotriva accesului neautorizat, dezvaluirii, modificarii, pierderii sau distrugerii
accidentale/ilegale precum si impotriva oricarei forme de prelucrare ilegala.
7. Este interzisa scoaterea in afara spitalului a documentelor care contin
informatii privind pacientii. Este interzisa orice forma de copiere a datelor continute in
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 154 / 156
baza de date a spitalului. Este interzisa folosirea aplicatiilor informatice in afara

scopului pentru care au fost create.
8. Alte dispozitii cu caracter de atributii care vor fi incuse in fisa postului a celor
obligati a le duce la indeplinire
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 155 / 156
CAPITOLUL 15
DISPOZITII FINALE
Art.110. Prevederile prezentului regulament de organizare si functionare se aplica

tuturor angajatilor Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti , indiferent de felul si durata
contractului de munca. Cei care lucreaza in Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti in
calitate de delegati, detasati, rezidenti, stagiari, inclusiv personal integrat-cadre didactice
UMF, ori efectueaza stagii de perfectionare profesionala, ca si angajatii din cadrul
programelor de sanatate sunt obligati sa respecte prezentul regulament, in caz contrar
urmand a raspunde conform normelor legale in vigoare si a celor stipulate in contractul
incheiat cu unitatea trimitatoare.
Prezentul regulament intra in vigoare cu data de inregistrare si aprobare de la forul
ierarhic superior.
Art.111. Enumerarea atributiilor din prezentul regulament este limitativa, el

putandu-se completa cu indatorirea de a indeplini orice alte sarcini de serviciu conform
pregatirii si/sau dispozitiilor cuprinse in actele normative in vigoare si in fisa individuala a
postului.
Regulamentul Organizare si functonare poate fi modificat sau completat ori de cte ori
necesitile legale de organizare, funcionare n unitate le cer.
Art.112. Regulamentul de organizare si functionare va fi pus la dispoziie n fiecare

structur funcional a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti i prelucrat de eful
structurii cu toi angajaii, pe secii i compartimente, ncheindu-se proces verbal sub
semntur de luare la cunotin.
Art.113. Pentru personalul ncadrat dup intrarea n vigoare a Regulamentului de

organizare si functionare prelucrarea se face de ctre eful seciei (compartimentului) n
care acesta se angajeaz.
Art.114. Acest regulament de organizare si functionare este redactat n

conformitate cu reglementrile legale n vigoare.
Art.115. Att angajatorul, ct i angajatul sunt obligai s respecte, enumerate dar

nu limitative, atributiile ce-i revin inclusiv Hotararile aprobate de Manager a consiliilor si
comitetelor organizate la nivelul Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti a caror
componenta si atributii se regasec in prezentul R.O.F.
Seful de sectie/compartiment/laborator/serviciu/birou are dreptul sa solicite
mediere, consultanta sau alte masuri de protectie din partea Comitetului Director, in
activitatea sa curenta si in solutionarea situatiilor conflictuale cu caracter social-sindical.
Art.116. Continutul prezentului regulament de organizare si functionare va fi

modificat si completat, conform legii, ori de cate ori va fi necesar.
F-001-10
Cod: ROF-SUUB-
(SUUB)
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 156 / 156
Modificarea prezentului regulament - impusa de necesitatile legale de organizarea

si disciplina muncii se va putea face potrivit procedurii prevazute de lege pentru
intocmirea lui.
Art.117. Pe baza prezentului regulament este elaborata fisa postului pentru fiecare
functie, aceasta urmand a fi reactualizata periodic conform sarcinilor si obiectivelor
Spitalului
Universitar de Urgenta Bucuresti
Aprobat in Comitetul Director din data de 02.02.2012
F-001-10

Regulament de Organizare Si Functionare2 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Regulament de Organizare Si Functionare2 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPITALUL REGULAMENT DE ORGANIZARE SI

Responsabilitati Nume si prenume Semnatura Data

SITUATIA EDITIILOR SI REVIZIILOR

Pag. Ed./R Data Motivul schimbarii paginii Elaborat Verificat Aprobat

CAPITOLUL 1 ORGANIZAREA INSTITUTIEI

CAPITOLUL 2. STRUCTURA ORGANIZATORICA

CAPITOLUL 3 ATRIBUTIILE SPITALULUI

CAPITOLUL 5. SECTII CU PATURI, COMPARTIMENTE, LABORATOARE, ALTE

CAPITOLUL 6. FARMACIA CU CIRCUIT INCHIS

CAPITOLUL 7. PROCEDURA DE TRANSFER INTERCLINIC AL PACIENTULUI CRITIC

CAPITOLUL 8. UNITATEA PRIMIRE URGENE

CAPITOLUL 10.AMBULATORIUL INTEGRAT AL SPITALULUI

CAPITOLUL 11.CIRCUITELE SPITALULUI

CAPITOLUL 12.COMPARTIMENTELE FUNCIONALE ALE SPITALULUI

CAPITOLUL 13.DREPTURILE SI OBLIGATIILE PACIENTILOR

Art.1 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI infintat in anul 1978, cu sediul

Art. 2 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI functioneaza pe baza unui

Art 3 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI este unitate sanitar de

Art.3.1 SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are stabilit, documentat

Art. 4 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI constituie n acelai timp

Art. 6 Atribuiile instituiei, activitile i sarcinile personalului sunt reglementate prin

Art.7 Problemele de etic i deontologie medical sunt de competena, dupa caz, a

Art.10 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI, instituie public,

Art.11 Contractul de furnizare de servicii medicale al UNIVERSITAR DE URGENTA

Art.12 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI monitorizeaz lunar execuia

Art.13 Decontarea contravalorii serviciilor medicale se face conform contractului de

Art.14 Salarizarea personalului de conducere din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA

Art.15 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI cu sediul in Bucuresti,

Art.16 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI este un spital public si are

medical, diagnostic i terapeutic, personalul didactic este n subordinea

Art. 17 Spitalul se afla in subordinea Ministerului Sanatatii si este ordonator tertiar de

Art. 18 SUUB este spital de urgenta si are un numar de 1084 de paturi .

Art. 19 Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti este condus de manager.

Art. 20 Structura organizatorica a Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA

Art.21 Structura organizatorica si functionala a Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA

Art.22 Conducerea spitalului este reprezentata de :

Art.24 Structura organizatorica a Spitalului UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Sectie clinica Cardiologie I 50 paturi

Sectia ATI II 16 paturi

Sectie clinica Chirurgie Plastica-Microchirurgie Reconstructiva 25 paturi

Comp. clinic Dermatovenerologie 15 paturi

Art.25 Managerul are in subordine directa:

Atributiile si limitele acestora sunt stabilite conform legislatiei in vigoare.

Art.26 Directorul medical are in subordine directa urmatoarele :

Art.27 Directorul Financiar Contabil are in subordine directa urmatoarele:

Art.28 Directorul de ingrijiri coordoneaza activitatea de ingrijiri la nivelul intregului

Art.29 Sef Serviciu Administrativ are in subordine directa urmatoarele:

Personal muncitor necalificat

Art.30 Sef Serviciu Resurse Umane are in subordine directa urmatoarele:

Art.31 Sef Serviciul Tehnic-Investitii are in subordine urmatoarele:

Art.32 Sef atelier tehnic

Art.33 Sef serviciu achizitii publice are in subordine

Art.34 Compartiment audit

Art.35 Compartiment Juridic- momentan consultanta juridica si serviciile de specialitate

Art.36 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are urmtoarele atribuii:

36.1 Acord servicii medicale preventive, curative, de recuperare i paleative conform

36.3 S asigure ncadrarea cu personal medico-sanitar i cu alte categorii de personal

36.13 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia completrii

36.17 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s transmit

36.26 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s transmit

36.28 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI are obligaia s furnizeze

36.37 Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI desfasoara activitati de

36.38 Nucleele, colectivele si laboratoarele de cercetare se ocupa de teme specifice,